Остановка кровотечения эндоваскулярным методом
Королев М. П.1, Федотов Л. Е.2, Зеленин В. В.3, Пашков Д. В.4, Оглоблин А. Л.5, Казарина М. А.6
1 Зав. кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПбГПМУ
2 Профессор кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным, зав. 5 хирургическим отделением СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
3 Зав. отделением рентген-эндоваскулярной хирургии СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
4 Ассистент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным
5 Доцент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным
6 Врач-реаниматолог СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
Острое кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта (ЖКК) – тяжелое осложнение большого числа заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии панкреато-билиарной системы, а также системных заболеваний организма. Эти кровотечения могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки (68%), варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка (12%), эрозивным гастритом (10%); синдромом Маллори-Вейсса (4-8%), полипами и раковыми опухолями (20%), ангиодисплазиями (2-8%), более редки кровотечения, вызванные аорто-дуоденальной фистулой (0,2%), гемобилия (0,2%). Частота развития ЖКК увеличивается практически во всех странах и составляет примерно 100-120 случаев на 100000 населения в год, по другим данным достигает 170 случаев на 100000 населения в год. Актуальность проблемы ЖКК определяется высоким уровнем послеоперационной летальности, которая достигает 4%, а в группе больных с тяжелым кровотечением колеблется от 15 до 50%.
Эндоскопический метод при ЖКК применяется как с диагностической, так и с лечебной целью. Эндоскопическое воздействие занимает в настоящее время лидирующие позиции в арсенале лечебных мер для больных с ЖКК. Развитие эндоскопии в последние десятилетия ознаменовано появлением таких методик, как лигирование варикозно-измененных вен пищевода и желудка, аргоно-плазменная коагуляция, склеротерапия, клипирование.
При неэффективности эндоскопического гемостаза при ЖКК больным показана ангиография сосудов брюшной полости для решения вопроса о чрескожной эмболизации кровоточащих сосудов. Также показаниями к ангиографии являются случаи ЖКК при неустановленном источнике. Эффективность методики колеблется от 52% до 98%, по другим сообщениям 63-100%, с частотой рецидивных кровотечений 10-20-34,4%. В качестве осложнений отмечены ишемия тонкой кишки, инфаркты желудка, печени, селезенки, вторичный стеноз двенадцатиперстной кишки. При неустановленном источнике кровотечения (отсутствие экстравазации при ангиографии) возможно проведение профилактической эмболизации артерий гастро-дуоденального бассейна. Метод позиционируется как безопасный и доступный для пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском. Согласно данным отечественной литературы, ангиографический метод при язвенных ЖКК не находит широкого применения из-за его небольшой информативности. Так, хорошее контрастирование экстравазатов возможно только при продолжающемся артериальном кровотечении. Накопленный опыт применения ангиографической диагностики говорит о необходимости его применения при аневризмах сосудов, сосудисто-кишечных фистулах, но в меньшей степени при язвенных кровотечениях. Для трансартериальной эмболизации используются гелфом, поливинил-этанол, гель цианоакрилата и спирали. При опухолевых кровотечениях ангиография также является средством второй линии. Используется эмболизация микроспиралями либо цианоакрилатом при малом диаметре кровоточащего сосуда.
С 2009 по 2014 гг. в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» рентген-эндоваскулярный гемостаз применен у 21 пациента. Все больные поступили в сроки от 2 часов до 4 суток после начала заболевания, обследованы клинически, лабораторно, инструментально. Диагностическая и лечебная тактика проводилась в соответствии с действующими протоколами диагностики и лечения и методическими рекомендациями кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПбГПМУ (проф. Королев М. П.). Возраст больных колебался от 27 до 80 лет, среди пациентов 18 мужчин и 3 женщины. По этиологическому признаку пациенты распределились следующим образом. У 4 пациентов причиной кровотечения явилась язвенная болезнь, у 1 пациента 80 лет причиной кровотечения была распадающаяся опухоль желудка. Большую часть составили пациенты с осложнениями острого деструктивного панкреатита – 16 больных. Летальность составила 19,0%; эффективность метода эмболизации составила 76,2%, количество осложнений 9,5%.
У больных с язвенными кровотечениями первым этапом хирургического лечения выполнен эндоскопический гемостаз методом клипирования и обкалывания язвенного дефекта. У трех больных источником кровотечения были большие и гигантские язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, что имело во всех трех случаях технические сложности эндоскопического воздействия. В послеоперационном периоде пациенты получали гемостатическую и антисекреторную терапию, плазмо- и гемотрансфузию. Рентгенэндоваскулярное вмешательство применено при рецидиве кровотечения на сроках от 1 до 3 суток после первичного воздействия. Под интубационным наркозом выполнена катетеризация подмышечной артерии и эмболизация верхней гастродуоденальной артерии. В 2 случаях рентген-эндоваскулярный гемостаз явился окончательным методом остановки кровотечения, один пациент оперирован в связи с рецидивом язвенного кровотечения. Летальных исходов среди пациентов с язвенной болезнью не было. Одной больной 70 лет с хронической язвой желудка, эрозивно-язвенным гастродуоденитом, вирусным циррозом печени и синдромом портальной гипертензии выполнение рентгенэндоваскулярного гемостаза – эмболизации левой желудочной артерии – дало временный эффект, больная оперирована на фоне рецидива ЖКК. Исход лечения благоприятный.
У 16 пациентов причиной кровотечения явились осложнения острого панкреатита. У четырех больных кровотечения случились на фоне прорыва кист поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (1 пациент), поперечную ободочную кишку (1 пациент), двенадцатиперстную кишку и забрюшинное пространство (2 пациента). Во всех случаях эндоваскулярное вмешательство выполнено во время рецидива кровотечения, достигнут окончательный гемостаз. У больного с изолированным дуоденальным кровотечением, причиной которого являлась прорвавшаяся в просвет двенадцатиперстной кишки киста головки поджелудочной железы, после неуспеха эндоваскулярного гемостаза выполнялась лапаротомия, дуоденотомия, прошивание дефекта задней стенки двенадцатиперстной кишки. Рецидив кровотечения на 3 сутки отмечен на фоне прогрессирования явлений острого панкреатита, по поводу чего выполнена повторная попытка эмболизации ветвей верхней и нижней панкреато-дуоденальных артерий. Достигнут окончательный гемостаз, пациент выписан с выздоровлением. Больным с кровотечениями на фоне разрыва кист поджелудочной железы выполнялась эмболизация средней ободочной артерии (1 пациент), верхней и нижней панкреато-дуоденальных артерий (3 пациента).
Двенадцати больным эндоваскулярный гемостаз выполнен при аррозивных ЖКК (внутренние свищи поджелудочной железы) и кровотечениях в забрюшинное пространство на фоне острого деструктивного панкреатита. Кровотечения развились у больных на сроках от 5 до 23 суток после начала заболевания. Так у трех пациентов аррозия произошла на фоне ферментативного процесса (ранние аррозивные кровотечения), у 9 человек – на фоне гнойных осложнений панкреонекроза (поздние аррозивные кровотечения). В 5 случаях кровотечение отмечено в бассейне селезеночной артерии, больным выполнен рентген-эндоваскулярный гемостаз с эмболизацией селезеночной артерии и ее ветвей. В послеоперационном периоде у 2 больных из этой группы развились инфаркты селезенки с нагноением, что потребовало перкутанного дренирования под УЗ-контролем. Рецидив кровотечения у 1 пациента потребовал выполнения спленэктомии. Кровотечение в бассейне верхней и нижней панкреато-дуоденальных артерий на фоне парапанкреатической флегмоны отмечено у 7 пациентов с деструктивным панкреатитом, больным выполнен рентген-эндоваскулярный гемостаз с эмболизацией кровоточащего сосуда. Двум пациентам гемостаз выполнялся дважды и одному пациенту трижды. Причиной рецидивов у этих больных явилось прогрессирование деструктивных изменений в забрюшинной клетчатке. В группе пациентов с осложнениями острого панкреатита умерло 3 больных, один больной от рецидива кровотечения, двое пациентов на фоне полиорганной недостаточности, вызванной тотальной забрюшинной флегмоной.
Одному больному эмболизация левой желудочной артерии выполнена по поводу кровоточащей распадающейся опухоли желудка. Пациент умер через 6 суток после выполненного вмешательства на фоне полиорганной недостаточности, кахексии. Клинических и патологоанатомических данных за рецидив кровотечения не получено.
Выводы. Проведенный анализ свидетельствует об эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных с ЖКК различной этиологии. В ряде случаев эндоваскулярное вмешательство является методом временной остановки кровотечения. Метод эндоваскулярного гемостаза может быть с успехом применен у тяжелых и соматически отягощенных больных, для которых традиционное вмешательство сопряжено с большим риском.
Источник
Ангиографические методы остановки кровотечения обычно применяются при остром ЖКК, выявыленном при диагностической ангиографии. Она позволяет определить локализацию кровоточащего сосуда, когда кровопотеря осуществляется в дозе не менее 0,5 мл/мин. Чем выше скорость, тем более четко определяется очаг кровотечения. Для остановки кровотечения вначале применяли внутриатриальное селективное введение вазопрессина. В настоящее время остановку кровотечения осуществляют с помощью эмболизации кровоточащего сосуда микроспиралями (балонная тампонада), в том числе в сочетании с введеним фрагментов желатиновой губки или шариков из поливинилового спирта.
Также для временной остановки кровотечения применяют гелевую пену и селективную инфузию вазопрессина [D’Othel B.J., Surapaneni P., Rabkin et al., 2006; Ljungdahl M., Eriksson L.G., Nyman R., Gustavsson S., 2002]. применяется лишь в самую последнюю очередь, когда не получено эффекта от эндоскопических методов остановки кровотечения. Главное достоинство успешной эмболизации — немедленная остановка кровотечения.
Методика ангиографической эмболизации на западе благодаря ее суперселективности и наличию разнообразнейших материалов для эмболизации сосудов с минимальным диаметром (например « minicoins» — микроспирали) стала рутинной и является промежуточным звеном между эндоскопическим и окончательным хирургическим гемостазом [А.А. Анапко, 2008; Silver A., Bendick P., Wasvary H. 2005; Keeling W.B., Armstrong P.A., Stone P.A. et al., 2006; Ljungdahl M Eriksson L.G., Nyman R., et al., 2002]. Эффективность ангиографической остановки кровотечения достигает 80%-98% [Carreira J.M., Reyes R., Pulido-Duque J.M., et al. 1999; Defreyne L., Vanlangenhove P., De VosM., et al. 2001; D’Othel B.J., Surapaneni P., Rabkin et al., 2006], что имеет существенное значение в остановке массивного кровотечения из желудочной и дуоденальной язв.
Karanicolas H.J. с соавт. (2008) проводивший мезентериальную ангиографию с целью выявления локализации и лечения кровотечений из нижних отделов ЖКТ в 50% случаев выявлял источник кровотечения, но у 5% после эмболизации кровоточащих сосудов кровотечение продолжилось. Tan K.K., Wong D.,Sim R. (2008) применившие суперселективную эмболизацию при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ, отмечают окончательную остановку кровотечения у 63% пациентов, у остальных 34% остановка кровотечения была временной и у 3% отмечены осложнения в виде постэмболической ишемии окружающих тканей.
При кровотечениях из варикозного расширенных вен пищевода и желудка, отмечающихся высокой летальностью (30% при первичном кровотечении и 70% — при повторном) прибегают к более сложной внутрисосудистой интервенции. В случаях замедления кровотока по селезеночной и воротной вене и выявлении гипердинамического характера кровотока по селезеночной артерии с целью снижения давления в воротной вене выполняется редукция селезеночного кровотока при помощи спиралей Гиантурко диаметром от 6 до 12 мм в количестве от 1 до 3.
Редукция осуществляется до появления рефлюкса контрастного вещества в чревный ствол, что обеспечивает снижение внутрипортального давления на 60-110 мм вод. ст. от исходного давления в воротной вене. При выявлении во время эндоскопии кровотечения из варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка, и при диагностической ангиографии ретроградного контрастирования левой желудочной вены из воротной вены, а также для уменьшения развития коллатеральных путей к селезенке в послеоперационном периоде редукцию селезеночного кровотока дополняют эмболизацией левой желудочной артерии.
Это обеспечивает снижение портального давления до 140-160 мм вод.ст. от исходного. При отсутствии у больных стойкого гемостаза редукцию селезеночного кровотока и эмболию левой желудочной артерии дополняют внутриартериальной гемостатической терапией. Такими внутрисосудистыми вмешательствами стойкий гемостаз достигается в 64-81%, а летальность снижается с 71,6% до 23-31% [Бойко В.В., Сушков С.В., Авдосьев Ю.В. с соавт., 2007; Русин В.1., Русин А.В., Болд1жар О.О. с соавт., 2007].
Внутрисосудистое пломбирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка Герасимов Д.В. (2001) проводит эндоскопически. Фибриновый клей, который состоит из 2-х компонентов, вводится через специальную двухствольную иголку таким образом, что смешивание его компонентов (апротинина и тромбина с хлористым кальцием) происходит непосредственно в просвете сосуда с быстрым образованием белой элластичной фибриновой массы. Этот процесс воспроизводит основные этапы свертывания крови и приводит к тромбированию просвета вен с выраженным гемостатическим эффектом, не вызывая побочных проявлений, характерних для введения традиционных склерозантов.
Обычно вводится 1-2 мл двухкомпонентной субстанции у основания варикозного ствола. Такое пломбирование повторяется через 1-2 суток при наличии признаков продолжающегося кровотечения. После остановки кровотечения сеансы эндоскопического пломбирования повторяються с интервалами в одну неделю до достижения облитерации варикозних стволов в нижней трети пищевода.
Однако, это мероприятие дает временный эффект т.к. сохраняется высокое давление в портальной системе. Поэтому в предупреждении рецидивов кровотечения имеет значение хирургическое налаживание портокавального шунтирования.
В настоящее время методика упрощена, выполняется в виде стентирования — налаживания трансъюгулярного внутрипеченочного шунта под рентгенангиографическим контролем. Это позволяет остановить тяжелейшее варикозное ЖКК и с другой стороны снизить риск его рецидива.
Существование различных эндоскопических методов гемостаза (термический, инъекционный, механический, апликационный), каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, позволяет комбинировать их, что часто используют в повседневной клинической практике. Наиболее частым их сочетанием при первичном эндоскопическом вмешательстве является последовательное применение одного из инъекционных методов в сочетании с одним из термических методов. Дополняя друг друга они проявляют свои положительные стороны, одновременно нивелируя недостатки, присущие каждому из них и таким образом обеспечивают более надежный гемостаз.
Комбинирование методов может быть осуществлено при первичном эндоскопическом вмешательстве, но чаще использование их проводится последовательно через несколько часов или через 1 -2 дня, если кровотечение рецидивирует или остается его угроза. Комбинация эндоскопических методов с ранней и полноценной терапией селективними блокаторами желудочной секреции обеспечивает заживление большинства кровоточащих язв и уменьшает необходимость плановых операций и снижает риск рецидива кровотечения, что уменьшает число ранних оперативных вмешательств и позволяет выиграть время для подготовки больного к операции.
Если рассматривать с точки зрения использования различных средств инъекционного метода гемостаза, то ни один из них (адреналин, этанол, полидеканол, цианокрилат, тромбин и др.) не имеет существенных преимуществ (табл.25).
Кроме того ни один из методов термокоагуляции также не имеет преимуществ перед другими методами обеспечения гемостаза. Однако, последние исследования свидетельствуют, что при применении аргоноплазменной коагуляции гемостаз наступает быстрее, является более безопасным, эффективным и простым [В.И.Никишаев, А.И.Задорожный, 2007, Ю.Г.Старков с соавт.2008].
В.Н. Никишаев (2001) в эксперименте доказал, что эндоскопическая инъекционная терапия наиболее эффективна при кровоточащем сосуде, диаметр которого не превышает 0,5 мм, тепловые методы дают лучший результат на сосудах до 2 мм и только механический метод применим при кровотечении из сосуда более 2 мм а диаметре.
Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов ЖКТ (2008) рекомендуют в случае рецидива кровотечения повторить попытку эндоскопического гемостаза, а при его неудаче необходимо решать вопрос об операции.
Таким образом, приведенные выше данные о значительном прогрессе консервативных методов гемостаза при ЖКК, многократно расширивших возможности гастроэнтерологов, в первую очередь за счет малоинвазивных эндоскопических вмешательств и ангиографии значительно сузили применение хирургических вмешательств. Но задачи хирурга от этого не стали проще, так как только трезвая оценка факторов риска ЖКК, многолетний клинический опыт позволяют хирургу определить адекватные показания и произвести оптимальный хирургический гемостаз, являющийся не редко единственным шансом на выживание.
Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Коротких Н.Г.1, Ольшанский М.С.2, Степанов И.В.1, Щербинин А.С.1, Лесникова И.Н.1
1) Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия
2) Воронежская областная клиническая больница №1, Воронеж, Россия
Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2013, том 5, №2.
Лечение аррозивного кровотечения из распадающейся опухоли в области головы и шеи является значительной медицинской проблемой. Под нашим наблюдением находилось 14 человек с кровотечением из обширных распадающихся злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в период с 2007 по 2012 гг. Всем больным проведена селективная каротидная ангиография для выявления сосудистого бассейна, питающего опухоль. После этого выполнена селективная эндоваскулярная эмболотерапия. Подтверждено преимущество эндоваскулярной эмболотерапии в качестве первоочередного метода остановки кровотечения из распадающейся опухоли.
Ключевые слова: аррозивное кровотечение, эндоваскулярная эмболотерапия, гемостаз, распадающаяся опухоль.
Злокачественные новообразования головы и шеи, включая опухоли полости рта, глотки и гортани, составляют около 5% в общей структуре онкопатологии [6, 8]. В 95% диагностируют плоскоклеточный рак [6, 8, 9, 11]. Как правило, следствием позднего обращения ряда больных за медицинской помощью является прогрессирование заболевания и повышение риска возникновения кровотечений из распадающейся опухоли [5]. Лечение таких заболеваний представляет серьезную проблему.
До недавнего времени лечение аррозивного кровотечения из такого новообразования, как правило, сводилось к перевязке ветвей наружной сонной артерии (НСА), кровоснабжающих опухоль и пораженный орган. В большинстве случаев лигируют наружную и, значительно реже, – общую сонную артерию (ОСА) на стороне поражения. Последнее чревато развитием необратимых ишемических расстройств как непосредственно в пораженном органе, так и в головном мозге. Кроме того, значительный объем опухоли и конгломераты метастатических узлов могут затруднять хирургический доступ к сосудисто-нервному пучку шеи [3, 4, 7].
В свою очередь ангиографические исследования, выполненные в различные сроки после перевязки ветвей НСА, показали восстановление гемоциркуляции в пораженном органе за счет быстрооткрывающихся коллатералей из смежных ветвей и сосудистых анастомозов контралатеральной сонной артерии [5, 10]. Последнее обстоятельство нередко ведет к повторным кровотечениям. В случае возникновения рецидива кровотечения на фоне лигированной наружной сонной артерии иногда приходится прибегать к реконструкции перевязанной артерии с целью выполнения эндоваскулярного вмешательства. Изложенное еще раз указывает на необходимость комплексного подхода к лечению гиперваскулярных образований лица и согласованных действий челюстно-лицевого хирурга и специалистов в области эндоваскулярных вмешательств [10].
Поиск надежных и в то же время малоинвазивных способов остановки кровотечения при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области до сих пор является серьезной задачей онкологии, сосудистой и челюстно-лицевой хирургии [1, 2].
Альтернативой перевязке ветвей НСА может являться эндоваскулярная катетерная эмболотерапия. В онкологии она применяется, как правило, в качестве паллиативного воздействия при неоперабельных процессах [5]. Иногда данное вмешательство способствует переводу опухоли в резектабельный статус. Предоперационное использование эмболотерапии играет также определенную роль в снижении кровопотери во время операции. У части пациентов она дает возможность избежать обширной операции, оказывая хороший гемостатический эффект [2, 3].
Целью настоящего исследования является анализ результатов лечения аррозивных кровотечений из распадающейся опухоли области головы и шеи на основе комплексного мультидисциплинарного подхода, включающего использование различных комбинаций малоинвазивных рентгеноэндоваскулярных и хирургических методов.
Материалы и методы
За период с 2007 по август 2012 гг. под нашим наблюдением находились 14 пациентов с кровотечениями из местнораспространенных (Т3-Т4) опухолей головы и шеи. У всех выявлен плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Локализация процесса представлена следующим образом. У пяти больных опухоль располагалась в области слизистой дна полости рта и языка (Т3-4N3M0), у трех отмечалось поражение (Т3N3M0) нижней челюсти с распространением на слизистую ротовой полости и кожу, у трех опухоль поражала кожу щечной, поднижнечелюстной, подподбородочной областей, верхнюю треть шеи (Т3-4N2-3M0). У двух больных имело место поражение (Т3N3M0) нижней губы, еще у одного − поражение (Т3N2M0) околоушной слюнной железы. Восьми больным ранее проведены различные варианты комбинированного лечения, шестеро обратились за медицинской помощью впервые.
При поступлении в стационар у всех пациентов отмечалось кровотечение из распадающейся опухоли. У четырех ранее проводили лигирование сосудов в ране и прошивание краев опухоли. После неудачной попытки проведения консервативной гемостатической терапии всем 14 пациентам была проведена селективная каротидная ангиография для определения технической возможности выполнения селективной эмболотерапии. По результатам ангиографического исследования у всех больных далее была осуществлена эндоваскулярная катетерная эмболотерапия.
Методика эмболизации. В рентгеноперационной под местной анестезией проводили пункцию правой общей бедренной артерии и устанавливали интрадюсер 5F. Через него в соответствующую сонную артерию проводили многоцелевой или специально моделируемый катетер JR 5F. Исследование выполняли в режиме дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) на ангиографах Angiostar Plus (Siemens) и Infinix (Toshiba) с использованием неионного контраста, вводимого вручную из шприца со скоростью 3 мл/с. При этом тщательно оценивали анатомию в области бифуркации ОСА. Далее проводили катетер в НСА и приступали к более детальной диагностике, выполняя селективную ангиографию соответствующих ветвей НСА. Во время исследования изучали не только сосуды, ответственные за кровоснабжение пораженного участка, но и возможные коллатерали из других сосудистых бассейнов.
Следует отметить, что даже при наличии явного кровотечения, обнаруживаемого визуально, диагностировать его источник ангиографически достаточно сложно.
Эмболотерапию выполняли сразу после диагностического этапа. В зависимости от диаметра сосудов в качестве эмболов использовали сферический и цилиндрический гидрогель «Эмбокс» с диаметром частиц 300-600 мкм или частицы поливинилалкоголя (PVA) – 250-400 мкм. Введение взвеси эмболов в контрастном веществе осуществляли постепенно до достижения выраженного замедления пассажа или эффекта «стояния» контраста в магистральной части артерии. При этом визуально снаружи отмечали прекращение кровотечения из массива опухоли. После введения микроэмболов всегда проводили контрольную ангиографию. У пяти лиц выполнили химиоэмболизацию посредством инфузии 5-фторурацила (800 мг/м2) или цистплатина (50 мг/м2) [2, 5] с последующей эмболизацией целевого сосуда измененной коллагеновой губкой. Дальнейшее ведение больных осуществляли по традиционно принятым схемам.
Результаты исследования
Во всех наблюдениях удалось остановить кровотечение. Непосредственная эффективность эндоваскулярной селективной эмболотерапии составила 100%. У двух больных наблюдали рецидивное кровотечение из распадающейся опухоли через 48 часов после проведения эндоваскулярной процедуры. Повторно проведенная ангиография выявила открывшиеся анастомозы с другими соседними ветвями НСА. Повторная эмболизация вновь выявленных коллатералей позволила полностью купировать кровотечение. Проведение внутриартериальной химиотерапии у пяти больных позволило вводить большие дозы химиопрепарата с минимальными побочными проявлениями. При этом отмечен выраженный терапевтический эффект, заключающийся в уменьшении объема образования и купировании воспалительной реакции, что позволило проводить в дальнейшем радикальное лечение.
Клиническое наблюдение
В качестве клинического примера приводим наше наблюдение. Б-ая К., 72 лет, и.б. №157/3, поступила 03.01.12 на лечение в ГБУЗ ВО ВОКБ №1 с диагнозом кровотечение из распадающейся опухоли поднижнечелюстной области. Из анамнеза выяснили, что около 2 лет назад впервые заметила появление опухолевой язвы в поднижнечелюстной области слева. За медицинской помощью не обращалась. Отмечала увеличение размеров опухоли. 03.01.12 отметила появление кровотечения из опухоли. Неотложной помощью доставлена в стационар. При объективном исследовании отмечается опухолевый инфильтрат поднижнечелюстной и подподбородочной области справа, распространяющийся на верхнюю треть боковой поверхности шеи справа. Там же определяется опухолевая язва с отечными валикообразными краями, размером 8,0×4,5 см. Дно язвы покрыто активно кровоточащими грануляциями (рис.1). На рентгенограмме отмечена деструкция в области тела нижней челюсти справа размером 4,0×2,0 см. Проведение консервативной гемостатической терапии, включающей нормализацию артериального давления, не привело к остановке кровотечения. В виду значительного объема опухоли, распространения опухолевого конгломерата на боковую поверхность шеи справа доступ для проведения лигирования ветвей НСА затруднен. С целью остановки кровотечения проведено обшивание краев раны. Назначено обследование, продолжена гемостатическая и гипотензивная терапия. Проведена морфологическая верификация диагноза (гистологическое исследование №164 от 14.01.12 – низкодифференцированный плоскоклеточный рак). Однако данное лечение к положительному результату не привело. Отмечалось постоянное капиллярное кровотечение со всей поверхности опухолевой язвы. При этом уровень гемоглобина снизился до 96 г/л. С целью выявления характера кровоснабжения опухоли, остановки кровотечения и воздействия на опухолевый очаг принято решение провести селективную каротидную ангиографию (СКАГ) с последующим проведением регионарной внутриартериальной химиотерапии и эмболизацией афферентных сосудов опухоли.
При проведении ангиографии с правой стороны была выявлена редуцированная лицевая артерия (ЛА) с очень тонким устьем (рис.2а,б). Избыточной сосудистой сети при контрастировании через правую ЛА в области опухоли не обнаружено. Проведена внутриартериальная химиоинфузия 5-фторурацила 800 мг в правую ЛА продолжительностью 45 мин. Далее диагностический катетер проведен в левую НСА. Отмечен рассыпной тип строения лицевой артерии, но с выраженным широким устьем, при этом выявлена избыточная сосудистая сеть в проекции опухоли, располагающейся на нижней челюсти контрлатерально справа (рис.3а,б). Селективно в левую ЛА была выполнена химиоинфузия 5-фторурацила 800 мг, дополненная эмболизацией при помощи сферического гидрогеля «Эмбокс» с размером частиц 300-600 мкм. При ангиографическом контроле достигнут хороший результат. Нет контрастирования мелких ветвей лицевой артерии, идущих к опухоли (рис.4а,б). Клинически отмечено прекращение кровотечения. Отмечен стойкий гемостатический эффект (рис.5) до момента перевода больной для дальнейшего лечения в онкологический диспансер.
Рис. 1. Вид кровоточащей опухолевой язвы.
Рис. 2. а) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии справа в боковой проекции:
определяется суженное устье правой лицевой артерии.
б) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии справа в прямой проекции
(определяется суженное устье правой лицевой артерии).
Рис. 3. а) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии слева в боковой проекции:
определяется избыточная сосудистая сеть в области опухоли, ветвистое строение левой лицевой артерии.
б) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии слева в прямой проекции:
определяется избыточная сосудистая сеть в области опухоли, ветвистое строение левой лице?