Остановка кровотечения периферических сосудов

Кровотечение из мелких артерии и вен, а также капилляров можег ос-1анавливаться самостоятельно еще до значительного обескровливания ор­ганизма. Этому способствуют различные компенсаторные механизмы ор­ганизма, о которых говорилось выше. Кроме них, остановке кровотечения помогают сокращение просвета тромбированного сосуда и вворачивание поврежденной интимы внутрь с образованием естественного клапана. Су­щественное значение в этом процессе гемостаза имеют рефлекторное уменьшение кровотока в поврежденном сосуде, падение АД и формирова­ние тромба. Самостоятельная остановка кровотечения из мелких артерии и вен может произойти также при кровотечении в полости или ткани, когда давление в полости или в гематоме и в кровоточащем сосуде постепенно выравнивается. Однако это не уменьшает опасности для жизни, если коли­чество крови, излившейся в полость или ткани, слишком велико. При по­вреждении крупных артерии самостоятельной остановки кровотечении не происходит, так как вытекающая под большим давлением обильная струя крови смывает кровяные сгустки и препятствует образованию тромба. В таких случаях для предотвращения опасности потери крови необходима экстренная операция.

Остановка кровотечения может быть временной и окончательной.

5.1. ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Временная остановка кровотечения предпринимается в порядке ока­зания неотложной помощи и производится на срок, необходимый для принятия мер к окончательной остановке кровотечения Проводится оии как правило, при кровотечениях из артерий и крупных вен. При кровоте­чениях из небольших артерии и вен, а также капилляров мероприятия по

ГЛАВА VIII. КРОВОТЕЧЕНИЕ

временной остановки кровотечения могут привести к окончательной ос­тановке его.

Рис. 2. Типичные места для пережа­тия артерии на протяжении: а — бед­ренной; 6 — подмышечной; в — под­ключичной, г — сонной; д — плечевой

Простым и быстрым способом временной остановки кровотечения яв­ляется прижатие сосуда пальцем прямо в ране. Этот метод иногда приме­няется хирургом во время операции. Также простым методом при кровоте­чении является пальцевое прижатие сосуда на протяжении к костям скеле­та (при артериальном кровотечении выше места повреждения, при веноз­ном — ниже) (рис. 2). Рекомендуемый прием выполняют со значительным усилием, чтобы просвет сосуда в данном месте был перекрыт. Как по­казала практика, прижать сосуд мож­но большими пальцами обеих кис­тей, укладывая один палец на другой, ладонью, кулаком. При кровотечении из сонной артерии прижатие ее про­изводят к сонному бугорку попереч­ного отростка 6-го шейного позвонка по переднему краю кивательной мышцы на середине расстояния меж­ду точками фиксации данной мышцы (рис. 3, а). Прижатие в этой зоне бо­лезненно и переносится пострадав­шими недолго. При повреждении ли­цевой артерии ее придавливают к го­ризонтальной ветви нижней челюсти у переднего края жевательной мыш­цы (рис. 3, б). Подключичную арте­рию прижимают к первому ребру (рис. 3, г). Для ттого руку больного отводят книзу и назад, после чего да­вят на артерию позади ключицы на уровне ее середины. Плечевую арте­рию прижимают к плечевой косги по ходу медиальной борозды двухглавой мышцы плеча (рис. 3, д). Подмышеч­ную артерию прижимают к головке плечевой кости в подмышечной ямке по передней границе роста волос (рис. 3, ё). Наружную подвздошную артерию прижимают к горизонтальной ветви лонной кости на границе медиальной и средней трети паховой складки (рис. 3, ж). Следует отметить, что удерж и-

ГЛАВА VIII. КРОВОТЕЧЕНИЕ

а

в

Рис. 3. Пальцевое прижатие артерий для временной оста­новки кровотечения: а — сон­ной; б — подчелюстной; в —височной; г — подключичной; О — плечевой; с — подмышеч­ной; ж — бедренной

ГЛАВА VIII КРОВОТЕЧЕНИЕ

вать магистральный сосуд в сжатом состоянии пальцами очень трудно. Здесь требуются большая выдержка, физическое напряжение.

Несмотря на то что пальцевое прижатие артерии практически исклю­чает возможность транспортировки пострадавшего, оно удобно для экс­тренной остановки кровотечения, так как обеспечивает прекращение кро-вопотери, не нарушая асептику раны, и позволяет приготовить все необхо­димое для удобного способа остановки кровотечения.

Кровотечение из небольших вен и артерий, а также капилляров сравни­тельно легко удается остановить путем наложения давящей повязки. Пред­варительно на рану накладывают сложенную в несколько слоев стериль­ною марлю и слой ваты, которые туго прибинтовывают

При кровотечении из сосудов конечности последнюю необходимо под­нять как можно выше, что уменьшает кровенаполнение сосудов и способ­ствует более быстрому образованию тромба.

При кровотечении из глубокой раны с целью временной остановки кровотечения можно применить тампонаду раны марлей. Для этого марле­вый тампон вводят в рану гуго заполняя ее, а затем фиксируют давящей повязкой. Однако следует с осторожностью относиться к тугой тампонаде ран в подколенной области, так как в этом случае могут развиться ишемия конечности и ее гангрена.

При катастрофах и в военное время, когда имеется большой погок по­страдавших и раненых, а время окончательной остановки кровотечения но тем или иным причинам откладывается, но кровотечение из тампонирован­ной раны продолжается, можно над тампонами ушить кожную рану

Довольно эффективным способом остановки кровотечения из сосудов конечности является максимальное сгибание или переразгибанпе ее в сус-1авах с последующей временной фиксацией в этом положении (рис. 4). Гак, при ранении сосудов предплечья производится максимальное сгиба­ние руки в локтевом суставе; при кровотечении из сосудов голени — макси­мальное сгибание ноги в коленном суставе. При этом в локтевую пли под­коленную ямку надо положить валик из марли или ваты. При кровотечении iij подмышечной пли периферических частей подключичной артерии ооа плеча максимально отводят кзади и фиксируют одно к другому на уровне локтевых суставов. Бедренная артерия может быть пережата максималь­ным приведением бедра к животу.

Одним из самых надежных способов временной остановки кровотече­ния из артерий конечностей можно считать наложение жгута, предложен­ного Эсмархом в 1873 г. Жгут представлял собой резиновую трубку длиной 1,5 м. В настоящее время применяется жгут из ленточной резины, который

Рис. 4. Временная остановка кровотечения из сосудов предплечья (а), толени (5), подмышечной или подключичной И и бедренной (г) артерий соответствующей фиксацией конечности

отличается более нежным действием. Временная остановка артериального кровотечения жгутом заключается в гугом перетягивании конечности вы­ше места повреждения. Применение жгута при венозном или капиллярном кровопн чепии недопустимо!

Отрицательной стороной данною метода является то, что при на южс-нии жгута сдавливаются не только кровеносные сосуды, но и все мягкие ткани, в том числе и нервы. Чтобы хоть отчасти предупредим» вредное дей­ствие жгута, при наложении его следует соблюдать определенные правила

• накладывать >кгу1 как можно ближе к ране и только на мягкую под­кладку;

ГЛАВА VIII. КРОВОТЕЧЕНИЕ

• к жгуту или одежде пострадавшего прикрепить записку с указанием даты и времени его наложения;

• жгут должен быть всегда хорошо заметен, для чего целесообразно

привязывать к нему кусочек бинта пли марли, но не накладывать по­верх него повязки;

• с помощью шин или подручного материала обеспечить неподвиж­ность пострадавшего участка тела;

• эвакуировагь пострадавшего с наложенным жгутом в первую оче­редь;

• периодически проверять надобность в дальнейшем оставлении жгу­та (в случае прекращения кровотечения снять жгут и наложить давя­щую повязку);

• в холодное время года после наложения жгута конечность тепло уку­тать.

Конечности, на которую накладывают жгут, придают вертикальное по­ложение. Предполагаемое место наложения жгута обертывают мягким ма­териалом (полотенцем, простыней, бингом и т.д.) (рис. 5). Сильно растяну­тый жгут ближе к цепочке или крючку накладывают на конечность выше места повреждения, причем длинный конец жгута накладывают на корот­кий. Последующие 2-3 тура — фиксирующие — накладывают по спирали, прикрывая предыдущий тур на 2/3, при легком растяжении жгута, затем крючок прикрепляют к цепочке.

Повреждение конечности в верхних отделах диктует необходимость наложения жгута максимально высоко, что представляет большую труд­ность. В таких случаях во избежание соскальзывания жгута его фиксиру­ют одним туром бинта или ремня, проведенного через таз или грудь проти­воположной стороны (рис. 6).

К наложению жгута на шею при кровотечении из сонной артерии с планкой или через подмышечную впадину здоровой стороны прибегают редко. Можно использовать шину Крамера, наложенную на здоровую по­ловину шеи, которая служит каркасом. На ней натягивают жгу г, который придавливает марлевой валик и сдавливает сосуды на стороне поврежде­ния (рис. 7). При отсутствии шины в качестве каркаса можно использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают

Если жгут наложен правильно, то артериальное кровотечение прекра­щается, пульс на периферических артериях исчезает, конечность становит­ся бледной и холодной, снижается чувствительность.

Нельзя забывать, что как продолжительное оставление жгута, так н чрезмерное его затягивание могут вызвать нарушение двигательных функ­ций конечности вплоть до паралича, развитие которого обусловлено вто-

Рис. 5. Наложение жгута: а — подготовка к наложению жгута; б— начало наложения; в — фиксация первого тура; г — жгут наложен

рнчноп травмой нервных стволов от сдавливания. Поэтому жгут следует накладывать без чрезмерного затягивания и только с такой силой сжатия, которая позволяет прекратить истечение крови. В то же время слабое затя­гивание жгута не сопровождается достаточным сжатием магистральной артерии, в связи с чем доступ крови к конечности продолжается. В этом случае сдавливается только вена. В результате этого в конечности разки ва-

9 Зап. 22X5 257

Временная остановка кровотечения необходима для предотвращения кровопотери на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение.

Ее производят на месте происшествия в порядке самопомощи или взаимопомощи следующими способами:

1) наложение давящей повязки;

2) пальцевое прижатие артерии к кости;

3) максимальное сгибание конечности в суставе

4) наложение кровоостанавливающего жгута.

1) Наложение давящей повязки.

Венозное кровотечение и кровотечение из небольших артерий можно остановить давящей повязкой. Она наиболее эффективна там, где мягкие ткани лежат тонким слоем на костях (покровы черепа, область лучезапястного, локтевого, коленного и голеностопного суставов, передняя поверхность голени). На рану накладывают стерильные марлевые салфетки в несколько слоев, между турами бинта тугой комок ваты (нераскатанный рулон бинта или чистый носовой платок, сложенный плотным валиком).

Без марлевой прокладки прямо на рану вату накладывать нельзя. Все это плотно фиксируют круговыми турами бинта. Комок ваты или скатка бинта сдавливает просветы поврежденных сосудов, и кровотечение прекращается. Сдавленные кровеносные сосуды быстро тромбируются. По возможности необходимо придать конечности возвышенное положение. Для этого под нее можно подложить валик, плотно скатанную одежду, подушку. Это приводит к уменьшению притока крови к конечности и снижению давления в венах, что способствует быстрому образованию сгустков крови в ране. Этим способом можно совсем остановить кровотечение.

2) Пальцевое прижатие артерии к кости.

Если у оказывающего помощь не окажется под рукой перевязочного материала или жгута, а у пострадавшего — артериальное кровотечение, следует немедленно прижать поврежденную артерию пальцами выше раны к кости. Этот метод является самым быстрым и достаточно эффективным, однако он исключает возможность транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение и требует значительных усилий. Даже физически сильному человеку применять его более 10-15 мин затруднительно.

Поэтому данный способ следует считать подготовительным. Он дает возможность уменьшить кровопотерю и перейти к другому более надежному методу, позволяющему производить транспортировку пострадавшего. Кровоточащий сосуд прижимают в тех местах, где артерия располагается поверхностно у кости, к которой ее можно прижать. Прижимают артерию большим пальцем или кулаком. Хорошо удается прижать плечевую и бедренную артерии, труднее — сонную и особенно подключичную артерии. Для каждого крупного артериального сосуда имеются определенные точки, где производят его пальцевое прижатие. Необходимо знать следующие анатомические места прижатия артерий.

1. При кровотечении из раны в теменной области головы прижимают височную артерию большим пальцем к височной кости на 1-1,5 см к переди от ушной раковины.

2. Если кровоточащая рана расположена на щеке, следует прижать наружную челюстную артерию большим пальцем к нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней ее трети.

3. При кровотечении из сонной артерии (рана расположена на боковой поверхности шеи), кратковременная его остановка достигается прижатием сонной артерии большим пальцем (или четырьмя остальными) к по перечному отростку VI шейного позвонка по внутреннему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, примерно в середине ее длины. Если пострадавший лежит на спине (оказывающий помощь находится у головы), следует повернуть голову раненого в противоположную от повреждения сторону. Большой палец кисти фиксируют на подбородочной области, а остальные четыре — по ходу сонной артерии и плотно прижимают кровоточащий сосуд вглубь к указанной точке.

4. Кровотечение из подключичной артерии останавливается прижатием ее к I ребру в надключичной ямке кнаружи от места прикрепления грудиноключично-
сосцевидной мышцы к грудине. Если пострадавший лежит на спине (оказывающий помощь находится лицом к нему), то необходимо повернуть голову раненого в сторону, противоположную повреждению. Четырьмя пальцами обхватить заднюю поверхность
шеи, а большим пальцем прижать кровоточащую артерию к ребру.

5. Подмышечную артерию можно прижать в глубине подмышечной впадины к головке плечевой кости на границе передней трети подмышечной впадины у задней поверхности большой грудной мышцы.

6. Чтобы остановить кровотечение из раны, расположенной на плече или предплечье, необходимо прижать плечевую артерию четырьмя пальцами кисти к плечевой кости. Артерия проходит вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча.

7.

При кровотечении из раны, расположенной на бедре, необходимо прижать бедренную артерию к бедренной кости. Прижимают большими пальцами с обхватом бедра другими четырьмя пальцами обеих кистей. В случае неэффективности можно прижать артерию в
области паховой складки к горизонтальной ветви лонной кости кулаком правой кисти, усиливая давление захватом правого запястья левой кистью. У тучных людей можно прижать артерию коленом.

3) Максимальное сгибание конечности в суставе.

Для временной остановки кровотечения на месте происшествия можно с успехом прибегнуть к максимальному сгибанию конечности в суставе с последующей фиксацией ее в таком положении. Этот метод эффективен, когда рана находится ниже суставов — локтевого, тазобедренного, коленного или в суставной ямке. В область сустава необходимо вложить тугой ватно-марлевый валик.

Так, например, при кровотечении из предплечья и кисти нужно вложить в локтевую ямку ватно-марлевый валик, максимально согнуть руку в локтевом суставе и фиксировать предплечье к плечу в положении максимального сгибания. При повреждении бедренной артерии конечность максимально сгибают в тазобедренном и коленном суставах, бедро и голень прибинтовывают к туловищу. При кровотечении из голени и стопы в подколенную ямку необходимо вложить плотный валик, ногу фиксируют в положении максимального сгибания в коленном суставе.

4) Наложение кровоостанавливающего жгута.

Для временной остановки кровотечения применяют кровоостанавливающий жгут — круговое перетягивание.

В 1873 г. Ф. Эсмарх предложил использовать кровоостанавливающий жгут из резиновой трубки. На одном его конце закреплялся металлический крючок, на другом — металлическая цепочка. В том же году Б. Лангенбек предложил заменить резиновую трубку резиновой лентой, что уменьшило травмирующее действие жгута на мягкие ткани. В годы Великой Отечественной войны в нашей стране применяли матерчатый жгут. С появлением высококачественной резины, обладающей хорошей эластичностью и устойчивостью к низким температурам, стали применять резиновый ленточный жгут. Он представляет собой резиновую ленту длиной 125 см, шириной 2,5 см и толщиной 3-4 мм.

На одном конце жгута закреплен металлический крючок, на другом — металлическая цепочка. В последнее время крепежные элементы изменились— на одном конце жгута находятся две пластмассовые кнопки, расположенные вдоль него, а на другом — несколько круглых отверстий. Кроме того, с 1987 г. на заводе «Балтиец» начат выпуск механического жгута. Он выполнен в виде катушки, на которую накручивается белая синтетическая лента, снаружи закрыт пластмассовым корпусом. Натяжение ленты создается вращением звездочки. Сверху на корпусе циферблат-памятка. При обработке ленты антисептиком жгут с успехом можно применять в операционной.

Показаниями к наложению жгута являются артериальное кровотечение, а также кровотечения, которые не останавливаются другими способами. Противопоказания — резко выраженный склероз сосудов и нагноительные процессы на месте наложения жгута.

Техника наложения жгута. При артериальном кровотечении следует немедленно прижать кровоточащую артерию рукой выше раны к подлежащей кости. Чтобы не ущемить кожу, участок тела, предназначенный для наложения жгута, следует защитить одеждой или обернуть косынкой, салфеткой или материалом.

Поврежденную конечность перед наложением жгута необходимо приподнять, чтобы увеличить прилив крови из периферического сегмента в общее кровообращение, восполнив тем самым, хотя бы частично, кровопотерю.

Артериальный жгут накладывают на конечность так, чтобы он находился между раной и сердцем , и по возможности ближе к ней, стремясь максимально уменьшить обескровленный участок.

Жгут располагают с внутренней стороны поврежденной конечности. Концом, имеющим крючок или кнопку, оборачивают конечность и располагают его на передней поверхности косо вверх. Остальная часть жгута свисает по задней поверхности конечности. В таком положении одной рукой удерживают жгут вместе с сегментом конечности, а другой берут за свисающую часть, сильно растягивают его и оборачивают вокруг конечности, прижав при этом косо направленный конец с крючком (кнопками). Постепенно уменьшая натяжение жгута, накладывают последующие спиральные витки, направляясь от периферии к центру, частично закрывая предыдущие туры. Закончив наложение жгута, цепочку застегивают на крючок.

Если же жгут имеет пластмассовые кнопки и отверстия, при растягивании конца с отверстиями последние удлиняются, что значительно облегчает застегивание путем проталкивания кнопок в отверстия. Критерием оптимальной силы натяжения жгута является прекращение кровотечения из раны. Под последний виток жгута подкладывают записку с указанием времени наложения в часах и минутах и подписью оказывавшего помощь.

Наиболее быстро и просто накладывают механический жгут. Натяжение ленты осуществляется вращением звездочки. Время наложения указывается на циферблате. После наложения жгута пострадавшему необходимо ввести обезболивающие средства, так как в конечность ниже жгута развивают сильные ишемические боли, произвести иммобилизацию конечности и в холодное время года укутать ее.

Эвакуировать раненых следует в лежачем положении Необходимо помнить , что при наложение жгута прекращает кровоснабжение тканей, а это может привести к омертвению конечности , поэтому максимальное время, на которое может быть наложен жгут, летом не должно превышать 2 ч, а зимой не более часа. При этом через каждые 30-40 мин следует ослаблять жгут на несколько минут, а затем вновь затягивать, но несколько выше первоначально места. Этим достигается частичное восстановление кровообращение в конечности ниже жгута. Прежде чем ослабить жгут, необходимо выше него пальцами прижать артерию к кости.

Жгут можно накладывать как на однокостные сегменты конечности (плечо, бедро), так и на двукостные (предплечье, голень). На предплечье и голени сосуды сдавливаются в межкостном пространстве мышцами. Следует избегать наложения жгута в средней трети плеча, так как это может привести к повреждению плечевого нерва. Из-за отсутствия мышц в области запястья и в нижней трети голени (над лодыжками) наложение жгута в этих областях иногда не останавливает кровотечение из межкостной артерии, кроме того, под жгутом нередко развиваются некрозы тканей.

При кровотечении из раны, расположенной в верхней трети плеча и бедра, жгут накладывают в виде восьмерки. Начинают наложение 2-3 турами на верхней трети конечности, а затем жгут ведут по туловищу , где и закрепляют. Для остановки кровотечения жгут можно накладывать и при ранении сосудистого пучка на шее. Чтобы предотвратить сдавление петлей жгута жизненно важных органов, необходимо противоположную от повреждения сторону защитить палкой, доской, лестничной шиной. Шина моделируется по боковой поверхности плеча, надплечья, шеи и головы, располагается со здоровой стороны шеи и упирается в голову и плечевой сустав.

Она служит каркасом и надежно защищает от сдавления трахею и сосуды на противоположной стороне шеи. Жгут затягивают вокруг шеи и шины, при этом он должен сдавливать лишь сосуды на стороне повреждения. На область раны необходимо изложить ватно-марлевый валик; скатку бинта. При отсутствии шин и подручных средств , для защиты можно использовать руку пострадавшего. С этой целью руку здоровой стороны тела, согнуть в локтевом и лучезапястном суставах, кладут на голову, как бы обхватывая ее. Голову следует максимально повернуть в здоровую сторону. Руку, обхватывающую голову, необходимо больше сместить вперед, чтоб лента жгута не сдавила дыхательное горло.

Оценка правильности наложения жгуча. При правильно налаженном жгуте кровотечение из раны прекращается. Конечность ниже жгута бледная. Пульс на периферических сосудах (ниже жгута) не прощупывается. Если же конечность синеет и кровотечение из раны усиливается — жгут затянут слабо, его следует немедленно переложить. При чрезмерном затягивании жгута могут раздавливаться мягкие ткани, в результате чего развивается очень сильная боль. В таком случае необходимо осторожно ослабить натяжение до появления первых капель крови в ране и вновь с небольшим усилием, но доставочным для остановки кровотечения затянуть жгут.