Остановка кровотечения при травме гортани

Травмы гортани — это нарушение целостности тканей данного органа под воздействием на него того или иного травмирующего агента.

Гортань представляет собой участок верхних дыхательных путей, поэтому ее травматизация может быть чреватой для нормального акта дыхания.

Помимо этого, травматизация гортани может привести к нарушению образования голоса, и такое состояние вещей является катастрофическим для представителей некоторых профессий, чей голос является основным рабочим инструментом – актеров, певцов, конферансье, ведущих праздников.

Оглавление:
1. Общие данные
2. Причины
3. Развитие патологии
4. Симптомы травмы гортани
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение травм гортани
9. Профилактика
10. Прогноз

Общие данные

Гортань является частью верхних дыхательных путей. Ее верхний отдел граничит с глоткой, а нижний – с трахеей. Пространства всех трех упомянутых органов переходят друг в друга, формируя дыхательные пути.

Вторая важная функция гортани – голосообразование, необходимое для вербальной (словесной) коммуникации. 

Область расположения гортани – важная стратегическая локация организма, так как в ней находится целый ряд жизненно важных органов. Так, по соседству с гортанью, кроме глотки и трахеи, располагаются такие структуры, как:

• пищевод;
• щитовидная железа;
• шейный отдел позвоночника;
• крупные сосуды шеи;
• возвратные нервы;
• парасимпатические нервные стволы.

Поэтому при травматизации гортани возникает риск травмирования указанных структур с последующим нарушением их жизненно важных функций. Чаще всего травмы гортани сочетаются с травмами глотки и трахеи. Такие сочетанные нарушения приводят к тяжелым и опасным состояниям – это:

• тяжелое нарушение дыхания;
• профузное (выраженное) кровотечение, которое ведет к массивной кровопотере, а она, в свою очередь, может спровоцировать развитие геморрагического шока – шокового (критического) нарушения микроциркуляции;
• нарушение иннервации (нервного обеспечения) жизненно важных структур.

Описанные нарушения зачастую наблюдаются одновременно и в конечном результате могут привести к одному последствию – летальному исходу.

Причины

Травматизация гортани наблюдается практически во всех тех же случаях, что и травматизация глотки, но в состав гортани входят хрящи, а значит, она в какой-то мере более прочная, чем глотка.

Травмы гортани в зависимости от травмирующего агента бывают:

• механические;
• термические;
• химические.

Первая категория наблюдается чаще остальных двух, поэтому в данной статье будут рассмотрены механические травмы гортани – ее ранения.

Травмы гортани могут возникать при:

• медицинском вмешательстве;
• в результате травматизации, не связанной с медицинскими действиями.

Отдельный случай – травмы гортани, которые наблюдаются при резком повышении внутригортанного давления. Такое может произойти во время:

• надсадного кашля;
• сильного крика.

Обстоятельствами возникновения таких травм являются:

• голосовое перенапряжение;
• ухудшение кровоснабжения голосовых связок;
• гастроэзофагеальный рефлюкс.

Травмировать гортань можно во время медицинских манипуляций:

• диагностических;
• лечебных.

Чаще всего гортань травмируют при проведении таких диагностических процедур, как:

• ларингоскопия – осмотр гортани при помощи ларингоскопа (разновидности эндоскопического оборудования);
• интубация трахеи – введение специальной трубки с целью подключения к мешку Амбу, применяемому для искусственной вентиляции легких, или аппарату ИВЛ. Само по себе введение трубки не является травмирующей процедурой, но во время интубации используют ларингоскоп, который может повредить гортань;
• биопсия гортани – забор участка ее мягких тканей для последующего изучения под микроскопом;
• бронхоскопия – изучение бронхов при помощи бронхоскопа (разновидности эндоскопа), который при этом вводится через гортань.

Лечебными мероприятиями, во время которых возникает риск повреждения гортани, чаще всего являются:

• неправильное бужирование пищевода – введение в него расширяющих металлических стержней, при этом буж можно ошибочно ввести в полость гортани и ранить ее стенки;
• извлечение инородного тела гортани, трахеи или пищевода;
• коникотомия – формирование искусственного отверстия в стенке гортани при явлениях асфиксии;
• любые операции на глотке, трахее, пищеводе и других структурах шеи.

Травмы гортани, не связанные с медицинскими манипуляциями на ней, могут возникнуть вследствие действий:

• непреднамеренных;
• преднамеренных.

В первом случае это чаще всего:

• дорожно-транспортные аварии;
• техногенные катастрофы – формирование обвалов в результате взрывов на производстве;
• природные катастрофы – формирование тех же обвалов в результате землетрясений.

Травмы гортани вследствие преднамеренной травматизации встречаются чаще других. Это:

• закрытые тупые травмы при ударе кулаком в шею;
• переломы хрящей гортани при попытке удушения или повешения;
• ранения, нанесенные острыми предметами – ножами, стилетами;
• реже – пулевые ранения (встречаются чаще в военное время). При этом около 80% пулевых ранений гортани являются сквозными.

Случаи травмирования гортани также нередки в спортивной травматологии – это связано с такими силовыми видами спорта, как:

• бокс;
• различные виды борьбы;
• хоккей

и ряд других.

Развитие заболевания

По механизму происхождения травмы гортани разделяют на:

• внутренние – возникают при воздействии травмирующего агента изнутри – в том случае, если он попал в просвет гортани;
• наружные – возникают при повреждениях мягких тканей шеи, когда травмирующий фактор, пройдя через тканевые массивы, достигает стенки гортани и нарушает ее целостность.

Внутренние травмы гортани зачастую бывают изолированными – то есть, страдает только гортань. Объяснение простое: в просвет гортани может попасть травмирующий агент небольших размеров, не способный вызвать массивного повреждения тканей, к тому же, ему буквально негде «развернуться».

В зависимости от характера ранящего фактора травмы гортани бывают:

• ушибленные (тупые, их еще при выраженном повреждении называют контузиями);
• резаные;
• рваные;
• укушенные;
• колотые;
• огнестрельные (пулевые).

По степени нарушения целостности стенки гортани ее травмы делятся на:

• непроникающие – хрящи гортани, связки и мышцы повреждены, но сквозного отверстия в них нет;
• проникающие – воздействие травмирующего агента на структуры гортани приводит к образованию в них сквозного дефекта, через который полость гортани сообщается с окружающими тканями (а если наблюдается открытый характер травмы – то и с наружной средой).

Даже при непроникающем характере травма гортани может быть существенной. Так, при тупых травмах гортани возможны:

• перелом хрящей гортани;
• перелом подъязычной кости;
• отрыв гортани;
• разрыв одной (реже) или обеих (чаще) голосовых связок.

В зависимости от обстоятельств, в которой были получены травмы гортани, они могут быть:

• бытовыми;
• производственными;
• спортивными;
• военными.

Симптомы травмы гортани

Признаки травм гортани зависят от таких характеристик повреждения, как:

• локализация;
• характер;
• обширность;
• втянутость соседних структур.

Клиническую картину травм гортани составляют такие симптомы, как:

• нарушение дыхательной функции;
• нарушение голоса;
• болевой синдром;
• кашель;
• кровотечение;
• расстройство глотания;
• подкожная эмфизема.

Нарушение дыхательной функции является ведущим признаком травм гортани и развивается практически во всех случаях данной патологии. Такое нарушение проявляется дыхательной недостаточностью. В ряде случаев она может отсутствовать сразу же после травмы, но потом развивается из-за:

• усиления воспалительной инфильтрации (утолщения и уплотнения тканей);
• отека мягких тканей шеи;
• формирования гематомы (сгустка крови).

Нарушение голоса также возникает при всех травмах гортани, особенно оно выражено при травмировании области голосовых связок. Может проявляться:

• дисфонией – изменением тембра и силы голоса;
• афонией – полным отсутствием голоса.

Выраженность болевого синдрома зависит от степени полученных повреждений и может проявляться от чувства дискомфорта до интенсивных болевых ощущений, нередко требующих применения наркотических анальгетиков.  

Наружное кровотечение наблюдается при наружных травмах гортани. Внутреннее кровотечение не визуализируется, но оно может проявляться кровохарканьем. При наличии твердого инородного предмета в ране следует опасаться того, что он в любой момент может повредить крупные сосуды шеи с возникновением массивного кровотечения.

Расстройство глотания наблюдается при повреждениях, затронувших вход в гортань.

Подкожная эмфизема – это попадание воздуха в массивы тканей с их раздуванием и изменением формы шеи. Ее наличие свидетельствует о проникающем характере травмы гортани. Эмфизема может довольно быстро распространяться на область средостения и далее на подкожную клетчатку в области грудной клетки.

Диагностика

При подозрении на внутреннюю травму гортани необходимо обращаться к отоларингологу, на внешнюю – к травматологу. В критических случаях травмы гортани требуют вмешательства реаниматолога.

Диагноз ставят на основании жалоб пострадавшего и данных анамнеза (имеет значение факт воздействия травмирующего агента). Дополнительные методы диагностики (физикальные, инструментальные, лабораторные) необходим для того, чтобы оценить тяжесть патологии и возможные осложнения.

При физикальном обследовании выявляется следующее:

• при общем осмотре – при выраженной травме, сопряженной с нарушением дыхания, выявляется, что пострадавший тяжело дышит, дыхание может быть поверхностным и частым, при этом кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, при выраженной дыхательной недостаточности – с синюшным оттенком. Во время общего осмотра оценивается тяжесть состояния пациента;
• при местном осмотре – в случае наружной травмы гортани на передней поверхности шеи визуализируется поверхность раны, при существенном ранении – наличие кровотечения, при подкожной эмфиземе – опухлость мягких тканей шеи. Во время местного осмотра оценивается характер повреждения;
• при пальпации (прощупывании) – в случае эмфиземы в ее месте пальпаторно определяется опухлость мягких тканей и крепитация (мелкий хруст, словно лопают мелкие пузырьки).

В диагностике травм гортани применяются следующие инструментальные методы обследования:

• зондирование раны – медицинским зондом (металлическим стержнем) осторожно исследуют рану, при этом определяют ее глубину, наличие инородных тел;
• ларингоскопия – при помощи ларингоскопа (разновидности эндоскопической аппаратуры) изучают внутреннюю поверхность гортани. Во время исследования обнаруживаются царапины и разрывы гортанной слизистой, кровоизлияния в подслизистом слое, инородные тела, подтверждается или исключается прободение стенки гортани. Если случился отрыв гортани от подъязычной кости, он выявляется по таким признаками, как удлинение надгортанника, повышенная подвижность его свободного края, более низкое расположение голосовой щели;
• рентгенография гортани – помогает уточнить характер повреждений, размеры раны;
• мультиспиральная компьютерная томография гортани (МСКТ) – при помощи компьютерных срезов можно получить больше информации, чем при рентгенологическом исследовании.

Также используется ряд инструментальных методов, которые помогут установить, не было ли повреждений соседних с гортанью структур. Это такие методы диагностики, как:

• фарингоскопия – осмотр глотки при помощи шпателя. Применяется для выявления сочетанной травмы гортаноглотки:
• рентгенография шейного отдела позвоночника;
• рентгенография пищевода с контрастированием;
• ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ);
• УЗИ тканей шеи;
• магнитно-резонансная томография тканей шеи (МРТ);
• рентгенография легких;
• спирометрия – применяется для оценки внешнего дыхания.

Если состояние пациента не критичное, используются методы оценки голосообразования:

• фонетография – во время нее при помощи специальной компьютерной программы проводится анализ голоса;
• стробоскопия – во время проведения этого метода при помощи стробоскопа изучается колебательная способность голосовых связок;
• элетроглоттография – оценивается подвижность гортани и голосовых связок. Для этого измеряется электрическое сопротивление гортани.

Лабораторные методики исследования, применяемые в диагностике травм гортани, следующие:

• общий анализ крови – уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина поможет оценить степень кровотечения;
• анализ газового состава крови – определяют количества кислорода и углекислого газа, по этим показателям оценивают степень развития дыхательной недостаточности;
• определение кислотно-основного состояния крови – помогает судить о степени нарушения газообмена в организме;
• бактериоскопическое исследование – под микроскопом изучают мазок из раны, определяют возбудителя, который способен вызвать инфекционный процесс в ране;
• бактериологическое исследование – делают посев мазка из раны на питательные среды, определяют возбудителя.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить между изолированными и сочетанными травмами гортани.

Осложнения

Чаще всего при травмах гортани, независимо от их характеристик, развиваются следующие осложнения:

• травматический шок – нарушение микроциркуляции тканей в результате выраженных болевых ощущений, которые не только причиняют страдания человеку, но и запускают целый ряд патологических механизмов (сужение сосудов, нарушение тока крови по ним и так далее);
• хондроперихондрит гортани – воспалительное поражение перихондрия гортани – тонкой соединительнотканной пленки, которая покрывает хрящи гортани;
• флегмона шеи – ее разлитое гнойное поражение. Гной при этом может очень активно распространяться в мягких тканях шеи;
• гнойный медиастинит – гнойно-воспалительное поражение средостения (медиастинума) – комплекса органов, который находится между легкими;
• попадание в отек инородного тела – это могут быть части ранящего орудия (осколки снаряда, пули, режущая часть ножа), обрывки одежды, грунт, песок и так далее;
• посттравматический отек шеи – опухание ее мягких тканей;
• аспирационная пневмония – воспаление легких, которое развивается из-за попадания крови в легкие при наличии выраженного кровотечения;
• образование гематомы – из-за нее может уменьшиться просвет гортани;
• острый стеноз гортани. Развивается вследствие рефлекторного спазма – он является реакцией мягких тканей гортани на факт повреждения;
• дыхательная недостаточность – нарушение поступления воздуха через гортань из наружной среды в легкие;
• асфиксия (или удушье) – полное прекращение поступления воздуха в легкие за счет нарушения проходимости гортани, возникшей в результате травмы. Может возникнуть как при остром стенозе гортани, так и при наличии инородного тела в ее просвете.

Лечение травм гортани

Важнейшим мероприятием при травмах гортани является оказание первой помощи. Его задачи:

• остановка кровотечения;
• восстановление проходимости дыхательных путей и возобновление нормального дыхания;
• противошоковые мероприятия.

В основе назначений:

• при наружной травме или сквозной ране – ее обработка, накладывание стерильной повязки;
• укладывание пострадавшего на кровать в таком положении, чтобы его голова была приподнята;
• иммобилизация (обездвиживание) шеи;
• масочная вентиляция и кислородотерапия;
• полный двигательный и голосовой покой;
• питание – через назогастральный зонд;
• медикаментозное лечение.

В основе медикаментозной терапии – следующие назначения:

• антибактериальные препараты;
• противовоспалительные средства;
• обезболивающие;
• противоотечные препараты;
• кровоостанавливающие средства;
• инфузионная терапия – с целью восстановления объема крови при кровотечении и с дезинтоксикационной целью. Внутривенно капельно вводятся солевые растворы, электролиты, белковые растворы, глюкоза, сыворотка крови, свежезамороженная плазма;
• компоненты крови – при выраженном кровотечении. Внутривенно капельно вводят эритроцитарную массу, тромбоцитарную массу, сыворотку крови и другие.

При выраженных травмах гортани проводят хирургическое вмешательство.  

Показания к выполнению операции следующие:

• перелом хрящей гортани со смещением;
• нарастающая эмфизема шеи;
• выраженное кровотечение;
• нарушение скелета (остова) гортани;
• массивная раневая поверхность;
• наличие в тканях инородного тела, которое невозможно извлечь неоперативным путем без риска повреждения соседних структур.

В зависимости от типа нарушения во время операции проводятся такие манипуляции, как:

• первичная хирургическая обработка раны;
• извлечение инородного тела;
• удаление гематомы;
• трахеостомия – формирование искусственного отверстия в передней стенке трахеи для нормального поступления воздуха в дыхательные пути;
• перевязка наружной сонной артерии – при неостанавливающемся кровотечении, если есть угроза массивной кровопотери;
• хордэктомия – удаление голосовой складки;
• ларингопексия – подшивание гортани к подъязычной кости;
• реконструктивные манипуляции – восстановление нормальной формы гортани из ее же поврежденных, но жизнеспособных тканей;
• протезирование и пластика гортани (в том числе искусственными имплантатами);
• резекция гортани (при ее выраженном повреждении, когда реконструктивные действия не имеют смысла).

В период послеоперационного восстановления такие пациенты посещают специальные занятия, который проводит фониатр (врач, занимающийся проблемами голоса).

Профилактика

Для предупреждения травматизации гортани необходимо избегать любых ситуаций и обстоятельств, сопряженных с риском возникновения таких травм. При необходимости оказаться в таких ситуациях необходимо применять индивидуальные средства защиты.

Прогноз

Прогноз при травмах гортани – совершенно разный, так как зависит от степени повреждения, отягчающих обстоятельств и развития осложнений. В целом при быстром оказании первой помощи, остановке кровотечения и возобновлении проходимости дыхательных путей прогноз благоприятный. Следует остерегаться сочетанных травм, при которых повреждение соседних с гортанью структур еще более опасно, чем повреждение самой гортани.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

9,211 просмотров всего, 5 просмотров сегодня

Загрузка…