Остановка кровотечения в ходе операции
Кровотечение — это одно из самых опасных для жизни организма осложнений. Оно может быть следствием случайного ранения или повреждения во время операции артерий, вен и паренхиматозных органов; аррозии крупного сосуда в гнойной ране или язве; разрыва аневризматически расширенной артерии или венозного варикозного узла; а также повышенной ломкости или проницаемости стенок кровеносных сосудов, особенно в условиях нарушения со стороны свертывающей системы крови.
Проблема диагностики и остановки кровотечения сложна и многогранна, ей посвящены многочисленные монографии, поэтому я ставлю перед собой лишь небольшую, но важную и совершенно конкретную задачу — дать советы хирургу, как ему следует действовать во время операции, осложнившейся кровотечением. Тем более, что эти действия в руководствах почему-то не описывают.
Если хирург обрабатывает рану или производит операцию на конечности, то в этом случае он сразу и сравнительно легко может контролировать артериальное кровотечение и кровотечение из центрального конца вены с помощью жгута или пальцевого прижатия сосуда (при венозном кровотечении из дистального конца вены жгут следует наложить на конечность дистальнее раны). Затем широко раскрытую помощником рану тщательно осушивают от крови с помощью электроаспиратора или марлевых салфеток.
Перед тем, как распустить жгут, ко всей раневой поверхности прижимают свежие слафетки и, постепенно ослабляя жгут, наблюдают, в каком месте раны они начинают пропитываться кровью прежде всего. Это уже ориентировочно покажет вам место кровоточащего сосуда. Хирург держит наготове кровоостанавливающий зажим, а помощник быстро снимает салфетку с кровоточащего участка. Если место кровотечения обнаружено, а сам кровоточащий сосуд не виден, то зажим накладывают en masse. После этого, постепенно снимая салфетку с остальной части раны, устанавливают места других кровоточащих участков и на них также накладывают зажимы.
Если при этом сильное кровотечение возобновилось и вы не успели обнаружить его источник, жгут следует затянуть и всю процедуру проделать вновь до тех пор, пока не добьетесь полной остановки кровотечения.
Теперь предстоит проделать второй этап гемостаза — обнаружить и перевязать непосредственно сам кровоточащий сосуд. Дело в том,что пересеченный сосуд сокращается и в результате этого обычно погружается в глубину мышечного массива. Поэтому зажим, наложенный en masse, может не пережать сам сосуд, а только прижать к нему мышцу, что временно остановит кровотечение. Если мы после этого наложим лигатуру на всю захваченную зажимом массу тканей, сам кровоточащий сосуд окажется как бы только тампонированным этими тканями. В любой момент мышцы могут сместиться, просвет сосуда откроется и кровотечение возобновится. Правда, в этом случае чаще всего кровь не изливается непосредственно в рану, а образуется межмышечная гематома, но гематома — это тоже весьма неприятное осложнение. Поэтому хирургу очень желательно увидеть сам кровоточащий сосуд и изолированно перевязать его.
С этой целью перед снятием зажима, наложенного en masse, ассистент должен двумя тупферами произвести достаточно сильную ретракцию мышц, как можно ближе к участку, где заложен зажим. Хирург правой рукой снимает зажим, а левой с помощью маленького плотного тупфера сдвигает ткани, стремясь увидеть сосуд. После того, как сосуд обнаружен, его захватывают зажимом и перевязывают, или коагулируют.
К сожалению, в некоторых случаях, несмотря на все старания, выделить и изолированно перевязать сосуд не удается. Тогда применяют метод «обкалывания» сосуда. Для этого на ткани вокруг кровоточащего сосуда накладывают кисетный или П-образный шов. При этом иглу следует вводить поглубже с тем, чтобы при затягивании шва последний обязательно захватил бы и сосуд. Естественно, что при накладывании зажима и шва en masse следует следить, чтобы в него не попали нервы и другие не подлежащие перевязке образования.
В тех случаях, когда в ране кровоточат лишь мелкие сосуды, обычно нет необходимости накладывать жгут. Хирург на секунду прижимает марлевым тупфером кровоточащее место, затем быстро убирает тупфер, в этот момент ассистент отчетливо видит кровоточащую точку, захватывает ее пинцетом и электрокоагулирует. Таким же образом последовательно поступают с остальными мелкими кровоточащими сосудами.
Вы, несомненно, неоднократно наблюдали, что после рассечения тканей мелкие сосуды в результате их спазма в ответ на гравму обычно сразу не кровоточат. Как правило, этот период длится несколько секунд, но иногда затягивается надолго, особенно если хирург при выполнении местной анестезии в раствор добавляет адреналин. Поскольку спазм мелких сосудов иногда держится до момента зашивания раны, у больного после операции может образоваться гематома. Поэтому использовать местно спазмогенные препараты вряд ли стоит рекомендовать, а перед зашиванием раны необходимо тщательно проконтролировать гемостаз.
В случае ранения магистрального сосуда на него с целью восстановить кровоток должен быть наложен сосудистый шов. Поэтому, чтобы не раздавить стенку сосуда для его пережатия следует использовать только атравматические зажимы, сжимая их минимально — на один-два зубчика кремальеры.
Если вы не владеете техникой наложения сосудистого шва или протезирования сосуда, то можно выполнить временное протезирование, для чего в оба конца пересеченной артерии вставляется полихлорвиниловая трубка от системы для переливания крови. Трубка берется намного длинее, чем дефект в артерии, тогда можно из нее сделать петлю. Благодаря этому, трубку легче вставить в концы артерии и временно фиксировать там наружными лигатурами (рис. 15).
Значительно сложнее бывает справиться с кровотечением, наступившим во время хирургического вмешательства в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, особенно у тучных больных, когда угол операционного действия мал, а глубина раны большая. При начавшемся массивном кровотечении прежде всего необходимо быстро взять в руку большую салфетку и вслепую сильно прижать ее к предполагаемой области кровотечения. Обычно после нескольких неудачных попыток все-таки удается если не прекратить, то хотя бы значительно уменьшить кровотечение.
Рис. 15. Временный шунт в дефекте артерии.
Пока таким образом кровотечение временно остановлено, в случае, если хирургический доступ мал или неудачен, помощник должен быстро расширить рану, а анестезиолог ввести необходимое количество релаксантов и провести управляемую гипотонию. Должен быть подготовлен и проверен в работе электроаспиратор, а также обязательно предусмотрена возможность реинфузии крови больному. Необходим запас крови, ее препаратов или кровезаменителей для быстрого их переливания. Следует также проверить качество освещенности операционного поля, а в случае необходимости включить в хирургическую бригаду дополнительного ассистента. Только после такой подготовки, проведенной очень четко и быстро, можно приступить к надежной окончательной остановке кровотечения.
Помощники максимально широко, а главное, равномерно открывают рану на всю глубину. Это делают с помощью брюшных зеркал, длина которых должна приблизительно соответствовать глубине раны. Слишком длинные зеркала употреблять невыгодно, т.к. они искусственно углубляют рану. Чтобы предупредить выскальзывание кишечных петель, под зеркала подкладывают, марлевые салфетки. Таким образом, удается раскрыть рану во все юроны, кроме той стороны, где хирург или его помощник прижимают кровоточащий сосуд. Включают электроаспиратор ( ели есть такая возможность, то лучше два), хирург и его помощники держат наготове различные кровоостанавливающие инструменты: обычные зажимы, зажим для глубоких полостей (кстати, очень удобный для этой цели), зажим Федорова, окончатый зажим. Такое разнообразие инструментов необходимо потому, что неизвестно, какой из них в данной ситуации окажется наиболее эффективным.
Наконец, когда всё и все готовы, можно начать освобождать прижатый сосуд. Тут возможны два варианта. При одном — хирург начинает медленно сдвигать салфетку, прижатую к кровоточащему участку, пока не появится струя крови, ориентируясь на которую, на сосуд пытаются наложить зажим. При другом — хирург резким движением убирает салфетку, что в некоторых случаях позволяет кровоточащий сосуд увидеть более отчетливо. Однако при любом варианте следует помнить, что та сторона раны, где располагалась рука хирурга, прижимающая кровоточащий сосуд, не открыта зеркалами, и если рука будет убрана полностью, то внутренности моментально закроют место кровотечения. Поэтому рука должна продолжать оттеснять внутренности до тех пор, пока она не будет заменена брюшным зеркалом.
Если первая попытка не удалась, следует все подготовить и попытаться вновь захватить сосуд или хотя бы область кровотечения, а затем, осторожно препарируя ткани, все-таки найти раненый сосуд и изолированно тщательно перевязать его. При этом следует внимательно смотреть, чтобы в лигатуру или шов не попали бы нервы и другие важные образования, располагающиеся вблизи него.
Несколько лет назад мне пришлось оперировать не в нашей больнице очень тучную больную с хроническим калькулезным холециститом. Операция протекала тяжело, т. к. больная была ранее неоднократно оперирована на органах верхнего этажа брюшной полости. Методом «от дна» был удален желчный пузырь. По ходу операции ассистент ошибочно снял зажим с неперевязанной пузырной артерии. Началось значительное кровотечение. Глубокая рана, малый угол операционного действия, помощники, с которыми я не привык работать, — все это создавало трудности и остановке кровотечения.
После нескольких неудачных попыток область кровотечения, наконец, была захвачена зажимом для глубоких полостей где-то в воротах печени. Для надежности гемостаза я наложил под зажимом П-образный шов, который завязал при удалении зажима. Изолированно кровоточащий сосуд выделить мне не удалось. По-видимому, он сократился и ушел в глубину жировой клетчатки печеночно-двенадцатиперстной связки. Кровотечение было надежно остановлено, однако на вторые сутки у больной было установлено наличие механической желтухи. Рентгеноконтрастное исследование, выполненное с помощью РПХГ, показало полную блокаду правого печеночного протока. Во время повторной операции с него была снята лигатура, в общий желчный проток поставлен дренаж по Керу. Больная поправлялась трудно и долго.
Особенно массивные кровотечения сопровождают ранения нижней полой и воротной вены, аорты, подвздошных вен и артерий. В некоторых случаях кровотечение через операционную рану удается остановить только временно, путем прижатия рукой или грубого захвата зажимом en masse. А ведь при ранении этих сосудов нужно не только просто остановить кровотечение, но наложить сосудистый шов или даже вшить протез, чтобы восстановить магистральный кровоток. Поэтому, если известно, какой сосуд ранен, то после временной остановки кровотечения необходимо открыть сосуд на протяжении как центральнее, так и дистальнее места ранения, для того, чтобы наложить на него атравматические кровоостанавливающие зажимы или использовать для пережатия турникеты, и лишь затем вновь ревизовать место ранения. Только в спокойной обстановке без кровотечения, заливающего операционное поле, можно осуществить адекватную операцию по восстановлению магистрального кровотока.
В некоторых случаях, когда хирург не владеет техникой сосудистого шва, а временное протезирование невозможно, он может наложить на концы пересеченного магистрального сосуда атравматические зажимы и вызвать на себя ангиохирурга. Для того, чтобы за это время не наступила критическая ишемия конечности или органа, получающего кровь от пересеченного сосуда, можно рекомендовать создание местной гипотермии путем обкладывания конечности или органа пузырями со льдом (для внутренних органов — с помощью стерильных полиэтиленовых пакетов, наполненных крошеным льдом).
Приведу совершенно необычный случай транспортировки больного по железной дороге за 200 км с наложенными на пересеченную аорту зажимами (полностью опубликовано в журнале-«Хирургия» N 11 за 1963 г.).
Больной 47 лет поступил 24.01.62 г. в 2 часа ночи. Накануне в 12 часов дня он был оперирован в больнице одного из городов. Челябинской области по поводу, якобы, забрюшинной опухоли. При попытке выделить заднюю стенку опухоли началось сильное кровотечение. Хирургу с большим трудом удалось справиться с кровотечением, оставив на концах сосудов кровоостанавливающие зажимы.
В сопровождении двух медицинских сестер больной поездом доставлен в Челябинск. В направлении было указано, что повреждена правая наружная подвздошная артерия. Однако, когда я снял швы с раны (была выполнена средняя срединная лапаротомия) и отделил уже достаточно прочно припаявшиеся к инструментам и тампонам тонкую кишку и сальник, то увидел, что не подвздошная артерия, а брюшная аорта была полностью пересечена на 3 см выше ее бифуркации. Оба конца аорты были закрыты зажимами и под ними перевязаны толстым шелком. Я также обнаружил и удалил округлое образование размерами 10х12х6 см, имевшее сообщение с правой общей подвздошной веной. После удаления этого образования на дефект в стенке вены длиной 1,5 см наложил боковой шов. Затем дистальный конец аорты и обе общие подвздошные артерии перекрыл Г-образными зажимами, после чего снял зажимы и лигатуры, наложенные оперировавшим хирургом. Удалил тромб из центрального конца аорты и после отсасывания сгустков из подвздошных артерий получил из них ретроградный кровоток.
Размятые концы аорты были иссечены, после чего образовался дефект между аортой и подвздошными артериями длиной 5 см. В него я вшил самодельный протез из айвалоновой губки, подкрепленный капроном (фабричные протезы в то время не выпускали). Кровоток был полностью восстановлен, что подтверждалось наличием пульсации артерий стоп. Гистологическое исследование подтвердило наше предположение относительно аневризмы аорты.
Конечно, ни в коем случае не нужно было транспортировать такого больного по железной дороге, а следовало вызвать ангиохирурга на себя с помощью санитарной авиации. Тем не менее, нельзя не отметить, что в этой крайне сложной ситуации хирург окончательно не растерялся и нашел выход из создавшегося положения.
Возможны случаи, когда после тщательного гемостаза кровотечение, казалось бы, надежно остановлено, и хирург зашивает «сухую рану», но в послеоперационном периоде вновь развивается массивное кровотечение. Причины этому могут быть следующие: сдавление крупных сосудов мощными ретракторами или ранорасширителями; сложное положение больного на операционном столе, когда раненые сосуды оказываются прижатыми перерастянутыми тканями самого больного; ненадежное тромбирование крупного сосуда, ну и, наконец, неадекватный контроль гемостаза перед концом операции, когда у больного сохраняется низкое артериальное давление.
Больная С. была оперирована 25.02.91 по поводу эхинококка хвоста поджелудочной железы. Она жаловалась на боли в левой половине живота, где у нее пальпировалось умеренно болезненное, округлое образование размерами 10х12 см, плотное, с гладкой поверхностью. По данным ультразвукового исследования образование располагалось в области хвоста и тела поджелудочной железы. Реакция с эхинококковым диагностикумом оказалась положительной.
Средне-срединным доступом была вскрыта брюшная полость, после рассечения желудочно-поперечноободочной связки легко обнаружено образование, располагавшееся тотчас ниже поджелудочной железы в забрюшинном пространстве. На эхинококк оно не и походило и было совершенно неподвижным. С большими трудности образование частично тупым, частично острым путем было выделено и удалено. Удаление его сопровождалось значительным кровотечением, а в последний момент со стороны аорты дополнительно ударила мощная струя крови. Последняя била из культи довольно крупного сосуда, отходящего от аорты, по-видимому, к удаленному образованию. На сосуд был наложен зажим, и сосуд перевязан. Перевязаны были еще две крупные вены. Путем обкалывания и электрокоагуляции было остановлено паренхиматозное кровотечение на участках тела и хвоста поджелудочной железы, примыкавших к опухоли. Кровотечение было полностью остановлено, полость, образовавшаяся в забрюшинном пространстве, была тампонирована, поставлен дренаж целью контроля гемостаза и рана ушита.
Артериальное давление к концу операции было 80/60мм. рт. ст., хотя кровопотеря была замещена с избытком. Срочное гистологическое исследование показало, что была удалена аденома мозгового слоя надпочечника. Поэтому больной сразу были назначены гормоны. В результате этого артериальное давление вскоре подняли до нормальных цифр. Однако через 3 часа оно начало резко снижаться, появилась резкая тахикардия, при перкуссии в брюшной полости определялась жидкость. Хотя по дренажу кровь не выделялась, было ясно, что у больной возобновилось кровотечение.
Больная взята на операционный стол. В животе было обнаружено около двух литров крови, которую удалось реинфузировать. Кровотечение происходило из двух позвоночных артерий и вены, отходящей от левой почечной вены, по-видимому, надпочечниковой.
Полагаю, что если бы мы прежде, чем закрывать рану, дождались нормализации артериального давления, то смогли увидеть кровотечение из оставшихся неперевязанными сосудов.
Источник
Наложение жгута.
Стандартный жгут
представляет собой резиновую ленту 1,5
м длиной с цепочкой и крючком на концах
Показания. Обычно
метод применяется при кровотечении из
ран на конечностях, хотя возможно
наложение жгута в паховой и подмышечной
области, а также на шее (при этом
сосудисто-нервный пучок на неповрежденной
стороне защищают шиной Крамера).
Основными показаниями
к наложению жгута являются:
— артериальное
кровотечение из ран конечностей;
— любое массивное
кровотечение из ран конечностей.
Особенность этого
способа — полное прекращение кровотока
дистальнее жгута. Это обеспечивает
надежность остановки кровотечения, но
в то же время вызывает значительную
ишемию тканей. Кроме того, жгут может
сдавливать нервы и другие образования.
Общие правила
наложения жгута:
Перед наложением
жгута следует приподнять конечность.Жгут накладывают
проксимальнее раны и как можно ближе
к ней.Под жгут необходимо
подложить ткань (одежду).При наложении
жгута делают 2-3 тура, равномерно
растягивая его, причем туры не должны
ложиться один на другой.После наложения
жгута обязательно указать точное время
его наложения (обычно под жгут кладут
листок бумаги с соответствующей
записью).Часть тела, где
наложен жгут, должна быть доступна для
осмотра.
Пострадавшие со
жгутом транспортируются и обслуживаются
в первую очередь. Критериями правильно
наложенного жгута являются:
— остановка
кровотечения;
— прекращение
периферической пульсации;
— бледная и холодная
конечность.
Крайне важно то,
что жгут нельзя держать более 2 ч на
нижних конечностях и 1,5 ч на верхних. В
противном случае возможно развитие
некрозов на конечности вследствие
длительной ее ишемии.
При необходимости
длительной транспортировки пострадавшего
жгут каждый час распускают примерно на
10-15 мин, заменяя этот метод другим
временным способом остановки кровотечения
(пальцевое прижатие).
Снимать жгут нужно
постепенно ослабляя его, с предварительным
введением обезболивающих средств.
Пальцевое прижатие
артерий.
Это достаточно
простой метод, не требующий каких-либо
вспомогательных предметов. Основное
его достоинство — возможность максимально
быстрого выполнения. Недостаток — может
эффективно применяться только в течение
10-15 мин, то есть является кратковременным.
Показания. Показанием
к пальцевому прижатию артерий является
массивное кровотечение из соответствующего
артериального бассейна.
Пальцевое прижатие
особенно важно в экстренных ситуациях,
для подготовки к применению другого
способа гемостаза, например наложения
жгута.
Прижатие
кровоточащего сосуда в ране.
Этот прием хирурги
часто применяют при возникновении
кровотечения во время операции. Место
повреждения сосуда или сосуд проксимальнее
пережимают одним или несколькими
пальцами. Кровотечение приостанавливается,
рану осушают и выбирают наиболее
адекватный окончательный способ
остановки кровотечения.
Максимальное
сгибание конечности.
Метод эффективен
при кровотечении из бедра (максимальное
сгибание в тазобедренном суставе), из
голени и стопы (максимальное сгибание
в коленном суставе), кисти и предплечья
(максимальное сгибание в локтевом
суставе)
Показания к
выполнению максимального сгибания
такие же, как и при наложении жгута.
Метод менее надежен, но в то же время и
менее травматичен. Максимальное сгибание
в локтевом суставе часто используют
для остановки кровотечения после пункции
кубитальной вены (внутривенные инфузии,
забор крови для исследований).
Возвышенное
положение конечности.
Метод крайне прост
— необходимо просто поднять поврежденную
конечность.
Показания к
применению — венозное или капиллярное
кровотечение, особенно из ран на нижних
конечностях.
Давящая повязка.
Показания. Давящая
повязка применяется при умеренном
кровотечении из мелких сосудов, венозном
или капиллярном кровотечении. Указанный
способ — метод выбора при кровотечении
из варикозно расширенных вен нижних
конечностей. Давящая повязка может быть
наложена на рану с целью профилактики
кровотечения в раннем послеоперационном
периоде (после флебэктомии, секторальной
резекции молочной железы, мастэктомии
и пр.).
Для применения
этого простого способа необходим только
бинт и перевязочный материал.
Техника. На
рану накладывают несколько стерильных
салфеток (сверху иногда формируют валик)
и туго бинтуют. Перед наложением повязки
на конечность необходимо придать ей
возвышенное положение. Повязку следует
накладывать от периферии к центру.
Тампонада раны.
Метод показан при
умеренном кровотечении из мелких
сосудов, капиллярном и венозном
кровотечении при наличии полости раны.
Часто применяется на операциях. Полость
раны туго заполняется тампоном, который
оставляется на некоторое время.
Кровотечение приостанавливается,
выигрывается время, а затем используется
более адекватный метод.
Наложение зажима
на кровоточащий сосуд.
Метод показан при
остановке кровотечения во время операции.
При возникновении кровотечения хирург
накладывает на кровоточащий сосуд
специальный кровоостанавливающий зажим
(зажим Бильрота). Кровотечение
останавливается. Затем применяют
окончательный метод, чаще всего —
перевязку сосуда. При наложении зажима
необходимо помнить, что делать это нужно
крайне аккуратно, под контролем зрения,
иначе в зажим кроме поврежденного может
попасть и магистральный сосуд или нерв,
что приведет к неблагоприятным
последствиям.
Временное
шунтирование.
Применяется при
повреждении крупных магистральных
сосудов, в основном артерий, прекращение
кровотока по которым может привести к
нежелательным последствиям и даже
угрожать жизни больного.
Хирург может
вставить в поврежденные концы сосуда
трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и
фиксировать ее двумя лигатурами.
Кровообращение в конечности сохранено,
кровотечения нет. Подобные временные
шунты функционируют в течение нескольких
часов и даже нескольких суток, что
позволяет затем выполнить наложение
сосудистого шва или протезирование
сосуда.
Способы
окончательной остановки кровотечения.
Способы окончательной
остановки кровотечения в зависимости
от природы применяемых методов делятся
на механические, физические (термические),
и химические.
Механические
методы.
Механические
способы остановки кровотечения— самые
надежные. При повреждении крупных
сосудов, сосудов среднего калибра,
артерий только применение механических
методов приводит к надежному гемостазу.
Перевязка сосуда.
Различают два вида
перевязки сосудов:
— перевязка сосуда
в ране;
— перевязка сосуда
на протяжении.
Перевязка сосуда
в ране.
Перевязывать сосуд
в ране, непосредственно у места
повреждения, безусловно, предпочтительнее.
Такой способ остановки кровотечения
нарушает кровоснабжение минимального
объема тканей.
Чаще всего на
операции хирург накладывает на сосуд
кровоостанавливающий зажим, а затем
лигатуру (временный способ заменяется
окончательным). Альтернативой лигирования
является клипирование сосудов —
наложение на сосуд с помощью специального
клипатора металлических скрепок (клипс).
Этот метод широко используется в
эндоскопической хирургии.
Перевязка сосуда
на протяжении
Перевязка сосуда
на протяжении принципиально отличается
от перевязки в ране. Здесь речь идет о
лигировании довольно крупного, часто
магистрального ствола проксимальнее
места повреждения. При этом лигатура
очень надежно перекрывает кровоток по
магистральному сосуду, но кровотечение,
хотя и менее серьезное, может продолжаться
за счет коллатералеи и обратного тока
крови.
Главный недостаток
перевязки сосуда на протяжении заключается
в том, что кровоснабжения лишается
намного больший объем тканей, чем при
перевязке в ране. Такой способ принципиально
хуже и применяется как вынужденная
мера.
Существует два
показания к перевязке сосуда на
протяжении.
Поврежденный сосуд
не удается обнаружить, что бывает при
кровотечении из большого мышечного
массива (массивное кровотечение из
языка — перевязывают язычную артерию
на шее в треугольнике Пирогова;
кровотечение из мышц ягодицы —
перевязывают внутреннюю подвздошную
артерию и пр.);
Вторичное аррозивное
кровотечение из гнойной или гнилостной
раны (перевязка в ране ненадежна, так
как возможна аррозия культи сосуда и
рецидив кровотечения, кроме того,
манипуляции в гнойной ране будут
способствовать прогрессированию
воспалительного процесса).
Техника выполнения
в соответствии с топографо-анатомическими
данными обнажают и
перевязывают
сосуд на протяжении, проксимальнее зоны
повреждения.
Прошивание сосуда.
В тех случаях,
когда кровоточащий сосуд не выступает
над поверхностью раны и захватить его
зажимом не удается, применяется наложение
вокруг сосуда кисетного или Z-образного
шва через окружающие ткани с последующим
затягиванием нити — так называемое
прошивание сосуда
Закручивание,
раздавливание сосудов.
Метод применяется
редко при кровотечении из мелких вен.
На вену накладывают зажим, он какое-то
время находится на сосуде, а затем
снимается. Дополнительно можно несколько
раз повернуть зажим вокруг своей оси.
При этом максимально травмируется
стенка сосуда и он надежно тромбируется.
Тампонада раны,
давящая повязка.
Тампонада раны и
наложение давящей повязки — методы
временной остановки кровотечения, но
они могут стать и окончательными. После
снятия давящей повязки (обычно на 2-3-и
сутки) или удаления тампонов (обычно на
4-5-е сутки) кровотечение может остановиться
вследствие тромбирования поврежденных
сосудов.
Эмболизация
сосудов.
Метод относится
к эндоваскулярной хирургии. Применяется
при кровотечении из ветвей легочных
артерий, конечных ветвей брюшной аорты
и др. При этом по методике Сельдингера
катетеризируют бедренную артерию,
катетер подводят к зоне кровотечения,
вводят контрастное вещество и, выполняя
рентгеновские снимки, выявляют место
повреждения (диагностический этап).
Затем по катетеру к месту повреждения
подводят искусственный эмбол (спираль,
химическое вещество: спирт, полистирол),
закрывающий просвет сосуда и вызывающий
быстрый его тромбоз.
Способ малотравматичен,
позволяет избежать большого хирургического
вмешательства, но показания к нему
ограничены. Кроме,того, нужны специальное
оборудование, и квалифицированные
сотрудники.
Специальные методы
борьбы с кровотечениями.
К механическим
методам остановки кровотечения относятся
отдельные виды операций: спленэктомия
при паренхиматозном кровотечении из
селезенки, резекция желудка при
кровотечении из язвы или опухоли,
лобэктомия при легочном кровотечении
и т. д.
Одним из специальных
механических способов является применение
зонда-обтуратора при кровотечении из
варикозно расширенных вен пищевода —
довольно частого осложнения заболеваний
печени, сопровождающихся синдромом
портальной гипертензии. Обычно используют
зонд Блэкмора, снабженный двумя манжетами,
нижняя из которых фиксируется в кардии,
а верхняя при раздувании сдавливает
кровоточащие вены пищевода.
Сосудистый шов и
реконструкция сосудов.
Его применяют при
повреждении крупных магистральных
сосудов, прекращение кровотока по
которым привело бы к неблагоприятным
для жизни больного последствиям.
Различают ручной и механический шов.
При наложении
ручного шва используют атравматический
нерас-сасывающийся шовный материал
(нити №№4/0-7/0 в зависимости от калибра
сосуда).
При разном характере
повреждения сосудистой стенки используют
различные варианты реконструктивного
вмешательства на сосудах: боковой шов,
боковая заплата, резекция с анастомозом
«конец в конец», протезирование (замещение
сосуда), шунтирование (создание обходного
пути для крови).
При реконструкции
сосудов в качестве протезов и шунтов
используют обычно аутовену, аутоартерию
или синтетический материал. При такой
сосудистой операции должны быть
удовлетворены следующие требования:
— высокая степень
герметичности;
— отсутствие
нарушений тока крови (сужений и
завихрений);
— как можно меньше
шовного материала в просвете сосуда;
— прецизионное
сопоставление слоев сосудистой стенки.
Следует отметить,
что только при этом способе в полном
объеме сохраняется кровоснабжение
тканей.
Физические
методы.
Применяются только
при кровотечениях из мелких сосудов,
паренхиматозном и капиллярном, так как
кровотечение из вены среднего или
большого калибра и тем более артерии
может быть остановлено только механически.
Физические методы
иначе называют термическими, так как
они основаны на применении низкой или
высокой температуры.
Воздействие низкой
температуры.
Механизм
гемостатического эффекта гипотермии
— спазм кровеносных сосудов, замедление
кровотока и тромбоз сосудов.
Местная гипотермия.
Для профилактики
кровотечения и образования гематом в
раннем послеоперационном периоде на
рану на 1-2 ч укладывают пузырь со льдом.
Метод может быть применен при носовом
кровотечении (пузырь со льдом на область
переносицы), при желудочном кровотечении
(пузырь со льдом на эпигастральную
область).
При желудочном
кровотечении возможно также введение
холодных (+4°С) растворов в желудок через
зонд (обычно при этом используют
химические и биологические гемостатические
средства).
Криохиругия.
Криохирургия —
специальная область хирургии. Здесь
используют очень низкие температуры.
Локальное замораживание используют
при операциях на мозге, печени, при
лечении сосудистых опухолей.
Воздействие высокой
температуры.
Механизм
гемостатического эффекта высокой
температуры — коагуляция белка сосудистой
стенки, ускорение свертывания крови.
Использование
горячих растворов
Способ может быть
применен при операции. Например, при
диффузном кровотечении из раны, при
паренхиматозном кровотечении из печени,
ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят
салфетку с горячим физиологическим
раствором и держат 5-7 мин, после удаления
салфетки контролируют надежность
гемостаза.
Диатермокоагуляция.
Диатермокоагуляция
является наиболее часто используемым
физическим способом остановки
кровотечения. Метод основан на применении
токов высокой частоты, приводящих к
коагуляции и некрозу сосудистой стенки
в месте контакта с наконечником прибора
и образованию тромба. Без диатермокоагуляции
сейчас немыслима ни одна серьезная
операция. Она позволяет быстро, без
оставления лигатур (инородное тело)
остановить кровотечение из мелких
сосудов и оперировать таким образом на
сухой ране. Недостаток метода
электрокоагуляции: при чрезмерной
коагуляции возникают обширные некрозы,
что может затруднять последующее
заживление раны.
Метод может
применяться при кровотечении из
внутренних органов (коагуляция
кровоточащего сосуда в слизистой
оболочке желудка через фиброгастроскоп)
и т. д. Электрокоагуляция может
использоваться и для разъединения
тканей с одновременной коагуляцией
мелких сосудов (инструмент — «электронож»),
что значительно облегчает проведение
ряда операций, так как выполнение разреза
по существу не сопровождается
кровотечением.
Исходя из соображений
антибластики, электронож широко применяют
в онкологической практике.
Лазерная
фотокоагуляция, плазменный скальпель.
Способы относятся
к новым технологиям в хирургии. Они
основаны на том же принципе, что и
диатермокоагуляция (создание локального
коагуля-ционного некроза), но позволяют
более дозированно и мягко останавливать
кровотечение. Это особенно важно при
паренхиматозных кровотечениях.
Химические
методы.
По способу применения
все химические методы делятся на местные
и общие (или резорбтивного действия).
Местные
гемостатические средства.
Местные гемостатические
средства применяются для остановки
кровотечения в ране, в желудке, на других
слизистых оболочках.
Перекись водорода.
Применяют при кровотечениях в ране,
действует за счет ускорения
тромбообразования.
Сосудосуживающие
средства (адреналин). Используют для
профилактики кровотечения при экстракции
зуба, вводят в под слизистый слой при
желудочном кровотечении и пр.
Ингибиторы
фибринолиза — ε-аминокапроновая кислота.
Вводится в желудок при желудочном
кровотечении.
Препараты желатина
(геласпон). Представляют собой губки из
вспененного желатина. Ускоряют гемостаз,
так как при контакте с желатином
повреждаются тромбоциты и освобождаются
факторы, ускоряющие образование тромба.
Кроме того, обладают тампонирующим
эффектом. Используют при остановке
кровотечения в операционной или случайной
ране.
Воск. Используется
его тампонирующий эффект. Воском
залепляют поврежденные плоские кости
черепа (в частности, при операции
трепанации черепа).
Карбазохром.
Применяется при капиллярных и
паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает
проницаемость сосудов, нормализует
микроциркуляцию. Смоченные раствором
салфетки прикладывают к раневой
поверхности.
Капрофер. Применяют
для орошения слизистой оболочки желудка
при кровотечении из эрозий острых язв
(при эндоскопии).
Гемостатические
вещества резорбтивного действия
Гемостатические
вещества резорбтивного действия вводятся
в организм больного, вызывая ускорение
процесса тромбирования поврежденных
сосудов.
Ингибиторы
фибринолиза (ε-аминокапроновая кислота).Хлорид кальция —
используется при гипокальциемии, так
как ионыКальция — один
из факторов свертывающей системы крови.Вещества, ускоряющие
образование тромбопластина — дицинон,
этамзилат (кроме того, нормализуют
проницаемость сосудистой стенки и
микроциркуляцию).Вещества
специфического действия. Например,
питуитрин при маточном кровотечении:
препарат вызывает сокращение маточной
мускулатуры, что уменьшает просвет
сосудов матки и таким образом способствует
остановке кровотечения.Синтетические
аналоги витамина К (викасол). Способствуют
синтезу протромбина. Пока?