Остановка кровотечения из венозных пазух
а)
При повреждении средней менингеальной
артерии выполняется ее перевязка:
1.
По общим правилам трепанации черепа на
поврежденной стороне выкраивается в
височной области подковообразный
кожно-апоневротический лоскут с
основанием на скуловой дуге и скальпируют
его книзу.
2.
В пределах кожной раны рассекают
надкостницу, просверливают фрезой
несколько отверстий в височной кости,
образуют костно-мышечный лоскут и
откидывают его книзу.
3.
Тампоном удаляют сгустки крови и
отыскивают кровоточащий сосуд.
4.
Захватывают артерию выше и ниже
повреждения двумя зажимами. Артерия
прошивается колюще-режущей иглой
нерассасывающейся нитью.
5.
Лоскут укладывают на место, рану зашивают
послойно.
б)
Повреждения синусов.
1.
Линейные
повреждения синуса
без расхождения его краев ушиваются
узловыми швами.
2.
Повреждение
синуса с расхождением краев:
а)
пластика по Бурденко (пластика лоскутом,
выкроенным из наружной пластинки твердой
мозговой оболочки)
б
)
тампонада синуса мышцей на ножке (сначала
кусочек мышцы прижимают пальцем в
области ранения синуса; если кровотечение
продолжается – подшивают кусочек мышцы
к твердой мозговой оболочке несколькими
узловыми швами или фиксируют кусочек
мышцы идущими крест-накрест лигатурами,
прошитыми через наружную пластинку
твердой мозговой оболочки)
в
)
марлевая тампонада синуса по
Микулич-Радецкому (марлю методично
укладывают складками над кровоточащим
местом в промежуток между костью и
твердой мозговой оболочкой спереди и
сзади от места повреждения, что позволяет
придавить верхнюю стенку синуса к
нижней; марлю извлекают через две недели)
г
)
перевязка синуса (предварительно нужно
достичь временного гемостаза путем
прижатия пальца или тампона к видимому
дефекту; синус перевязывается выше и
ниже места повреждения с помощью толстой
изогнутой иглы; вены, впадающие в
поврежденное место синуса, также
перевязываются).
NB!
Чем ближе место перевязки синуса
находится к синусовому стоку, тем хуже
прогноз и выше летальность.
11. Трепанация сосцевидного отростка.
Показания
к операции:
эвакуация гнойного экссудата, удаление
грануляций и дренирование образовавшейся
полости при воспалительных процессах
в нем.
Техника
трепанации сосцевидного отростка:
1
.
Положение больного: на спине с повернутой
в здоровую сторону и хорошо фиксированной
головой.
2.
Хирург левой рукой оттягивает ушную
раковину кпереди и проводит дугообразный
разрез до кости параллельно прикреплению
ушной раковины, отступя кзади от нее
0,5-1 см.
3.
Надкостницу вместе с покровами отслаивают
кпереди и кзади, после чего выявляется
гладкая костная площадка (треугольник
Шипо). В передне-верхней части этого
треугольника начинают с помощью
желобоватого долота и молотка или
стамески Воячека сдалбливать поверхностные
пластинки кости, направляя инструмент
параллельно задней стенки наружного
слухового прохода до тех пор, пока не
покажется самая крупная ячейка –
сосцевидная пещера, сообщающаяся с
верхней полостью (трепанация произведена
правильно, если зонд из сосцевидной
пещеры попадает в барабанную полость).
4.
Расширяя с осторожностью трепанационную
рану, вскрывают в пределах треугольника
другие пораженные костные ячейки, пока
не образуется одна общая полость.
5.
Патологически измененные ткани (гной,
грануляции) удаляют, полость осушают и
оставляют дренаж.
6.
Накладывают швы на кожу.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ НЕПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ
Для непроникающих черепно-мозговых ранений характерны гематомы («шишки»), образующиеся вследствие лимфореи и кровотечения в подкожную клетчатку. Из-за ячеистого строения мягких тканей головы гематомы представляют собой чётко локализованные выпячивающиеся образования, так как мягкие ткани не позволяют распространяться жидкости по плоскости. Также гематомы могут быть расположены под сухожильным шлемом {galea aponeurotica) или поднадкостнично. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, так как в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью проникновения инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с выпускниками, или эмиссарными венами (w. emissariae).
КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ РАНЕНИЯХ МЯГКИХ ПОКРОВОВ
Ранения мягких покровов головы сопровождаются сильным кровотечением, так как артерии и вены покровов как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращёнными с их адвентицией. При нарушении целостности сосуды зияют и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной эмболии — засасывания воздуха в
496 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 6
открытые просветы сосудов. Если рану мягких тканей не зашить сразу при первичной обработке, через 5—6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза стянуть рану не удаётся.
В силу особенностей хода сосудистых стволов и нервных ветвей разрезы мягких тканей черепа проводят в радиальном направлении. Однако и такое направление разреза не исключает обильного кровотечения из перерезанных анастомозов, не спадающихся вследствие анатомических особенностей. Поэтому перед сколько-нибудь значительным разрезом необходима предварительная остановка кровотечения.
Наложение обкалывающих швов
Вольф рекомендовал для уменьшения кровотечения временное обкалывание обеих главных артерий головы: поверхностной височной (a. temporalis superficialis) и затылочной (a. occipitalis). Наложение непрерывных обкалывающих швов в области операционной раны предложил Хайденхайн, а Хаккер позже модифицировал этот шов (рис. 6-7).
Рис 6-7. Обкалывающие швы. а— по Хайденхайну, 6 — по Хаккеру. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко. — Л., 1951.)
Техника. Область предполагаемого операционного поля обкалывают непрерывным обвиЛ ным швом взахлёстку или окаймляют предшЯ лагаемый разрез двумя рядами швов -I наружным и внутренним (по отношению ж разрезу). При этом иглу проводят до косм включая таким образом в петлю шва все мяг-1 кие ткани с заложенными в них сосудами. Ига I с толстой шёлковой нитью выводят на раса» янии 1,5—2 см от места вкола, а следующий вкол производят с таким расчётом, чтобы заш ватить предыдущий шов. Обкалывающий шон обычно снимают на 8—10-й день.
Хаккер предложил накладывать узловой шом по такому же принципу, но только в одинрщ! кнаружи от предполагаемой линии разреза. При | этом первый и последний швь/ должны захо-1 дить за начало и конец разреза.
Надо иметь в виду, что при стягивании шва I Хаккера или Хайденхайна происходит значительное сужение операционного поля, поэто- ! му обкалывание следует проводить, отступив ! приблизительно 3 см кнаружи от предполагаемой линии разреза.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СОСУДОВ ТВЁРДОЙ ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Кровотечение из сосудов твёрдой оболочки головного мозга останавливают прошиванием и лигированием обоих концов повреждённого сосуда или наложением клипс. Клипирование повреждённых сосудов твёрдой оболочки головного мозга возможно только со стороны рассечённых её краёв, причём клипсами зажимают сосуд вместе с твёрдой оболочкой головного мозга (рис. 6-8).
Рис. 6-8. Схема клипирования сосудов твёрдой оболочки головного мозга.(Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Абра-кое Л.В. Оперативная нейрохирургия. —Л., 1959.)
Коагуляция сосудов твёрдой оболочки головного мозга нежелательна, так как при коагуляции оболочка мгновенно деформируется (сморщивается), что препятствует в дальнейшем её заживлению. Прошивают сосуды твёрдой оболочки головного мозга тонкой круглой иглой, захватывая при этом всю толщу оболочки в пределах диаметра повреждённого сосуда (рис. 6-9).
Рис, 6-9. Схема прошивания (обкалывания) сосудовтвёрдой оболочки головного мозга.(Из: Угрюмое В.М., ВасшнИ.С, Абрамов Л.В. Оперативная нейрохирургия. —
Л., 1959.)
При продвижении иглы нужно следить за тем, чтобы не повредить иглой подлежащие мозговые сосуды и ткань головного мозга.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ АРАХНОИДАЛЫНЫХ ГРАНУЛЯЦИЙ
Кровотечение из арахноидальных грануляций всегда бывает значительным и даже опасным ввиду трудности гемостаза. Лучше всего в этих случаях быстро осушить рану, а кровоточащую поверхность обильно покрыть кусочками гемостатической губки.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Кровотечение из сосудов головного мозга обычно останавливают методом коагуляции повреждённых сосудов. Если повреждена крупная артерия в глубине раны, кровотечение ос-!танавливают наложением клипс на оба конца повреждённого сосуда. Особенно коварно кровотечение из вен головного мозга, впадающих в синус. Если вена крупная, оба её конца I лучше перевязать шёлковой лигатурой. Кли-пирование таких вен менее надёжно, так как
Оперативная хирургия головы -О 497
клипсы иногда незаметно срываются во время операции, что приводит к возобновлению кровотечения.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СИНУСОВ
При проникающих ранениях черепа иногда возникает опасное кровотечение из верхнего сагиттального, реже — из поперечного синуса. В зависимости от характера ранения синуса применяют различные способы остановки кровотечения. Сначала необходимо проведение первичной хирургической обработки черепно-мозговой раны. Для этого делают достаточно широкое трепанационное отверстие в кости (диаметром 5—7 см), чтобы были видны неповреждённые участки синуса.
Источник
Оболочки головного мозга. Головной мозг окружен тремя оболочками, которые являются продолжением оболочек спинного мозга (рис. 117).
Твердая оболочка головного мозга одновременно является надкостницей внутренней поверхности костей черепа, с которыми связана непрочно. У основания черепа оболочка дает отростки, которые проникают в щели и отверстия черепа. На внутренней поверхности твердой оболочки различают несколько отростков, которые проникают в глубокие щели мозга и отделяют его разделы. Самым крупным отростком твердой оболочки головного мозга между полушариями являетсясерп большого мозга. Задний отдел серпа срастается с другим отростком твердой оболочки — наметом мозжечка, который отделяет затылочные доли полушарий от мозжечка. Продолжением серпа большого мозга является серп мозжечка, который проникает между полушариями мозжечка. Еще один отросток окружает турецкое седло, образует его диафрагму и защищает гипофиз от давления массы мозга.
На соответствующих участках твердой оболочки головного мозга находятся синусы (пазухи), образованные путем расщепления твердой оболочки; по этим синусам оттекает венозная кровь. Различают следующие синусы: 1) верхний сагиттальный; 2) нижний сагиттальный; 3) прямой; 4) поперечный; 5) затылочный; б) сиг-мовидный; 7) пещеристый; 8) клиновидно-теменной; 9) верхний и нижний каменистые.
Паутинная оболочка головного мозга расположена внутри от твердой мозговой оболочки и отделяется от нее субдуральным пространством. Паутинная оболочка в виде мостиков перебрасывается с одной части на другую. От мягкой оболочки паутинная отделена подпаутинным (субарахноидальным) пространством, в котором содержится спинномозговая жидкость. Над широкими и глубокими бороздами паутинная оболочка образует подпаутинные цистерны.Из них наиболее крупными являются: 1) мозжечково-мозговая цистерна; 2) цистерна латеральной ямки большого мозга; 3) цистерна перекреста; 4) межножковая цистерна.
Подпаугинное пространство головного мозга соединяется с подпаутинным пространством спинного мозга на уровне большого затылочного отверстия. Около синусов твердой оболочки головного мозга паутинная оболочка образует своеобразные выросты — грануляции паутинной оболочки. Эти выросты входят в синусы твердой оболочки.
Мягкая (сосудистая) оболочка — самая внутренняя оболочка мозга. Она плотно прилегает к поверхности мозга, заходит во все щели и борозды. Состоит из рыхлой соединительной ткани, в толще которой находятся кровеносные сосуды, обеспечивающие питание мозга. В некоторых местах сосудистая оболочка образует сосудистые сплетения, вырабатывающие спинномозговую жидкость.
Спинномозговая жидкость — жидкая биологическая среда организма, которая циркулирует в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Она выполняет в ЦНС защитно-трофическую функцию, участвует в метаболизме мозга и др.
Общий объем спинномозговой жидкости у взрослого человека составляет в среднем 140 мл. Обновление ее происходит примерно 4—8 раз в сутки и зависит от питания, водного режима, физической нагрузки и др. Химический состав спинномозговой жидкости сходен с составом сыворотки крови, она содержит органические и неорганические вещества, которые принимают участие в метаболизме мозга. При различных патологических процессах в ЦНС возможны изменения давления жидкости, ее свойств и состава, которые отражают то или иное заболевание.
Венозные синусы
· Верхний сагиттальный синус (лат. sinus sagittalis superior) — располагается вдоль верхнего края серповидного отростка твёрдой мозговой оболочки, оканчиваясь сзади на уровне внутреннего затылочного выступа, где открывается чаще всего в правый поперечный синус.
· Нижний сагиттальный синус (лат. sinus sagittalis inferior) — распространяется вдоль нижнего края серпа, вливается в прямой синус.
· Прямой синус (лат. sinus rectus) расположен вдоль места соединения серповидного отростка с намётом мозжечка. Имеет четырёхгранную форму, направляется от заднего края нижнего сагиттального синуса к внутреннему затылочному выступу, открываясь в поперечный синус.
· Поперечный синус (лат. sinus transversus) — парный, находится в поперечной борозде костей черепа, располагаясь вдоль заднего края намёта мозжечка. На уровне внутреннего затылочного выступа поперечные синусы сообщаются между собой. В области сосцевидных углов теменных костей поперечные синусы переходят в сигмовидные синусы, каждый из которых открывается через яремное отверстие в луковицу яремной вены.
· Затылочный синус (лат. sinus occipitalis) находится в толще края серпа мозжечка, распространяясь до большого затылочного отверстия, затем расщепляется, и в виде краевых синусов открывается в сигмовидный синус или непосредственно в верхнюю луковицу яремной вены.
· Пещеристый (кавернозный) синус (лат. sinus cavernosus) — парный, расположен по бокам от турецкого седла. В полости пещеристого синуса располагаются внутренняя сонная артерия с окружающим ее симпатическим сплетением, и отводящий нерв. В стенках синуса проходят глазодвигательный, блоковый нервы и глазной нервы. Пещеристые синусы соединяются между собой межпещеристыми синусами. Через верхний и нижний каменистые синусы соединяются, соответственно, с поперечным и сигмовидным.
· Межпещеристые синусы (лат. sinus intercavernosi) — располагаются вокруг турецкого седла, образуя с пещеристыми синусами замкнутое венозное кольцо.
· Клиновидно-теменной синус (лат. sinus sphenoparietalis) — парный, направляется вдоль малых крыльев клиновидной кости, открываясь в пещеристый синус.
· Верхний каменистый синус (лат. sinus petrosus superior) — парный, идёт от пещеристого синуса вдоль верхней каменистой борозды височной кости и открывается в поперечный синус.
· Нижний каменистый синус (лат. sinus petrosus inferior) — парный, залегает в нижней каменистой борозде затылочной и височной костей, соединяет пещеристый синус с сигмовидным.
Кровотечение из синусов. Наиболее часто повреждаются верхний сагиттальный и поперечный синусы. После первичной хирургической обработки производят широкую трепанацию кости. Остановка кровотечения из венозных синусов производится следующими способами:
· — перевязкой синуса (перевязка синуса
· – опасное для больного вмешательство, так как резко нарушает отток венозной крови от головного мозга, поэтому возможна перевязка только в передней трети синуса);
· — клипирование или наложение шва возможно при небольших линейных или лоскутных повреждениях верхней стенки синуса;
· — пластика дефекта лоскутом твердой мозговой оболочки (пластика по Бурденко);
· — если наложение шва невозможно применяются временные способы остановки кровотечения – тампонада мотком кетгута, мышцей, тампонада по Микуличу-Радецкому путем сдавления стенок синуса марлевыми турундами.
Дата добавления: 2018-02-20; просмотров: 808; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 11082 — | 8252 — или читать все…
Источник
Рассказывает Ольга Романова,
оториноларинголог. к.м.н.
В вечернее время в отделение неотложной и экстренной помощи ЕМС поступил мужчина 45 лет с сильным носовым кровотечением, которое потребовало строчной госпитализации. Кровь из носа шла не постоянно, а эпизодически: фонтанирующие струи крови возникали с частотой примерно раз в полчаса, и в течение одного эпизода пациент терял около 100 мл крови.
Случаи носового кровотечения (эпистаксиса) встречаются в практике ЛОР-врачей достаточно часто и составляют около 10% от общего числа пациентов. Обычно это капиллярные кровотечения из наружных отделов носовой перегородки, так называемые «легкие» носовые кровотечения. В переднем отделе перегородки носа с обеих сторон расположена зона Киссельбаха (кровоточивая зона носа), которая служит источником кровотечения в 90-95% случаев. Частота повреждений данной области обусловлена большим количеством анастомозирующих друг с другом капилляров, исходящих из находящихся в этой зоне артерий. Слизистая оболочка данной области тонкая, практически лишена подслизистого слоя, что делает расположенные здесь сосуды уязвимыми как при внешнем механическом воздействии, так и при повышении артериального давления. Такие кровотечения не являются опасными для жизни, но доставляют много неприятностей пациентам. Данные кровотечение лечатся достаточно просто: в основном, с помощью применения мазевых или маслянистых препаратов, реже — с помощью электрокоагуляции сосудов перегородки носа.
При артериальных же носовых кровотечениях (повреждение достаточно крупных сосудистых стволов, которые преимущественно локализуются в стенках глубоких отделов полости носа) объем кровопотери быстро увеличивается, что может представлять угрозу для жизни. Самостоятельно остановить подобные кровотечения удается крайне редко. В таких случаях используются плотно обтюрирующие носовые тампоны, которые находятся в полости носа от 3 до 7 дней. В течение этого времени пациент находится под наблюдением врача амбулаторно.
Кровотечение такого характера случилось у поступившего в нашу клинику пациента впервые, и сначала у врачей не было понимания вызвавших его причин. При обследовании выяснилось, что пациент страдает артериальной гипертензией, о которой он не знал. Вероятная слабость сосудистой стенки в сочетании с небольшим повышением артериального давления (до 150 мм.рт.ст.) на фоне стресса спровоцировала кровотечение из одной из артерий, питающих головной мозг и полость носа.
Анатомически слизистая оболочка переднего и заднего отделов носа питается ветками крылонёбной, передней и задней решетчатой и верхней губной артериями, являющимися ветвями внутренней и внешней сонной артерий. Высокое давление крови в этих сосудах вызывает крайне интенсивное кровотечение и затрудняет определение той артерии, которая является источником эпистаксиса.
При поступлении в отделение неотложной и экстренной помощи пациенту была проведена передняя тампонада носа параллельно с внутривенной массивной гемостатической терапией и введением препаратов для снижения артериального давления. Т.к. передняя тампонада не позволила остановить кровотечение, через некоторое время дежурный врач-оториноларинголог установил тампоны в задние отделы полости носа.
Ни один из вышеперечисленных способов лечения не оказался эффективным, а на фоне потери большого количества крови у пациента снизился гемоглобин крови, появились слабость и головокружение, поэтому было принято решение о проведении срочного хирургического вмешательства с целью остановки кровотечения. На первом этапе предстояло выяснить, какая из веток сонной артерий кровоточит. Врачи-анестезиологи медикаментозно снизили давление до уровня, при котором кровотечение было приостановлено. Эндоскопический осмотр полости носа выявил, что источником проблем является передняя решетчатая артерия, которая проходит через орбиту глаза. Когда источником носового кровотечения являются решетчатые артерии (ветви внутренней сонной артерии), может выполняться эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта на стороне кровотечения, однако хирурги Жан-Рене Милье и Романова Ольга Николаевна приняли решение о клипирования решетчатой артерии через глазницу выше места разрыва. Был сделан разрез между внутренним краем глазницы и переносицей. Артерия была заклипирована двумя металлическими скобами. Операция продолжалась около 20 минут, и произведенные манипуляции помогли остановить кровотечение. В послеоперационном периоде произошло перераспределение объема кровотока по обширной сети анастомозов лицевых сосудов, и блокада передней решетчатой артерии не вызвала негативных последствий в кровоснабжении органов. Операция не повлияла на внешний вид и функции глаза. Через 2 часа после окончания операции пациент был в полном сознании. Он находился в стационаре под наблюдением врача еще 3 дня. Спустя 7 дней были сняты швы. Благодаря тому, что на операционную рану был наложен косметический шов, от разреза на лице не осталось практически и следа. После завершения лечения пациенту была рекомендована консультация кардиолога, чтобы назначить курс лечения для стабилизации артериального давления и во избежание повторения сложных кровотечений в будущем.
Автор: Ольга Романова, оториноларинголог, к.м.н.
Источник
