Остановка кровотечения из синусов твердой мозговой оболочки
Клинические
проявления перелома
Перелом
передней черепной ямки:
—
кровоизлияние под конъюнктиву глаза;
выпячивание глазных яблок; ретробульбарная
гематома; кровотечение из носа и
носоглотки; при разрыве мозговых оболочек
истечение ликвора; расстройство обоняния;
при переломе лобной пазухи подкожная
эмфизема.
Перелом
средней черепной ямки:
косоглазие, паралич мимических мышц,
потеря слуха; кровотечение из уха;
вытекание ликвора из уха или носа;
пульсирующее пучеглазие;
Перелом
задней черепной ямки: кровоизлияние
позади уха; бульбарные симптомы;
повреждение
блуждающего, языкоглоточного и
подъязычного нервов.
Лечение
переломов основания черепа как правило
консервативное. В редких случаях
выполняют хирургическое вмешательство.
Доступ к передней черепной ямке производят
по средней линии выше переносья и дугой
заворачивают в сторону верхнего края
ушной раковины (форма серпа). Выкраивают
кожно-апоневротический лоскут, затем
мышечно-костный лоскут основанием к
скуловой дуге. Доступ к средней черепной
ямке начинают от середины верхнего края
скуловой дуги и заканчивают у сосцевидного
отростка. Фрезевые отверстия височной
кости накладывают близко друг к другу
ввиду опасности повреждения средней
менингеальной артерии. Доступ к затылочной
доле осуществляют разрезом от наружного
затылочного бугра до верхнего края
ушной раковины (форма серпа). Линия
пропила ввиду возможности повреждения
синусного стока, проводят отступя на
2,0 см от средней линии.
Гемостаз
из диплоических вен
костей свода черепа осуществляется
следующими способами: шпатлевание
взвесью костных опилок или гемостатической
губкой; использование воско-парафиновой
и восковазелиновой пасты, биологическая
тампонада кусочком мышцы, тампонады
костным штифтом, марлевая тампонада
горячим физраствором и др.
Кровотечение
из сосудов твердой мозговой оболочки
останавливают прошиванием или лигированием
поврежденного сосуда, так как при
коагуляция сосудов возможна деформация
твердой мозговой оболочки. При кровотечении
из арахноидальных грануляций возможно
использование гемостатической губки.
Кровотечение
из синусов.
Наиболее часто повреждаются верхний
сагиттальный и поперечный синусы. После
первичной хирургической обработки
производят широкую трепанацию кости.
Остановка кровотечения из венозных
синусов производится следующими
способами:
—
перевязкой синуса (перевязка синуса –
опасное для больного вмешательство,
так как резко нарушает отток венозной
крови от головного мозга, поэтому
возможна перевязка только в передней
трети синуса); — клипирование или наложение
шва возможно при небольших линейных
или лоскутных повреждениях верхней
стенки синуса; — пластика дефекта лоскутом
твердой мозговой оболочки (пластика по
Бурденко); — если наложение шва невозможно
применяются временные способы остановки
кровотечения – тампонада мотком кетгута,
мышцей, тампонада по Микуличу-Радецкому
путем сдавления стенок синуса марлевыми
турундами.
Источник
а)
При повреждении средней менингеальной
артерии выполняется ее перевязка:
1.
По общим правилам трепанации черепа на
поврежденной стороне выкраивается в
височной области подковообразный
кожно-апоневротический лоскут с
основанием на скуловой дуге и скальпируют
его книзу.
2.
В пределах кожной раны рассекают
надкостницу, просверливают фрезой
несколько отверстий в височной кости,
образуют костно-мышечный лоскут и
откидывают его книзу.
3.
Тампоном удаляют сгустки крови и
отыскивают кровоточащий сосуд.
4.
Захватывают артерию выше и ниже
повреждения двумя зажимами. Артерия
прошивается колюще-режущей иглой
нерассасывающейся нитью.
5.
Лоскут укладывают на место, рану зашивают
послойно.
б)
Повреждения синусов.
1.
Линейные
повреждения синуса
без расхождения его краев ушиваются
узловыми швами.
2.
Повреждение
синуса с расхождением краев:
а)
пластика по Бурденко (пластика лоскутом,
выкроенным из наружной пластинки твердой
мозговой оболочки)
б
)
тампонада синуса мышцей на ножке (сначала
кусочек мышцы прижимают пальцем в
области ранения синуса; если кровотечение
продолжается – подшивают кусочек мышцы
к твердой мозговой оболочке несколькими
узловыми швами или фиксируют кусочек
мышцы идущими крест-накрест лигатурами,
прошитыми через наружную пластинку
твердой мозговой оболочки)
в
)
марлевая тампонада синуса по
Микулич-Радецкому (марлю методично
укладывают складками над кровоточащим
местом в промежуток между костью и
твердой мозговой оболочкой спереди и
сзади от места повреждения, что позволяет
придавить верхнюю стенку синуса к
нижней; марлю извлекают через две недели)
г
)
перевязка синуса (предварительно нужно
достичь временного гемостаза путем
прижатия пальца или тампона к видимому
дефекту; синус перевязывается выше и
ниже места повреждения с помощью толстой
изогнутой иглы; вены, впадающие в
поврежденное место синуса, также
перевязываются).
NB!
Чем ближе место перевязки синуса
находится к синусовому стоку, тем хуже
прогноз и выше летальность.
11. Трепанация сосцевидного отростка.
Показания
к операции:
эвакуация гнойного экссудата, удаление
грануляций и дренирование образовавшейся
полости при воспалительных процессах
в нем.
Техника
трепанации сосцевидного отростка:
1
.
Положение больного: на спине с повернутой
в здоровую сторону и хорошо фиксированной
головой.
2.
Хирург левой рукой оттягивает ушную
раковину кпереди и проводит дугообразный
разрез до кости параллельно прикреплению
ушной раковины, отступя кзади от нее
0,5-1 см.
3.
Надкостницу вместе с покровами отслаивают
кпереди и кзади, после чего выявляется
гладкая костная площадка (треугольник
Шипо). В передне-верхней части этого
треугольника начинают с помощью
желобоватого долота и молотка или
стамески Воячека сдалбливать поверхностные
пластинки кости, направляя инструмент
параллельно задней стенки наружного
слухового прохода до тех пор, пока не
покажется самая крупная ячейка –
сосцевидная пещера, сообщающаяся с
верхней полостью (трепанация произведена
правильно, если зонд из сосцевидной
пещеры попадает в барабанную полость).
4.
Расширяя с осторожностью трепанационную
рану, вскрывают в пределах треугольника
другие пораженные костные ячейки, пока
не образуется одна общая полость.
5.
Патологически измененные ткани (гной,
грануляции) удаляют, полость осушают и
оставляют дренаж.
6.
Накладывают швы на кожу.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ НЕПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ
Для непроникающих черепно-мозговых ранений характерны гематомы («шишки»), образующиеся вследствие лимфореи и кровотечения в подкожную клетчатку. Из-за ячеистого строения мягких тканей головы гематомы представляют собой чётко локализованные выпячивающиеся образования, так как мягкие ткани не позволяют распространяться жидкости по плоскости. Также гематомы могут быть расположены под сухожильным шлемом {galea aponeurotica) или поднадкостнично. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, так как в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью проникновения инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с выпускниками, или эмиссарными венами (w. emissariae).
КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ РАНЕНИЯХ МЯГКИХ ПОКРОВОВ
Ранения мягких покровов головы сопровождаются сильным кровотечением, так как артерии и вены покровов как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращёнными с их адвентицией. При нарушении целостности сосуды зияют и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной эмболии — засасывания воздуха в
496 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 6
открытые просветы сосудов. Если рану мягких тканей не зашить сразу при первичной обработке, через 5—6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза стянуть рану не удаётся.
В силу особенностей хода сосудистых стволов и нервных ветвей разрезы мягких тканей черепа проводят в радиальном направлении. Однако и такое направление разреза не исключает обильного кровотечения из перерезанных анастомозов, не спадающихся вследствие анатомических особенностей. Поэтому перед сколько-нибудь значительным разрезом необходима предварительная остановка кровотечения.
Наложение обкалывающих швов
Вольф рекомендовал для уменьшения кровотечения временное обкалывание обеих главных артерий головы: поверхностной височной (a. temporalis superficialis) и затылочной (a. occipitalis). Наложение непрерывных обкалывающих швов в области операционной раны предложил Хайденхайн, а Хаккер позже модифицировал этот шов (рис. 6-7).
Рис 6-7. Обкалывающие швы. а— по Хайденхайну, 6 — по Хаккеру. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко. — Л., 1951.)
Техника. Область предполагаемого операционного поля обкалывают непрерывным обвиЛ ным швом взахлёстку или окаймляют предшЯ лагаемый разрез двумя рядами швов -I наружным и внутренним (по отношению ж разрезу). При этом иглу проводят до косм включая таким образом в петлю шва все мяг-1 кие ткани с заложенными в них сосудами. Ига I с толстой шёлковой нитью выводят на раса» янии 1,5—2 см от места вкола, а следующий вкол производят с таким расчётом, чтобы заш ватить предыдущий шов. Обкалывающий шон обычно снимают на 8—10-й день.
Хаккер предложил накладывать узловой шом по такому же принципу, но только в одинрщ! кнаружи от предполагаемой линии разреза. При | этом первый и последний швь/ должны захо-1 дить за начало и конец разреза.
Надо иметь в виду, что при стягивании шва I Хаккера или Хайденхайна происходит значительное сужение операционного поля, поэто- ! му обкалывание следует проводить, отступив ! приблизительно 3 см кнаружи от предполагаемой линии разреза.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СОСУДОВ ТВЁРДОЙ ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Кровотечение из сосудов твёрдой оболочки головного мозга останавливают прошиванием и лигированием обоих концов повреждённого сосуда или наложением клипс. Клипирование повреждённых сосудов твёрдой оболочки головного мозга возможно только со стороны рассечённых её краёв, причём клипсами зажимают сосуд вместе с твёрдой оболочкой головного мозга (рис. 6-8).
Рис. 6-8. Схема клипирования сосудов твёрдой оболочки головного мозга.(Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Абра-кое Л.В. Оперативная нейрохирургия. —Л., 1959.)
Коагуляция сосудов твёрдой оболочки головного мозга нежелательна, так как при коагуляции оболочка мгновенно деформируется (сморщивается), что препятствует в дальнейшем её заживлению. Прошивают сосуды твёрдой оболочки головного мозга тонкой круглой иглой, захватывая при этом всю толщу оболочки в пределах диаметра повреждённого сосуда (рис. 6-9).
Рис, 6-9. Схема прошивания (обкалывания) сосудовтвёрдой оболочки головного мозга.(Из: Угрюмое В.М., ВасшнИ.С, Абрамов Л.В. Оперативная нейрохирургия. —
Л., 1959.)
При продвижении иглы нужно следить за тем, чтобы не повредить иглой подлежащие мозговые сосуды и ткань головного мозга.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ АРАХНОИДАЛЫНЫХ ГРАНУЛЯЦИЙ
Кровотечение из арахноидальных грануляций всегда бывает значительным и даже опасным ввиду трудности гемостаза. Лучше всего в этих случаях быстро осушить рану, а кровоточащую поверхность обильно покрыть кусочками гемостатической губки.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Кровотечение из сосудов головного мозга обычно останавливают методом коагуляции повреждённых сосудов. Если повреждена крупная артерия в глубине раны, кровотечение ос-!танавливают наложением клипс на оба конца повреждённого сосуда. Особенно коварно кровотечение из вен головного мозга, впадающих в синус. Если вена крупная, оба её конца I лучше перевязать шёлковой лигатурой. Кли-пирование таких вен менее надёжно, так как
Оперативная хирургия головы -О 497
клипсы иногда незаметно срываются во время операции, что приводит к возобновлению кровотечения.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СИНУСОВ
При проникающих ранениях черепа иногда возникает опасное кровотечение из верхнего сагиттального, реже — из поперечного синуса. В зависимости от характера ранения синуса применяют различные способы остановки кровотечения. Сначала необходимо проведение первичной хирургической обработки черепно-мозговой раны. Для этого делают достаточно широкое трепанационное отверстие в кости (диаметром 5—7 см), чтобы были видны неповреждённые участки синуса.
Источник
Оглавление темы «Крыловидно-небная ямка. Операции на голове. Трепанация черепа»:
1. Крыловидно-небная ямка. Топография крыловидно-небной ямки. Стенки крыловидно-небной ямки. Окологлоточное пространство. Заглоточное пространство.
2. Боковое окологлоточное пространство. Топография окологлоточного пространства. Стенки окологлоточного пространства.
3. Операции на голове. Закрытые черепно-мозговые травмы. Трепанационное отверстие. Техника выполнения отверстия в голове. Как сделать отверстие в голове?
4. Раны свода черепа. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа. Операция при ране на голове.
5. Костно-пластическая трепанация черепа. Показания для трепанации черепа. Методика выполнения трепанации черепа.
6. Резекционная трепанация черепа. Показания для резекционной трепанации черепа. Декомпрессивная трепанация черепа. Техника декомпрессионной трепанации черепа.
7. Гнойный паротит. Операция при остром гнойном паротите. Техника операции при паротите.
Раны свода черепа. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа. Операция при ране на голове.
Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки. Если мозговая оболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоев относятся к непроникающим.
Цель операции при ране на голове — остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке.
Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода. Скальпелем экономно иссекают размозженные края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.
Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «москит» с последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом.
Рис. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа
I — экономное иссечение мягких тканей; II — расширение костного отверстия кусачками Люэра; III — удаление повреждённых участков мозговой ткани струёй изотонического раствора хлорида натрия; IV — извлечение пинцетом костного отломка.
Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия (рис. 5.35).
Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.
Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.
После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.
Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.
Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки — очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирова-ния синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз.
После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отека мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.
— Также рекомендуем «Костно-пластическая трепанация черепа. Показания для трепанации черепа. Методика выполнения трепанации черепа.»
Источник
