Остановка кровотечения при ранениях черепа
КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ НЕПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ
Для непроникающих черепно-мозговых ранений характерны гематомы («шишки»), образующиеся вследствие лимфореи и кровотечения в подкожную клетчатку. Из-за ячеистого строения мягких тканей головы гематомы представляют собой чётко локализованные выпячивающиеся образования, так как мягкие ткани не позволяют распространяться жидкости по плоскости. Также гематомы могут быть расположены под сухожильным шлемом {galea aponeurotica) или поднадкостнично. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, так как в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью проникновения инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с выпускниками, или эмиссарными венами (w. emissariae).
КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ РАНЕНИЯХ МЯГКИХ ПОКРОВОВ
Ранения мягких покровов головы сопровождаются сильным кровотечением, так как артерии и вены покровов как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращёнными с их адвентицией. При нарушении целостности сосуды зияют и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной эмболии — засасывания воздуха в
496 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 6
открытые просветы сосудов. Если рану мягких тканей не зашить сразу при первичной обработке, через 5—6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза стянуть рану не удаётся.
В силу особенностей хода сосудистых стволов и нервных ветвей разрезы мягких тканей черепа проводят в радиальном направлении. Однако и такое направление разреза не исключает обильного кровотечения из перерезанных анастомозов, не спадающихся вследствие анатомических особенностей. Поэтому перед сколько-нибудь значительным разрезом необходима предварительная остановка кровотечения.
Наложение обкалывающих швов
Вольф рекомендовал для уменьшения кровотечения временное обкалывание обеих главных артерий головы: поверхностной височной (a. temporalis superficialis) и затылочной (a. occipitalis). Наложение непрерывных обкалывающих швов в области операционной раны предложил Хайденхайн, а Хаккер позже модифицировал этот шов (рис. 6-7).
Рис 6-7. Обкалывающие швы. а— по Хайденхайну, 6 — по Хаккеру. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко. — Л., 1951.)
Техника. Область предполагаемого операционного поля обкалывают непрерывным обвиЛ ным швом взахлёстку или окаймляют предшЯ лагаемый разрез двумя рядами швов -I наружным и внутренним (по отношению ж разрезу). При этом иглу проводят до косм включая таким образом в петлю шва все мяг-1 кие ткани с заложенными в них сосудами. Ига I с толстой шёлковой нитью выводят на раса» янии 1,5—2 см от места вкола, а следующий вкол производят с таким расчётом, чтобы заш ватить предыдущий шов. Обкалывающий шон обычно снимают на 8—10-й день.
Хаккер предложил накладывать узловой шом по такому же принципу, но только в одинрщ! кнаружи от предполагаемой линии разреза. При | этом первый и последний швь/ должны захо-1 дить за начало и конец разреза.
Надо иметь в виду, что при стягивании шва I Хаккера или Хайденхайна происходит значительное сужение операционного поля, поэто- ! му обкалывание следует проводить, отступив ! приблизительно 3 см кнаружи от предполагаемой линии разреза.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СОСУДОВ ТВЁРДОЙ ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Кровотечение из сосудов твёрдой оболочки головного мозга останавливают прошиванием и лигированием обоих концов повреждённого сосуда или наложением клипс. Клипирование повреждённых сосудов твёрдой оболочки головного мозга возможно только со стороны рассечённых её краёв, причём клипсами зажимают сосуд вместе с твёрдой оболочкой головного мозга (рис. 6-8).
Рис. 6-8. Схема клипирования сосудов твёрдой оболочки головного мозга.(Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Абра-кое Л.В. Оперативная нейрохирургия. —Л., 1959.)
Коагуляция сосудов твёрдой оболочки головного мозга нежелательна, так как при коагуляции оболочка мгновенно деформируется (сморщивается), что препятствует в дальнейшем её заживлению. Прошивают сосуды твёрдой оболочки головного мозга тонкой круглой иглой, захватывая при этом всю толщу оболочки в пределах диаметра повреждённого сосуда (рис. 6-9).
Рис, 6-9. Схема прошивания (обкалывания) сосудовтвёрдой оболочки головного мозга.(Из: Угрюмое В.М., ВасшнИ.С, Абрамов Л.В. Оперативная нейрохирургия. —
Л., 1959.)
При продвижении иглы нужно следить за тем, чтобы не повредить иглой подлежащие мозговые сосуды и ткань головного мозга.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ АРАХНОИДАЛЫНЫХ ГРАНУЛЯЦИЙ
Кровотечение из арахноидальных грануляций всегда бывает значительным и даже опасным ввиду трудности гемостаза. Лучше всего в этих случаях быстро осушить рану, а кровоточащую поверхность обильно покрыть кусочками гемостатической губки.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Кровотечение из сосудов головного мозга обычно останавливают методом коагуляции повреждённых сосудов. Если повреждена крупная артерия в глубине раны, кровотечение ос-!танавливают наложением клипс на оба конца повреждённого сосуда. Особенно коварно кровотечение из вен головного мозга, впадающих в синус. Если вена крупная, оба её конца I лучше перевязать шёлковой лигатурой. Кли-пирование таких вен менее надёжно, так как
Оперативная хирургия головы -О 497
клипсы иногда незаметно срываются во время операции, что приводит к возобновлению кровотечения.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СИНУСОВ
При проникающих ранениях черепа иногда возникает опасное кровотечение из верхнего сагиттального, реже — из поперечного синуса. В зависимости от характера ранения синуса применяют различные способы остановки кровотечения. Сначала необходимо проведение первичной хирургической обработки черепно-мозговой раны. Для этого делают достаточно широкое трепанационное отверстие в кости (диаметром 5—7 см), чтобы были видны неповреждённые участки синуса.
Источник
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Ранения головы являются очень опасными, поскольку, во-первых, может быть поврежден мозг, а во-вторых, на черепе множество кровеносных сосудов, что провоцирует обильное кровотечение даже при незначительной по размерам ране. Самыми безопасными являются раны на лицевой части черепа, хотя и выглядят они ужасающе. Следует помнить, что небольшая рана на затылке гораздо опаснее огромной рваной поверхности в области щеки.
При ранениях головы объем первой помощи, которую можно оказать пострадавшему, весьма невелик, поскольку в таких ситуациях необходима квалифицированная медицинская помощь. Поэтому главной помощью для пострадавшего с ранением в голову фактически является его скорейшая доставка в медицинское учреждение и остановка кровотечения.
Алгоритмы оказания первой помощи при ранениях головы различаются по двум факторами – наличие или отсутствие инородного предмета в ране. Рассмотрим оба алгоритма по отдельности.
Алгоритм оказания первой помощи пострадавшему с инородным предметом в ране на голове
1. Оценить вероятную скорость приезда «скорой помощи». Если карета скорой медицинской службы сможет приехать в течение получаса, то следует вызвать ее немедленно и затем начать оказание первой помощи пострадавшему. Если «скорая помощь» не приедет в течение 20 – 30 минут, то следует начать оказание первой помощи, после чего организовать доставку пострадавшего в больницу собственными силами (на своей машине, на попутном транспорте, вызвав друзей, знакомых и т.д.);
2. Положить человека в горизонтальное положение на ровную поверхность, например, пол, землю, лавку, стол и т.д. Под ноги подложить валик из любого материала, чтобы нижняя часть тела оказалась приподнята на 30 – 40o;
3. Если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие, а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;
4. Если из головы торчит какой-либо инородный предмет (нож, арматура, стамеска, гвоздь, топор, серп, осколок снаряда, мины и т.д.), не трогайте и не шевелите его. Не пытайтесь вытащить предмет из раны, поскольку любое движение может увеличить объем поврежденных тканей, ухудшить состояние человека и увеличить риск смертельного исхода;
5. В первую очередь осмотрите голову на предмет кровотечения. Если таковое имеется, его следует остановить. Для этого необходимо наложить давящую повязку следующим образом: на место кровотечения положить кусок чистой ткани или сложенную в 8 – 10 слоев марлю. Сверху на марлю или ткань положить какой-либо твердый предмет, который будет давить на сосуд, останавливая кровотечение. Можно использовать любой небольшой плотный предмет с ровной поверхностью, например, шкатулку, пульт управления от телевизора, кусок мыла, расческу т.д. Предмет привязывают к голове плотной повязкой из любого имеющегося материала – бинта, марли, куска ткани, разорванной одежды и т.д.;
6. Если наложить давящую повязку невозможно, то следует попробовать остановить кровотечение, прижав сосуды пальцами к костям черепа вблизи от места из повреждения. В этом случае палец следует удерживать на сосуде, пока кровь не перестанет сочиться из раны;
7. Предмет, торчащий в ране, следует просто зафиксировать, чтобы он не двигался и не смещался в процессе транспортировки пострадавшего. Для этого из любого имеющегося под рукой перевязочного материала (марля, бинты, ткань, куски одежды и т.д.) делают длинную ленту (не менее 2 метров), связав несколько коротких кусков в один. Ленту набрасывают на предмет ровно посередине, чтобы образовалось два длинных конца. Затем данные концы плотно обматывают вокруг торчащего предмета и завязывают в плотный узел;
8. После фиксации инородного предмета в ране и остановки кровотечения, если таковое имелось, следует,как можно ближе к ней, приложить холод, например, пакет со льдом или грелку с водой;
9. Пострадавшего укутывают одеялами и транспортируют в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом.
Алгоритм оказания первой помощи при ранениях головы без инородного предмета в ране
1. Оцените вероятную скорость приезда «скорой помощи». Если карета скорой медицинской службы сможет приехать в течение получаса, то следует вызвать ее немедленно и затем начать оказание первой помощи пострадавшему. Если «скорая помощь» не приедет в течение 20 – 30 минут, то следует начать оказание первой помощи, после чего организовать доставку пострадавшего в больницу собственными силами (на своей машине, на попутном транспорте, вызвав друзей, знакомых и т.д.);
2. Положить человека в горизонтальное положение на ровную поверхность, например, пол, землю, лавку, стол и т.д. Под ноги подложить валик из любого материала, чтобы нижняя часть тела оказалась приподнята на 30 – 40o;
3. Если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие, а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;
4. При наличии открытой раны на голове не пытайтесь ее промывать, ощупывать или заправлять обратно в полость черепа выпавшие ткани. Если имеется открытая рана, следует сверху на нее просто положить чистую салфетку и не туго примотать ее к голове. Все остальные повязки следует накладывать, не затрагивая данного участка;
5. Затем осмотрите поверхность головы на предмет наличия кровотечения. Если кровотечение имеется, то его необходимо остановить наложением давящей повязки. Для этого прямо на место, из которого течет кровь, необходимо положить кусок чистой ткани или сложенную в 8 – 10 слоев марлю. Сверху на марлю или ткань положить какой-либо твердый предмет, который будет давить на сосуд, останавливая кровотечение. Можно использовать любой небольшой плотный предмет с ровной поверхностью, например, шкатулку, пульт управления от телевизора, кусок мыла, расческу т.д. Предмет привязывают к голове плотной повязкой из любого имеющегося материала – бинта, марли, куска ткани, разорванной одежды и т.д.;
6. Если давящую повязку наложить нельзя, то голову просто плотно заматывают любым перевязочным материалом (бинты, марли, куски ткани или одежды), закрывая место, из которого сочится кровь;
7. Если материалов для наложения повязки нет, то следует остановить кровотечение, плотно прижав поврежденный сосуд пальцами к костям черепа. Следует прижимать сосуд к костям черепа в 2 – 3 см выше раны. Удерживать сосуд зажатым, пока кровь не перестанет сочиться из раны;
8. После остановки кровотечения и изоляции открытой раны салфеткой необходимо придать пострадавшему лежачее положение с приподнятыми ногами и укутать его одеялами. Затем следует дождаться «скорую помощь» или самостоятельно транспортировать человека в больницу. Транспортировка производится в том же положении – лежа с поднятыми ногами.
Имеются противопоказания. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.
Автор: Наседкина А.К.
Специалист по проведению исследований медико-биологических проблем.
По всем вопросам, связанным с функционированием сайта, Вы можете связаться по E-mail: Адрес электронной почты Редакции: abc@tiensmed.ru или по телефону: +7 (495) 665-82-37
Источник
Оглавление темы «Крыловидно-небная ямка. Операции на голове. Трепанация черепа»:
1. Крыловидно-небная ямка. Топография крыловидно-небной ямки. Стенки крыловидно-небной ямки. Окологлоточное пространство. Заглоточное пространство.
2. Боковое окологлоточное пространство. Топография окологлоточного пространства. Стенки окологлоточного пространства.
3. Операции на голове. Закрытые черепно-мозговые травмы. Трепанационное отверстие. Техника выполнения отверстия в голове. Как сделать отверстие в голове?
4. Раны свода черепа. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа. Операция при ране на голове.
5. Костно-пластическая трепанация черепа. Показания для трепанации черепа. Методика выполнения трепанации черепа.
6. Резекционная трепанация черепа. Показания для резекционной трепанации черепа. Декомпрессивная трепанация черепа. Техника декомпрессионной трепанации черепа.
7. Гнойный паротит. Операция при остром гнойном паротите. Техника операции при паротите.
Раны свода черепа. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа. Операция при ране на голове.
Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки. Если мозговая оболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоев относятся к непроникающим.
Цель операции при ране на голове — остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке.
Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода. Скальпелем экономно иссекают размозженные края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.
Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «москит» с последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом.
Рис. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа
I — экономное иссечение мягких тканей; II — расширение костного отверстия кусачками Люэра; III — удаление повреждённых участков мозговой ткани струёй изотонического раствора хлорида натрия; IV — извлечение пинцетом костного отломка.
Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия (рис. 5.35).
Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.
Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.
После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.
Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.
Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки — очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирова-ния синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз.
После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отека мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.
— Также рекомендуем «Костно-пластическая трепанация черепа. Показания для трепанации черепа. Методика выполнения трепанации черепа.»
Источник
