Остановка кровотечения в подкожной клетчатке

0:07

близ медицины

0:57

Video Vine

0:08

Орленок

2:41

Русская Музыка

0:15

Макс Васильев

4:15

Племя

4:29

Игорь Изильянов

4:21

Екатерина Аптаева

YouTube3:32

тот самый из пошлой молли

3:08

Константин Чиньков

4:14

Игорь Дятлов

Coub0:09

SNAILKICK™ | НЕ БЛОГЕР

YouTube3:42

Elize Ryd | Russian Fanclub | Amaranthe

2:49

Shiki | Усопшие † Шики | Corpse demon

3:06

Даша Хоук

4:02

Алексей Морозов

YouTube4:22

Fast Food Music

YouTube1:17

Julia Denisyuk

4:21

ЛУЧШАЯ МУЗЫКА

YouTube3:14

ЕВРОВИДЕНИЕ • Eurovision Song Contest

3:09

Интеллектуариум | наука и образование

YouTube2:10

MedMedia Channel

3:36

Александр Садко

Наиболее
распространенными и надежными способами
окончательной остановки кровотечения
являются:

1.
Перевязка артерии в ране (рис.13), которую
произво­дят в экстренных случаях при
травмах или огне­стрельных ранениях.Перевязка
со­суда в ране — наиболее распространённый
метод остановки кровотечения, его цель
— закрытие просвета сосуда на месте
повреждения. При этом для лигирования
мелких сосудов (в подкожной клетчатке,
мышцах) используют, в основном, кетгут.
Для перевязки сосудов среднего и
крупно­го калибров применяют шелк
или синтетические нити. После наложения
кровоостанавливающего зажима конец
артерии на участке длиной 1-2см необходимо
тщательно выделить с помощью пинце­та
из окружающей жировой и соединительной
ткани. Важным условием надежности
остановки кровотечения с помощью
перевязки артерии в ране является
обязательное наложение лигатур, как на
центральный, так и на периферический
конец артерии.

Рис.
13. Перевязка сосуда в ране Рис.14.
Перевязка сосуда

на
протяжении

2.
Перевязка артерии на протяжении (рис.14)
чаще всего производится вкачестве
предварительного этапа перед удале­нием
органа или части тела. Перевязку сосуда
на протяжении производят проксимальнее
ме­ста повреждения, подводя лигатуру
с помощью иглы Дешана, для уменьшения
притока кро­ви к повреждённому отделу
органа или конеч­ности.

Показания:

• Невозможность
  перевязкисосуда
  вране
  при сильном повреждении тканей.

• Опасность
  обострения инфекционного про­цесса
  в результате манипуляций в ране.

• Наличие травматической
  аневризмы.

• Необходимость
  ампутации конечности нафоне
  анаэробной инфекции, когда наложе­ние
  жгута противопоказано.

• Опасность эрозивного
  кровотечения.

IV.Методические рекомендации по определению

ПРОЕКЦИОННЫХ
ЛИНИЙ СОСУДОВ И ДОСТУПОВ К НИМ, ВЫПОЛНЕНИЮ
ПУКЦИИ ПОЛОСТЕЙ, БЛОКАД И РАЗРЕЗОВ ПРИ
ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ

4.1.Методические рекомендации по разделу

«Верхняя
конечность».

Подмышечную
артерию обнажают из разреза кожи,
подкожной
клетчатки и поверхностной фасции
вдоль
внутреннего края клювовидно-плечевой
мышцы, на 1см кнаружи от проекционной
линии,
проведенной через границу
между
передней и средней третями ширины
подмышечной
впадины (рис.15). Фасциальный футляр
клювовидно-плечевой
мышцы вскрывают по желобоватому
зонду:
через заднюю стенку этого
футляра
просвечивают срединный нерв и сосуды.
По
желобоватому зонду вскрывают фасцию,
прикрывающую
срединный нерв и влагалище
сосудисто-нервного
пучка, в котором кнутри от
срединного
нерва находят подмышечную артерию,
кнутри от артерии — локтевой и медиальные
кожные
нервы плеча и предплечья, а
еще
медиальнее — подмышечную вену.

Рис.15.Определение
проекции подмышечной артерии и

доступ
к ней

Обнажение
плечевой артерии в средней трети плеча
целесообразно осуществлять, производя
разрез длиной 6-8см на 2см кнаружи от
проекционной линии (рис.16), проведенной
от центра подмышечной впадины к середине
расстояния между внутренним надмыщелком
плечевой кости и сухожилием двуглавой
мышцы плеча (окольный доступ).

По
желобоватому зонду рассекают фасцию
вдоль внутреннего края двуглавой мышцы
плеча, которую вместе с v. basilica и медиальным
кожным нервом предплечья оттягивают
кзади: обнажается просвечивающий через
глубокий листок фасции сосудисто-нервный
пучок — плечевые сосуды и срединный
нерв, т. е. доступ к сосудисто-нервному
пучку осуществляется через фасциальный
футляр двуглавой мышцы.

Рис.
16.Проекционная линия плечевой артерии

Для
обнажения лучевой артерии разрез кожи,
подкожной клетчатки и поверхностной
фасции делают по проекционной линии
(рис.17), проведенной от внутреннего края
сухожилия двуглавой мышцы плеча или от
середины локтевой ямки к точке на 0,5см
кнутри от шиловидного отростка лучевой
кости (пульсовая точка). По желобоватому
зонду вскрывают собственную фасцию
вдоль внутреннего края плечелучевой
мышцы, которую отодвигают кнаружи;
обнажают лучевую артерию с венами,
заключенную в фасциальное влагалище.

При
обнажении локтевой артерии на предплечье
разрез кожи, подкожной клетчатки и
поверхностной фасции длиной 5 — 7см делают
по проекционной линии (рис.17), проведенной
от внутреннего надмыщелка плеча к
наружному краю гороховидной кости. По
желобоватому зонду вскрывают на 1см
кнаружи от проекционной линии футляр
поверхностного сгибателя пальцев и эту
мышцу отводят кнаружи. Позади поверхностного
сгибателя пальцев обнажают локтевую
артерию, а кнутри от нее — локтевой нерв.

Рис.17
.Проекционные линии лучевой и локтевой
артерий

Плечевой
сустав пунктируют, ориентируясь по
клювовидному отростку, который
пальпируется на 3см книзу от акромиального
конца ключицы. Иглу вкалывают
непосредственно под отростком (рис.18)
и проводят вглубь на 3 — 4см между ним и
головкой плечевой кости. При пункции
сустава снаружи иглу вкалывают книзу
от наиболее выпуклой части акромиального
отростка во фронтальной плоскости через
толщу дельтовидной мышцы. При пункции
плечевого сустава сзади иглу вводят
книзу от акромиального отростка, между
задним краем дельтовидной мышцы и нижним
краем надостной мышцы перпендикулярно
на глубину 4
— 5см.

Пункции
подключичной вены подключичным доступом
производится в точке Аубаниака,
определяемой на 1см ниже ключицы на
линии, разделяющей внутреннюю и среднюю
ее трети (рис.19).

Рис.
18. Пункция плечевого сустава.

Рис.
19. Точка пункции подключичной вены

При
выполнении экзартикуляции фаланг
пальцев кисти разрез кожи, подкожной
клетчатки, сухожилий и суставной сумки
на тыльной стороне ведут по проекции
межфалангового сустава, которую
определяют по линии, проведенной от
середины боковой поверхности средней
фаланги на тыл удаляемой фаланги на
максимально согнутом пальце (рис.20).

Рис.
20. Линии разрезов при выполнении
экзартикуляции

фаланг
пальцев

Подкожный
панариций
на ладонной поверхности дистальной
(ногтевой) фаланги вскрывают разрезом
в форме клюшки, причем глубокая часть
разреза соответствует очагу некроза и
служит для отделения кожи от кости и
удаления некротизированной подкожной
клетчатки (рис.21). Ручку «клюшки»
продлевают на основание дистальной
фаланги. На ладонной поверхности средней
и основной (проксимальной) фаланг
подкожный панариций вскрывают одним
или двумя боковыми разрезами, через
которые удаляют очаг нагноения. Через
эти разрезы проводят сквозной дренаж
из резиновой полоски.

Рис.21.
Линии разрезов при подкожных панарициях

Рис.22.
Линии разрезов при флегмонах кисти

Комиссуральные
флегмоны кисти вскрывают производя
послойное рассечение межпальцевой
складки с ладонной стороны (рис.22, 1). При
вскрытие
подфасциальной флегмоны ложа thenar разрез
кожи, подкожной клетчатки и собственной
фасции длиной 4 — 5см производят параллельно
и кнаружи от сухожилия длинного сгибателя
I пальца. Вскрытие
подапоневротической флегмоны срединного
фасциального ложа ладони производят
из продольных разрезов подкожной
клетчатки производят между проекциями
III и
IV пястных костей (рис.22, 2).

При
тендовагинитахII-IV
пальцев кисти выполняют небольшие
разрезы кожи, подкожной клетчатки
производят на боковых поверхностях
средней и основной фаланг кпереди от
пальпируемых костных фаланг (рис. 23).
Раскрыв крючками кожные разрезы,
вскрывают костно-фиброзные каналы и
синовиальные влагалища, ориентируясь
на блестящие сухожилия. Эти разрезы не
должны заходить на кожные ладонные
межфаланговые складки и соответствующие
им круговые связки костно-фиброзных
каналов, при повреждении которых из
раны вывихиваются сухожилия сгибателей
пальцев с последующим их высыханием и
утратой функции.

Рис.
23. Линии разрезов при тендовагинитах
пальцев кисти

К
способам окончательной остановки
кровотечения относятся механические
(лигирование кровеносного сосуда в
ране и на протяжении, прошивание
кровоточащих тканей, клипирование);
физические (электро –
и диатермокоагуляция), биологические
(гемостатические губки, тампонада
биологическими тканями и др.); химические
(перекись водорода и др.). Особое место
среди способов окончательной остановки
кровотечения занимает восстановление
целости поврежденной магистральной
артерии с помощью сосудистого шва.

Все
оперативные вмешательства на кровеносных
сосудах делят на две группы: операции,
ликвидирующие просвет сосудов и
операции, восстанавливающие проходимость
сосудов.

Операции,
ликвидирующие просвет сосудов,
используются наиболее часто для
окончательной остановки кровотечения.
В первую очередь, речь идет о лигатурных
способах остановки кровотечения,
требующих использование мануальных
технических приемов. Если известна
анатомическая и функциональная
достаточность коллатерального кровотока,
то применяется наложение лигатур на
концы сосудов, то есть перевязка
сосудов в ране. Опыт
Великой Отечественной войны показал,
что в подавляющем большинстве случаев
(54%) окончательную остановку кровотечения
удавалась обеспечить лигированием
концов поврежденных артерий непосредственно
в ране. Для правильного выполнения этой
манипуляции необходимо обеспечить
хороший доступ и тщательно выделить
сосуд из окружающих тканей. После
обнаружения концов поврежденной артерии
на нее накладывается кровоостанавливающий
зажим. При этом зажим накладывается
так, чтобы его конец оставался продолжением
оси сосуда. Лигирование мелких сосудов
(в подкожной клетчатке, мышцах)
осуществляют чаще рассасывающимся
материалом, для перевязки сосудов
среднего и крупного калибра применяют
шелк или синтетические нити. В большинстве
случаев на конец сосуда накладывается
одна лигатура, при остановке кровотечения
из крупных артерий могут быть наложены
две лигатуры (дистальная дополнительно
прошивается). Критерием правильного
наложения лигатуры является пульсация
конца артерии вместе с наложенной на
нее лигатурой (рис.17).

При
соблюдении перечисленных технических
приемов и условий перевязка артерий в
ране является сравнительно простым и
надежным методом остановки кровотечения.
Однако в ряде случаев произвести
перевязку сосуда в ране не представляется
возможным, приходится прибегать для
окончательной остановки кровотечения
к
перевязке артерии на протяжении, т.е.
в пределах здоровых тканей выше
(проксимальнее) места повреждения.

Показания
для перевязки артерии на протяжении:

• расположение
  артерии в труднодоступных местах или
  в топографо-анатомических областях
  с особо сложными взаимоотношениями
  элементов, где концы сосудов не доступны
  или могут скрыться в костных отверстиях
  (артерии в ягодичной области, лопаточной
  области, глубокой области лица и др.);

• кровотечение
  в гнойной ране, когда лигатура может
  отторгаться и возможно возобновление
  кровотечения;

• кровотечение
  из размозженной раны, так как найти
  концы сосудов среди разрушенных тканей
  очень трудно, а иногда и невозможно;

• при
  некоторых посттравматических аневризмах
  (показана односторонняя перевязка
  внутренней сонной артерии на шее после
  перелома основания черепа и образования
  внутричерепной аневризмы, сопровождающейся
  сильной пульсирующей болью);

  Рис.
  17. Перевязка сосуда в ране.

• как
  метод предупреждения кровотечения
  перед выполнением некоторых сложных
  операций (предварительная перевязка
  наружной сонной артерии при резекции
  челюсти по поводу злокачественной
  опухоли, перевязка язычной артерии
  при операциях на языке);

• при
  ампутации или вычленении конечностей,
  когда наложение жгута невозможно или
  противопоказано (анаэробная инфекция,
  облитерирующий эндартериит);

• не
  владение техникой сосудистого шва
  (хотя это может оправдать только
  хирурга отдельной участковой больницы,
  да и то отчасти, поскольку сейчас
  хорошо развита служба санавиации).

Перевязка
сосуда на протяжении, по сравнению с
перевязкой сосудов в ране, применяется
значительно реже. Во время Великой
Отечественной войны перевязка сосуда
на протяжении применялась лишь в 7%
случаев.

Для
правильного обнажения артерии с целью
перевязки на протяжении необходимо
выполнение оперативного доступа, для
чего требуется знание проекционных
линий артерии. Следует подчеркнуть,
что для проведения проекционной линии
артерии в качестве ориентира
предпочтительнее использовать наиболее
просто определяемые и не смещаемые
костные выступы. Использование контуров
мягких тканей может привести к ошибке,
так как при отеке, развитии гематомы,
аневризмы форма конечности, а также
положение мышц могут измениться и
проекционная линия будет неверна. Кроме
того, для быстрого отыскания артерии
при ее перевязке на протяжении нужно
знать топографическую анатомию
соответствующей области – взаимоотношения
артерии с фасциями, мышцами, нервами и
сухожилиями. Обычно для обнажения
артерии производится разрез строго по
проекционной линии, послойно рассекая
ткани. Такой доступ называется прямым.
Использование
прямого доступа позволяет подойти к
артерии кратчайшим путем, уменьшая
операционную травму и время операции.
Однако в ряде случаев использование
прямого доступа может привести к
осложнениям. Во избежание осложнений
разрез, для обнажения некоторых артерий,
делается несколько в стороне от
проекционной линии. Такой доступ
называется окольным
(непрямым). Окольным
доступом обнажают, например, подмышечную
артерию, чтобы избежать повреждения
стенки подмышечной вены и возникающей
при этом, воздушной эмболии. Плечевая
артерия в средней трети плеча разрез