| | Классификация острых желудочно-кишечных кровотечений:
І. По этиологии:
• язвенные;
• неязвенные.
ІІ. По локализации:
• кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
• кровотечения из тонкого и толстого кишечника;
• смешанные кровотечения (одновременно из разных отделов желудочно-кишечного тракта).
ІІІ. По степени тяжести:
• лёгкие (дефицит ОЦК до 20%);
• средней тяжести (дефицит ОЦК до 20-30%);
• тяжёлые (дефицит свыше 30% ОЦК).
Язвенные кровотечения составляют 53-60% всех острых желудочно-кишечных кровотечений. К ним относятся кровотечения, которые возникли в результате язвы двенадцатиперстной кишки (30-35%), язвы желудка (20-22%), пептической язвы анастомоза (1,5-3%).
Неязвенные острые желудочно-кишечные кровотечения возникают в результате многочисленных заболеваний желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Наиболее частыми являются геморрагические гастриты, дуодениты (16-18%), злокачественные новообразования желудка (13-15%), заболевания, которые сопровождаются синдромом портальной гипертензии (6-8%). Реже причинами острых желудочно-кишечных кровотечений являются полипы, дивертикулы, доброкачественные опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, синдром Меллори-Вейса, тромбоз мезентериальных сосудов и др.
Важную роль сыграет подробно собранный анамнез. Важное значение имеют указания больных на «очень темный», «почти черный кал», который появился, периодическую рвоту жидкостью цвета кофейной гущи. При этом необходимо исключить заглатывание крови вследствие легочного или носового кровотечения, а также прием любых препаратов или пищи, которые изменяют окраску кала (викалин, черная смородина, красное вино, кровяная колбаса и др.). Необходимо расспросить о возможном приеме врачебных препаратов, способных вызвать кровотечение (кортикостероиды, антикоагулянты, салицилати, и т.п.).
Клиника
І период (скрытый) – отвечает начальным проявлениям желудочно-кишечных кровотечений и характеризуется общими признаками кровопотери: слабость, холодный пот, головокружение, «мушки», «круги» перед глазами, шум в ушах, голове, тошнота, возможная потеря сознания. Вышеуказанные симптомы являются признаками церебральной гипоксии и гиповолемии.
ІІ период (внешних проявлений) – характеризуется кровавой рвотой (haemathemesиs) и черным стулом (melaena). Характер рвотных масс и стула имеют исключительное дифференциально-диагностическое значение; по ним можно до некоторой степени судить о приблизительной локализации источника кровотечения и его интенсивности. Так, рвота изменённой кровью возникает при значительном кровотечении из сосудов желудка (язва, опухоль, геморрагический гастрит, синдром Меллори-Вейса и др.). Рвота жидкостью типа «кофейной гущи» чаще бывает при острых кровотечениях из язв двенадцатиперстной кишки, при забросе небольших количеств крови в просвет желудка, а также при небольших желудочных кровотечениях (при взаимодействии крови и соляной кислоты получается солянокислый гематин, который имеет характерный вид). При рвоте полным ртом или срыгивании темной кровью со сгустками можно думать о кровотечении из варикозных вен пищевода или кардиального отдела желудка вследствие портальной гипертензии.
Черный стул являются постоянным спутником всех острых как желудочных, так и кишечных проявлений (при попадании в кишечник, кровь раскладывается и при этом получается сернистое железо черного цвета). Стул при этом может иметь разную окраску. Дегтеоподобные испражнения свидетельствуют о продолжительном пребывании в верхних отделах кишечника значительных количеств крови. Темно-вишневая окраска, как правило, результат быстрого пассажа крови по кишечнику, когда кровь не успевает полностью распасться и приобрести черный цвет. Это может быть также признаком кровотечения из нижних отделов кишечника. Hаличие в кале массы типа «малинового желе» с большим количеством слизи часто являть признаком неспецифического язвенного колита. Примеси красного цвета на оформленном кале или появление крови сразу после начала акта дефекации свидетельствует о кровотечении из дистальных отделов толстого кишечника, чаще при геморрое или трещине прямой кишки.
При опухолях, которые кровоточат, полипах дистальных отделов толстого кишечника, в кале также можно найти малоизмененную кровь или сукровичные выделения.
Различают три степени тяжести кровопотери:
І – степень – легкая – наблюдается при потере 20 % ОЦК (до 1000 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (за счет сосудистого спазма), появляется потливость, пульс составляет 90–100 в 1 мин., АД — 100/60 мм рт.ст., возбужденность больного изменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащённое, рефлексы снижены; в крови определяется лейкоцитоз с сдвигом формулы влево, эритроциты до 3,5 х 1012/л, Нв — 100 г/л., отмечается олигурия. Без компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается.
ІІ – степень – средней тяжести – наблюдается при потере от 20 до 30 % объема циркулирующей крови (1000–1500 мл у больного массой 70 кг). Общее состояние средней степени тяжести, отмечается выраженная бледность кожи, липкий пот, пульс 120–130 в 1 мин., слабого наполнения, АД — 80/50 мм рт.ст., дыхания поверхностное, учащённое, выраженая олигурия; эритроциты до 2,5 х 1012/л , Нв — 80 г/л. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако остаются значительные нарушения кровообращения, метаболизма и функции почек, печени, кишечника.
ІІІ степень – тяжёлое – наблюдается при потере более, чем 30 % ОЦК (от 1500 до 2000 мл) общее состояние крайне тяжёлое, двигательная активность подавлена, кожа и слизистые бледно-цианотичные или пятнистые (за счет вазодилатации). На вопросы больной отвечает медленно, часто теряет сознание, пульс нитевидный — 140 в 1 мин., периодически может не определяться, АД — 50/20 мм рт.ст., дыхания поверхностное, олигурия изменяется анурией; эритроциты до 1,5 х 1012/л, Нв в границах 50 г/л. Без своевременной компенсации кровопотери больные гибнут вследствие гибели клеток жизненно важных органов (печени, почек), сердечно-сосудистой недостаточности
При осмотре больного обращает на себя внимание бледность кожных покровов и слизистой губ; при тяжёлых кровопотерях — бледно-цианотичный оттенок слизистых и ногтевых пластинок. В ряде случаев можно заметить наличие расширенных вен на передней брюшной стенке, сосудистые звездочки на коже лица и верхнего плечевого пояса. Эти признаки вместе с выявлением увеличенной плотной печени, асцита, свидетельствуют о циррозе печени и синдроме портальной гипертензии, как причине острого кровотечения.
У больных с продолжительными кровотечениями отмечается восковатый оттенок кожных покровов, одутловатость лица, отечность конечностей (безбелковые отеки). При нажатии пальцем на коже конечности получается белое пятно, которое медленно исчезает (признак Бурштейна).
При массивном кровотечении, которое продолжается, поведение больного, как правило, неспокойное. Они испуганы, постоянно изменяют положение тела, рук, ног, зевают, ускоренно дышат, отмечают слабость, одышку, жажду, «замерзание». Кожа бледная, покрытая холодным потом, конечности холодные, иногда можно отметить цианоз губ, акроцианоз. Пульс слабого наполнения, временами нитевидный, 100-110 уд. в 1 мин. и больше. АД до 90-80 мм рт.ст. и ниже. При тяжёлом кровотечении больные часто теряют сознание, впадают в коллапс, хотя это может наблюдаться и при незначительной кровопотере.
Осмотр живота, как правило, не выявляет данных, характерных для кровотечения. При портальной гипертензии, как причине кровотечения, живот иногда распластан, часто заметны расширенные подкожные вены передней брюшной стенки.
При пальпации живот малоболезненный. Подавляющее большинство больных отмечает затихание боли после начала кровотечения (симптом Бергмана). При аускультации важным симптомом является усиление кишечной перистальтики, которая свидетельствует о кровотечении, которое продолжается. (симптом Тейлора). Усиленная перистальтика при этом возникает в ответ на свежую кровь, которая попадает у просвет кишечника.
Лабораторные методы исследования
Из лабораторных методов исследования наиболее информативным и доступным является определение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, удельного веса и вязкости крови больного. Однако, содержание эритроцитов и гемоглобина, в особенности в первые часы после начала кровотечения, чаще не отвечает степени кровопотери. Считается, что тяжесть состояния больного больше обусловлена не величиной кровопотери, а величиной дефицита циркулирующей крови в сосудистом русле.
Для определения ОЦК используют: красочный метод определения ОЦК с помощью синего Эванса (Т-1824); метод определения ОЦК с помощью радиоактивного альбумина, подмеченного йодом-131.
Острые желудочно-кишечные кровотечения сопровождаются изменениями в системе свертывания крови: сокращается время свертывания, повышается толерантность плазмы к гепарину, уменьшается содержание фибриногена и повышается фибринолитическая активность крови.
В прямой зависимости от степени кровопотери находится уровень электролитов плазмы крови и изменение кислотно-основного равновесия. Отмечается снижение, главным образом, содержимого калия в плазме и эритроцитах. Более всего выражен дефицит калия при ІІІ степени кровопотери. Концентрация натрия изменяется мало, чаще остается в пределах нормальных величин, а в эритроцитах — даже повышается.
Из инструментальных методов наиболее эффективным и достоверным методом диагностики в последнее время считается фиброэндоскопия (гастрофибродуоденоскопия, колоноскопия). Эти методы разрешают обнаружить причину желудочно-кишечного кровотечения в 93-96% случаев. Современные фиброэндоскопы позволяют воздействовать на источник кровотечения с целью гемостаза: локальное орошение гемостатичними средствами (эпсилон-аминокапроновой кислотой, тромбином, гемофобином, лифузолем, пломбирование клеями, и т.п.). В отдельных случаях применяется локальная электрокоагуляция с помощью аппарата хирургической диатермии.
Лечения
Каждый больной с острым желудочно-кишечным кровотечением подлежит госпитализации в хирургический стационар, независимо от степени кровопотери и причины, которая ее вызвала.
Назначается комплексная общая и местная гемостатическая терапия. Рекомендуется пузырь с льдом на живот. При умеренной кровопотере (до 20% ОЦК) можно воздержаться от гемотрансфузий. При средней кровопотере (20-30% ОЦК) необходимо одномоментно перелить капельно до 500 мл эритроцитарной массы и плазмы, а при необходимости — на следующий день повторить. При тяжёлой кровопотере (свыше 30% ОЦК) гемотрансфузия может достичь 750 мл и больше. Если больному по любым причинам не проводится операция, гемотрансфузия повторяется; при этом не следует стремиться к быстрому и полному восстановлению кровопотери, чтобы не вызвать значительного повышения артериального давления и возникновение кровотечения
В комплексе общих гемостатических средств применяются внутривенные капельные инфузии 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты — до 200 мл, 10% раствора хлористого кальция 10 мл, внутривенное введение 1-2% раствора викасола — 1-2 мл, 12,5% раствор этамзилата 2 мл.
Снижения концентрации фибриногена ниже 0,1 г/л являются прямым показанием для трансфузии этого препарата. Целесообразно вводить 2-4 г фибриногена. Одновременно можно переливать нативную и сухую плазму, альбумин.
При лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии вместе с перечисленными препаратами обязательно используется внутривенное введение питуитрина (см. соответствующий раздел). Противопоказаниями к введению питуитрина являются ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, беременность. При неэффективности этой меры для остановки кровотечения из вен пищевода и кардии применяется зонд Блекмора, что разрешает пережать дистальный отдел пищевода и кардиальный отдел желудка.
Одним из важных моментов консервативной терапии являются соблюдение режима питания. К кормлению можно приступить уже на следующий день после остановки кровотечения. Используется диета Мейленграхта (пюреподобная пища).
В 10-15% случаев консервативная терапия оказывается неэффективной и тогда возникает вопрос о срочном хирургическом лечении.
При профузном кровотечении, язвенная природа которого не оставляет сомнений, в особенности когда геморрагия повторная, а больной доставлен в первые двое суток после её начала, при продолжительном язвенном анамнезе (свыше 5-7 лет), необходимо сразу же, после короткой подготовки и вывода из состояния коллапса, начать немедленное хирургическое вмешательство. Срочность вмешательства определяется тем обстоятельством, что 20% летальных случаев от профузного кровотечения приходится на первые сутки от начала геморрагии.
Наиболее распространенной операцией при кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки являются резекция желудка. Паллиативные вмешательства (обкалывание кровоточащего сосуда, перевязка сосудов на протяжении, электрокоагуляция, наложения гастроэнтероанастомоза, резекция «на выключение», и т.п.) не является гарантией гемостаза и могут применяться лишь в случаях крайне тяжелого состояния больного, невозможности выполнить радикальную операцию. При язве двенадцатиперстной кишки, которая кровоточит, и отсутствии информации о желудочной секреции целесообразно выполнить антрумрезекцию желудка в комплексе с селективной ваготомией. При кровоточащей язве пилорического отдела или тела желудка выполняется обычная или лестничная резекция 1/2-2/3 желудка по возможности по Бильрот-І с дополнением селективной ваготомией. При язвах кардиального отдела, которые вызывают массивные кровотечения, и невозможности выполнить дистальную резекцию, выполняется проксимальная резекция с наложением пищеводно-желудочного анастомоза. При тяжелом состоянии больного, у изможденных и больных преклонного возраста, выполняется клинообразное иссечение язвы с ваготомией. Но для широкого практического применения целесообразно рекомендовать ту операцию, которой лучше всего технически владеет оперирующий хирург. Неплохие результаты дает типичная резекция по Гофмейстеру-Финстереру.
При кровоточащем раке желудка выполняется субтотальная радикальная резекция желудка или гастрэктомия.
При профузном кровотеченим из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии должно выполняться самое минимальное по травматичности вмешательство. Чаще используется операция Таннера в модификации М.Д. Пациоры. Суть ее — в рассечении передней стенки кардиального отдела желудка, прошивании и перевязке со стороны слизистой варикозно расширенных вен кардии и доступного отдела пищевода.
При кровотечениях на фоне болезни Верльгофа рекомендуется спленектомия, что дает, как правило, положительный эффект. | |
