Остановка пищеводного кровотечения эндоскопическое
И. Л. Меньшикова, НИИ кардиологии и внутренних болезней, г. Алматы
Кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка являются наиболее драматичным осложнением портальной гипертензии (ПГ). Варикозное расширение вен является одной из основных причин смерти больных ПГ и достигает 25-72%. Риск возникновения кровотечения составляет 30%, опасность рецидива геморрагии – 50-90%, летальность приближается к 50%.
Патогенез гастроэзофагеальных кровотечений обусловлен повышением портального давления, морфологической перестройкой сосудов портального бассейна с формированием пищеводно-желудочных варикозных вен, наличием воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода и кардии желудка, состоянием центральной гемодинамики (колебания центрального венозного давления с развитием относительной гипертензии в системе непарной и полунепарной вен), нарушением процессов гемокоагуляции. Инициация кровотечения из ВРВ связана с повреждением вен при прохождении грубой пищи по пищеводу, приемом алкоголя, трофическими изменениями слизистой оболочки пищевода и желудка над ВРВ, рефлюкс-эзофагитом. Пусковой момент – «портальный криз» и кислотно-пептический фактор.
Причинами портального криза являются резкое повышение портального давления, обусловленное физическим напряжением, увеличением притока крови в воротное русло; усугубление нарушений проходимости сосудов при нарастающем тромбозе; увеличение внутрипеченочного сопротивления вследствие отека гепатоцитов при обострении цирротического процесса и острых расстройствах кровообращения, в частности при кровопотере; нарушение реологических свойств крови и лимфооттока. Пептическое действие желудочного сока приводит к развитию эрозий и язв слизистой оболочки, трофика которой нарушена вследствие застоя, ВРВ и других изменений, обусловленных снижением функции печени.
Факторы риска кровотечения из ВРВ:
• локализация ВРВ;
• размер ВРВ;
• внешний вид ВРВ;
• давление в ВРВ;
• клинические особенности заболевания.
ВРВ могут развиться в любом отрезке ЖКТ, начиная с пищевода, чаще – в дистальной части пищевода, желудке и прямой кишке. В дистальной части пищевода и гастроэзофагеального соединения ВРВ имеют наиболее поверхностное расположение.
Риск кровотечения и размер (диаметр) ВРВ коррелируют независимо. Существует Правило Laplace: глубже расположенные венозные сосуды, вены с более толстой стенкой и меньшим диаметром имеют меньше шансов разрыва. При увеличении портального и интравариксного давлений стенка сосуда истончается, а диаметр сосуда увеличивается. Ряд авторов (Sarin S.K. et al.) считают фактором риска кровотечения диаметр ВРВ >5 мм.
«Красные знаки», являющиеся предикторами риска кровотечения из ВРВ:
• Симптом красного рубца (Red wale mark) – вытянутая красная прожилка, напоминающая вельветовый рубчик.
• Вишневые красные пятна (Cherry red spots) – плоские вишнево-красные покраснения, находящиеся обособленно поверх ВРВ.
• Пятна от кровоизлияний – плоские красные пятна, находящиеся обособленно поверх ВРВ и напоминающие кровяные волдыри.
• Диффузная эритема – сплошное покраснение ВРВ.
Степень печеночной дисфункции, оцениваемая по шкале Child-Pugh, является предиктором кровотечения из ВРВ (коррелирует с нарушениями коагуляционного гомеостаза). Фактором риска является наличие эпизода кровотечений из ВРВ в анамнезе (≈70% повторных кровотечений по сравнению с ≈30% первичных). Риск развития повторного кровотечения в течение первых 48 часов после его остановки наиболее высок (Graham DY et al. Gastroenterology 1981; 80:800).
Эндоскопия является основным методом диагностики ВРВ. Она позволяет оценить степень ВРВ пищевода и желудка, критерии риска варикозного кровотечения, выраженность рефлюкс-эзофагита, наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, источник и интенсивность кровотечения и эффективность проводимого лечения.
По мнению А. Е. Борисова и соавт. (2006), а также относительно данных мировой литературы проведение эндоскопической диагностики при кровотечениях из ВРВ целесообразно проводить как можно раньше. Противопоказаний к проведению данного метода практически не существует, за исключением крайне тяжелого состояния. В таких ситуациях после стабилизации гемодинамики в условиях реанимационного отделения необходимо провести эндоскопическое исследование.
Классификация ВРВ пищевода и желудка по Paquet:
• 1 степень – единичные эктазии вен.
• 2 степень – единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в н/3 пищевода, которые при инсуфляции воздуха остаются отчетливо выраженными. Форма вен извитая, нет сужения просвета пищевода, нет истончения эпителия на венах и отсутствуют красные маркеры стенки.
• 3 степень – отчетливое сужение просвета пищевода стволами ВРВ, расположенными в с/3 и н/3 пищевода, которые лишь частично уменьшаются при инсуфляции воздуха. Отмечается узловатая форма вен, на верхушках вен – «красные маркеры».
• 4 степень – просвет пищевода полностью выполнен ВРВ, расширение вен затрагивает в/3 пищевода. Эпителий над венами истончен, определяются множество «красных маркеров» стенки.
Основными принципами лечения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка являются коррекция гемодинамических нарушений, остановка кровотечения (фармакотерапия, применение зонда-обтуратора, эндоскопические методы, TIPS и хирургические методы) и профилактика рецидива кровотечений.
Эндоскопия проводится в момент поступления пациента с предполагаемым кровотечением из ВРВ с диагностической и лечебной целью.
Эндоскопическая склеротерапия
1. Интравазальная склеротерапия – препарат вводится в варикозно-расширенный узел.
2. Паравазальная склеротерапия – препарат вводится в подслизистый слой из нескольких точек рядом с узлом.
3. Комбинированный метод – использование двух методик.
Склерозирование начинают преимущественно с интравазального введения препарата. Склерозант вводится в каждый варикозный узел, начиная с желудочно-пищеводного перехода, затем проксимально до средней трети пищевода. В процессе каждой инъекции используют от 1 до 3 мл раствора. После интравазального введения проводится паравазальное введение. Общий объем препарата не должен превышать 30 мл.
С третьего сеанса склерозант вводится только паравазально для создания плотной фиброзной выстилки. Лечение продолжается до получения эффекта эрадикации либо до исчезновения фактора риска. Для этого требуется 5-6 сеансов склеротерапии, первые 2-3 сеанса проводят с интервалом 5-8 дней, последующие – 2-4 недели.
Среди осложнений и недостатков склеротерапии отмечают неэффективность гемостаза (до 25%); образование глубоких язв в месте введения склерозантов (12-16%); лихорадку (10-40%); выпот в плевральную полость (40-50%); перфорацию пищевода (1-6%); рубцовые стриктуры (20-30%); рецидив кровотечения (40-45%).
Эндоскопическое лигирование ВРВ
Данный метод имеет ряд преимуществ перед склерозированием. Лигирование позволяет быстрее достичь желаемого результата, более безопасно и легче переносится больными. Однако лигирование не приводит к выраженному фиброзу подслизистого слоя пищевода, что достигается при склеротерапии. Выделяют методику локального (точечного) и спирального (интенсивного) лигирования. При этой методике используется эластичные кольца (лигатурные петли). Лучший эффект достигается при комбинированном использовании этих двух методов.
Методика эндоскопического лигирования основывается на механической многоуровневой перевязке расширенных венозных стволов, формировании стойкого блока – тромбирования, приводящего к облитерации венозного русла. Выделяют методику прямого и спирального лигирования; профилактическое лигирование предполагает спиральный метод фиксации лигатур. Начиная как можно ниже к гастроэзофагеальному переходу, практически на все стволы ВРВ лигатуры накладываются таким образом, чтобы в одной плоскости располагалась лишь одна лигатура. Количество фиксированных за один сеанс лигатур может достигать десяти.
Подготовленный эндоскоп с насадкой для лигирования проводится в просвет пищевода. Лигируемую ткань в зоне варикозного узла максимально аспирируют в просвет дистального колпачка до появления красного пятна. Рабочий винт лигатора ротируется по часовой стрелке до чувства «провала винта», после чего аспирация прекращается. Для фиксации следующей лигатуры необходимо повторить все этапы методики.
Последовательная эндоскопическая картина:
• отек и ишемия в зоне лигированной вены (1 сутки);
• некроз узла (2-3 сутки);
• отторжение некротизированных тканей (4-6 сутки);
• эпителизация изъязвления (7-14 сутки);
• рубцевание (со 2-й недели).
В первые двое суток могут отмечаться дисфагия, боли за грудиной, гипертермия. На 1-3 сутки болевой синдром уменьшается, однако сохраняется риск кровотечения из некротизирующегося венозного узла.
Профилактика кровотечения из ВРВ.
• Скрининг:
– всем пациентам с ЦП показана ЭФГДС при установлении диагноза;
– пациентам с компенсированным ЦП без ВРВ ЭФГДС повторяют 1 раз в год;
– у пациентов с декомпенсированным ЦП выполняют 2 раза в год;
– при наличии ВРВ оценивают риск кровотечения.
• Лечебные мероприятия:
– уменьшение портального давления:
-фармакотерапия;
-TIPS;
-хирургическая декомпрессия.
– непосредственное лечение ВРВ:
-эндоскопическое лигирование и склерозирование ВРВ.
Метод эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода более прост и надежен в применении; сопровождается меньшим количеством осложнений. Необходимо проводить комплексную гемостатическую, антисекреторную и гепатопротекторную терапию как дополнение к эндоскопическому гемостазу.
Тактика при неудаче эндоскопической терапии.
• Повторная попытка, в частности ЭЛ ВРВ при неудавшейся склеротерапии.
• Баллонная тампонада зондом Блэкмора.
• Хирургические методы:
– шунтирующие операции: неселективные – ПКА, селективные – дистальный СРА, парциальные;
– нешунтирующие (рассечение пищевода с перевязкой ВРВ, деваскуляризация пищеводно-желудочного соединения).
Неудачи эндоскопической терапии имеют место в 10-20% случаев.
Выводы
1. Кровотечение из ВРВ – грозное осложнение портальной гипертензии, приводящее к высокой летальности.
2. Лечение и профилактика кровотечений портального генеза объединяет усилия врачей разных специальностей.
3. Наиболее эффективным на сегодняшний день является сочетание фармакотерапии с эндоскопическим лигированием.
4. Хирургические методы лечения используются при неэффективности эндоскопических мероприятий с фармакотерапией, а также в плановом порядке для подготовки к трансплантации печени.
5. Для улучшения оказания медицинской помощи этой категории больных необходимо создание специализированных центров портальной гипертензии.
Источник
- Главная /
- Эндоскопия /
Эндоскопическая остановка кровотечения
Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки способны получить осложнения в виде кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кровотечение усугубляет основное заболевание и угрожает жизни человека. Эндоскопическая остановка желудочных кровотечений — наименее травмоопасный и наиболее действенный метод избавления от данных осложнений.
Симптомы
Начало кровотечения не проявляется внешне.
Видимый период кровотечения из верхних отделов ЖКТ характеризуется:
- рвотой кровью ярко-красного цвета;
- дегтеобразным стулом;
- снижением артериального давления;
- тахикардией.
Причины кровотечений
Первое место по причинам кровотечений занимают эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.
Эти заболевания приводят к кровотечениям по следующим причинам:
- бессимптомное течение язвенной болезни;
- бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), таких как аспирин, ибупрофен, диклофенак;
- употребление алкоголя;
- заражение больного бактериями Helicobacter Pylori.
Лечение кровотечения
При госпитализации больного с кровотечением врачом-эндоскопистом выполняется ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) для нахождения источника кровотечения, его остановка и коррекция тока крови. Далее следует лечение пораженного органа, выполняющееся в зависимости от характера и хода заболевания. После операции по остановке кровотечения назначается профилактика рецидивов, содержащая лечение основного заболевания, повлекшего за собой кровопотерю. По окончанию операции пациент «СМ-Клиника» может разместиться в комфортной двухместной палате дневного стационара, где он будет находиться под круглосуточным наблюдением дежурного врача.
Наш центр хирургии отличает:
- более 15 высококлассных хирургов;
- новейшее оборудование;
- комфортабельная палата;
- круглосуточное наблюдение;
- восстановление за 1 сутки.
Цены
| Наименование услуги (прайс неполный) | Цена (руб.) | В рассрочку (руб.) |
|---|
| Эндоскопическое лигирование (включая стоимость петли) | 8200 | — |
| Эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода и желудка (без учета стоимости расходных материалов) | 18200 | от 1819 |
| Лигирование варикозных вен пищевода в условиях общей анестезии (1 сеанс) | 12050 | от 1204 |
* Ознакомиться подробнее с условиями можно здесь — Лечение в кредит или рассрочку.
Способы оплаты медицинских услуг «СМ-Клиника»
Оплачивать услуги клиники можно любым удобным способом, в том числе наличными средствами, с помощью банковских карт основных платежных систем, а также с помощью карт рассрочки «Совесть» или «Халва»:
Уточните дополнительную информацию по телефону +7 (812) 435 55 55
или заполните форму online — администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
«СМ-Клиника» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.
Ведущие врачи
Саркисян Сергей Робертович
Хирург, эндоскопист
Дунайский пр., 47
Мазуренко Дмитрий Витальевич
Хирург, эндоскопист
пр. Ударников, 19, Дунайский пр., 47
Колесов Антон Иванович
Хирург, эндоскопист. Врач первой категории
ул. Маршала Захарова, 20
Кузнецов Антон Игоревич
Хирург, эндоскопист
пр. Ударников, 19
Дунайский пр., 47
Посмотреть всех
Скрыть
Врачи
Все врачи
На Дунайском пр., 47
На пр.Ударников, 19
На Маршала Захарова, 20
На Выборгском ш., 17 к.1
Скрыть
Адреса
Источник
В последние годы для остановки ЖКК используются следующие инструментальные методы:
1. Эндоскопические:
1) термические (диатермо- или фотокоагуляция)
2) инъекционные (склеротерапия)
3) механические (клипирование, лигирование артерий)
4) аппликационные (использование пломбирующих материалов)
2. Эндоваскулярные (эмболизация артерий)
3. Хирургическая операция с перевязкой сосудов
Применение диатермокоагуляции для остановки ЖКК основано на высушивании электрическим током тканей, что приводит к тромбозу кровоточащих сосудов, Нрименяется как монополярный так и биполярный способы. Нри монополярном — один электрод-пластинка прикрепляется к телу больного, а второй (активный) вводится через манипуляионный канал эндоскопа для непосредственного воздействия на ткани желудка.
Он позволяет быстро нагреть ткани и вызвать коагуляцию, но требует осторожного проведения манипуляций, т.к. может привести к ожогу окружающих тканей. «Нриваривание» наконечника коагулятора приводит к отрыву тромба и усилению кровотечения, образованию нагара на электроде. Для предупреждения указанных осложнений активный электрод изготавливается из тефлона, его наконечник омывается водой. Но использование гидроэлектрокоагуляции уменьшает эффективность коагуляции, т.к. омывающая жидкость снижает температуру [Нпашаев В.1. с соавт,2002].
Биполярный способ электрокоагуляции, состоит в том, что оба електрода расположены рядом и подводятся к источнику кровотечения в одном зонде (фото 4), наконечник котрого омывается водой, позволяет легко выполнить прицельную коагуляцию, воздействуя только на кровоточащую поверхность, не вызывая ожога тканей, а также «приваривания» електрода. Манипуляция легко управляется и вызывает менше осложнений, чем при монополярном способе. Можно проводить повторные сеансы.
Лучшим средством термической остановки кровотечения является использование лазерной фотокоагуляции источника кровотечения при помощи высокоэнергетического лазерного луча, который передается через гибкий световод введенный в биопсийный канал эндоскопа. Но его существенным недостатком является достаточно громоздкое оборудование с использованием высокого напряжения электрического тока.
В последнее время разработан более надежный метод термической остановки кровотечения — аргоноплазменная коагуляция. С помощью газа аргона, который ионизируется электрокоагулятором, тромб образуется из крови, которая выделяется из поврежденного сосуда. Благодаря текучести газа можно обеспечить гемостаз в тяжело доступных местах (залуковичная язва, деформация луковицы ДПК).
Этот метод наиболее безопасный в отношении перфорации тонкостенных органов (пищевод, кишка) и эффективный при кровотечениях из различных сосудистых дисплазий.
Не потеряли значения инъекционные методы гемостаза с использованием, 0,001% р-ра адреналина, 0,5% новокаина, 70% и 90% этилового спирта 1% этоксисклерона. Одно из этих средств вводится субмукозно вокруг язвенной зоны (рис.12) с кровоточащим сосудом в количестве от 3 до 50 мл. Применяются также инъекции с гемостатическими препаратами: 3% — 5% аминокапроновая кислота, гордокс, контрикал, тромбин, гемофобин, 1% полидеканол (табл.25).
Табл.25 Средства, используемые для эндоскопической инъекционной терапии
Раствор адреналина, всегда вводится методом обкалывания вокруг язвы, а при большой язве в ее дно вокруг сосудов, стараясь их не повредить. Это обеспечивает остановку кровотечения. Введении 2 мл раствора на 1 инъекцию с общим количеством до 8-10 мл физиологического раствора NaCl, а 0,5% р-ра новокаина в несколько большем количестве (5-10 мл на одну инъекцию при общем объёме от 50 до 300 мл) вызывает инфильтрацию тканей и сдавление таким образом кровотачащего сосуда. Применение инъекционной методики чаще дает временную остановку кровотечения. Поэтому ее дополняют склеротерапией путем введения непосредственно в кровоточащий сосуд 0,1-0,2 мл этанола 98%, полидеканола или тромбина.
Инъекционная методика имеет большой риск рецидива кровотечния, но дает мало осложнений, легко выполнима. Она противопоказана у лиц старше 60 лет, при размерах язвы более 2 см, а также при снижении уровня гемоглобина крови до 70 г/л и ниже.
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода с целью склерозирования вен применяется 3% раствор тромбоварина, 5% р-р морруату (варикоцид), склерозан, 96% этиловый спирт. Склерозан вводят по 0,5-1,0 мл в каждую точку у подножия венозных столбов в области кардиального жома пищевода. После этого проводят последовательные пункции продольно венозному стволу, который был источником кровотечения. Суммарная доза склерозана составляет 10-15 мл на один сеанс. Повторные сеансы склерозирования проводят на 2 и 4 сутки.
После 3 сеансов достигается тромбоз основных потенциально опасных венозных стволов, способных дать кровотечение. Необходимо учитывать, что повторное введение склерозантов в тромбированный участок может привести к глубокому поражению стенки пищевода [Герасимов Д.В., 2001]. Инъекционные методы подкупают своей простотой и дешевизной, широко используются как самостоятельный прием лечения так и в комбинации с другими методами.
Наиболее оптимальным методом окончательной остановки кровотечения является лигирование кровоточащего сосуда. При язвенном кровотечении применение эндоскопического прошивания и перевязка кровоточащего сосуда на дне язвы оказалось мало эффективным и трудно выполнимым. Разработана методика [Грубник В.В., Грубник Ю.В., Московченко И.В., 2001] прошивания кровоточащей язвы желудка или ДПК через лапароскоп с одновременным введением эндоскопа в желудок.
После эндоскопического выявления язвы конец эндоскопа располагают непосредственно над язвой и освещают ее дно. Благодаря просвечиванию через стенку желудка или ДПК лапароскопически точно определяется проекция язвенного дефекта со стороны брюшной полости. При этом визуализируется аррозированный сосуд, подходящий к язве. После этого в брюшную полость вводится игла с атравматическим шовным материалом достаточно большого размера.
С помощью иглодержателя под контролем лапароскопа и эндоскопа язва прошивается вместе с кровоточащим сосудом. Узлы завязываются экстракорпорально. К линии шва для ее укрепления подвязывают участок сальника. Предложен и другой вариант методики, когда специально сконструированную иглу вводили через эндоскоп и под контролем зрения ею прошивали язву, а концы нитей при помощи лапароскопа завязывали экстракорпорально.
Метод эндоскопической перевязки облегчен и становится широко доступным в техническом исполнении благодаря разработке лигатурного устройства фирмой «Олимпас». Оно позволяет наложить лигатуру на кровоточащий сосуд при условии возможности его захвата, т.е. если он находится в мягкой податливой ткани. Устройство состоит из металлической трубки с крючком на конце и набором нейлоновых петель.
Оно вставлено в пластиковый тубус, который вводится через канал эндоскопов. Кровоточащий участок ткани засасывается в металлическую трубку, наброшенная на него петля затягивается. Устройство позволяет получить стойкий гемостаз при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, острых язвах желудка, эрозиях, язве Дуелафуа.
Механический гемостаз значительно облегчен и стал широко доступным с разработкой метода эндоскопического клипирования. Впервые он был осуществлен при язвенном гастродуоденальном кровотечении Hayashi с соавт. в 1975 г. Для эндоскопического гемостаза авторы применили специальные сосудистые «клипсы», проводимые через канал фиброэндоскопа и накладываемые на кровоточащий сосуд при помощи специального устройства -клипатора. Современный клипатор типа EZ-clip (фирма «Олимпас») по сравнению с более ранними типами легко управляем, имеет картридж с набором клипс, легко перезаряжается.
С его помощью удается остановить кровотечение у всех больных с активным кровотечением из калезных язв желудка и ДПК, а также с мягкими язвами подобно язве Дьелафуа. Однако, при рубцовой деформации луковицы ДПК выполнение эндоклипирования бывает затрудненным, а иногда и невыполнимым [Ншшаев В.И., 2007]. При остановке кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во всех случаях удается остановить кровотечение. Клипатором EZ-clip можно быстро провести клипирование с одновременным накладыванием от 8 до 16 клипс.
Аппликационный метод, один из самых ранних способов эндоскопического гемостаза, применяют в основном как дополняющий в комбинации с вышеперечисленными методами. Самостоятельно он не применяется из-за большого количества рецидивов кровотечения обусловленных ненадежностью и непродолжительностью фиксации полимеров к слизистой оболочке, но с другой стороны, позволяет выиграть время для подготовки к оперативному вмешательству [Бойко В.В., Криворучко А., Бойко Л.О. и др., 2001; Бондарев В., Бондарев Р.В., Орехов О.А., 2007].
Применяются пленкообразующие полимеры, в частности цианокрилаты (МК-6, МК-7, МК-8). Однако при использовании этой методики у 13,3-17% пациентов отмечены рецидивы кровотечения. Применение лифузоля, гастрозоля для пломбировки кровоточащей язвы давало еще больше количество рецидивов. Братусь В.Д., и соавторы (2007) отмечали положительны ефект от использования пленкообразующего вещества «Каптофер» примененного для остановки кровотечения из раковых опухолей желудка.
Вместе с тем ряд иследователей [Jacke S. et al., 2001; Chalosani N. et al., 2003; D’Amico G. et al., 2003] считают «золотым стандартом» эндоскопического гемостаза при «варикозных» ЖКК из кардии, тела и дна желудка применение апликации гистаакрилом. При этом частота рецидивов кровотечения составляла от 11 до 36%. Сравнимым по эффективности является первичное склерозирование варикозно расширенных вен (полидеканол), однако в святи с более высокой частотой рецидивов и опасных осложнений, предпочтение отдается все же первой методике [Krige et al., 2006].
Турмаханов С.Т. с соавт. (2004), Кангковський О.С. с соавт. (2008) показали, что внедрение малоинвазивных эндоскопических операций снизили летальность от тяжелых ЖКК более чем в 5 раз. Черепашин А.И. с соавт. (2008), получил снижение послеоперационной летальности после коррекции гемостаза, а Старков Ю.Т. с соавт. (2008), считают что хирургическое вмешательство проводится только в случаях неудачи эндоскопических манипуляций.
Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
