Острый ларингит у взрослых история болезни
Æàëîáû íà âûñîêóþ òåìïåðàòóðó, ëàþùèé êàøåëü, íàñìîðê, îòêàç îò åäû. Äèíàìèêà ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ. Îñèïëîñòü ãîëîñà, çàòðóäíåííûé âäîõ ñî ñâèñòîì. Ãèïåðýìèðîâàííîñòü ñëèçèñòàÿ çåâà. Ëå÷åíèå îñòðîé ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíîé èíôåêöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ : 5 èþëÿ 06:35
Äàòà è âðåìÿ âûïèñêè 10 èþëÿ 15:30
Îòäåëåíèå: äåòñêîå ïàëàòà: èçîëÿòîð ¹1
Ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå: äåòñêîå 11:15
Ïðîâåäåíî êîéêî-äíåé: 6
Ãðóïïà êðîâè II Ðåçóñ—ïðèíàäëåæíîñòü: ïîëîæèòåëüíûé
Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ëåêàðñòâ: ñî ñëîâ ìàòåðè íà óðñîëüôàê ñûïü
1. Ôàìèëèÿ, Èìÿ, Îò÷åñòâî:
2. Ïîë Ìóæñêîé 3. Âîçðàñò 8 ìåñÿöåâ
4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà:
5. Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: äîñòàâëåí áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè.
6. Íàïðàâëåí â ñòàöèîíàð ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì: äà. íåò
÷åðåç 1 ÷àñ ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ïîëó÷åíèÿ òðàâìû;
ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïëàíîâîì ïîðÿäêå (ïîä÷åðêíóòü)
7. Âðà÷åáíûé äèàãíîç: Îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ II ñòåïåíè òÿæåñòè, îñòðûé ëàðèíãèò.
II. Æàëîáû áîëüíîãî
Ñî ñëîâ ìàòåðè æàëîáû íà âûñîêóþ òåìïåðàòóðó, ëàþùèé êàøåëü, íàñìîðê, îòêàç îò åäû.
III. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
Çàáîëåë îñòðî, êîãäà íî÷üþ 5.06.13 ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà 38,5, ïîÿâèëàñü îñèïëîñòü ãîëîñà, ëàþùèé êàøåëü, ïðîïàë àïïåòèò, îòìå÷àëñÿ íàñìîðê. Äëÿ ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû äàëè äåòñêèé ïàðàöåòàìîë 5 ml, ïîñëå ÷åãî òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî 37,5.  5:30 óòðà òåìïåðàòóðà ïîäíÿëàñü äî 39,5 Ñ. Âûçâàëè ñêîðóþ ïîìîùü. Áûëî ââåäåíî 0,2 ìë ðåâàëãèíà âíóòðèìûøå÷íî òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïðåæíåé. Áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ñòàöèîíàð.
IV. Àíàìíåç æèçíè (anamnesis vitae)
Ìàëü÷èê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïåðâûõ ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà ñ óãðîçîé âûêèäûøà. Ïèòàíèå ìàòåðè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ïîëíîöåííîå, ñáàëàíñèðîâàííîå, âèòàìèí D ïîëó÷àë â êîìïëåêñå Vitrum Prenatal. Ðîäû ñðî÷íûå, â 38,5 íåä. Ìàññà ðåáåíêà ïðè ðîæäåíèè 3502ã, äëèíà òåëà 52ñì., îöåíêà ïî øêàëå 8 Àïãàð áàëëîâ. Çàêðè÷àë ñðàçó. Ïðèëîæåí ê ãðóäè ÷åðåç 3 ÷àñà, ñîñàë àêòèâíî. Ïóïîâèííûé îñòàòîê îòïàë íà 3 ñóòêè. Ïóïî÷íàÿ ðàíêà ýïèòåëèçèðîâàëàñü áûñòðî, êðîâîòî÷èâîñòè, íàãíîåíèé íå îòìå÷àëîñü. Âûïèñàí èç ðîäèëüíîãî äîìà íà 5 ñóòêè ñ ìàññîé òåëà 3400ã.
Âñêàðìëèâàíèå ðåáåíêà.
Åñòåñòâåííîå âñêàðìëèâàíèå. Ðåæèì êîðìëåíèÿ ïðàâèëüíûé, ïî òðåáîâàíèþ. Ïðèêîðì ñ 4,5 ìåñÿöåâ. Â äàííûé ìîìåíò ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå, äîìàøíåå.
Äèíàìèêà ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ:
Ãîëîâó äåðæèò ñ 2-õ ìåñÿöåâ. Ãóëåíèå ïðèìåðíî ñ 2 ìåñÿöåâ. Ñèäèò ñ 4-õ ìåñÿöåâ. Ïîëçàåò ñ 8 ìåñÿöåâ. Çóáû ïðîðåçàëèñü â 6,5 ìåñ. Íà íàñòîÿùèé ìîìåíò ðîñò 74 ñì, âåñ 9900 êã. Ôèçè÷åñêîå è ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíûì íîðìàì.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ:
Ôèçèîëîãè÷åñêàÿ æåëòóõà íîâîðîæäåííûõ. Êîðüþ, ñêàðëàòèíîé, äèôòåðèåé, âåòðÿíîé îñïîé, êîêëþøåì, ýïèäåìè÷åñêèì ïàðîòèòîì, êðàñíóõîé íå áîëåë.
Ïðèâèâêè:
ÁÖÆ è ïåðâàÿ âàêöèíàöèÿ ãåïàòèòà ñäåëàíû â ðîääîìå. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïðîâåäåíû ñîîòâåòñòâåííî êàëåíäàðþ. Ïîñëåäíÿÿ ïðèâèâêà â 6.5 ìåñ.(3 âàêöèíàöèÿ ÀÊÄÑ,3 âàêöèíàöèÿ ïîëèîìèåëèòà è 2 âàêöèíàöèÿ ãåïàòèòà), îáùèõ è ìåñòíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé è îñëîæíåíèé íà ïðèâèâêè íå áûëî. Íà äèñïàíñåðíîì ó÷¸òå íå ñòîèò.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç:
Îòìå÷àëàñü àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ â âèäå ñûïè íà òàá. Óðñîëüôàê.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ è ñâåäåíèÿ î ðîäèòåëÿõ.
Ìàòü 21 ãîä, ñòóäåíòêà. Îòåö 27 ëåò, êóðèò ñ 20 ëåò ïî 0,5 ïà÷êè ñèãàðåò â äåíü. Íàñëåäñòâåííûõ, õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó ðîäñòâåííèêîâ íåò. Àëêîãîëèçìà, òóáåðêóëåçà, ñèôèëèñà â ñåìüå íåò. Æèâóò â 3-õ êîìíàòíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ó ðåáåíêà èìååòñÿ îòäåëüíàÿ êðîâàòêà.
Ýïèäàíàìíåç:
Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëî. Âîäó, ìîëîêî êèïÿòÿò âñåãäà, ïåðåáîåâ ñ âîäîñíàáæåíèåì íå áûëî. Çà ïðåäåëû ãîðîäà íå âûåçæàëè. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò. Ñûðîå ìÿñî, ðûáó â ïèùó íå óïîòðåáëÿþò.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç:
Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íåò.
V. Îáùèé îñìîòð (inspectio)
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ðîñò -74 ñì, âåñ 9900 êã. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå.
Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà, êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà.
Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, òåïëàÿ, ÷èñòàÿ. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Òåìïåðàòóðíàÿ, áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû. Ñèìïòîìû ùèïêà è æãóòà îòðèöàòåëüíûå. Ïîäêîæíàÿ ñîñóäèñòàÿ ñåòü íå âûðàæåíà. Ðîñò âîëîñ íà ãîëîâå ïðàâèëüíûé, âîëîñû ðóñûå, ìÿãêèå. Íîãòè áåç èçìåíåíèé. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìèíäàëèí, íåáíûõ äóæåê, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà. Íåáíûå ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áåç ãíîéíûõ ïðîáîê. Êîíúþíêòèâà âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà õîðîøî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òóðãîð ñîõðàíåí. Îòåêîâ è óïëîòíåíèé íåò. Ïàëüïèðóþòñÿ åäèíè÷íûå ïîä÷åëþñòíûå è ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû 1-2 ñòåïåíè, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, áåçáîëåçíåííûå, 0,5*0,5ñì. Îñòàëüíûå ãðóïïû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà íîðìàëüíî. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû óïðóãèå, áåçáîëåçíåííûå. Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, ñèëà äîñòàòî÷íàÿ. Ðåáåíîê ðàçâèò ïðîïîðöèîíàëüíî. Ãîëîâà îêðóãëîé ôîðìû, îêðóæíîñòü ãîëîâû 44ñì, äåôîðìàöèé, ðàçìÿã÷åíèÿ çàòûëî÷íîé ÷àñòè íå âûÿâëÿåòñÿ. Áîëüøîé ðîäíè÷îê íå âûáóõàåò, 0.5*0.5 ñì. Çóáíàÿ ôîðìóëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
0 0 0 0 | 1 0 0 0 |
0 0 0 2 | 1 0 0 0 |
âèðóñíûé èíôåêöèÿ êàøåëü òåìïåðàòóðà
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ; ðàõèòè÷åñêèå ÷åòêè, Ãàðèññîíîâà áîðîçäà íå âûÿâëÿþòñÿ. Äåôîðìàöèé êîíå÷íîñòåé íå âûÿâëåíî. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, äâèæåíèå â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Êîæà íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíà.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî, â íîñîâûõ õîäàõ ñëèçü, ñëèçèñòàÿ çåâà ÿðêî ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Íåáíûå ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íàëåòîâ íåò. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. ×àñòîòà äûõàíèÿ 30 â ìèíóòó, ðèòì ïðàâèëüíûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè îáû÷íàÿ. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 30 â’, ðèòì ïðàâèëüíûé, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Îòìå÷àåòñÿ èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû (êðûëüÿ íîñà). Îòìå÷àåòñÿ ëàþùèé êàøåëü. Ïàëüïàöèÿ: ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíà, áîëåçíåííîñòü ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ îòñóòñòâóåò, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóåò.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé è ïóëüñàöèé íå âûÿâëåíî. Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ øåè, âèñî÷íûõ àðòåðèé, àðòåðèé êîíå÷íîñòåé, â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íå âèçóàëèçèðóåòñÿ
Ïàëüïàöèÿ: ïóëüñ íà ëó÷åâîé àðòåðèè 120 óä/ìèí., óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, ðèòìè÷íûé, âåëè÷èíà è ôîðìà ïóëüñà íå èçìåíåíû. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íå óñèëåí, îáëàñòü òîë÷êà íå ðàñøèðåíà.
Ïåðêóññèÿ: îòíîñèòåëüíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü-
ïðàâàÿ ãðàíèöà- 4 ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
âåðõíÿÿ ãðàíèöà- âåðõíèé êðàé 3 ðåáðà ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
ëåâàÿ ãðàíèöà- 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Àóñêóëüòàöèÿ: âî âñåõ òî÷êàõ âûñëóøèâàíèÿ òîíû ÿñíûå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ.
ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñ áåëîâàòûì íàëåòîì, ñîñî÷êè ðàçâèòû õîðîøî, òðåùèí, ÿçâ, îòïå÷àòêîâ çóáîâ è äåâèàöèé íåò. Äåñíû ðîçîâîãî öâåòà, áåç êðîâîòî÷èâîñòè è ÿçâ. Ñëþííûå æåëåçû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, êîæà â îáëàñòè æåëåç íå èçìåíåíà, áîëè ïðè æåâàíèè è îòêðûâàíèè ðòà íåò. Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäàíèé íåò. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóþò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ øóìû ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé áîêîâîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ìÿãêîýëàñòè÷åñêîãî òÿæà, äèàìåòðîì îêîëî 1 ñì, îíà áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò, ëåãêî ñìåùàåòñÿ.  ïðàâîé áîêîâîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå öèëèíäðà íåñêîëüêî ðàñøèðåííîãî êíèçó, äèàìåòðîì îêîëî 1,5 ñì; îíà áåçáîëåçíåííà, óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè, ëåãêî ñìåùàåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè îñòðûé, íà 1,5 ñì âûñòóïàåò èç ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè. Îí áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.
Ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé, îáû÷íîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ áëåäíîñòè, îòåêîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïðîåêöèè õîäà ìî÷åòî÷íèêîâ, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áîëåçíåííîñòè íåò. Ïðè ïåðêóññèè äíî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðåäóöèðîâàííûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå 10-12 ðàç â ñóòêè, áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå. Ìî÷à ñâåòëî-æåëòàÿ, ïðîçðà÷íàÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå âûøå ñðåäíåãî, äèñãàðìîíè÷íîå, ïðîïîðöèîíàëüíîå. Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ïèãìåíòàöèè íå îòìå÷àåòñÿ. Âîëîñû íà ãîëîâå ìÿãêèå, ãóñòûå. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî ïî âñåìó òåëó. Ýêçîôòàëüìà, áëåñêà â ãëàçàõ, òðåìîðà âåê íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà îòðèöàòåëüíûå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ñîí ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùèõ àäåêâàòíàÿ. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå âûÿâëåíî. Êîæíûå (áðþøíûå) è ñóõîæèëüíûå (êîëåííûé, àõèëëîâ) ðåôëåêñû â íîðìå. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 7 ñåêóíä, íåñòîéêèé. Ïîòëèâîñòè íåò. Ïðè âíåøíåì îñìîòðå ãëàç è óøåé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ (íà îñèïëîñòü ãîëîñà, ãðóáûé, ëàþùèé êàøåëü, çàòðóäí¸ííûé âäîõ ñî ñâèñòîì ïðè áåñïîêîéñòâå, òåìïåðàòóðó 37,5 Ñ); íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (çàáîëåë îñòðî, óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ â íî÷íîå âðåìÿ); íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè (íåáëàãîïðèÿòíûé àëëåðãè÷åñêèé, ñåìåéíûé àíàìíåç); äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: â íîñîâûõ õîäàõ ñëèçü, ñëèçèñòàÿ çåâà ÿðêî ãèïåðýìèðîâàíà; îòìå÷àåòñÿ èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà; àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû; ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ -äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò, ïðè ëàðèíãîñêîïèè -ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãîðòàíè ãèïåðåìèðîâàíà, îò¸÷íà. Ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñòðûé ëàðèíãèò.
VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. ÁÀÊ
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
4. Êàë íà ÿ/ã
5. Ìàçîê èç çåâà íîñà äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äèôòåðèè
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ.
1). ÎÀÊ îò 5.06.13
Hb 131 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4,8*10^12/ë
Ëåéêîöèòû 9*10^9/ë
íåéòðîôèëû 31%
ìîíîöèòû 10%
ëèìôîöèòû 58%
ýîçèíîôèëû 1%
áàçîôèëû —
ÑÎÝ — 10 ìì/÷àñ
2). Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 5.06.13
Áåëîê 69 ã/ë
Àëüáóìèíû 45 ã/ë
Ìî÷åâèíà 5,8ã/ë
Áèëèðóáèí 8,7 ìêìîëü/ë
Êàëèé 4,9 ììîëü/ë
Íàòðèé 135 ììîëü/ë
Êàëüöèé 2,6 ììîëü/ë
3). Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 5.06.13
Êîëè÷åñòâî 100 ìë
Öâåò -ñîëîìåííî æ¸ëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü- ïðîçðà÷íàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1015
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Áåëîê 0 ã/ë
Ëåéêîöèòû 0-1 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû 0
Öèëèíäðû 0
4). Êàë íà ÿéöà ãëèñò.
ßéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû.
5). Ìàçîê èç çåâà, ãîðòàíè, íîñà íà áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Êîðèíåáàêòåðèè äèôòåðèè íå îáíàðóæåíû.
VIII.
IX. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ
1. Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü.
2. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî
3. Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë 0,9 % NaCl
4. Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü.
5. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü
6. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü.
X. Äíåâíèê
Äàòà | Òåêñò äíåâíèêà | Íàçíà÷åíèÿ |
05.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, òåìïåðàòóðó 38,4. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. |
06.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, òåìïåðàòóðó 37,3. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. |
07.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, æèäêèé ñòóë. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü. |
08.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, æèäêèé ñòóë. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü. |
09.06. | Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü. |
10.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, æèäêèé ñòóë. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü. |
XI. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Ïðèçíàê | Îñòðûé ëàðèíãèò. | Àëëåðãè÷åñêèé îòåê ãîðòàíè | Èíîðîäíîå òåëî | Äèôòåðèÿ |
Ýòèîëîãèÿ | Ãðèïï, ïàðàãðèïï, àäåíîâèðóñû. | Àíàôèëàêòè÷åñêèå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè | Ìåëêèå ïðåäìåòû | Äèôòåðèéíàÿ ïàëî÷êà (ïàëî÷êà ˸ôôëåðà) |
Âîçðàñò | Ó äåòåé äî 3-õ ëåòíåãî âîçðàñòà. | Ëþáîé | Ëþáîé, íî îáû÷íî 1-5 ëåò | Ëþáîé, íî ÷àùå 1-5 ëåò, òàêæå ì.á. è ñðåäè äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà. |
Íà÷àëî | ×àùå îñòðîå (îäíîâðåìåííî èëè íà ôîíå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ ÎÐÂÈ) èëè ïîñòåïåííîå íàðàñòàíèå çà 2 -5 äíåé | Îñòðîå çà íåñêîëüêî ÷àñîâ èëè ìèíóò. | Âíåçàïíîå | Ïîñòåïåííîå, ñ íåáîëüøèì ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà, àíîðåêñèåé, âÿëîñòüþ, íåäîìîãàíèåì, ôàðèíãèòîì, ïë¸íêàìè â çåâå |
Êëèíèêà | Îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû: èçìåíåíèå ãîëîñà, ãðóáûé «ëàþùèé» êàøåëü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå. Òàêæå íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. | Ïåðâûå ñèìïòîìû íà÷èíàþùåãîñÿ àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà — áåñïîêîéñòâî, ÷óâñòâî ñòðàõà, ïóëüñèðóþùàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, îíåìåíèå ãóá è ëèöà, ãîëîâîêðóæåíèå, øóì â óøàõ, õîëîäíûé ïîò, ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ. | Îùóùåíèå ÷åãî-òî ïîñòîðîííåãî â ãîðëå; áîëü è çàòðóäíåíèå ïðè ãëîòàíèè; ïîâûøåíèå ñëþíîîòäåëåíèÿ. Èíîðîäíûå òåëà ãîðòàíè âûçûâàþò ðåçêî âûðàæåííûå ïðèñòóïû ðåôëåêòîðíîãî êàøëÿ, áîëü â îáëàñòè ãîðòàíè, îõðèïëîñòü âïëîòü äî àôîíèè (îòñóòñòâèÿ ãîëîñà), íàðóøåíèå äûõàíèÿ. |  çàâèñèìîñòè îò âõîäíûõ âîðîò ðàçëè÷àþò äèôòåðèþ ðîòîãëîòêè, íîñà, ãëàç, ãîðòàíè, ïîëîâûõ îðãàíîâ, êîæè. Äèôòåðèÿ ðîòîãëîòêè: õàðàêòåðèçóåòñÿ êàøëåì, íåáîëüøîé îõðèïëîñòüþ è ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû äî 37,5 — 38° Ñ. Ïîñòåïåííî êàøåëü óñèëèâàåòñÿ, ïðèîáðåòàåò ëàþùèé õàðàêòåð, ãîëîñ ñòàíîâèòñÿ ñèïëûì, è íàñòóïàåò àôîíèÿ. Íà ìèíäàëèíàõ íàëåòû ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì |
Äèàãíîñòèêà | Âçÿòèå ìàçêà èç çåâà è íîñà íà BL äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äèôòåðèè, ëàðèíãîñêîïèÿ. | Äèàãíîñòèêà ïðè âíåçàïíîì ïàäåíèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, êîãäà ïðîÿâëåíèÿ àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè îòñóòñòâóþò, âåñüìà òðóäíà. | Îòîðèíîëàðèíãîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Ïðè ïîïàäàíèè ìåòàëëè÷åñêèõ ïðåäìåòîâ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. | Âçÿòèå ìàçêà èç çåâà è íîñà íà BL, Ñåðîëîãè÷åñêèé ìåòîä ÐÍÃÀ. |
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Энциклопедия / Заболевания / Легкие и бронхи / Острый ларингит
Автор статьи — Чуклина Ольга Петровна, врач общей практики, терапевт. Стаж работы с 2003 года.
Ларингитом называют заболевание, при котором происходит воспаление слизистой оболочки гортани. Воспаление может касаться слизистых оболочек голосовых связок, надгортанника, подголосовой полости.
Ларингит отличается от фарингита тем, что при фарингите воспаление локализуется только на слизистых оболочках глотки, не возникает изменений голоса, при ларингоскопии голосовые связки не изменены.
Можно выделить следующие основные причины развития острого ларингита у взрослых:
- вирусные и бактериальные инфекции;
- воздействие аллергенов;
- длительное вдыхание чрезмерно загрязненного воздуха, особенно на промышленных производствах;
- грибковые инфекции;
- интенсивная нагрузка на голосовые связки.
Среди вирусных инфекций наиболее часто вызывают ларингит:
- аденовирус;
- вирус гриппа;
- вирус парагриппа;
- риновирус;
- респираторно-синцитиальный вирус.
Источником бактериального воспаления у взрослых чаще всего являются очаги хронической инфекции. В качестве источников могут выступать такие заболевания:
Также имеется ряд факторов, способствующих развитию острого ларингита:
- переохлаждение организма;
- дыхание ртом на улице в холодное время года;
- употребление холодных продуктов;
- курение;
- искривленная носовая перегородка;
- постоянные интенсивные нагрузки на голосовые связки.
По выраженности воспаления слизистых оболочек различают:
- диффузный (разлитой) ларингит;
- ограниченный (локальный) ларингит.
Для диффузного острого ларингита характерно развитие воспаления слизистых оболочек всех частей гортани. А для ограниченного острого ларингита характерно развитие воспаления слизистых оболочек какой-то одной области (надгортанника, голосовых связок, подголосовой области).
По течению все ларингиты у взрослых делят на острые и хронические.
Острый ларингит у взрослых длится не более двух недель, а хронический ларингит продолжается более трех недель и протекает с периодами обострений и ремиссий воспалительного процесса.
Для острого ларингита вирусной природы характерное начало заболевания — появление признаков интоксикации, которые проявляются следующими симптомами:
- общая слабость;
- головные боли;
- озноб;
- боли в мышцах;
- повышение температуры тела.
Также у больного присутствуют признаки воспаления носоглотки:
- воспаление слизистых носа – обильное слизистое отделяемое из носа;
- воспаление слизистых горла – гиперемия и зернистость задней стенки глотки.
Для проявлений острого ларингита характерно наличие таких симптомов:
- боль и першение в горле;
- сухой кашель;
- охриплость голоса или его полное отсутствие (афония);
- приступообразный лающий кашель;
- ощущение сухости в горле.
В дальнейшем, через несколько дней, кашель становится продуктивным (влажным), у больного начинает выделяться мокрота.
При развитии бактериального воспаления из очагов хронической инфекции развиваются все симптомы, характерные для острого ларингита, но может отсутствовать повышение температуры, либо она повышается незначительно.
При осмотре слизистых оболочек гортани можно обнаружить:
- гиперемию слизистых оболочек (разлитую либо очаговую);
- отечность слизистых гортани.
При появлении признаков болезни необходимо обратиться к врачу отоларингологу.
Диагноз острого воспаления гортани устанавливается после опроса больного, осмотра.
Проводится осмотр гортани методами непрямой и прямой ларингоскопии.
Непрямая ларингоскопия проводится при помощи зеркал, а прямая при помощи эндоскопического аппарата.
При ларингоскопии можно обнаружить:
- покраснение гортани;
- слизистое отделяемое;
- отечность стенок гортани, надгортанника, голосовых связок;
- могут быть мелкие геморрагические изменения (кровоизлияния в подслизистый слой).
Какие анализы сдавать
Из общих анализов при остром воспалении гортани проводится общий анализ крови – в нем можно обнаружить признаки неспецифические воспаления (увеличение количества лейкоцитов, повышение скорости оседания эритроцитов СОЭ).
Для аллергической природы воспалительного процесса характерно повышение количества эозинофилов в общем анализе крови.
Дифдиагностика проводится с таким грозным заболеванием как дифтерия. Но при дифтерии у больного развиваются все симптомы постепенно, в то время как при остром ларингите вирусной или бактериальной природы заболевание развивается быстро. Также при дифтерии в первую очередь развивается поражение небных миндалин, с постепенным распространением на соседние органы.
Дополнительно следует различать вирусное, бактериальное и аллергическое воспаление. Главным отличием аллергического острого ларингита является то, что он протекает без признаков интоксикации организма. А для того, чтобы отличить вирусный и бактериальный ларингит, необходимо провести бактериологическое исследование слизистого отделяемого и определить возбудителя.
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
Самолечение заболевания недопустимо, это может привести к развитию хронического воспаления или распространению инфекции на близлежащие органы.
Лечение острого воспаления гортани осуществляется в амбулаторных условиях под контролем врача отоларинголога.
Существуют общие рекомендации при лечении:
При наличии признаков интоксикации обязательное соблюдение постельного режима весь интоксикационный период;
- обильное питье;
- голосовой покой;
- обеспечение доступа свежего воздуха (проветривания комнаты);
- отказ от курения;
- отказ от алкоголя;
- исключение продуктов с раздражающим действием (острой, горячей пищи);
- поддержание нормальной влажности воздуха.
В лечении острого ларингита главная роль отводится этиотропной терапии, направленной на возбудителя болезни.
Для лечения вирусной инфекции некоторые терапевты назначают противовирусные средства, однако следует отметить, что эффективность этих лекарственных средств не доказана:
При доказанной бактериальной инфекции назначаются антибиотики:
При температуре тела от 38,5 градусов и более применяются жаропонижающие препараты:
Применяются местные антисептические средства:
При частом приступообразном сухом кашле в первые дни болезни разрешено применение противокашлевых препаратов, только по согласованию с лечащим врачом:
- Синекод (бутамирата цитрат);
- Либексин (преноксдиазин);
- Коделак (кодеин).
При переходе кашля в продуктивный применяются средства, разжижающие и облегчающие выделение мокроты:
При наличии аллергического компонента применяются антигистаминные средства:
Проводятся ингаляции при помощи небулайзера, для этого используются:
- Физиологический раствор;
- Минеральная вода;
- Амбробене, Лазолван и другие препараты с амброксолом на водной основе.
При выраженном воспалении применяются гормональные препараты для ингаляций:
Назначается и физиотерапевтическое лечение:
- УВЧ;
- Электрофорез лекарственных средств;
- УФО.
Обычно лечение проводится на протяжении одной-двух недель.
Самыми частыми осложнениями острого ларингита являются:
- переход заболевания в хроническую форму;
- распространение инфекции на близлежащие органы с развитием бронхита, трахеита, пневмонии.
Мер специфической профилактики острого ларингита не существует.
Существуют общие меры профилактики:
- повышение иммунитета (закаливание, ведение здорового образа жизни);
- своевременное лечение хронических воспалительных заболеваний;
- отказ от курения;
- отказ от алкоголя;
- снижение нагрузки на голосовые связки;
- предупреждение заражений вирусными инфекциями;
- санация ротовой полости (лечение зубов).
| Заболевание | Острый ларингит |
| Ключевые симптомы |
|
| Какой врач лечит | Оториноларинголог (ЛОР) |
| Какие анализы сдавать | Общий анализ крови (ОАК) |
| С чем можно спутать | Дифтерия |
| Сколько дней лечится | 1-2 недели амбулаторно |
Источник: diagnos.ru
Источник
