Острый обструктивный ларингит детей реферат
Ларингит у детей – воспаление верхнего отдела респираторного тракта (гортани), сопровождающееся поражением голосового аппарата и расстройством дыхания. При ларингите у детей отмечается «лающий» кашель, осиплость голоса, повышение температуры, затруднение дыхания, иногда – развитие ложного крупа. Диагностика ларингита у детей проводится детским отоларингологом на основании клинической картины, ларингоскопии, вирусологического или бактериального исследования мазка. Лечение ларингита у детей предусматривает соблюдение голосового режима; прием антигистаминных, противовирусных или антибактериальных препаратов; проведение ингаляций, физиотерапии.
Ларингит у детей
Ларингит у детей — воспалительный процесс, захватывающих слизистую оболочку гортани и голосовые связки. Заболеваемости ларингитом особенно подвержены дети раннего и дошкольного возраста. В педиатрии ларингит выявляется у 34% детей с ОРЗ в возрасте до 2-х лет. Ларингит у детей редко бывает изолированным и обычно протекает вместе с трахеитом и бронхитом в виде ларинготрахеобронхита. На фоне ларингита у детей может развиваться острая обструкция верхних дыхательных путей, требующая оказания неотложной помощи. Из вышесказанного следует, что ларингит у детей является далеко не безобидным заболеванием и требует серьезного отношения со стороны родителей, педиатров и детских отоларингологов.
Причины
Развитие ларингита у детей может быть связано с инфекционными, аллергическими, конституциональными, психо-эмоциональными и другими факторами. Чаще всего ларингит у ребенка имеет вирусную природу и вызывается вирусами парагриппа, гриппа, простого герпеса, кори, PC-вирусами, аденовирусами. Ларингиты бактериальной этиологии встречаются у детей реже, однако и протекают значительно тяжелее. В этом случае основными возбудителями выступают гемофильная палочка типа b, стафилококк, пневмококк, гемолитический стрептококк группы А (возбудитель скарлатины), палочка Борде-Жангу (возбудитель коклюша) и др. Благодаря проведению обязательной вакцинации против дифтерии дифтерийный ларингит у детей встречается крайне редко.
Пик заболеваемости детей ларингитом отмечается в холодное время года. Этому способствует переохлаждение, нарушение носового дыхания, гиповитаминоз, ослабление иммунитета, обострение у ребенка ринита, фарингита, аденоидита, тонзиллита. К развитию ларингита более предрасположены дети с лимфатико-гипопластическим диатезом.
Ларингит аллергической этиологии у детей может развиваться при вдыхании паров лаков, красок, бытовой химии; частиц домашней пыли, шерсти животных; орошении слизистые оболочки носоглотки и полости рта лекарственными аэрозолями; употреблении пищевых аллергенов. Иногда причиной ларингита у детей выступает перенапряжение голосового аппарата (при сильном крике, занятиях хоровым пением и т. п.), сильные психо-эмоциональные потрясения, повлекшие спазм гортани, травмы гортани, аспирация инородных тел, заброс кислого содержимого из желудка при ГЭРБ (рефлюкс-ларингит).
Патогенез
Специфика течения ларингита у детей связана с возрастными анатомо-физиологическими особенностями строения дыхательных путей, а именно — узостью просвета и воронкообразной формой гортани; рыхлостью слизистой оболочки и соединительной ткани, их склонностью к отеку; особенностями иннервации гортани, слабостью дыхательной мускулатуры. Именно поэтому при ларингите у детей часто возникает острая обструкция верхних дыхательных путей и острая дыхательная недостаточность.
Следует отметить, что при отеке слизистой и увеличении ее толщины всего на 1 мм просвет гортани у детей уменьшается наполовину. Кроме этого, в генезе обструкции также играет роль предрасположенность к рефлекторному спазму мышц и механическая закупорка просвета гортани воспалительным секретом или инородным телом. Сужение просвета гортани и нарушение дыхания обычно развивается ночью вследствие изменения лимфо- и кровообращения гортани, уменьшения глубины и частоты дыхательных движений в период сна.
С учетом характера течения ларингит у детей может быть острым и хроническим; осложненным и неосложненным. В соответствиями с эндоскопическими критериями в отоларингологии выделяют острый катаральный, отечный и флегмонозный ларингит; хронический катаральный, гипертрофический и атрофический ларингит. При катаральном ларингите воспаление захватывает только слизистую оболочку гортани; при флегмонозном — подслизистый, мышечный слой, связки и надхрящницу. При гипертрофическом ларингите отмечается разрастание и гиперплазия слизистой гортани; при атрофическом – ее истончение. У детей обычно встречается катаральный и гипертрофический ларингит.
В зависимости от распространения воспалительной реакции различают подсвязочный ларингит, диффузный ларингит у детей, ларинготрахеобронхит.
Симптомы ларингита у детей
Клинические проявления острого ларингита у детей обычно развиваются через 2-3 дня после острой респираторной инфекции. Ребенок жалуется на недомогание, боль при глотании, першение в горле. Может отмечаться повышение температуры (до 37,5° C), головная боль, учащение и затруднение дыхания.
При ларингите у детей резко изменяется голос: он становится глухим, хриплым, слабым или беззвучным – развивается дисфония или афония. Появляется сухой, грубый «лающий» кашель, который через 3-4 дня сменяется влажным, с отхождением слизистой мокроты. Неосложненный острый ларингит у детей обычно длится 5-10 дней.
Стремительное прогрессирование ларингита у детей раннего возраста нередко сопровождается спастическим сужением гортани и развитием острого стенозирующего ларинготрахеита или ложного крупа. Чаще ложный круп возникает у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Клиническое течение ложного крупа у детей характеризуется триадой признаков: лающим кашлем, осиплостью голоса, инспираторной одышкой (стридором). Приступ ложного крупа на фоне ларингита у детей обычно развивается ночью или в предутренние часы. Ребенок просыпается от резкого кашля и удушья; его охватывает беспокойство и возбуждение. Объективно выявляется форсированное свистящее дыхание, тахипноэ, тахикардия, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, потливость и т. д. В тяжелых случаях на фоне ложного крупа может возникнуть сердечно-сосудистая недостаточность и асфиксия.
Хронический ларингит наблюдается у детей старшего возраста. Для него характерна преходящая или стойкая дисфония, утомляемость при голосовой нагрузке, саднение и першение в горле, рефлекторный кашель. При обострении ларингита у детей данные явления усиливаются.
Диагностика ларингита у детей
Для установления диагноза ларингита детскому отоларингологу обычно достаточно данных анамнеза и клинической картины. Специальное отоларингологическое обследование ребенка включает фарингоскопию, риноскопию, отоскопию, пальпацию шейных лимфатических узлов.
Основная роль в инструментальной диагностике ларингита у детей принадлежит ларингоскопии, в ходе которой обнаруживается гиперемия, отек, усиление сосудистого рисунка или петехиальные кровоизлияния в слизистую оболочку гортани; утолщение и неполное смыкание голосовых складок при фонации. Для идентификации возбудителя ларингита у детей проводится бактериологическое, вирусологическое или ПЦР-исследование смывов из верхних дыхательных путей.
Стойкие нарушения голоса у детей, обусловленные ларингитом, требуют консультации врача-фониатра, логопеда и фонопеда; проведения исследования голосовой функции.
Ложный круп у детей необходимо дифференцировать от дифтерии гортани (истинного крупа), инородного тела гортани, заглоточного абсцесса, папилломатоза гортани, аллергического отека гортани, эпиглоттита, врожденного стридора, обусловленного ларингомаляцией, ларингоспазма вследствие спазмофилии и др.
Лечение ларингита у детей
Терапия ларингита у детей предполагает организацию лечебно-охранительных мероприятий: постельного режима, голосового покоя, температурного комфорта, достаточной влажности. Диета ребенка должна быть щадящей, исключающей холодную, горячую, раздражающую пищу, газированные напитки. Хорошим лечебным эффектом при ларингите обладает теплое щелочное питье, сухое тепло на область шеи (повязки, согревающие компрессы) , небулайзерная терапия, лекарственные ингаляции, банки, горчичники.
При ларингите детям назначаются физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез на область гортани, микроволновая терапия, фонофорез, УФО передней поверхности шеи). При стойко сохраняющихся нарушениях голоса показаны логопедические занятия по коррекции дисфонии.
Медикаментозная терапия ларингита у детей включает прием противовирусных или антимикробных препаратов, НПВС, антигистаминных, противокашлевых или отхаркивающих средств. При ларингите у детей широко используются местные препараты антисептического действия – аэрозоли, таблетки для рассасывания; при необходимости проводится эндоларингеальное введение лекарственных препаратов.
В случае развития ложного крупа необходимо немедленное начало терапии, направленной на уменьшение или ликвидацию отека и спазма гортани, восстановление нормального дыхания. До приезда «скорой помощи» следует придать ребенку вертикальное положение; обеспечить доступ свежего, увлажненного воздуха; провести щелочную ингаляцию, отвлекающие процедуры (горячие общие или ножные ванны). В стационаре ребенку проводится кислородотерапия и ингаляции; вводятся спазмолитические, гормональные, антигистаминные препараты. При крайней степени стеноза гортани выполняется интубация или трахеостомия, ИВЛ.
Прогноз и профилактика
При неосложненном ларингите у детей прогноз благоприятен. Большинство детей в школьном возрасте «перерастает» заболевание, однако при частых эпизодах воспаления возможен исход в хронический ларингит. При развитии ложного крупа прогноз во многом определяется адекватностью оказания первой помощи; при критическом стенозе гортани возможен летальный исход вследствие асфиксии.
Комплекс профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ларингита у детей, предусматривает повышение неспецифического иммунитета, своевременное лечение заболеваний ЛОР-органов, вакцинацию против основных детских инфекций, исключение контакта с потенциальными аллергенами, соблюдение рационального голосового режима.
Источник
Год утверждения 2016
Профессиональные ассоциации:
- Союз педиатров России
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация
1 Краткая информация
1.1 Определение
Острый обструктивный ларингит (круп) — воспаление гортани и подскладочного пространства с сужением просвета. Ранее «стенозирующий ларинготрахеит».
Эпиглоттит – острое бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, способное привести к угрожающему жизни нарушению проходимости дыхательных путей.
1.2 Этиология и патогенез
Возбудители крупа — респираторные вирусы, в 80% вирус парагриппа, очень редко – бактерии (Mycoplasma pneumoniaе).
Этиологический фактор эпиглоттита в >90% Haemophilus influenzae типа b, реже Streptococcus pneumoniae, Streptococci групп А и С, Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др.
1.3 Эпидемиология
Круп
- наиболее частая причина острой обструкции ВДП у детей с 6 месяцев до 6 лет
- 6% в структуре обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи
- в 60% разрешение симптомов в течение 48 часов от начала адекватной терапии
- 5% детей требуется госпитализация
- 3% госпитализированных требуется ИВЛ
Эпиглоттит
- редкая болезнь
- до массовой вакцинации заболеваемость от 3 до 5 на 100 тысяч детей до 5 лет
1.4 Кодирование по МКБ-10
Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит (J05)
J05.0 — Острый обструктивный ларингит [круп]
J05.1 — Острый эпиглоттит
1.5 Примеры диагнозов
1. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 1 степени;
2. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2 степени;
3. Эпиглоттит. Дыхательная недостаточность III степени.
1.6 Классификация
По степени стеноза гортани (В.Ф. Ундриц, 1969 г.)
I (стадия компенсации): осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка.
II (стадия неполной компенсации): как при I ст. и выраженная одышка, возбуждение, дыхание с втяжением межреберных промежутков, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия.
III (стадия декомпенсации): как при I ст. и резкая одышка с выраженным втяжением межреберных промежутков, беспокойство, страх, апатия, бледность, акроцианоз.
IV (стадия терминальная, асфиксия) дыхание частое, поверхностное, без сознания, резкая бледность, цианоз, гипотермия, судороги, мидриаз, артериальная гипотензия, нитевидный пульс.
Остановка дыхания и сердца.
Степень стеноза гортани — тяжесть крупа — можно оценивать баллами по шкале Westley
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Обструктивный ларингит (круп)
- Начало с симптомов острой респираторной вирусной инфекции: ринорея, першение в горле, кашель.
- Чаще при невысокой температуре, редко – с фебрильной лихорадкой.
- Осиплость и/или сухой грубый кашель, с переходом в лающий, шумное дыхание или стридор, нарастание инспираторной одышки с втяжением на вдохе яремной ямки.
- Обычно вечером, ночью, нередко в предутренние часы.
Круп легкой степени (2/3 пациентов): периоды грубого, лающего кашля, осиплость; без стридора в покое.
Среднетяжелый круп: лающий кашель учащается, стридорозное дыхание в покое, выраженное втяжение грудной клетки при дыхании в покое.
Тяжелый круп (менее 1%): симптомы выраженной дыхательной недостаточности.
Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжелые инфекции могут привести к остановке дыхания.
Эпиглоттит
- Тяжелая бактериальная инфекция.
- Начинается остро с высокой температуры и ухудшения состояния.
- Характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза «треножника», приоткрытый рот.
- Быстрое развитие стридора, западение надгортанника в лежачем положении.
- Лающего кашля нет.
2.2 Физикальное обследование
Обструктивный ларингит (круп)
Диагноз клинический.
Признаки респираторного дистресса:
- цианоз,
- участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,
- втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании,
Характерна инспираторная одышка, при сопутствующей бронхиальной обструкции – экспираторная, смешанная одышка возможна на фоне тяжелого крупа.
Для измерения сатурации О2 — пульсоксиметрия.
Эпиглоттит
Диагностируется по характерным клиническим признакам.
Осмотр ротоглотки проводится только в операционной в полной готовности к интубации.
С лейкоцитозом >15·109/л, повышенным СРБ и прокальцитонином.
Не свойственны катаральные явления, кашель и осиплость.
2.3 Лабораторная диагностика
Поскольку обструктивный ларингит преимущественно вирусного генеза, лабораторные анализы – при высокой лихорадке для исключения бактериальной инфекции.
При подозрении на эпиглоттит:
- общий анализ крови,
- СРБ,
- при необходимости – уровень прокальцитонина.
2.4 Инструментальная диагностика
Не проводится при отсутствии сопутствующей патологии или необходимости дифференциальной диагностики.
2.5 Дифференциальная диагностика
Основные дифференциально-диагностические признаки крупа и эпиглоттита
Возраст:
- Круп 6 месяцев – 3 года
- Эпиглоттит старше 3 лет
Развитие стридора:
- Круп Постепенное (24 – 72 ч)
- Эпиглоттит Быстрое (8 – 12 ч)
Симптомы:
- Круп Катаральные явления в продроме, грубый, лающий кашель, осиплость, грубый инспираторный стридор, редко шум на выдохе, умеренная боль в горле
- Эпиглоттит Умеренный ринит, несильный кашель, приглушенный голос, умеренный инспираторный стридор, усиливающийся в положении на спине, низкий звук на выдохе, боль в горле, «опасные» признаки: гиперсаливация, тризм
Лихорадка и интоксикация:
- Круп Чаще субфебрилитет, без интоксикации и нарушения общего состояния
- Эпиглоттит Температура >39ºC, выраженная интоксикация, выраженное недомогание
Рентгенография:
- Круп Сужение дыхательных путей
- Эпиглоттит Отек надгортанника (симптом «большого пальца» в боковой проекции)
Дифференциальная диагностика синдрома крупа:
- бактериальный трахеит;
- инородное тело гортани;
- абсцессы глотки;
- увулит;
- ангионевротический отек гортани;
- дифтерийный (истинный) круп;
- инфекция при врожденном стридоре, подскладочной гемангиоме/неоплазии, парезе, ларингомаляции.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение обструктивного ларингита (крупа)
Антибактериальная терапия не рекомендуется — неэффективна.
Этиотропных противовирусных средств не существует, кроме ингибиторов нейраминидазы при гриппе.
Паровые ингаляции не рекомендуются, так как показали невысокую эффективность.
Основу лечения острого обструктивного ларингита составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.
Для купирования крупа ингаляция суспензии 0.5-2 мг будесонида через компрессорный небулайзер.
При стенозе 1 степени 85% детей достаточно 1 ингаляции, повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза.
0.1-0.6 мг/кг дексаметазона внутримышечно (внутривенно):
- стеноз 2 степени;
- стеноз 1 степени при неэффективности будесонида;
- детям младшего возраста при невозможности адекватной ингаляции;
- при чрезмерном беспокойстве ребенка во время попытки ингаляции будесонидом.
При отсутствии дексаметазона возможна замена на преднизолон в эквивалентной дозе (1 мг как 0.15 мг дексаметазона), но эффект чуть слабее.
В большинстве случаев не требуется повторного ведения системных глюкокортикостероидов.
Оральный дексаметазон так же эффективен, как и ингаляция с будесонидом, возможна замена при негативной реакции на ингаляцию.
Дексаметазон 0.15 мг/кг оказывает такой же эффект, что и 0.6 мг/кг, в подавляющем большинстве случаев до 3-х лет достаточно введение не более 4 мг (1 мл) дексаметазона.
Сочетание ингаляций с будесонидом и орального дексаметазона не усиливает эффекта.
Сопоставима эффективность парентеральных и ингаляционных ГК, но до 2 лет быстрее и легче купировать стеноз введением дексаметазона.
При тяжелом крупе или отсутствии ГК возможны ингаляции эпинефрина, эффект нестойкий – до 2 часов, поэтому не используется в монотерапии.
При синдроме крупа не более 3 ингаляций р-ром адреналина 1:1000, обычно в 3 мл 0.9% NaCl, на одну ингаляцию:
- до 4 лет не более 2.5 мл;
- старше 4 лет не более 5 мл.
Применение эпинефрина у детей off label, исключительно с разрешения этического комитета ЛПУ, при наличии информированного согласия законных представителей или ребёнка старше 14 лет.
Эффективность и безопасность выпускаемого в РФ адреналина не изучалась при крупе.
При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% — оксигенотерапия.
Стеноз гортани 3 степени требует неотложной интубации.
3.2 Консервативное лечение эпиглоттита
Нельзя укладывать ребёнка, должен сидеть и при транспортировке в стационар.
Ранняя интубация для профилактики внезапной асфиксии. Экстубация после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов.
Запрещено:
- ингалировать;
- осуществлять седацию;
- провоцировать беспокойство.
Обязательна антибактериальная терапия внутривенно 7 – 10 дней:
- 150 мг/кг/сут цефотаксим или 100 мг/кг/сут цефтриаксон;
- при неэффективности (S. aureus) 30 мг/кг/сут клиндамицин или 40 мг/кг/сут ванкомицин.
После купирования лихорадки и нормализации состояния – перевод на пероральные антибиотики.
При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% показана оксигенотерапия.
3.3 Хирургическое лечение
В неосложненных случаях не требуется.
При асфиксии и невозможности проведения интубации — трахеотомия.
3.4 Показания к госпитализации
При крупе
Эффективность ингаляций будесонида или инъекции дексаметазона (преднизолона) позволяет отказаться от госпитализации, повторное усиление стеноза — крайне редко.
Показания к госпитализации:
- стеноз 2-3 степени;
- невозможность адекватной терапии в домашних условиях;
- прогрессирующее ухудшение состояния.
Выписка после купирования стеноза и нормализации температуры.
Родителей детей с рецидивирующим крупом обучают и составляют индивидуальный план действий.
При симптомах, подозрительных на новый эпизод стеноза, показана ингаляция будесонида или внутримышечное введение дексаметазона (преднизолона).
Средняя длительность пребывания в стационаре от 1 до 4 дней.
При эпиглоттите
Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии/реанимации.
Любые болезненные манипуляции (инъекции, инфузии, иногда ингаляции) могут привести к асфиксии.
Средняя длительность пребывания в стационаре 3-5 дней.
4. Реабилитация
Не требуется
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Неспецифическая профилактика респираторных вирусных инфекций.
При рецидивировании крупа у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом необходимо соблюдать противорефлюксный режим:
- частое кормление меньшими порциями;
- регулярные курсы терапии.
Специфическая профилактика:
- вакцинация против гриппа;
- вакцинация против гемофильной инфекции;
- вакцинация против пневмококка.
Диспансерное наблюдение не требуется.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение
6.1 Исходы и прогноз
Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный.
При поздней диагностике стеноза 3-4 степени и невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии.
Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, но своевременное лечение обеспечивает выздоровление.
Источник
