Острые желудочно кишечные кровотечения у детей

Желудочно-кишечные кровотечения требуют проведения экстренных врачебных мероприятий, поскольку, будучи даже небольшими, они могут быстро привести больного к смерти. Причины: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, разрыв варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка при портальной гипертензии (цирроз печени, тромбофлебитическая селезенка), эрозивный гастрит, ожог слизистой оболочки желудка при случайном проглатывании едких щелочей и концентрированных кислот, язвенные поражения тонкой и толстой кишок, брюшной тиф, дизентерия, язвенный колит, терминальный илеит, кишечная инвагинация, кровоточащий дивертикул Меккеля, трещины заднего прохода. Желудочно-кишечные кровотечения могут появляться при различных заболеваниях крови (гемофилия, геморрагический васкулит, болезнь Верльгофа, лейкозы, апластические анемии и др.).

Симптомы. Основной признак данного состояния — кровавая рвота или кровавый стул. Нередко они сочетаются. При постановке диагноза желудочно-кишечного кровотечения необходимо исключить заболевания, при которых возможно попадание крови в желудочно-кишечный тракт из других органов (верхние дыхательные пути, легкие и др.). При кровавой рвоте кровь густая, темного цвета или имеет вид кофейной гущи со сгустками. Иногда в ней содержатся остатки непереваренной пищи. Через 8—10 ч появляется «черный» стул. Во всех случаях желудочно-кишечного кровотечения необходим контроль за артериальным давлением и содержанием гемоглобина в крови.

Обильное кровотечение сопровождается жаждой, сухостью слизистых оболочек полости рта, быстро прогрессирующей слабостью с головокружением, а иногда и потерей сознания. Кожа при этом становится бледной, покрывается холодным потом, холодеют конечности. Больной или возбужден, или находится в прострации. Заостряются черты лица. Иногда появляются зевота, тошнота и повторные рвоты. Пульс учащается, слабого наполнения, затем становится нитевидным. Артериальное давление снижается, дыхание учащается.

Помимо указанных общих признаков, в зависимости от причин кровотечения отмечаются те или иные специфические симптомы Так, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается болевой синдром с определенной локализацией и типичным суточным сезонным ритмом при соответствующем анамнезе. Кровотечение может быть как при обострении заболевания, так и в период ремиссии. Обильные кровотечения наблюдаются у 5-12% детей с язвенной болезнью.

При портальной гипертензии вследствие цирроза печени отмечаются длительный «печеночный» анамнез, истощение больного, увеличение печени и селезенки, выраженный рисунок коллатеральных подкожных вен, сосудистые звездочки на коже, реже асцит и перемежающаяся желтуха. Функциональное состояние печени резко нарушено. При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастной массой обнаруживаются варикозно расширенные вены, которые могут служить причиной обильной, иногда фонтаном, кровавой рвоты.

При тромбофлебитической селезенке отмечается быстрое, иногда с болевым синдромом увеличение селезенки, с таким же быстрым уменьшением ее после кровотечения; рецидивирующие носовые кровотечения и волнообразные увеличения селезенки с повышением температуры в анамнезе. Нередко наблюдается сочетанное увеличение селезенки и печени.

При эрозивном гастрите и ожоге слизистой оболочки желудка едкими щелочами и концентрированными кислотами — болевые ощущения по ходу пищевода, в подложечной области, гастритический анамнез или следы ожогов этими веществами на слизистой оболочке полости рта. В случае проглатывания щелочей и кислот может наблюдаться шок.

Инвагинация кишечника имеет типичную клиническую картину острого живота.

Кровотечения из желудка и кишечника в случаях геморрагического диатеза сочетаются с другими клиническими симптомами этих заболеваний: кожными кровоизлияниями, изменениями свертываемости крови, длительности кровотечения, ретракции кровяного сгустка, изменениями количества и качества тромбоцитов и др. Другие заболевания, сопровождающиеся желудочно-кишечными кровотечениями (неспецифический язвенный колит, брюшной тиф, дизентерия), имеют хорошо знакомую врачам клиническую симптоматологию. При кровотечениях из желудка часто отмечается кровавая рвота; из верхних отделов кишечника, в том числе из двенадцатиперстной кишки,- черный дегтеобразный стул; из нижних отделов кишечника — стул, содержащий мало измененную кровь.

Лечение. Во всех случаях кровотечения из желудочно-кишечного тракта показана госпитализация больного, так как даже небольшое кровотечение может перейти в профузное. Лучше госпитализировать детей в многопрофильную больницу, где наряду с терапевтическими, инфекционными и другими имеется детское хирургическое отделение.

Больному обеспечивают абсолютный покой. Осторожно производят транспортировку больного. Ребенок должен лежать на спине. На верхнюю половину живота кладут пузырь со льдом.

Проводят переливание одногруппной крови из расчета 10-15 мл на 1 кг массы (лучше переливать свежецитратную кровь или непосредственно от донора к реципиенту). При быстром снижении уровня гемоглобина до 70 г/л капельно переливают большие количества крови (до 250-400 мл). Внутривенно вводят 3-10 мл (в зависимости от возраста) 10% раствора хлорида натрия и 5-10 мл хлорида кальция.

Одновременно применяют большие дозы аскорбиновой кислоты, витаминов РР, К и др. Аскорбиновую кислоту вводят внутривенно или внутримышечно в виде 1% или 5% раствора аскорбината натрия до 100-300 мг в зависимости от возраста. Витамин РР назначают внутрь по 0,025-0,05 г 2-3 раза в день. Витамин К в первые дни кровотечения лучше вводить внутримышечно по 0,5-1 мл (1% раствор) в сутки в течение 3 дней.

При профузных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка сразу же начинают капельно переливание одногруппной или 0 (I) группы крови или плазмы. Для сужения препортальных артериол и тем самым снижения давления в воротной вене капельно вводят 5-10 ед. питуитрина в 100 мл 5-10% раствора глюкозы. Можно также капельно вводить 6% раствор аминокапроновой кислоты (50-100 мл). При снижении артериального давления назначают 10% раствор кофеина, 1% раствор мезатона или 25% раствор кордиамина в возрастной дозировке.

При ожогах пищевода и ожогах желудка проводят энергичную противошоковую терапию. В случае ожога нашатырным спиртом или каустической содой промывают желудок 0,1% раствором соляной кислоты или теплой водой; уксусной эссенцией — кипяченой водой до исчезновения запаха уксуса; кислотами — 2-3% раствором двууглекислой соды через зонд, который предварительно смазывают растительным хорошо прокипяченным маслом.

В первые сутки после остановки кровотечения следует воздержаться от кормления ребенка — вводят внутривенно глюкозу в смеси с физиологическим раствором. Начиная со 2-х суток назначают диету Мейленграхта, состоящую из охлажденного молока, сливок, яиц, сливочного масла, хорошо протертых овощных пюре с тщательно измельченными и протертыми мясом или рыбой. Наряду с проводимыми мероприятиями осуществляют энергичную терапию основного заболевания.

При неэффективности терапевтических мероприятий и продолжении кровотечения необходима консультация хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении.

Женский журнал www.BlackPantera.ru: 
С. Шамсиев

Острые желудочно- кишечные кровотечения у детей доцент Васильев Н. С.

n Желудочно — кишечные кровотечения (ЖКК) у детей наблюдаются при 70 патологических состояниях, 29 из них – хирургические, что составляет 41, 8% (W. Tunssen, 1983; Н. И. Григович, 1996). n В многопрофильные детские больницы поступает 4, 5% детей с ЖКК. На долю хирургической патологии приходится 1 – 1, 8%% больных, оставшиеся 3, 5 до 2, 7%% — соматической.

n ЛЕТАЛЬНОСТЬ среди детей с ЖКК составляет 4, 5%, у взрослых больных – 10%. НЕОТЛОЖНОСТЬ, ТРУДНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ, СЛОЖНОСТЬ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ЖКК ПОРОЙ СОЗДАЕТ ДЛЯ ВРАЧА СТРЕССОВЫЕ СИТУАЦИИ !!!

СТРУКТУРА И ЧАСТОТА ПРИЧИН ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ n Полипы толстой кишки — 54, 8 %

n Дивертикул Меккеля – 14, 9 %

n Геморрагический диатез (гастрит)– 13, 1 %

n Портальная гипертензия – 8, 6 % варикозное расширение вен пищевода

n Острые и хронические язвы желудка и 12 — перстной кишки

n Гемобилия при травмах печени – 0, 6 % n Причина кровотечения неизвестна – 1, 2 % n Локализованные источники кровотечения в желудочно – кишечный тракт составляют 40%, диффузные – 60%.

n УМЕНИЕ ВРАЧА ЛЮБОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ СПРАВИТЬСЯ С ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЛЕНИЕМ У РЕБЕНКА СЛЕДУЕТ РАССМАТРИВАТЬ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ЕГО ПРОФЕССИОНАЛИЗМА, ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ВАШЕЙ МОТИВАЦИЕЙ К ИЗУЧЕНИЮ ДАННОЙ ТЕМЫ ЛЕКЦИИ И ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ !!!

ВОПРОСЫ, ТРЕБУЮЩИЕ БЕЗОТЛАГАТЕЛЬНОГО РЕШЕНИЯ У ДЕТЕЙ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ В ЖКТ n Какова причина возникшего кровотечения? n Какие необходимо выполнить наиболее информативные клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования для определения локализации источника ЖКК , его интенсивности и надежности полученного гемостаза? n Если кровотечение остановилось, то какова реальная угроза его рецидива? n Где тот критерий, который точно определит сроки перехода от неэффективных методов консервативного лечения к оперативным ?

ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ, КОТОРЫЕ ОСЛОЖНЯЮТСЯ ЖЕЛУДОЧНО — КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ У ДЕТЕЙ Первуюсоставили соматические и инфекционные заболевания с небольшим объемом потерянной крови (1 ст. ). Это – гастрит, лейкозы, лимфогранулематоз кишечника, обменный ретикулёз, мелена новорождённого, дизентерия. n Вторую составили соматические заболевания, когда консервативные мероприятия по остановке кровотечения эффекта не имели и возникала необходимость прибегать к эндоскопическим или оперативным вмешательствам. Это так называема пограничная патология: острая и хроническая язвы желудка и 12 -перстной кишки, болезни Шёнлейн- Геноха и Верльгофа, некротическо-язвенный энтероколит.

ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ, КОТОРЫЕ ОСЛОЖНЯЮТСЯ ЖЕЛУДОЧНО — КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ У ДЕТЕЙ n Т р е т ь юсоставили заболевания хирургического профиля, где требуются плановые или экстренные оперативные вмешательства. Среди них следует отметить: полипы толстой кишки, трещины заднего прохода, кишечную инвагинацию, портальную гипертензию, грыжи пищеводного отдела диафрагмы, язвы дивертикула Меккеля, врождённый пилоростеноз, удвоение кишечника, его опухоли, странгуляционную непроходимость кишечника, и кровотечения, возникшие в ближайшие сроки после хирургических вмешательств на органах пищеварительного тракта.

ВОЗРАСТ И ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ НОВОРОЖДЕННЫЕ n Мелена новорожденных. n Язвенно-некротической энтероколит. n Врожденная кишечная непроходимость со странгуляционным механизмом. n Врожденный гипертрофический пилоростеноз. n Удвоение желудочно-кишечного тракта. n Сепсис с синдромом ДВС. n Язвенно — некротический энтероколит в 3 стадии.

ВОЗРАСТ И ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ 1 месяц – 1 год n Инвагинация кишечника. n Врожденный гипертрофический пилоростеноз. n Странгуляционная приобретенная кишечная непроходимость. n Острая симптоматическая язва желудка и 12 — перстной кишки. n Синдром Меллори – Вейсса. n Инфекционно-язвенный энтероколит

ВОЗРАСТ И ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ От года до 3 лет n Странгуляционная кишечная непроходимость. n Язва дивертикула Меккеля. n Острая язва желудка и 12 -перстной кишки. n Внепеченочная портальная гипертензия. n Удвоение желудочно-кишечного тракта n Синдром Маллори — -Вейсаэ n Полип прямой кишки. n Трещины заднего прохода. n Инфекционно-язвенный энтероколит.

От 3 до 7 лет n Язва дивертикула Меккеля n Портальная гипертензия n Полип прямой кишки n Странгуляционная кишечная непроходимость n Удвоение желудочно-кишечного тракта n Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы n Синдром Меллори – Вейса n Трещина заднего прохода n Геморрагические диатезы n Носовые кровотечения

ВОЗРАСТ И ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ От 7 до 10 лет n Острая язва желудка и 12 -перстной кишки. n Странгуляционная кишечная непроходимость. n Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. n Портальная гипертензия. n Геморрагические диатезы. n от 10 до 14 лет n Острые и хронические язвы желудка и 12 -перстной кишки. n Портальная гипертензия. n Странгуляционная кишечная непроходимость. n Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. n Опухоли желудочно-кишечного тракта.

ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ n Скорость (интенсивность) кровопотери. n Объемом кровопотери. n Компенсаторными возможностями организма больного. n Несоответствие между уменьшенной массой циркулирующей крови и объемом сосудистого русла – снижение ударного и минутного объема сердца – гиповолемии – нарушается микроциркуляция на фоне падения А/Д, падает скорость кровообращения – повышается вязкость крови – наступает агрегация эритроцитов с явлением депонирования крови в капиллярном русле (ДВС синдром) – развивается полиорганная недостаточность.

n ПОД ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ ПОНИМАЮТ КОМПЛЕКС КОМПЕНСАТОРНО- ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА, РАЗВИВАЮЩИХСЯ В ОТВЕТ НА УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ И ПРОЯВЛЯЮЩИЙСЯ ХАРАКТЕРНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ЖКТ n Hemotemesis – рвота неизмененной жидкой алой кровью. n Melaenemeis – рвота жидкой коричневого, или черного цвета кровью по типу «кофейной гущи» . n Haematochezia – выделение из прямой кишки алой крови. n Melaena — выделение из прямой кишки черного цвета крови виде липкой дегтеобразной массы

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ЖКТ У ДЕТЕЙ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ источника кровотечения: n Высокие (пищеводные, желудочные, дуоденальные) n Средние (тощая и подвздошная кишка) n Низкие (толстый кишечник) n Сочетанные (источник в нескольких отделах ЖКТ) ПО ИНТЕНСИВНОСТИ кровотечения: n Профузные (массивные) n Торпидные (умеренные) n Легкие n Продолжающиеся n Остановившиеся.

ПО СТЕПЕНИ КРОВОТЕЧЕНИЯ n ПЕРВАЯ — легкая, адаптационно – приспособительная с гиперкинетическим типом нарушения кровообращения. Тахикардия на 10 – 15 %% превышает возрастные нормы, при нормальных показателях артериального давления. Эр до 3 х10/12, Нt – 0, 3, ОЦК до 20% к должному. n ВТОРАЯ — компенсаторной централизации крови. Тахикардия на 20 – 30 %% к возрастной норме, А/Д снижается на 10 – 15 %%, Эр. падают до 2, 5 х 10 /12, Нt снижается до 0, 25, ОЦК до 30% от нормы. При беспокойстве выявляется одышка. Имеется олигурия, КОС – метаболический ацидоз с компенсаторным дыхательным алкалозом.

ПО СТЕПЕНИ КРОВОТЕЧЕНИЯ n ТРЕТЬЯ – патологической централизации с гипокинетическим типом кровообращения. Тахикардия возрастает на 50%, А/д падает на 35%, ОЦК снижается на 35%. Эр. снижаются до 1, 5 х 10/12, Нt до 0, 2. n ЧЕТВЕРТАЯ – декомпенсированная фаза геморрагического шока. Ps на периферических сосудах не определяется, систолическое давление ниже 60 мм. рт. ст. , ОЦК снижается более чем на 50%. Эр менее 1, 5 х 10/12, Нt меньше 0, 2. ШОКОВЫЙ ИНДЕКС АЛГОВЕРА – частное от деления частоты сердечных сокращений на систолическое давление. Норма до 0, 6. Выше до 1, 2 ОЦК падает до 20% (1 степень); 1, 3 – 1, 6 соответствует падению ОЦК до 30% ( 2 ст. ), 1, 6 – 2, 0 ОЦК снижается до 35% (3 ст. ) и 2 и выше ОЦК теряет более 35% (3, 4 степени).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ В ЖКТ n Физикальное исследование больного n Лабораторные исследования: количество эритроцитов, Нt, ОЦК. n Дополнительные методы исследования: фиброгастродуоденоскопия при высоких кровотечениях и колоно-ректоскопия при низких) n рентгенологические методы по показаниям

n Врачебная тактика лечения острого кровотечения в просвет ЖКТ определяется его продолжительностью, интенсивностью, состоянием больного, характером основного и сопутствующего заболевания. Организация лечебного процесса у больных желудочно- кишечным кровотечением складывается из безотлагательного и одновременного решения трёх задач: n остановки кровотечения, n ликвидации последствий острой кровопотери, n воздействие на патогенетические механизмы основного заболевания, как причины кровотечения.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ЖКТ У ДЕТЕЙ на ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (участок, поликлиника, педиатрический стационар). n Строгий постельный режим с повернутой головой на бок. n Транспортировка больного должна осуществляться на носилках, медицинским транспортом в положении лёжа с опущенным головным концом. n На переднюю брюшную стенку в области локализации источника кровотечения кладется пузырь со льдом; n Питание ребёнка через рот прекращается, а в стационаре кормление осуществляется холодной пищей по принципам диеты Мейленграхта. В последние годы с этой целью используется зондовое питание сбалансированными смесями (оволакт, энпит), которые быстро и эффективно коррегируют гиповолемические нарушения, подавляет секреторную активность желудочно-кишечного тракта;

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ЖКТ У ДЕТЕЙ на ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (отделение гастроэнтерологии, детской хирургии). n Эндоскопические: — орошение источника кровотечения охлаждённым раствором 5% ЭАКК, 10% кальция хлорида, 3% перекиси водорода, 0, 5% нитрата серебра; — обкалывание источника кровотечения норадреналином, мезатоном, диатермокоагуляция или фотокоагуляция лазерным излучением; n клеивая апликация источника кровотечения медицинским клеем МК-6, лифузолем, гастрозолем; n Эндоваскулярные : — введение в артерию 0, 2 -0, 3 мл питуитрина. 1 мл 12, 5% этамзилата, 2 -10 мл 5% ЭАКК, — эмболизация артерий желатиновой губкой, полистеролом, 2% тромбоваром, склерозантом в смеси с 70% этиловым спиртом; — клипирование сосудов на их протяжении в кровоточащей язве.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОБЩИЙ ГЕМОСТАЗ. n Введение под контролем агрегатного состояния крови внутривено блокатара рецепторов гистамина (зантак), ЭАКК, кальция хлорида, фибриногена, соматостатина и внутримышечно — викасола, этамзилата. n Для блок?