Остановка кровотечения в тазу
Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
Во многих случаях при лапаротомии диагностируется как тазовое, так и внутрибрюшное кровотечение. Если в брюшной полости обнаружена гематома, следует быстро восстановить целостность передней брюшной стенки, и транспортировать больного в кабинет ангиографии. Немедленный хирургический контроль распространенной гематомы является ошибочной тактикой. Но при отсутствии возможности быстрого проведения ангиографии, выполнение открытой операции станет неизбежным.
Хирургическое вмешательство может быть успешным при ранении крупного сосуда, но в большинстве случаев крайне сложно провести хирургический контроль кровотечения из поврежденных мелких сосудов бассейна внутренней подвздошной артерии. К тому же, вскрытие передней брюшной стенки при лапаротомии и обследование гематомы приводят к нарушению тампонады костных фрагментов и поврежденных венозных сосудов, поэтому кровотечение может заметно усилиться.
Тем не менее, встречаются публикации, вселяющие определенный оптимизм в отношении использования хирургической техники при кровотечениях, вызванных тупой травмой таза. В 1979 г. Rothenberger et al. опубликовали сообщение о 12 случаях переломов таза, сопровождавшихся повреждениями крупных сосудов. В процентном отношении они представляли очень небольшую часть ко всем случаям переломов таза за тот период времени.
В проанализированной группе летальность составила 83%, главным образом от кровотечения. Авторы обратили внимание на задержку оперативного вмешательства в связи с неуверенностью в необходимости хирургической помощи при продолжающемся кровотечении. Это привело к несвоевременному выполнению операции и увеличению кровопотери, что в конечном итоге ухудшало исход.
За прошедшее после публикации время ангиография стала более доступной, и является методом выбора в оказании помощи подобным пациентам.
При подозрении на ранение крупных сосудов, таких как общая подвздошная или наружная подвздошная артерии, возможно, лучшим вариантом спасения будет остановка кровотечения хирургическим путем. Подобные пациенты почти всегда находятся в состоянии глубокого геморрагического шока с тяжелыми повреждениями костей и мягких тканей.
Единственными симптомами, на основании которых можно заподозрить такой тип повреждения, являются быстро увеличивающийся в объеме живот, и отсутствие пульсации на одной из бедренных артерий. В таких ситуациях показано проведение лапаротомии с быстрым обследованием гематомы для выявления травмированного сосуда. Следует исключить ранение проксимальных ветвей внутренней подвздошной артерии.
При повреждениях общей подвздошной и наружной подвздошной артерий можно выполнить временное шунтирование. При необходимости может быть принято решение о целесообразности проведения прямого шунтирования, или экстраанатомического шунтирования для восстановления кровотока в нижних конечностях. Остановка кровотечения из поврежденных крупных венозных сосудов достигается с помощью их легирования или временного шунтирования.
После остановки кровотечения из крупных сосудов, выполняется стандартная ангиография. Ангиографию можно выполнить непосредственно во время операции для обнаружения и проведения эмболизации других потенциальных источников кровопотери. Во время ангиографии можно провести временное тампонирование таза для уменьшения капиллярного кровотечения.
Во время лапаротомии возможна ситуация, когда тазовое кровотечение будет столь интенсивным, что, скорее всего, приведет к неблагоприятному исходу еще до проведения ангиографического исследования. Среди пострадавших с профузным кровотечением показатель летальности очень высок. В этой связи для остановки кровотечения можно воспользоваться некоторыми техническими приемами. Один из них — проведение ангиоэмболизации непосредственно на операционном столе, но кроме стремления выявить источник значительного артериального кровотечения требуется и соответствующее обеспечение, в частности, передвижная рентгеноскопическая установка.
Для достижения гемостаза лучше использовать эмболизацию «вслепую» с чрескатетерным введением гемостатического геля Gelfoam.
Следующий технический прием, позволяющий осуществить гемостаз, состоит в перевязке внутренней подвздошной артерии в проксимальном отделе. Но при возможности использовать другие методы желательно не применять данный способ остановки кровотечения. Это связано с несколькими причинами. Первая заключается в том, что односторонняя перевязка внутренней подвздошной артерии не всегда бывает успешной. Двухстороннее лигирование более эффективно по конечному результату, но в большинстве случаев нецелесообразно.
Во-вторых, васкуляризация таза очень богатая, поэтому кровотечение может продолжаться за счет коллатерального периферического кровообращения. Наконец, перевязка даже одной внутренней подвздошной артерии не позволяет в дальнейшем выполнить ангиоэмболизацию. Проведение эмболизации через контралатеральную одноименную артерию занимает очень много времени, и редко приводит к ожидаемому результату. Если перевязка внутренней подвздошной артерии произведена, то можно дополнительно провести тугое тампонирование таза для остановки диффузного капиллярного кровотечения.
Кроме лигирования сосудов можно непосредственно в операционной провести окллюзию внутренней подвздошной артерии «вслепую».49 Для этого одна или обе внутренние подвздошные артерии удерживаются в проксимальной части с помощью фиксирующей петли, дистальнее которой проводится инъкционное введение смеси гемостатических препаратов. Один из последних вариантов остановки кровотечения заключается в окклюзии артериального сосуда с помощью баллонных катетеров.100 Оба способа применяются не так часто, и с определенной долей успеха.
Не так давно была описана техника тампонирования полости таза и забрюшинного пространства как составная часть концепции «damage control» в отношении тяжелых переломов таза. Доступ для проведения тампонады может быть осуществлен разрезом по Пфанненштилю или нижнесрединным разрезом, брюшина не вскрывается. Затем вскрывается апоневроз с соблюдением мер предосторожности во избежание вскрытия брюшины, и открывается предпузырное пространство (полость Ретциуса).
Мочевой пузырь смещается в латеральном направлении или кзади, и тупым путем вскрывается ретроперитонеальное пространство. Тампонада кровотечения проводится марлевыми салфетками. Ретроперитонеальное пространство закрывается непрерывным швом для усиления тампонирующего эффекта. Эта техника может быть успешно использована при необходимости лапаротомии по поводу сопутствующей травмы органов брюшной полости.
Положительный эффект от тампонирования в сочетании со стабилизацией таза, описывается в двух сериях клинических наблюдений. В ряде клиник, в том числе там, где работают авторы, иногда применяется техника тампонирования с одновременной внешней фиксацией перелома, что дает хорошие результаты, и быструю стабилизацию гемодинамики у пострадавшего.
— Также рекомендуем «Современная последовательность помощи при переломах костей таза. Тактика»
Оглавление темы «Переломы костей таза»:
- Помощь при тазовом кровотечении. Тактика
- Наружная фиксация при переломе костей таза. TPOD
- Внеочаговый остеосинтез костей таза в отделении неотложной помощи. Задачи
- Наружные фиксаторы костей таза. Временная и окончательная фиксация
- Селективная эмболизация при тазовом кровотечении. Задачи
- Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
- Современная последовательность помощи при переломах костей таза. Тактика
- Оказание помощи при открытых переломах таза. Тактика
- Окончательное лечение переломов костей таза. Сроки остеосинтеза
- Техника фиксации костей таза. Методика
Источник
Самым серьезным осложнением нестабильных повреждений таза является кровотечение, в связи с чем необходимо принимать срочные меры для его остановки. Самостоятельная тампонада ретронеритонеального кровотечения не происходит, что обусловлено установлением неправильных компартмент границ, а также разрывом фасций, костей и связок. При расхождении симфиза на 3 см объем мааого таза увеличивается в 2 раза. Поданным Ригера( 1995), ретроперитонеальное пространство может вместить 3-6 и более литров крови.
К способам остановки кровотечения при травмах таза относят:
1. Стабилизацию таза аппаратом внешней фиксации, тазовыми типцами или одним из методов внутреннего осеосинтеза.
2. Неотложную лапаротомию, во время выполнения которой можно произвести селективную остановку кровотечения, тампонаду, сдавление аорты, баллонную блокаду аорты, наложение лигатуры на внутреннюю подвздошную артерию.
3. Рентгенэмболизацию — баллонную блокаду аорты через бедренную артерию
4. Гемипельвэктомию. Жизнь дороже конечности, поэтому для остановки кровотечения в самых крайних случаях, когда неэффективны другие способы, по жизненным показаниям следует выполнить гемипельвэктомию.
Для остановки кровотечения необходимо уменьшить объем таза до первоначального, что обеспечивает тампонадный эффект, и иммобилизировать отломки, чтобы кровотечение не возобновилось.
Уменьшить объем таза можно быстро и просто с помощью пневматических шин или противошокового костюма. К недостаткам применения шин или костюма относят затруднение доступа к животу, снижение жизненной емкости легких, компартмент-синлром. Противопоказано наложение шин или одевание «костюма» при сердечно-сосудистой недостаточности. При снятии шин необходимо следить за артериальным давлением, и любое его снижение более чем на 10 мм рт. ст. является противопоказанием для снятия шины.
Наружная компрессия при помощи пневматической тампонады «противошоковыми штанами» является предметом дискуссии. В немецкоязычном регионе она отрицается вследствие затрудненного при этом обслуживания пациента, ухудшения легочной вентиляции и опасности возникновения локальных повреждений вследствие сдавления, а также компартмент-синдрома нижней конечности вплоть до возможной ее ампутации. Однако англо-американские публикации дают положительные отзывы и рекомендуют применять этот метод, особенно при открытых переломах.
Если не произошла остановка кровотечения в результате самотампонады или наложения противошокового «костюма», то в качестве неотложного мероприятия показана репозиция и стабилизация тазового кольца, особенно при массивных повреждениях дорсального отдела.
Лучший метод остановки кровотечения и стабилизации таза — применение противошоковых щипцов Ранца. Устройство состоит из 75-сантиметровой штанги и двух боковых штанг длиной 40 см, скользящих по основной. На конце боковых штанг есть сквозное отверстие для проведения 8-миллиметрового винта длиной 220 мм. Винт имеет гладкую часть, поэтому его можно проводить через втулку, и резьбовую часть для создания компрессии таза.
Устройство позволяет осуществить предварительную стабилизацию таза и его репозицию, что дает возможность подготовить пациента для рентгенологического обследования и окончательной стабилизации таза. Метод является альтернативным для больных с нестабильной гемодинамикой, с вертикально нестабильными переломами, но устройство применяется только как временный метод. Обычно применяют такую технику наложения противошоковых щипцов: пальпируют задне-верхние ости подвздошных костей и проводят воображаемую линию от них к передне-верхней ости подвздошной кости. Винт Шанца вводят по вышеуказанной линии на 3-4 поперечных пальца кпереди от задне-верхней ости подвздошной кости. Из-за опасности повреждения ягодичных сосудов нельзя вводить стержень дистальнее.
Производят разрез-укол и через отверстия боковых штанг вводят винт в подвздошную кость на глубину 0,5-1,0 см. Боковые штанги до окончания резьбовой части стержней продвигают навстречу друг другу, медиально скользя по стержням. Закручивают винты Шанца по резьбе, стабилизируя дорсальный сектор тазового кольца. Коррекцию краниального смещения таза производят односторонней тракцией конечности. Корректировку тыльного смещения осуществляют ручной тракцией за Т-образную рукоятку, введенную в передне-верхнюю ость подвздошной кости. Эту манипуляцию контролируют рентгенологически. Устройство не рекомендуют применять при раздроблении крестца.
Сразу после наложения противошоковых щипцов производят дополнительные диагностические и лечебные мероприятия. Если показана лапаротомия, то раму ротируют по оси введенных в кости стержней к бедрам, если необходим остеосинтез бедра, то раму ротируют к животу. Устройство оставляют до улучшения состояния больного и до окончательной стабилизации тазового кольца.
— Читать далее «Лапаротомия при переломе таза. Абдоминальные повреждения при переломе таза»
Оглавление темы «Переломы и травмы таза»:
1. Пластика пальцев в травматологии. Методики пластики ампутированных пальцев
2. Повреждения ногтей пальцев. Реплантация пальцев руки
3. Повреждения в области таза. Строение и связки таза
4. Биомеханика таза. Механизм травмы таза
5. Классификация травм таза. Механизмы переломов таза
6. Повреждения задних отделов таза. Полные разрывы тазового кольца
7. Клиника перелома таза. Нестабильность тазового кольца
8. Диагностика перелома таза. Общие принципы лечения перелома таза
9. Остановка кровотечения при переломе таза. Стабилизация тазового кольца
10. Лапаротомия при переломе таза. Абдоминальные повреждения при переломе таза
Источник
Помощь при тазовом кровотечении. ТактикаВопрос о необходимости быстрого выявления пострадавших с переломами таза, имеющих высокую степень риска в отношении тазового кровотечения, не требует обсуждений. Установить локализацию источника кровотечения могут помочь сведения, касающиеся характера повреждения, а, следовательно, механизма травмы. Как правило, повреждение, приводящее к увеличению объема таза (АР или «открытая книга»), более вероятно вызовет значительное тазовое кровотечение по сравнению с повреждением, уменьшающим его объем (LC). Прежде всего, необходимо диагностировать кровотечение и определить его локализацию. У пострадавших с продолжающимся тазовым кровотечением, реанимационные и лечебные мероприятия проводятся одновременно. Приоритетным направлением в лечении остается остеосинтез с использованием разной техники проведения операции. Если кровотечение не остановлено, окончательный гемостаз может быть выполнен путем ангиографической эндоваскулярной эмболизации, и/или путем применения хирургической техники. При обследовании стабилизированных больных можно использовать методы дополнительной визуализации. Если при КТ определяется очаг повышенной плотности, это является веским аргументом в пользу повреждения артериального сосуда. Из этого следует, что продолжает сохраняться серьезная угроза кровотечения, особенно в тех случаях, когда не произведена репозиция костных отломков.
Тяжелые АР повреждения в большинстве случаев сопровождаются значительной кровопотерей. Если механизм травмы известен, нетрудно представить тяжесть перелома, что имеет, по-видимому, прямое отношение к объему кровопотери. Повреждения с полным отрывом половины таза сопровождаются самым сильным кровотечением и могут привести к падению АД. Переломы могут быть единственной причиной кровотечения, или кровопотеря может быть комбинированной, когда дополнительный источник кровотечения находится за пределами таза, чаще всего в брюшной полости. Наиболее вероятным источником кровопотери при таких переломах будет кровоточащая поверхность зоны перелома и/или диффузное кровотечение из поврежденного венозного сплетения. Диффузное кровотечение может быть артериальным, например, при повреждении ветвей половых или запирательных артерий. Переднезадняя компрессия дает впечатляющее рентгенологическое изображение. Но, даже при внимательном изучении снимков отрыв небольшого фрагмента заднего таза может быть пропущен, особенно в случаях состоявшегося наружного остеосинтеза. Moreo et al. проанализировали 92 случая переломов таза с переливанием более 6 доз крови за 24 часа, и оказалось, что у 28% больных был только односторонний перелом переднего таза, обнаруженный при обзорной рентгенографии. Столь необычный показатель (трансфузии) для казалось бы незначительных переломов авторы объяснили тем, что они были частью повреждений задней части таза, особенно связок. Объем трансфузии в этих случаях составил в среднем 11,2 доз. Повреждения, вызванные латеральной компрессией, нередко сочетаются с несовместимыми с жизнью травмами туловища, но, как правило, не приводят к кровопотере, обусловленной переломами таза. Средний объем трансфузии при LC переломах обычно составляет от 2 до 4 доз. С возрастом эти цифры могут измениться, так как у пожилых людей сосуды заднего таза имеют значительные атероскле-ротические изменения и могут легко травмироваться при компрессионных переломах. Если линия перелома при LC травме проходит по верхнему краю большой седалищной вырезки, то могут наблюдаться относительно редкие повреждения таких сосудов, как верхняя ягодичная артерия или соответствующая вена. Прямое воздействие костного фрагмента может быть причиной ранения других сосудов, например, ветвей запирательных и половых артерий. В любом случае, если имеется LC перелом, и сохраняются расстройства гемодинамики, следует провести повторное, более внимательное обследование для выявления сопутствующих повреждений, вызывающих кровопотерю, например, внутрибрюшных. — Также рекомендуем «Наружная фиксация при переломе костей таза. TPOD» Оглавление темы «Переломы костей таза»:
|
Источник
