Остановка кровотечения из поверхностной ладонной дуги

Вершина
поверхностной ладонной дуги
(arcus palmaris superficialis) проецируется на середине
линии, проведенной от гороховидной
кости к медиальному концу ладонно-пальцевой
складки указательного пальца, или в
среднем ладонном углублении на уровне
середины пястных костей (рис. 6).

Вершина
глубокой ладонной
дуги (arcus palmaris
profundus) проецируется на 1.5 см проксимальнее
проекции поверхностной ладонной дуги
или на уровне слияния ладонных складок
возвышений I и V пальцев кисти (рис. 6).

“Запретная зона”
кистипо Канавелу (рис. 7) проецируется
на проксимальную треть возвышения
большого пальца. В этой области от
срединного нерва отходят двигательные
ветви к мышцам большого пальца.

Рис. 6. Проекция
поверхностной (а) и глубокой (б) ладонных
дуг кисти.

Рис.7. Границы
“запретной зоны” кисти: а) по Канавелу;
б) по материалам кафедры.

Однако,
исследования, проведенные на нашей
кафедре, дают основание считать, что
определение “запретной
зоны” кисти,
основываясь только на уровнях отхождения
двигательных ветвей к мышцам большого
пальца, не полностью отражает опасные,
в хирургическом отношении, участки
кисти. Не менее важными образованиями
этой области являются локтевой нерв,
лучевая и локтевая артерии, а также
синовиальные влагалища сгибателей
кисти и пальцев.

Учитывая
топографию этих образований, следует
расширить понятие “запретной
зоны” кисти и
ограничить ее следующими линиями:
проксимальная граница проходит по
дистальной предплече-ладонной кожной
складке; дистальная – по линии, проведенной
параллельно проксимальной границе
через середину пятой пястной кости при
приведенном к кисти большом пальце
(рис.7).

Обнажение сосудов и нервов верхней конечности обнажение и перевязка сосудов

Техника перевязки.
Разрезы проводят строго по
проекционным линиям. Иногда доступ по
проекционной линии опасен из-за
возможности повреждения расположенных
рядом с артерией вен и нервов. В этих
случаях используют окольные доступы,
проходящие на некотором расстоянии от
проекционной линии, обычно через
влагалище соседних мышц.

Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, поверхностную
фасцию и по зонду собственную фасцию.
Обнажают край мышцы, за которым лежит
отыскиваемая артерия. Мышцу освобождают
от фасции и с помощью тупого крючка
оттягивают в сторону.

Осторожно рассекают
заднюю стенку мышечного влагалища.
Обнажают сосудисто-нервный пучок,
окутанный фасциальным листком.

Тупым путем артерию
изолируют от окружающих образований
(вен, нервов) и соединительной ткани.
Держа в правой руке жолобоватый зонд,
а в левой пинцет, оперирующий захватывает
последним околососудистую фасцию и,
осторожно проводя концом зонда вдоль
сосуда, отделяет последний сначала с
одной стороны, а затем и с другой. Затем
освобождают заднюю стенку артерии.
Таким путем сосуд освобождают на
протяжении 1-2 см. Изолировать его на
большем протяжении не следует, чтобы
не нарушить кровоснабжение стенки.

При изолировании
сосуда необходимо инфильтрировать
периваскулярную клетчатку раствором
новокаина, вводя его в сосудистое
влагалище.

С помощью лигатурной
иглы Дешана (для поверхностных) или
Купера (для глубоко расположенных
сосудов) под артерию подводят шелковую
лигатуру, которую туго завязывают до
полного соприкосновения стенок. Лигатуру
следует затягивать концами больших или
указательных пальцев, погружая их в
рану и держа на небольшом расстоянии
от узла. При этом следует избегать
вытягивания сосуда из раны или его
смещения, так как при рыхлости или
склерозе стенок сосуда, например у
пожилых людей, артерии легко повреждаются.

Лигатурную иглу
подводят со стороны сопутствующей вены
во избежание повреждения последней.

На сосуд следует
накладывать две лигатуры и для лучшего
восстановления коллатерального
кровообращения при перевязке крупных
артерий (подмышечная, сонная, бедренная
и др.) пересекать его между лигатурами.

При перевязке крупных
артериальных стволов на центральный
конец лучше накладывать две лигатуры.
Проводят послойное ушивание раны.

После перевязки
магистральных сосудов кровообращение
восстанавливается по коллатералям.
Однако при недостаточности окольного
кровообращения, в том числе и функционального
характера (спазм), может наступить резкое
нарушение питания конечности и ее
омертвление – ишемическая гангрена.
Усиливают ишемические расстройства и
ухудшают прогноз шок и кровопотеря,
сопутствующие повреждения мышц и костей,
а также развитие инфекции в ране.

Для того чтобы сократить
количество ишемических гангрен при
перевязки магистральных сосудов,
необходимо применять следующие методы:

1. После
перевязки сосуда в ране – пересечение
его между двумя лигатурами. Это связано
с тем, что в оболочках сосудов проходят
симпатические нервы и имеются их
окончания (рецепторы), причем
сосудосуживающие нервы (вазоконстрикторы)
образуют в адвентиции сосудов обширные
сплетения. Сдавление лигатурой нервного
аппарата сосуда может вызватьрефлекторный эффект в виде
спазма периферических сосудов, в том
числе и коллатералей, что препятствует
раскрытию окольной сети. Пересечение
артерии устраняет спазм сосудов, который
вызывается лигатурой, и ведет к расширению
периферических ветвей главного ствола
и коллатералей.

Кроме того, после
пересечения артерии изменяется наружная
и внутренняя ее архитектоника в связи
с сокращением обоих отрезков сосуда.
Изменяются в благоприятном отношении
углы отхождения коллатералей, при этом
последние приобретают встречное
направление, что облегчает поступление
крови в ишимизированную часть конечности
и способствует восстановлению окольного
кровообращения.

2. Блокаду центральной
и периферической культи артерии. С этой
целью в адвентицию сосуда и периартериально
в фасциальное ложе вводится 2% раствор
новокаина выше и ниже наложенных лигатур.
Такая блокада, прерывая сосудодвигательные
импульсы, не только предупреждают
послеоперационный спазм сосудов, но и
взывает их расширение.

3. Перевязку сопутствующей
вены по Пеликану-Оппелю. Для того чтобы
привести в соответствие приток крови
с оттоком при перевязке магистральной
артерии, авторы предложили затруднить
отток перевязкой одноименной вены
(редуцированное кровообращение). При
данном способе кровоснабжение
периферической части конечности
улучшается.

Известно, что хороший
отток крови по венам при нарушенном
притоке препятствует развитию окольного
кровообращения. Однако к этому методу
следует прибегать только в тех случаях,
когда коллатеральная сеть недостаточна
или она плохо раскрывается. Проверить
это можно пробой Н.И. Петрова. После
наложения лигатуры на артерию прижимается
сопутствующая вена, и если через несколько
минут периферическая часть конечности
(стопа, кисть) из бледной становится
цианотичной, то перевязка
вены не показана, так как это означает,
что приток крови к периферии в данном
случае достаточный.

4. Вливание крови в
периферический отдел поврежденной
артерии.

При применении данного
метода наступает расширение сосудов и
включение коллатералей в кровообращение
на периферии конечности. Кровь вводится
под небольшим давлением в количестве
200-300 мл вместе с 40-60 мл 40% раствора глюкозы.

Все перечисленные
методы не только не исключают, но и
дополняют друг друга. Однако проба Н.Н.
Петрова позволяет установить, есть ли
необходимость прибегать к двум последним
мероприятиям – перевязке вены и вливанию
крови в периферический конец артерии.
Следует добавить, что при пониженном
давлении показаны массивные гемотрансфузии.

Однако, несмотря на
все эти меры, предупреждающие ишемическую
гангрену, последняя нередко служит
поводом для ампутации конечности после
перевязки магистральных артерий.

Поэтому при ранениях
крупных артерий, представляющих
наибольшую опасность в этом отношении,
следует стремиться к соединению обоих
концов сосуда при посредстве сосудистого
шва.

Перевязка венозных
стволов. Проекционные линии для глубоких
вен совпадают с одноименными артериями.
Клетчатку вокруг вены отделяют. После
обнажения вены последнюю перевязывают
двумя лигатурами, между которыми ствол
пересекают.

Артерии
кисти представлены конечными ветвями
лучевой и локтевой артерий. В запястье
они связаны в виде сетевых анастомозов,
а на ладони дугообразных соединений,
из которых возникают пястные и пальцевые
артерии. На запястье находится ладонная
и тыльная артериальные сети с тыльными
запястными и пальцевыми артериями, а в
пястном отделе ладони – ладонные дуги
с общими и собственными пальцевыми
артериями.

Ладонная
и запястная ветви лучевой артерии,
соединяясь с
одноименными ветвями локтевой и
межкостных артерий, образуют в запястье
ладонную и тыльную артериальные сети
(rete carpi palmare et rete carpi dorsale). Обе сети
кровоснабжают капсулы и связки суставов:
лучезапястного, среднезапястного,
межзапястных и запястно-пястных и
проходящие в каналах удерживателей
сгибателей и разгибателей мышечные
сухожилия.

От
тыльной сети запястья отходят следующие
артерии.

1. 3-4
   тыльные пястные артерии (aa.metacarpeae
   dorsales)
   – для кровоснабжения дорсальных
   межкостных мышц, кожи и подкожной
   клетчатки пястья. От каждой тыльной
   артерии начинаются по две задние
   (тыльные) пальцевые артерии для II-V
   пальцев. При отсутствии тыльных артерий
   кровоснабжение осуществляют прободные
   ветви глубокой ладонной дуги.

2. Кровоснабжение
   большого пальца осуществляется ветвями
   не только первой тыльной запястной
   артерии из артериальной сети, но и от
   его собственной артерии (a.
   princeps
   pollicis).
   Она происходит из лучевой артерии и в
   свою очередь делится на две ладонные
   ветви для большого пальца и лучевую
   ветвь указательного пальца.

Поверхностная
ладонная дуга (arcus
palmaris
superficialis)
образуется концевым отделом локтевой
артерии (главное участие), соединяющимся
с поверхностной ладонной ветвью лучевой
артерии. Дуга располагается под ладонным
апоневрозом, но над сухожилиями сгибателей
пальцев и проецируется в области середины
тел пястных костей. От полуокружности
дуги начинаются общие ладонные пальцевые
артерии (короткие), переходящие в длинные
собственные пальцевые. От составляющих
поверхностной дуги — локтевой артерии
и ладонной ветви лучевой отходят мышечные
веточки к мышцам возвышений большого
пальца и мизинца.

Глубокая
ладонная дуга (arcus
palmaris
profundus)
возникает из концевого отдела лучевой
артерии (главное участие) и тонкой,
глубокой ладонной веточки локтевой
артерии. Дуга лежит под сухожилиями
сгибателей пальцев и проецируется на
уровне оснований пястных костей. От неё
отходят короткие мышечные ветви к
возвышению мизинца, ладонным межкостным
мышцам; общие и собственные пальцевые
артерии.

Ладонные
дуги и запястные сети, пальцевые и
межпястные артерии образуют множество
меж- и внутрисистемных анастомозов, а
вокруг суставов — коллатеральных сетей,
что обеспечивает бесперебойное и богатое
кровоснабжение кисти. Оно необходимо
для обеспечения хватательной функции
кисти и противопоставления большого
пальца.

1 Бедренная артерия. Ее топография, ветви и области кровоснабжаемые ими. Кровоснабжение тазобедренного сустава.9(IV) Бедренная артерия

Бедренная
артерия (a.
femoralis),
являясь продолжением наружной подвздошной,
проходит на бедро в сосудистой лакуне,
а бедренный нерв в мышечной лакуне. Обе
лакуны находятся под паховой связкой
и разделены подвздошно-гребенчатой
аркой. Артерия по выходе из лакуны
ложится в подвздошно-гребенчатую борозду
между одноименными мышцами бедра,
располагаясь латерально от бедренной
вены. Покинув короткую борозду артерия
спускается в бедренный треугольник и
входит в приводящий канал, который
оставляет в подколенной ямке у верхней
границы. В ямке артерия называется
подколенной и ее ветви образуют
артериальную сеть коленного сустава.

Бедренные
артерия, вена и одноименный нерв
составляют сосудисто-нервный пучок, в
котором артерию на протяжении бедра
сопровождает только скрытая ветвь
бедренного нерва. Пучок проецируется
по линии от середины паховой связки до
медиального надмыщелка бедра.

Ветви
бедренной артерии

• Глубокая
  бедренная артерия (a.
  profunda
  femoris)
  — отходит на
  3-4
  см ниже паховой связки, крупная и главная
  ветвь, снабжающая
  мышцы бедра, делится на ветви, огибающие
  бедренную кость: медиальную, латеральную
  и прободающие
  (3-4) (a. circumflexa medialis, a. circumflexa lateralis, aa.
  perforantes) — для
  тазобедренного сустава, мышц нижнего
  пояса и задних мышц бедра.

• Огибающие
  ветви формируют вокруг тазобедренного
  сустава артериальную сеть и вступают
  в соединение с ветвями запирательной
  артерии, ягодичных артерий, благодаря
  чему кровоснабжают не только тазобедренный
  сустав, но и мышцы: подвздошно-поясничную,
  гребенчатую, наружную запирательную,
  грушевидную, квадратную, ягодичные,
  начало портняжной и четырехглавой мышц
  и напрягатель широкой фасции. От
  медиальной артерии отходит к суставу
  вертлужная ветвь. Артериальная сеть
  сустава обеспечивает окольный
  (коллатеральный) кровоток, но только
  при проходимости глубокой артерии
  бедра.

• Под
  паховой связкой от бедренной артерии
  начинаются мелкие ветви, выходящие
  через скрытую щель в подкожную клетчатку:
  поверхностная надчревная артерия (a.
  epigastrica
  superficialis),
  поверхностная артерия огибающая
  подвздошную кость (a.
  circumflexa
  ilium
  superficialis),
  2-3 наружные половые артерии (aa.
  pudendae
  externae),
  которые анастомозируют в коже и подкожной
  клетчатке, мышцах
  лобковой и паховых областей с
  верхней надчревной артерией, с конечными
  веточками поясничных артерий.
  Поверхностная артерия огибающая
  подвздошную кость имеет мышечные и
  суставные анастомозы с такой же, но
  глубокой артерией – ветвью
  наружной подвздошной артерии, а также
  с латеральной огибающей бедро артерией.

• Через
  переднее отверстие приводящего канала
  выходит еще одна ветвь бедренной артерии
  — нисходящая коленная артерия (a.
  genus
  descendens),
  участвующая в образовании сети коленного
  сустава, вместе с ней покидает канал и
  бедренную артерию скрытый нерв.

• Многочисленные
  мелкие ветви отходят к окружающим
  мышцам на всем протяжении бедренной
  артерии.