Остановка кровотечения венозного синуса

а)
При повреждении средней менингеальной
артерии выполняется ее перевязка:

1.
По общим правилам трепанации черепа на
поврежденной стороне выкраивается в
височной области подковообразный
кожно-апоневротический лоскут с
основанием на скуловой дуге и скальпируют
его книзу.

2.
В пределах кожной раны рассекают
надкостницу, просверливают фрезой
несколько отверстий в височной кости,
образуют костно-мышечный лоскут и
откидывают его книзу.

3.
Тампоном удаляют сгустки крови и
отыскивают кровоточащий сосуд.

4.
Захватывают артерию выше и ниже
повреждения двумя зажимами. Артерия
прошивается колюще-режущей иглой
нерассасывающейся нитью.

5.
Лоскут укладывают на место, рану зашивают
послойно.

б)
Повреждения синусов.

1.
Линейные
повреждения синуса
без расхождения его краев ушиваются
узловыми швами.

2.
Повреждение
синуса с расхождением краев:

а)
пластика по Бурденко (пластика лоскутом,
выкроенным из наружной пластинки твердой
мозговой оболочки)

б)
тампонада синуса мышцей на ножке (сначала
кусочек мышцы прижимают пальцем в
области ранения синуса; если кровотечение
продолжается – подшивают кусочек мышцы
к твердой мозговой оболочке несколькими
узловыми швами или фиксируют кусочек
мышцы идущими крест-накрест лигатурами,
прошитыми через наружную пластинку
твердой мозговой оболочки)

в)
марлевая тампонада синуса по
Микулич-Радецкому (марлю методично
укладывают складками над кровоточащим
местом в промежуток между костью и
твердой мозговой оболочкой спереди и
сзади от места повреждения, что позволяет
придавить верхнюю стенку синуса к
нижней; марлю извлекают через две недели)

г)
перевязка синуса (предварительно нужно
достичь временного гемостаза путем
прижатия пальца или тампона к видимому
дефекту; синус перевязывается выше и
ниже места повреждения с помощью толстой
изогнутой иглы; вены, впадающие в
поврежденное место синуса, также
перевязываются).

NB!
Чем ближе место перевязки синуса
находится к синусовому стоку, тем хуже
прогноз и выше летальность.

11. Трепанация сосцевидного отростка.

Показания
к операции:
эвакуация гнойного экссудата, удаление
грануляций и дренирование образовавшейся
полости при воспалительных процессах
в нем.

Техника
трепанации сосцевидного отростка:

1.
Положение больного: на спине с повернутой
в здоровую сторону и хорошо фиксированной
головой.

2.
Хирург левой рукой оттягивает ушную
раковину кпереди и проводит дугообразный
разрез до кости параллельно прикреплению
ушной раковины, отступя кзади от нее
0,5-1 см.

3.
Надкостницу вместе с покровами отслаивают
кпереди и кзади, после чего выявляется
гладкая костная площадка (треугольник
Шипо). В передне-верхней части этого
треугольника начинают с помощью
желобоватого долота и молотка или
стамески Воячека сдалбливать поверхностные
пластинки кости, направляя инструмент
параллельно задней стенки наружного
слухового прохода до тех пор, пока не
покажется самая крупная ячейка –
сосцевидная пещера, сообщающаяся с
верхней полостью (трепанация произведена
правильно, если зонд из сосцевидной
пещеры попадает в барабанную полость).

4.
Расширяя с осторожностью трепанационную
рану, вскрывают в пределах треугольника
другие пораженные костные ячейки, пока
не образуется одна общая полость.

5.
Патологически измененные ткани (гной,
грануляции) удаляют, полость осушают и
оставляют дренаж.

6.
Накладывают швы на кожу.

Клинические
проявления перелома

Перелом
передней черепной ямки:

—
кровоизлияние под конъюнктиву глаза;
выпячивание глазных яблок; ретробульбарная
гематома; кровотечение из носа и
носоглотки; при разрыве мозговых оболочек
истечение ликвора; расстройство обоняния;
при переломе лобной пазухи подкожная
эмфизема.

Перелом
средней черепной ямки:
косоглазие, паралич мимических мышц,
потеря слуха; кровотечение из уха;
вытекание ликвора из уха или носа;
пульсирующее пучеглазие;

Перелом
задней черепной ямки: кровоизлияние
позади уха; бульбарные симптомы;

повреждение
блуждающего, языкоглоточного и
подъязычного нервов.

Лечение
переломов основания черепа как правило
консервативное. В редких случаях
выполняют хирургическое вмешательство.
Доступ к передней черепной ямке производят
по средней линии выше переносья и дугой
заворачивают в сторону верхнего края
ушной раковины (форма серпа). Выкраивают
кожно-апоневротический лоскут, затем
мышечно-костный лоскут основанием к
скуловой дуге. Доступ к средней черепной
ямке начинают от середины верхнего края
скуловой дуги и заканчивают у сосцевидного
отростка. Фрезевые отверстия височной
кости накладывают близко друг к другу
ввиду опасности повреждения средней
менингеальной артерии. Доступ к затылочной
доле осуществляют разрезом от наружного
затылочного бугра до верхнего края
ушной раковины (форма серпа). Линия
пропила ввиду возможности повреждения
синусного стока, проводят отступя на
2,0 см от средней линии.

Гемостаз
из диплоических вен
костей свода черепа осуществляется
следующими способами: шпатлевание
взвесью костных опилок или гемостатической
губкой; использование воско-парафиновой
и восковазелиновой пасты, биологическая
тампонада кусочком мышцы, тампонады
костным штифтом, марлевая тампонада
горячим физраствором и др.

Кровотечение
из сосудов твердой мозговой оболочки
останавливают прошиванием или лигированием
поврежденного сосуда, так как при
коагуляция сосудов возможна деформация
твердой мозговой оболочки. При кровотечении
из арахноидальных грануляций возможно
использование гемостатической губки.

Кровотечение
из синусов.
Наиболее часто повреждаются верхний
сагиттальный и поперечный синусы. После
первичной хирургической обработки
производят широкую трепанацию кости.
Остановка кровотечения из венозных
синусов производится следующими
способами:

—
перевязкой синуса (перевязка синуса –
опасное для больного вмешательство,
так как резко нарушает отток венозной
крови от головного мозга, поэтому
возможна перевязка только в передней
трети синуса); — клипирование или наложение
шва возможно при небольших линейных
или лоскутных повреждениях верхней
стенки синуса; — пластика дефекта лоскутом
твердой мозговой оболочки (пластика по
Бурденко); — если наложение шва невозможно
применяются временные способы остановки
кровотечения – тампонада мотком кетгута,
мышцей, тампонада по Микуличу-Радецкому
путем сдавления стенок синуса марлевыми
турундами.

а)
При повреждении средней менингеальной
артерии выполняется ее перевязка:

1.
По общим правилам трепанации черепа на
поврежденной стороне выкраивается в
височной области подковообразный
кожно-апоневротический лоскут с
основанием на скуловой дуге и скальпируют
его книзу.

2.
В пределах кожной раны рассекают
надкостницу, просверливают фрезой
несколько отверстий в височной кости,
образуют костно-мышечный лоскут и
откидывают его книзу.

3.
Тампоном удаляют сгустки крови и
отыскивают кровоточащий сосуд.

4.
Захватывают артерию выше и ниже
повреждения двумя зажимами. Артерия
прошивается колюще-режущей иглой
нерассасывающейся нитью.

5.
Лоскут укладывают на место, рану зашивают
послойно.

б)
Повреждения синусов.

1.
Линейные
повреждения синуса
без расхождения его краев ушиваются
узловыми швами.

2.
Повреждение
синуса с расхождением краев:

а)
пластика по Бурденко (пластика лоскутом,
выкроенным из наружной пластинки твердой
мозговой оболочки)

б)
тампонада синуса мышцей на ножке (сначала
кусочек мышцы прижимают пальцем в
области ранения синуса; если кровотечение
продолжается – подшивают кусочек мышцы
к твердой мозговой оболочке несколькими
узловыми швами или фиксируют кусочек
мышцы идущими крест-накрест лигатурами,
прошитыми через наружную пластинку
твердой мозговой оболочки)

в)
марлевая тампонада синуса по
Микулич-Радецкому (марлю методично
укладывают складками над кровоточащим
местом в промежуток между костью и
твердой мозговой оболочкой спереди и
сзади от места повреждения, что позволяет
придавить верхнюю стенку синуса к
нижней; марлю извлекают через две недели)

г)
перевязка синуса (предварительно нужно
достичь временного гемостаза путем
прижатия пальца или тампона к видимому
дефекту; синус перевязывается выше и
ниже места повреждения с помощью толстой
изогнутой иглы; вены, впадающие в
поврежденное место синуса, также
перевязываются).

NB!
Чем ближе место перевязки синуса
находится к синусовому стоку, тем хуже
прогноз и выше летальность.

11. Трепанация сосцевидного отростка.

Показания
к операции:
эвакуация гнойного экссудата, удаление
грануляций и дренирование образовавшейся
полости при воспалительных процессах
в нем.

Техника
трепанации сосцевидного отростка:

1.
Положение больного: на спине с повернутой
в здоровую сторону и хорошо фиксированной
головой.

2.
Хирург левой рукой оттягивает ушную
раковину кпереди и проводит дугообразный
разрез до кости параллельно прикреплению
ушной раковины, отступя кзади от нее
0,5-1 см.

3.
Надкостницу вместе с покровами отслаивают
кпереди и кзади, после чего выявляется
гладкая костная площадка (треугольник
Шипо). В передне-верхней части этого
треугольника начинают с помощью
желобоватого долота и молотка или
стамески Воячека сдалбливать поверхностные
пластинки кости, направляя инструмент
параллельно задней стенки наружного
слухового прохода до тех пор, пока не
покажется самая крупная ячейка –
сосцевидная пещера, сообщающаяся с
верхней полостью (трепанация произведена
правильно, если зонд из сосцевидной
пещеры попадает в барабанную полость).

4.
Расширяя с осторожностью трепанационную
рану, вскрывают в пределах треугольника
другие пораженные костные ячейки, пока
не образуется одна общая полость.

5.
Патологически измененные ткани (гной,
грануляции) удаляют, полость осушают и
оставляют дренаж.

6.
Накладывают швы на кожу.

а)
При повреждении средней менингеальной
артерии выполняется ее перевязка:

1.
По общим правилам трепанации черепа на
поврежденной стороне выкраивается в
височной области подковообразный
кожно-апоневротический лоскут с
основанием на скуловой дуге и скальпируют
его книзу.

2.
В пределах кожной раны рассекают
надкостницу, просверливают фрезой
несколько отверстий в височной кости,
образуют костно-мышечный лоскут и
откидывают его книзу.

3.
Тампоном удаляют сгустки крови и
отыскивают кровоточащий сосуд.

4.
Захватывают артерию выше и ниже
повреждения двумя зажимами. Артерия
прошивается колюще-режущей иглой
нерассасывающейся нитью.

5.
Лоскут укладывают на место, рану зашивают
послойно.

б)
Повреждения синусов.

1. Линейные
повреждения синуса без
расхождения его краев ушиваются узловыми
швами.

2. Повреждение
синуса с расхождением краев:

а)
пластика по Бурденко (пластика лоскутом,
выкроенным из наружной пластинки твердой
мозговой оболочки)

б)
тампонада синуса мышцей на ножке (сначала
кусочек мышцы прижимают пальцем в
области ранения синуса; если кровотечение
продолжается – подшивают кусочек мышцы
к твердой мозговой оболочке несколькими
узловыми швами или фиксируют кусочек
мышцы идущими крест-накрест лигатурами,
прошитыми через наружную пластинку
твердой мозговой оболочки)

в)
марлевая тампонада синуса по
Микулич-Радецкому (марлю методично
укладывают складками над кровоточащим
местом в промежуток между костью и
твердой мозговой оболочкой спереди и
сзади от места повреждения, что позволяет
придавить верхнюю стенку синуса к
нижней; марлю извлекают через две недели)

г)
перевязка синуса (предварительно нужно
достичь временного гемостаза путем
прижатия пальца или тампона к видимому
дефекту; синус перевязывается выше и
ниже места повреждения с помощью толстой
изогнутой иглы; вены, впадающие в
поврежденное место синуса, также
перевязываются).

NB!
Чем ближе место перевязки синуса
находится к синусовому стоку, тем хуже
прогноз и выше летальность.

11. Трепанация сосцевидного отростка.

Показания
к операции:  эвакуация
гнойного экссудата, удаление грануляций
и дренирование образовавшейся полости
при воспалительных процессах в нем.

Техника
трепанации сосцевидного отростка:

1.
Положение больного: на спине с повернутой
в здоровую сторону и хорошо фиксированной
головой.

2.
Хирург левой рукой оттягивает ушную
раковину кпереди и проводит дугообразный
разрез до кости параллельно прикреплению
ушной раковины, отступя кзади от нее
0,5-1 см.

3.
Надкостницу вместе с покровами отслаивают
кпереди и кзади, после чего выявляется
гладкая костная площадка (треугольник
Шипо). В передне-верхней части этого
треугольника начинают с помощью
желобоватого долота и молотка или
стамески Воячека сдалбливать поверхностные
пластинки кости, направляя инструмент
параллельно задней стенки наружного
слухового прохода до тех пор, пока не
покажется самая крупная ячейка –
сосцевидная пещера, сообщающаяся с
верхней полостью (трепанация произведена
правильно, если зонд из сосцевидной
пещеры попадает в барабанную полость).

4.
Расширяя с осторожностью трепанационную
рану, вскрывают в пределах треугольника
другие пораженные костные ячейки, пока
не образуется одна общая полость.

5.
Патологически измененные ткани (гной,
грануляции) удаляют, полость осушают и
оставляют дренаж.

6.
Накладывают швы на кожу.

а)
При повреждении средней менингеальной
артерии выполняется ее перевязка:

1.
По общим правилам трепанации черепа на
поврежденной стороне выкраивается в
височной области подковообразный
кожно-апоневротический лоскут с
основанием на скуловой дуге и скальпируют
его книзу.

2.
В пределах кожной раны рассекают
надкостницу, просверливают фрезой
несколько отверстий в височной кости,
образуют костно-мышечный лоскут и
откидывают его книзу.

3.
Тампоном удаляют сгустки крови и
отыскивают кровоточащий сосуд.

4.
Захватывают артерию выше и ниже
повреждения двумя зажимами. Артерия
прошивается колюще-режущей иглой
нерассасывающейся нитью.

5.
Лоскут укладывают на место, рану зашивают
послойно.

б)
Повреждения синусов.

1. Линейные
повреждения синуса без
расхождения его краев ушиваются узловыми
швами.

2. Повреждение
синуса с расхождением краев:

а)
пластика по Бурденко (пластика лоскутом,
выкроенным из наружной пластинки твердой
мозговой оболочки)

б)
тампонада синуса мышцей на ножке (сначала
кусочек мышцы прижимают пальцем в
области ранения синуса; если кровотечение
продолжается – подшивают кусочек мышцы
к твердой мозговой оболочке несколькими
узловыми швами или фиксируют кусочек
мышцы идущими крест-накрест лигатурами,
прошитыми через наружную пластинку
твердой мозговой оболочки)

в)
марлевая тампонада синуса по
Микулич-Радецкому (марлю методично
укладывают складками над кровоточащим
местом в промежуток между костью и
твердой мозговой оболочкой спереди и
сзади от места повреждения, что позволяет
придавить верхнюю стенку синуса к
нижней; марлю извлекают через две недели)

г)
перевязка синуса (предварительно нужно
достичь временного гемостаза путем
прижатия пальца или тампона к видимому
дефекту; синус перевязывается выше и
ниже места повреждения с помощью толстой
изогнутой иглы; вены, впадающие в
поврежденное место синуса, также
перевязываются).

NB!
Чем ближе место перевязки синуса
находится к синусовому стоку, тем хуже
прогноз и выше летальность.

11. Трепанация сосцевидного отростка.

Показания
к операции:  эвакуация
гнойного экссудата, удаление грануляций
и дренирование образовавшейся полости
при воспалительных процессах в нем.

Техника
трепанации сосцевидного отростка:

1.
Положение больного: на спине с повернутой
в здоровую сторону и хорошо фиксированной
головой.

2.
Хирург левой рукой оттягивает ушную
раковину кпереди и проводит дугообразный
разрез до кости параллельно прикреплению
ушной раковины, отступя кзади от нее
0,5-1 см.

3.
Надкостницу вместе с покровами отслаивают
кпереди и кзади, после чего выявляется
гладкая костная площадка (треугольник
Шипо). В передне-верхней части этого
треугольника начинают с помощью
желобоватого долота и молотка или
стамески Воячека сдалбливать поверхностные
пластинки кости, направляя инструмент
параллельно задней стенки наружного
слухового прохода до тех пор, пока не
покажется самая крупная ячейка –
сосцевидная пещера, сообщающаяся с
верхней полостью (трепанация произведена
правильно, если зонд из сосцевидной
пещеры попадает в барабанную полость).

4.
Расширяя с осторожностью трепанационную
рану, вскрывают в пределах треугольника
другие пораженные костные ячейки, пока
не образуется одна общая полость.

5.
Патологически измененные ткани (гной,
грануляции) удаляют, полость осушают и
оставляют дренаж.

6.
Накладывают швы на кожу.