Острый катаральный ларингит история болезни
Острое воспаление слизистой оболочки гортани (laryngitis саtarrhalis acuta) нередко наблюдается как самостоятельное заболевание. Часто является продолжением катарального воспаления слизистой оболочки носа, глотки при простуде или остром катаре верхних дыхательных путей, острой респираторной вирусной инфекции, гриппе; оно может возникнуть и после голосовых перегрузок, вдыхания раздражающих газов, горячего или холодного воздуха, травмы, попадания в гортань инородного тела и т.д. Как самостоятельное заболевание острый катаральный ларингит чаще всего возникает в результате активизации флоры, сапрофитирующей в гортани, под влиянием таких факторов, как местное или общее переохлаждение (прием холодной жидкости или резкое охлаждение в момент перегрева организма), перенапряжение голосовых складок большой и длительной голосовой нагрузкой или в момент крика, воздействие некоторых профессиональных вредностей (пыль, пары, газы и т.д.).
При гистологическом исследовании определяется повреждение слизистой оболочки гортани. Мерцательный эпителий участками теряет реснички или отторгается, более глубокие слои клеток сохраняются (из них наступает регенерация). Местами может происходить метаплазия Цилиндрического мерцательного эпителия в плоский. Инфильтрация слизистой оболочки выражена неравномерно, кровеносные сосуды извиты, расширены, переполнены кровью, подэпителиальные разрывы их чаще происходят на голосовых складках.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Заболевание характеризуется внезапным появлением охриплости, першения, саднения и сухости в горле. Температура тела чаще нормальная, но иногда повышается до субфебрильных цифр. Одновременно с этими субъективными ощущениями в начале болезни возникает сухой кашель, а затем с мокротой. Нарушение голосообразовательной функции выражается в виде различной степени дисфонии вплоть до афонии. Охриплость может быть низкой и высокой тональности (в последнем случае такую дисфонию иногда называют осиплостью). В ряде случаев появляемся затруднение дыхания, обусловленное скоплением слизистогнойных корок и припухлостью слизистой оболочки.
Д и а г н о с т и к а основывается на данных опроса и клинического обследования. При ларингоскопии определяется гиперемия, припухлость и отечность слизистой оболочки гортани. В большинстве случаев гиперемия носит разлитой характер, но более выражена в области голосовых складок (рис. 8.1).
Рис 8.1.
Острое воспаление гортани
.
а — острый катаральный ларингит; б — острый инфильтративно-гнойный ларингит ; в —
абсцесс надгортанника
.
Здесь же иногда бывают точечные кровоизлияния в толщу слизистой оболочки. По мере развития воспалительного процесса в гортани появляется слизь, которая высыхает, быстро становится вязкой, а затем превращается в корки.
При отрыве такой корки от слизистой оболочки в момент кашлевого толчка может возникать быстро преходящее кровохарканье.
В детском возрасте диагностика также основана на изучении перечисленных выше признаков, однако для осмотра гортани нередко приходится прибегать к прямой ларингоскопии. Клинические проявления острого катарального ларингита во многом сходны с рядом специфических и инфекционных заболеваний, поэтому при назначении терапии особое значение приобретает дифференциальная диагностика.
У детей ларингит необходимо дифференцировать от распространенной формы дифтерии. Паталого-анатомические изменения в этом случае будут характеризоваться развитием фибринозного воспаления с образованием грязно-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями. У взрослых катаральный ларингит следует отличать от начальной формы туберкулеза, когда при ларингоскопии определяется одностороннее поражение гортани; кроме того, туберкулез гортани, как правило, сопровождается специфическим поражением легких. Сифилитический процесс (стадия эритемы) распространяется всегда на слизистую оболочку не только гортани, но и ротоглотки. Рожистое воспаление гортани отличает от катарального процесса четкая очерченность границ и одновременное заболевание кожи лица и шеи и т.д.
Л е ч е н и е в первую очередь должно предусматривать щажение органа. Больному необходимо соблюдать голосовой режим (режим молчания) до стихания острых воспалительных явлений, прекратить прием острой, холодной пищи, спиртных напитков и курение. Применяют согревающий компресс на шею. Лекарственная терапия направлена на ликвидацию воспалительного процесса в гортани и предупреждение осложнений. Назначают ингаляции биопарокса, обладающего выраженным местным антимикробным и одновременно противовоспалительным эффектом. Важно придерживаться дозировки препарата —4 ингаляции через рот каждые 4 ч. Курс лечения продолжается 5—7 дней. С целью уменьшения отека слизистой оболочки и гиперсекреции мокроты, а также для лучшего отхождения мокроты применяют противовоспалительный препарат эреспал. Взрослым назначают по 1 таблетке 2 или 3 раза в день в зависимости от остроты заболевания; детям препарат дают в виде сиропа (с учетом возраста). Назначают ингаляции растворов антибиотиков: 200 ООО ЕД пенициллина + 250 ООО ЕД стрептомицина + 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. В ряде случаев целесообразно дополнить указанный состав 2 мл суспензии гидрокортизона. Возможно применение для ингаляции и других антибиотиков, однако во всех случаях необходимо выяснить их переносимость. Вливание в гортань производят ежедневно в течение 7—10 дней. Детям во время приступа удушья рекомендуются отвлекающие трехминутные горячие ножные ванны с повторением через 10—15 мин, горчичники на икры, вдыхание увлажненного кислорода. В комнате, где находится больной, необходимо поддерживать высокую влажность воздуха. Хороший противовоспалительный эффект оказывает фоноэлектрофорез (с помощью устройства Крюкова—Подмазова) на область гортани с аугментином или преднизолоном. Если явления удушья принимают угрожающий характер, назначают преднизолон внутримышечно, эуфиллин внутривенно. При повышении температуры тела целесообразно назначить антибактериальные и жаропонижающие препараты. По исчезновении острого катарального ларингита показано тщательное исследование верхних дыхательных путей; при наличии инфекционных очагов в зубах, миндалинах и т.д. необходима их санация.
П р о г н о з при своевременном обращении больного к врачу и быстро начатом лечении благоприятный; в ряде случаев заболевание переходит в более тяжелую острую или хроническую форму.
Еще по теме Острый катаральный ларингит:
- Хронический катаральный ларингит
- Острый ларингит
- Острый ларингит. У04.0
- Острый профессиональный ларингит
- Острый ларингит и трахеит. У04
- Острый обструктивный ларингит (круп). У05.0
- Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит.У05
- Ларингит
- Ларингит
- заболевания органов дыхания: ларингит, бронхит.
- заболевания органов дыхания: ларингит, бронхит.
- Острый насморк (острый ринит)
- Хронический гиперпластический ларингит
- Экссудативно-катаральный диатез
- Эксудативно-катаральный диатез
- Ларингит со стенозом
Источник
Æàëîáû íà âûñîêóþ òåìïåðàòóðó, ëàþùèé êàøåëü, íàñìîðê, îòêàç îò åäû. Äèíàìèêà ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ. Îñèïëîñòü ãîëîñà, çàòðóäíåííûé âäîõ ñî ñâèñòîì. Ãèïåðýìèðîâàííîñòü ñëèçèñòàÿ çåâà. Ëå÷åíèå îñòðîé ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíîé èíôåêöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ : 5 èþëÿ 06:35
Äàòà è âðåìÿ âûïèñêè 10 èþëÿ 15:30
Îòäåëåíèå: äåòñêîå ïàëàòà: èçîëÿòîð ¹1
Ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå: äåòñêîå 11:15
Ïðîâåäåíî êîéêî-äíåé: 6
Ãðóïïà êðîâè II Ðåçóñ—ïðèíàäëåæíîñòü: ïîëîæèòåëüíûé
Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ëåêàðñòâ: ñî ñëîâ ìàòåðè íà óðñîëüôàê ñûïü
1. Ôàìèëèÿ, Èìÿ, Îò÷åñòâî:
2. Ïîë Ìóæñêîé 3. Âîçðàñò 8 ìåñÿöåâ
4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà:
5. Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: äîñòàâëåí áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè.
6. Íàïðàâëåí â ñòàöèîíàð ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì: äà. íåò
÷åðåç 1 ÷àñ ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ïîëó÷åíèÿ òðàâìû;
ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïëàíîâîì ïîðÿäêå (ïîä÷åðêíóòü)
7. Âðà÷åáíûé äèàãíîç: Îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ II ñòåïåíè òÿæåñòè, îñòðûé ëàðèíãèò.
II. Æàëîáû áîëüíîãî
Ñî ñëîâ ìàòåðè æàëîáû íà âûñîêóþ òåìïåðàòóðó, ëàþùèé êàøåëü, íàñìîðê, îòêàç îò åäû.
III. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
Çàáîëåë îñòðî, êîãäà íî÷üþ 5.06.13 ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà 38,5, ïîÿâèëàñü îñèïëîñòü ãîëîñà, ëàþùèé êàøåëü, ïðîïàë àïïåòèò, îòìå÷àëñÿ íàñìîðê. Äëÿ ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû äàëè äåòñêèé ïàðàöåòàìîë 5 ml, ïîñëå ÷åãî òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî 37,5.  5:30 óòðà òåìïåðàòóðà ïîäíÿëàñü äî 39,5 Ñ. Âûçâàëè ñêîðóþ ïîìîùü. Áûëî ââåäåíî 0,2 ìë ðåâàëãèíà âíóòðèìûøå÷íî òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïðåæíåé. Áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ñòàöèîíàð.
IV. Àíàìíåç æèçíè (anamnesis vitae)
Ìàëü÷èê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïåðâûõ ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà ñ óãðîçîé âûêèäûøà. Ïèòàíèå ìàòåðè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ïîëíîöåííîå, ñáàëàíñèðîâàííîå, âèòàìèí D ïîëó÷àë â êîìïëåêñå Vitrum Prenatal. Ðîäû ñðî÷íûå, â 38,5 íåä. Ìàññà ðåáåíêà ïðè ðîæäåíèè 3502ã, äëèíà òåëà 52ñì., îöåíêà ïî øêàëå 8 Àïãàð áàëëîâ. Çàêðè÷àë ñðàçó. Ïðèëîæåí ê ãðóäè ÷åðåç 3 ÷àñà, ñîñàë àêòèâíî. Ïóïîâèííûé îñòàòîê îòïàë íà 3 ñóòêè. Ïóïî÷íàÿ ðàíêà ýïèòåëèçèðîâàëàñü áûñòðî, êðîâîòî÷èâîñòè, íàãíîåíèé íå îòìå÷àëîñü. Âûïèñàí èç ðîäèëüíîãî äîìà íà 5 ñóòêè ñ ìàññîé òåëà 3400ã.
Âñêàðìëèâàíèå ðåáåíêà.
Åñòåñòâåííîå âñêàðìëèâàíèå. Ðåæèì êîðìëåíèÿ ïðàâèëüíûé, ïî òðåáîâàíèþ. Ïðèêîðì ñ 4,5 ìåñÿöåâ. Â äàííûé ìîìåíò ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå, äîìàøíåå.
Äèíàìèêà ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ:
Ãîëîâó äåðæèò ñ 2-õ ìåñÿöåâ. Ãóëåíèå ïðèìåðíî ñ 2 ìåñÿöåâ. Ñèäèò ñ 4-õ ìåñÿöåâ. Ïîëçàåò ñ 8 ìåñÿöåâ. Çóáû ïðîðåçàëèñü â 6,5 ìåñ. Íà íàñòîÿùèé ìîìåíò ðîñò 74 ñì, âåñ 9900 êã. Ôèçè÷åñêîå è ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíûì íîðìàì.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ:
Ôèçèîëîãè÷åñêàÿ æåëòóõà íîâîðîæäåííûõ. Êîðüþ, ñêàðëàòèíîé, äèôòåðèåé, âåòðÿíîé îñïîé, êîêëþøåì, ýïèäåìè÷åñêèì ïàðîòèòîì, êðàñíóõîé íå áîëåë.
Ïðèâèâêè:
ÁÖÆ è ïåðâàÿ âàêöèíàöèÿ ãåïàòèòà ñäåëàíû â ðîääîìå. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïðîâåäåíû ñîîòâåòñòâåííî êàëåíäàðþ. Ïîñëåäíÿÿ ïðèâèâêà â 6.5 ìåñ.(3 âàêöèíàöèÿ ÀÊÄÑ,3 âàêöèíàöèÿ ïîëèîìèåëèòà è 2 âàêöèíàöèÿ ãåïàòèòà), îáùèõ è ìåñòíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé è îñëîæíåíèé íà ïðèâèâêè íå áûëî. Íà äèñïàíñåðíîì ó÷¸òå íå ñòîèò.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç:
Îòìå÷àëàñü àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ â âèäå ñûïè íà òàá. Óðñîëüôàê.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ è ñâåäåíèÿ î ðîäèòåëÿõ.
Ìàòü 21 ãîä, ñòóäåíòêà. Îòåö 27 ëåò, êóðèò ñ 20 ëåò ïî 0,5 ïà÷êè ñèãàðåò â äåíü. Íàñëåäñòâåííûõ, õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó ðîäñòâåííèêîâ íåò. Àëêîãîëèçìà, òóáåðêóëåçà, ñèôèëèñà â ñåìüå íåò. Æèâóò â 3-õ êîìíàòíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ó ðåáåíêà èìååòñÿ îòäåëüíàÿ êðîâàòêà.
Ýïèäàíàìíåç:
Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëî. Âîäó, ìîëîêî êèïÿòÿò âñåãäà, ïåðåáîåâ ñ âîäîñíàáæåíèåì íå áûëî. Çà ïðåäåëû ãîðîäà íå âûåçæàëè. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò. Ñûðîå ìÿñî, ðûáó â ïèùó íå óïîòðåáëÿþò.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç:
Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íåò.
V. Îáùèé îñìîòð (inspectio)
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ðîñò -74 ñì, âåñ 9900 êã. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå.
Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà, êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà.
Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, òåïëàÿ, ÷èñòàÿ. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Òåìïåðàòóðíàÿ, áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû. Ñèìïòîìû ùèïêà è æãóòà îòðèöàòåëüíûå. Ïîäêîæíàÿ ñîñóäèñòàÿ ñåòü íå âûðàæåíà. Ðîñò âîëîñ íà ãîëîâå ïðàâèëüíûé, âîëîñû ðóñûå, ìÿãêèå. Íîãòè áåç èçìåíåíèé. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìèíäàëèí, íåáíûõ äóæåê, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà. Íåáíûå ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áåç ãíîéíûõ ïðîáîê. Êîíúþíêòèâà âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà õîðîøî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òóðãîð ñîõðàíåí. Îòåêîâ è óïëîòíåíèé íåò. Ïàëüïèðóþòñÿ åäèíè÷íûå ïîä÷åëþñòíûå è ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû 1-2 ñòåïåíè, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, áåçáîëåçíåííûå, 0,5*0,5ñì. Îñòàëüíûå ãðóïïû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà íîðìàëüíî. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû óïðóãèå, áåçáîëåçíåííûå. Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, ñèëà äîñòàòî÷íàÿ. Ðåáåíîê ðàçâèò ïðîïîðöèîíàëüíî. Ãîëîâà îêðóãëîé ôîðìû, îêðóæíîñòü ãîëîâû 44ñì, äåôîðìàöèé, ðàçìÿã÷åíèÿ çàòûëî÷íîé ÷àñòè íå âûÿâëÿåòñÿ. Áîëüøîé ðîäíè÷îê íå âûáóõàåò, 0.5*0.5 ñì. Çóáíàÿ ôîðìóëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
0 0 0 0 | 1 0 0 0 |
0 0 0 2 | 1 0 0 0 |
âèðóñíûé èíôåêöèÿ êàøåëü òåìïåðàòóðà
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ; ðàõèòè÷åñêèå ÷åòêè, Ãàðèññîíîâà áîðîçäà íå âûÿâëÿþòñÿ. Äåôîðìàöèé êîíå÷íîñòåé íå âûÿâëåíî. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, äâèæåíèå â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Êîæà íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíà.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî, â íîñîâûõ õîäàõ ñëèçü, ñëèçèñòàÿ çåâà ÿðêî ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Íåáíûå ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íàëåòîâ íåò. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. ×àñòîòà äûõàíèÿ 30 â ìèíóòó, ðèòì ïðàâèëüíûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè îáû÷íàÿ. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 30 â’, ðèòì ïðàâèëüíûé, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Îòìå÷àåòñÿ èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû (êðûëüÿ íîñà). Îòìå÷àåòñÿ ëàþùèé êàøåëü. Ïàëüïàöèÿ: ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíà, áîëåçíåííîñòü ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ îòñóòñòâóåò, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóåò.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé è ïóëüñàöèé íå âûÿâëåíî. Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ øåè, âèñî÷íûõ àðòåðèé, àðòåðèé êîíå÷íîñòåé, â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íå âèçóàëèçèðóåòñÿ
Ïàëüïàöèÿ: ïóëüñ íà ëó÷åâîé àðòåðèè 120 óä/ìèí., óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, ðèòìè÷íûé, âåëè÷èíà è ôîðìà ïóëüñà íå èçìåíåíû. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íå óñèëåí, îáëàñòü òîë÷êà íå ðàñøèðåíà.
Ïåðêóññèÿ: îòíîñèòåëüíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü-
ïðàâàÿ ãðàíèöà- 4 ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
âåðõíÿÿ ãðàíèöà- âåðõíèé êðàé 3 ðåáðà ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
ëåâàÿ ãðàíèöà- 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Àóñêóëüòàöèÿ: âî âñåõ òî÷êàõ âûñëóøèâàíèÿ òîíû ÿñíûå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ.
ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñ áåëîâàòûì íàëåòîì, ñîñî÷êè ðàçâèòû õîðîøî, òðåùèí, ÿçâ, îòïå÷àòêîâ çóáîâ è äåâèàöèé íåò. Äåñíû ðîçîâîãî öâåòà, áåç êðîâîòî÷èâîñòè è ÿçâ. Ñëþííûå æåëåçû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, êîæà â îáëàñòè æåëåç íå èçìåíåíà, áîëè ïðè æåâàíèè è îòêðûâàíèè ðòà íåò. Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäàíèé íåò. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóþò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ øóìû ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé áîêîâîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ìÿãêîýëàñòè÷åñêîãî òÿæà, äèàìåòðîì îêîëî 1 ñì, îíà áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò, ëåãêî ñìåùàåòñÿ.  ïðàâîé áîêîâîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå öèëèíäðà íåñêîëüêî ðàñøèðåííîãî êíèçó, äèàìåòðîì îêîëî 1,5 ñì; îíà áåçáîëåçíåííà, óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè, ëåãêî ñìåùàåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè îñòðûé, íà 1,5 ñì âûñòóïàåò èç ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè. Îí áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.
Ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé, îáû÷íîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ áëåäíîñòè, îòåêîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïðîåêöèè õîäà ìî÷åòî÷íèêîâ, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áîëåçíåííîñòè íåò. Ïðè ïåðêóññèè äíî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðåäóöèðîâàííûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå 10-12 ðàç â ñóòêè, áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå. Ìî÷à ñâåòëî-æåëòàÿ, ïðîçðà÷íàÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå âûøå ñðåäíåãî, äèñãàðìîíè÷íîå, ïðîïîðöèîíàëüíîå. Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ïèãìåíòàöèè íå îòìå÷àåòñÿ. Âîëîñû íà ãîëîâå ìÿãêèå, ãóñòûå. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî ïî âñåìó òåëó. Ýêçîôòàëüìà, áëåñêà â ãëàçàõ, òðåìîðà âåê íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà îòðèöàòåëüíûå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ñîí ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùèõ àäåêâàòíàÿ. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå âûÿâëåíî. Êîæíûå (áðþøíûå) è ñóõîæèëüíûå (êîëåííûé, àõèëëîâ) ðåôëåêñû â íîðìå. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 7 ñåêóíä, íåñòîéêèé. Ïîòëèâîñòè íåò. Ïðè âíåøíåì îñìîòðå ãëàç è óøåé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ (íà îñèïëîñòü ãîëîñà, ãðóáûé, ëàþùèé êàøåëü, çàòðóäí¸ííûé âäîõ ñî ñâèñòîì ïðè áåñïîêîéñòâå, òåìïåðàòóðó 37,5 Ñ); íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (çàáîëåë îñòðî, óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ â íî÷íîå âðåìÿ); íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè (íåáëàãîïðèÿòíûé àëëåðãè÷åñêèé, ñåìåéíûé àíàìíåç); äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: â íîñîâûõ õîäàõ ñëèçü, ñëèçèñòàÿ çåâà ÿðêî ãèïåðýìèðîâàíà; îòìå÷àåòñÿ èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà; àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû; ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ -äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò, ïðè ëàðèíãîñêîïèè -ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãîðòàíè ãèïåðåìèðîâàíà, îò¸÷íà. Ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñòðûé ëàðèíãèò.
VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. ÁÀÊ
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
4. Êàë íà ÿ/ã
5. Ìàçîê èç çåâà íîñà äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äèôòåðèè
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ.
1). ÎÀÊ îò 5.06.13
Hb 131 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4,8*10^12/ë
Ëåéêîöèòû 9*10^9/ë
íåéòðîôèëû 31%
ìîíîöèòû 10%
ëèìôîöèòû 58%
ýîçèíîôèëû 1%
áàçîôèëû —
ÑÎÝ — 10 ìì/÷àñ
2). Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 5.06.13
Áåëîê 69 ã/ë
Àëüáóìèíû 45 ã/ë
Ìî÷åâèíà 5,8ã/ë
Áèëèðóáèí 8,7 ìêìîëü/ë
Êàëèé 4,9 ììîëü/ë
Íàòðèé 135 ììîëü/ë
Êàëüöèé 2,6 ììîëü/ë
3). Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 5.06.13
Êîëè÷åñòâî 100 ìë
Öâåò -ñîëîìåííî æ¸ëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü- ïðîçðà÷íàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1015
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Áåëîê 0 ã/ë
Ëåéêîöèòû 0-1 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû 0
Öèëèíäðû 0
4). Êàë íà ÿéöà ãëèñò.
ßéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû.
5). Ìàçîê èç çåâà, ãîðòàíè, íîñà íà áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Êîðèíåáàêòåðèè äèôòåðèè íå îáíàðóæåíû.
VIII.
IX. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ
1. Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü.
2. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî
3. Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë 0,9 % NaCl
4. Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü.
5. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü
6. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü.
X. Äíåâíèê
Äàòà | Òåêñò äíåâíèêà | Íàçíà÷åíèÿ |
05.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, òåìïåðàòóðó 38,4. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. |
06.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, òåìïåðàòóðó 37,3. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. |
07.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, æèäêèé ñòóë. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü. |
08.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, æèäêèé ñòóë. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü. |
09.06. | Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü. |
10.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, æèäêèé ñòóë. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü. |
XI. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Ïðèçíàê | Îñòðûé ëàðèíãèò. | Àëëåðãè÷åñêèé îòåê ãîðòàíè | Èíîðîäíîå òåëî | Äèôòåðèÿ |
Ýòèîëîãèÿ | Ãðèïï, ïàðàãðèïï, àäåíîâèðóñû. | Àíàôèëàêòè÷åñêèå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè | Ìåëêèå ïðåäìåòû | Äèôòåðèéíàÿ ïàëî÷êà (ïàëî÷êà ˸ôôëåðà) |
Âîçðàñò | Ó äåòåé äî 3-õ ëåòíåãî âîçðàñòà. | Ëþáîé | Ëþáîé, íî îáû÷íî 1-5 ëåò | Ëþáîé, íî ÷àùå 1-5 ëåò, òàêæå ì.á. è ñðåäè äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà. |
Íà÷àëî | ×àùå îñòðîå (îäíîâðåìåííî èëè íà ôîíå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ ÎÐÂÈ) èëè ïîñòåïåííîå íàðàñòàíèå çà 2 -5 äíåé | Îñòðîå çà íåñêîëüêî ÷àñîâ èëè ìèíóò. | Âíåçàïíîå | Ïîñòåïåííîå, ñ íåáîëüøèì ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà, àíîðåêñèåé, âÿëîñòüþ, íåäîìîãàíèåì, ôàðèíãèòîì, ïë¸íêàìè â çåâå |
Êëèíèêà | Îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû: èçìåíåíèå ãîëîñà, ãðóáûé «ëàþùèé» êàøåëü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå. Òàêæå íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. | Ïåðâûå ñèìïòîìû íà÷èíàþùåãîñÿ àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà — áåñïîêîéñòâî, ÷óâñòâî ñòðàõà, ïóëüñèðóþùàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, îíåìåíèå ãóá è ëèöà, ãîëîâîêðóæåíèå, øóì â óøàõ, õîëîäíûé ïîò, ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ. | Îùóùåíèå ÷åãî-òî ïîñòîðîííåãî â ãîðëå; áîëü è çàòðóäíåíèå ïðè ãëîòàíèè; ïîâûøåíèå ñëþíîîòäåëåíèÿ. Èíîðîäíûå òåëà ãîðòàíè âûçûâàþò ðåçêî âûðàæåííûå ïðèñòóïû ðåôëåêòîðíîãî êàøëÿ, áîëü â îáëàñòè ãîðòàíè, îõðèïëîñòü âïëîòü äî àôîíèè (îòñóòñòâèÿ ãîëîñà), íàðóøåíèå äûõàíèÿ. |  çàâèñèìîñòè îò âõîäíûõ âîðîò ðàçëè÷àþò äèôòåðèþ ðîòîãëîòêè, íîñà, ãëàç, ãîðòàíè, ïîëîâûõ îðãàíîâ, êîæè. Äèôòåðèÿ ðîòîãëîòêè: õàðàêòåðèçóåòñÿ êàøëåì, íåáîëüøîé îõðèïëîñòüþ è ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû äî 37,5 — 38° Ñ. Ïîñòåïåííî êàøåëü óñèëèâàåòñÿ, ïðèîáðåòàåò ëàþùèé õàðàêòåð, ãîëîñ ñòàíîâèòñÿ ñèïëûì, è íàñòóïàåò àôîíèÿ. Íà ìèíäàëèíàõ íàëåòû ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì |
Äèàãíîñòèêà | Âçÿòèå ìàçêà èç çåâà è íîñà íà BL äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äèôòåðèè, ëàðèíãîñêîïèÿ. | Äèàãíîñòèêà ïðè âíåçàïíîì ïàäåíèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, êîãäà ïðîÿâëåíèÿ àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè îòñóòñòâóþò, âåñüìà òðóäíà. | Îòîðèíîëàðèíãîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Ïðè ïîïàäàíèè ìåòàëëè÷åñêèõ ïðåäìåòîâ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. | Âçÿòèå ìàçêà èç çåâà è íîñà íà BL, Ñåðîëîãè÷åñêèé ìåòîä ÐÍÃÀ. |
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
