Остановка кровотечения из костей черепа
На своде черепа выделяют непарную лобно—теменно—затылочную область, включающую лобную, теменную и затылочную области и парные височные области. К своду черепа относят также сосцевидные области, соответствующие контурам сосцевидных отростков. Лицевой отдел разделяют на переднюю (срединную) и боковые области.
В передней области лица выделяют:
1) область глазницы (парная);
2) область носа;
3) область рта;
4) подбородочную область.
К особенностям костей свода черепа относятся:
1) «арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям;
2) «трехслойность» костей, состоящих из наружной (толщиной до 1 мм) и внутренней (толщиной около 0,5 мм) пластинок, между которыми находится губчатое вещество. Внутренняя пластинка (стекловидная), при травмах черепа она одна из первых подвергается разрушению часто на большем протяжении, чем наружная. Нередко бывает, когда внутренняя пластинка ломается, а наружная остается неповрежденной. Обнаружить эти повреждения удается только с помощью рентгенологического исследования. В губчатом веществе костей свода черепа располагаются диплоические вены, которые являются источником кровотечения при травмах, операциях. Для остановки кровотечения используют прикладывание к месту повреждения кости марлевые тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором, для ускорения свертывания крови и тромбирования диплоических вен, а также применяют «биологическую тампонаду» кусочком мышцы или шпаклевкой из смеси костных опилок с кровяными сгустками, гемостатические губки.
Остановка носового кровотечения: а) кровотечение из мягких покровов носа останавливают наложением косметических швов или легкой давящей повязки; б) при переломах костей носа — вправить кости, укрепить пелотом и провести переднюю тампонаду, которая осуществляется узкими марлевыми тампонами; в) кровотечение из внутренних стенок передней части полости носа останавливают передней тампонадой носа; г) кровотечение из задних отделов полости носа останавливают тампонадой на всю глубину носового хода, тампон вводят с помощью пуговчатого зонда или проводят переднезаднюю тампонаду по Беллоку (тампон оставить на 48 часов). Кровотечение можно остановить, если ввести в нижний носовой ход резиновую или полихлорвиниловую трубку диаметром 7—8 мм и длиной 12 см (до хоан) или ввести надувные тампоны из резины или полиэтиленовой пленки. Описанными способами останавливают кровотечения из придаточных пазух носа.
Остановка кровотечения при повреждениях скуловой кости: а) перевязка сосудов в ране и другие ранее описанные способы; б) если при повреждении скуловой дуги произошел разрыв наружного слухового прохода, то кровотечение останавливают узким марлевым тампоном или дренажной эластичной трубкой, введенной в наружный слуховой проход.
Остановка кровотечения при повреждениях верхней челюсти: а) кровотечение из гайморовой полости и носа останавливают тампонадой по Беллоку или дренажными трубками; б) кровотечение из открытой гайморовой полости останавливают тампонадой или через рану на лице или через рану со стороны полости рта (тампон можно смочить 3% раствором перекиси водорода, 10% раствором хлористого кальция или лошадиной сывороткой); с целью остановки капиллярного кровотечения в вену вводят 10% раствор хлористого кальция; в) кровотечение из ран ячеистого отростка останавливают или ушиванием слизистой, или тампонадой раны (тампон можно удержать швом, или привязать проволочной лигатурой к зубам, или дать просто прикусить пострадавшему); г) кровотечение из ран твердого и мягкого нёба останавливают наложением швов на слизистую, а при дефектах тканей рану тампонируют (тампон удерживается проволокой в виде сетки от правых к левым зубам через небо или с помощью назубной проволочной шины с опорным пелотом в сторону нёба); д) иммобилизация отломков челюсти способствует остановке кровотечения; е) при упорных кровотечениях в редких случаях при ходится перевязывать наружную сонную артерию, но при этом необходимо помнить о коллатеральном кровотечении.
Остановка кровотечения при повреждении нижней челюсти: а) швы на слиаистую ячеистого отростка и дна полости рта; б) тампонада на месте дефекта кости; в) вшивание тампона в рану на месте изъяна тканей; г) тампонада нижнечелюстного канала (воском, кетгутом, клиньями из пластических масс); д) надежная иммобилизация сломанной челюсти; е) в исключительных случаях — перевязка наружной сонной артерии.
Способы пластики костного дефекта.
Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при пластике костного дефекта свода черепа. Сущность способа состоит в декомпрессионной трепанации трансплантатом, изготовленным из аутокости, включая укладку его в костный дефект свода черепа. При этом трансплантат изготавливают из резецированной кости путем фрагментации ее на четыре части по линиям, проведенным от геометрического центра. После укладки полученных фрагментов на твердую мозговую оболочку выполняют укладку фасций, кожного лоскута и наложение швов. Использование данного изобретения позволяет упростить пластику костного дефекта свода черепа, снизить развитие послеоперационных осложнений.
Способ замещения дефекта костей черепа костным лоскутом, сформированным из кромок дефекта, который дозированно перемещают в дефекте при помощи тракционных спиц до полного замещения костным регенератом (патент RU № 2289347, МПК А61В 17/56). Однако известный способ технически сложен и предназначен для лечения дефектов костей черепа. Известен способ пластики подвижным трансплантатом, который укладывают в костный дефект свода черепа, фиксируя его посредством шовных нитей, проведенных П-образно через отверстия, выполненные в трансплантате, только к апоневрозу. Однако известный способ предполагает необходимость предварительной подготовки трансплантата, не исключает возникновения послеоперационных осложнений, спаек.
Способы пластики дефектов свода черепа смесью костной стружки и крови больного, а также смесью измельченной аутокости с полиуретановым клеем. Недостатками этих способов является сложность получения аутобиосмеси, не исключается сдавливание мозга, возникновение атрофических явлений.
способ пластики костного дефекта свода черепа после декомпрессионной трепанации трансплантатом, изготовленным из аутокости, в котором трансплантат изготавливают из резецированной кости путем фрагментации ее по вертикальным линиям, проведенным от геометрического центра, на четыре части, и после укладки полученных фрагментов на твердую мозговую оболочку, выполняют укладку на них фасций, кожного лоскута и наложение кожных швов. При выполнении вышеописанной пластики уложенные фрагменты трансплантата полностью закрывают дефект свода черепа, а выполнение фрагментации не трудоемко и не занимает много времени. В послеоперационном периоде при вторичном отеке головного мозга фрагменты трансплантата имеют возможность расходиться друг от друга, что исключает угрозу послеоперационной компрессии головного мозга, а после уменьшения отека головного мозга трансплантаты постепенно сближаются между собой и полностью закрывают костный дефект свода черепа. В последующем формируется полноценный костный регенерат, который в полном объеме заполняет костный дефект и обеспечивает полноценную защиту головного мозга от внешних воздействий и повторных травм.
Источник
Оглавление темы «Крыловидно-небная ямка. Операции на голове. Трепанация черепа»:
1. Крыловидно-небная ямка. Топография крыловидно-небной ямки. Стенки крыловидно-небной ямки. Окологлоточное пространство. Заглоточное пространство.
2. Боковое окологлоточное пространство. Топография окологлоточного пространства. Стенки окологлоточного пространства.
3. Операции на голове. Закрытые черепно-мозговые травмы. Трепанационное отверстие. Техника выполнения отверстия в голове. Как сделать отверстие в голове?
4. Раны свода черепа. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа. Операция при ране на голове.
5. Костно-пластическая трепанация черепа. Показания для трепанации черепа. Методика выполнения трепанации черепа.
6. Резекционная трепанация черепа. Показания для резекционной трепанации черепа. Декомпрессивная трепанация черепа. Техника декомпрессионной трепанации черепа.
7. Гнойный паротит. Операция при остром гнойном паротите. Техника операции при паротите.
Раны свода черепа. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа. Операция при ране на голове.
Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки. Если мозговая оболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоев относятся к непроникающим.
Цель операции при ране на голове — остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке.
Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода. Скальпелем экономно иссекают размозженные края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.
Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «москит» с последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом.
Рис. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа
I — экономное иссечение мягких тканей; II — расширение костного отверстия кусачками Люэра; III — удаление повреждённых участков мозговой ткани струёй изотонического раствора хлорида натрия; IV — извлечение пинцетом костного отломка.
Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия (рис. 5.35).
Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.
Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.
После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.
Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.
Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки — очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирова-ния синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз.
После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отека мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.
— Также рекомендуем «Костно-пластическая трепанация черепа. Показания для трепанации черепа. Методика выполнения трепанации черепа.»
Источник
Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии и травматологии. Вводят герметизирующий элемент в кровоточащий участок кости. При этом сначала герметизирующий элемент формируют из резецированной во время операции аутокости с размерами, не превышающими толщину губчатого слоя кровоточащего участка кости черепа. Затем герметизирующий элемент захватывают между браншами удерживающего инструмента, приставляют к кровоточащему участку кости и толкателем между браншами с усилием внедряют его до полного погружения в губчатый слой кости. В предпочтительном варианте герметизирующий элемент формируют клиновидным из кортикального слоя кости с губчатым костным веществом и вводят в кровоточащую кость суженным концом. При этом браншами захватывают герметизирующий элемент по длине кортикальной его части, которую вводят поперечно плоскостям костных слоев черепа. Способ позволяет снизить количество послеоперационных осложнений. 2 з.п. ф-лы.
Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии и травматологии, и предназначено для применения во время операции с целью остановки кровотечения из внутрикостных кровеносных сосудов, преимущественно свода черепа.
При резекционной трепанации черепа из поврежденных крупных кровеносных сосудов, находящихся в губчатом слое кости, а также при значительном повышении кровяного давления, как правило, возникает значительное кровотечение, требующее неотложной остановки его. Существующие средства не всегда обеспечивают надежный гемостаз во время операции и после нее, что побудило нас к поискам и разработке более эффективного метода остановки кровотечения из внутрикостных кровеносных сосудов.
Известен способ механической остановки кровотечения путем пережатия кровеносного сосуда кровоостанавливающим зажимом (Ю.Ф. Кабатов. Медицинский инструментарий, аппаратура и оборудование. — М.: Медицина, 1977, с.115-119).
Недостатком этого способа является невозможность применения его во время операции при кровотечении из внутрикостных сосудов черепа, так как наложить зажим на внутрикостно расположенные кровеносные сосуды нельзя из-за твердости кости. В нем отсутствуют приемы, повышающие надежность гемостаза при кровотечении из внутрикостных сосудов черепа с исключением травмы мозга и уменьшением осложнений путем более надежной закупорки кровоточащих каналов в кости.
Известно применение при трепанации черепа с целью остановки кровотечения из внутрикостных кровеносных сосудов жидкого гемостатического средства путем введения его полой иглой с помощью шприца в костную бороздку, где имеется кровотечение (Хирургия центральной нервной системы. /Под ред. проф. В.М.Угрюмова. — Изд. “Медицина”, Лен. отд., 1969, с.277).
Недостатком этого способа является то, что при его применении гемостаз может быть достигнут в результате образования кровяного сгустка в кровоточащем сосуде под влиянием локально вводимого жидкого гемостатического средства. Однако из крупного кровеносного сосуда, а также при высоком кровяном давлении возможен выход образовавшегося кровяного сгустка из просвета сосуда с возобновлением кровотечения и развитием осложнений. В этом способе отсутствуют приемы, обеспечивающие во время операции высокую надежность гемостаза при кровотечении из внутрикостного кровеносного сосуда свода черепа, с исключением травмы мозга и уменьшением осложнений путем более надежной механической закупорки кровоточащих каналов в кости.
Известен способ гемостаза при кровотечении из внутрикостных кровеносных сосудов черепа во время операции путем втирания воска в костную ткань (И.М.Иргер. Нейрохирургия. — М.: Медицина, 1982, с.212).
К недостаткам этого способа следует отнести то, что при кровотечении из крупного сосуда или при высоком кровяном давлении может происходить выталкивание воска из кровеносного сосуда и из кости с возобновлением кровотечения и дополнительной потерей больным драгоценной крови. Кроме того, при таком способе не исключается возможность повреждения перчаток и пальцев хирурга об острые края кости.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является приведенный последним способ гемостаза с использованием воска, недостатки которого изложены выше и который мы принимаем за прототип.
Технический результат заключается в повышении надежности гемостаза во время операции при кровотечении из внутрикостных сосудов свода черепа, с исключением травмы мозга и уменьшением осложнений путем более надежной механической закупорки кровоточащих каналов в кости прочным герметизирующим элементом.
Технический результат достигается тем, что способ для остановки кровотечения из кости черепа включает введение герметизирующего элемента в кровоточащий участок кости. Герметизирующий элемент формируют в качестве пробки из резецированной во время операции аутокости с размерами, не превышающими толщину губчатого слоя кровоточащего участка кости черепа. При этом герметизирующий элемент захватывают между браншами удерживающего инструмента, приставляют к источнику кровотечения и толкателем между браншами с усилием внедряют до полного погружения в губчатый слой кости.
В предпочтительном варианте выполнения способа остановки кровотечения из кости черепа герметизирующий элемент формируют клиновидным из кортикального слоя кости с участком губчатого вещества на нем и вводят в кровоточащую кость суженным концом.
В другом предпочтительном варианте выполнения способа браншами захватывают герметизирующий элемент по длине кортикальной его части, которую вводят поперечно плоскостям костных слоев черепа.
Конкретный пример осуществления способа. Во время резекционной трепанации свода черепа при формировании в нем костного окна заготавливают фрагменты аутокости для использования их с целью гемостаза. При возникновении кровотечения из крупного внутрикостного кровеносного сосуда или при интенсивном кровотечении в результате значительного повышения кровяного давления выбирают свободный кусочек из резецированной во время операции аутокости черепа и в качестве пробки формируют его с размерами, не превышающими толщину губчатого слоя кровоточащего участка кости черепа. Причем герметизирующий элемент берут клиновидным из кортикального слоя кости с участком губчатого вещества на нем и вводят в кровоточащую кость суженным концом. При этом захватывают герметизирующий элемент между браншами хирургического инструмента по длине кортикальной его части. Браншами подводят герметизирующий элемент к кровоточащему участку кости, приставляют к источнику кровотечения суженным концом и кортикальной его частью поперечно плоскостям костных слоев черепа. Затем толкателем между браншами хирургического инструмента с усилием внедряют герметизирующий элемент в кровоточащий участок до полного погружения его в губчатый слой кости и остановки кровотечения.
Существенность отличий изобретенного способа заключается в следующем. Выполнение герметизирующего элемента из резецированной во время операции аутокости исключает применение нежелательного для организма больного чужеродного материала. Герметизирующий элемент получают при трепанации, что не требует излишней затраты времени на поиски материала и гарантирует его наличие во время операции. Формирование герметизирующего элемента в качестве жесткой пробки обеспечивает возможность глубокого внедрения его в костную ткань и надежное удержание там в течение времени, достаточного для окончательной остановки кровотечения из внутрикостного кровеносного сосуда. Изготовление герметизирующего элемента с размерами, не превышающими толщину губчатого слоя кровоточащего участка кости черепа, позволяет без дополнительной травмы кортикального и стекловидного слоя кости черепа легко внедрить жесткий герметизирующий элемент в губчатый слой кровоточащего участка кости черепа. Формирование герметизирующего элемента клиновидным из кортикального костного слоя с участком губчатого вещества на нем облегчает введение его суженным концом и обеспечивает лучшее сцепление его с губчатым слоем кровоточащего участка кости, что повышает качество удержания аутотрансплантата и надежность герметизации кровоточащего внутрикостного кровеносного сосуда. Жесткость герметизирующего элемента позволяет легко захватить и надежно удержать его хирургическим инструментом, более точно приставить к источнику кровотечения под доступным визуальным контролем и с усилием, без касания его руками, внедрить толкателем до полного погружения в губчатый слой кости без дополнительной травмы тканей в операционной ране и исключая повреждения рук хирурга. В другом предпочтительном варианте выполнения способа захват браншами герметизирующего элемента по длине кортикальной его части повышает надежность удержания его браншами и не травмирует губчатую часть трансплантата. Введение его поперечно плоскостям костных слоев черепа обеспечивает более плотное внедрение и удержание его между костными слоями черепа и больший контакт губчатой его части с губчатым слоем кости черепа, что увеличивает вероятность закупорки кровоточащего внутрикостного кровеносного сосуда.
Таким образом, заявленный способ в совокупности своих признаков улучшает результат оперативного лечения и уменьшает опасность возникновения осложнений благодаря обеспечению во время операции более надежной остановки кровотечения из кровеносного сосуда в костной ткани черепа.
Применение изобретения возможно в детской и военно-полевой хирургии.
Формула изобретения
1. Способ остановки кровотечения из кости черепа, включающий введение герметизирующего элемента в кровоточащий участок кости, отличающийся тем, что герметизирующий элемент формируют из резецированной во время операции аутокости с размерами, не превышающими толщину губчатого слоя кровоточащего участка кости черепа, при этом герметизирующий элемент захватывают между браншами удерживающего инструмента, приставляют к источнику кровотечения и толкателем между браншами с усилием внедряют его до полного погружения в губчатый слой кости.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что герметизирующий элемент формируют клиновидным из кортикального слоя кости с губчатым костным веществом на нем и вводят в кровоточащую кость суженным концом.
3. Способ по п.1, отличающийся тем, что браншами захватывают герметизирующий элемент по длине кортикальной его части, которую вводят поперечно плоскостям костных слоев черепа.
Источник
