Остановка кровотечения и гемостаз в мелких сосудах
Существует два механизма, которые активируются при повреждении тканей и клеток крови:
(1) первичный гемостаз – сосудисто-тромбоцитарный (сравнительно быстрый, неферментативный процесс, достаточный для остановки кровотечения из мелких сосудов с низким кровяным давлением) и (2) вторичный гемостаз – свертывание крови (сравнительно медленный, ферментативный процесс, необходимый для остановки кровотечения из крупных сосудов с высоким кровяным давлением).
ПЕРВИЧНЫЙ ГЕМОСТАЗ:
Спазм кровеносных сосудов в месте повреждения (а) рефлекторная реакция на боль, (б)миогенный спазм, а также (в) местное действие сосудосуживающих веществ (из разрушенных клеток тканей и тромбоцитов).
Формирование тромбоцитарного тромба: (1) Адгезия тромбоцитов – прилипание тромбоцитов к коллагену поврежденной сосудистой стенки. Факторы адгезии: коллаген, фактор Виллебранда, который выделяется эндотелиальными клетками сосудов при повреждении. (2) Агрегация тромбоцитов (обратимая) – прилипание тромбоцитов друг к другу. Факторы агрегации: коллаген, простагландины, тромбоксаны, АДФ. (3) Агрегация тромбоцитов (необратимая). Для этого необходимо небольшое количество тромбина. (4) Разрушение тромбоцитов и выделение из них биологически активных веществ, вызывающих сужение сосудов, агрегацию тромбоцитов, а также некоторых факторов свертывания. (5) Ретракция тромбоцитарного тромба – сокращение и уплотнения тромба за счет молекул актина, миозина, тромбостенина, которые содержатся в тромбоцитах.
Оценка первичного гемостаза: проба Дюке – определение времени остановки кровотечения (прокалывают палец и через каждые 20-30 секунд фильтровальной бумагой снимают каплю крови; пятна на бумаге становятся все меньше и, наконец, исчезают). В норме время остановки кровотечения 1-3 мин. (Например, удлиняется при тромбоцитопении).
ВТОРИЧНЫЙ ГЕМОСТАЗ:
Свертывание крови происходит за счет последовательной активации белков – факторов свертывания, которые находятся а) в тканях, б) в форменных элементах крови, в) в плазме крови (плазменные факторы обозначаются римскими цифрами) Большинство факторов свертывания являются ферментами.
Три стадии свертывания крови: Предфаза – первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
(1) образование протромбиназы (протромбиназного комплекса, состоящего из фермента (активного фактора Ха) и двух кофакторов (активного фактора Va и фосфолипидов разрушенных клеточных мембран (ФЛ).
(2) образование тромбина(протромбиназа расщепляет молекулу протромбина на две части, одна из которых является активным ферментом – тробином).
(3) образование фибрина (растворимый фибриноген под действием тромбина превращается в нерастворимый фибрин-мономер, который затем полимеризуется и образует длинные нити фибрина. Тромбин активирует также стабилизирующий фактор ХIIIа, под действием которого нити фибрина соединяются и образуют сетчатую основу тромба. На стадии образования «фибрин-полимер стабилизированный» процесс образования тромба становится необратимым).
Самой продолжительной и сложной является 1-ая стадия свертывания крови. Существует внешний (тканевой) и внутренний (кровяной) путь образования протромбиназы. Внешний путь: травма и контакт крови с фосфолипидами (ФЛ) разрушенных клеточных мембран приводит к активации VII фактора (проконвертин), который становится активным (конвертин). Комплекс [VIIa + ФЛ] вызывает активацию Х фактора. Активный Ха фактор является ферментом протромбиназного комплекса [Хa + Va + ФЛ]. Примечание: Внешний путь короткий (5-7 сек), быстро приводит к образованию небольшого количества тромбина, которого недостаточно для формирования тромба. Небольшое количество тромбина необходимо для того, чтобы завершить первичный гемостаз (необратимую агрегацию тромбоцитов), а также вызвать активацию факторов V и VIII (смотри далее).
Внутренний путь: травма и контакт крови с коллагеном поврежденных сосудов (а также контакт с любой чужеродной поверхностью) вызывает активацию ХII фактора (фактор контакта). Активный фактор ХIIа вызывает активацию ХI фактора. Активный фактор ХIа вызывает активацию IХ фактора. Затем копмлекс [IXa + VIIIa + ФЛ] вызывает активацию Х фактора. Активный Ха фактор является ферментом протромбиназного комплекса [Хa + Va + ФЛ]. Примечание: внутренний путь длительный (5-7 мин), работает по принципу биохимического каскадного усилителя и приводит к образованию огромного количества тромбина, необходимого для формирования фибринового тромба. Примечание: на каждой стадии активации факторов свертывания необходимы ионы кальция.
Оценка вторичного гемостаза: метод Сухарева – определение времени свертывания крови (небольшое количество крови в стеклянном каприлляре перестает перетекать при наклонах капилляра, как только кровь свернется). В норме время свертывания крови 5-10 мин (например, удлиняется при гемофилии, что связано с дефицитом одного из факторов – XI, IX или VIII).
Послефаза: (1) ретракция тромба, (2) фибринолиз.
ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА необходима для растворения уже образовавшихся тромбов. Фибринолиз протекает в три фазы: (1) образование активатора плазминогена из неактивного предшественника под действием лизокиназ поврежденных тканей и форменных элементов; (2) превращение плазминогена в плазмин под действием активатора, (3)расщепление фибрина до полипептидов и аминокислот под действием плазмина.
Примечание: слишком активный и ранний фибринолиз вызывает растворение тромба раньше, чем восстановится поврежденная сосудистая стенка. Это приводит к вторичным кровотечениям
ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА препятствует образованию тромбов. Включает две группы противосвертывающих факторов: (1) первичные антикоагулянты – существуют всегда. К ним относятся антитромбин-III, гепарин, антитромбин-IV; (2) вторичные антикоагулянты – образуются в процессе свертывания крови. К ним относятся, например, фибрин, активные XIa и Va факторы, продукты фибринолиза.
Нормальное агрегатное состояние крови (жидкое, текучее состояние) поддерживается за счет равновесия всех трех систем – свертывающей системы, противосвертывающей системы и фибринолитической системы. Нарушение равновесия (повышение или понижение активности одной из этих систем) приводит или к тромбозам, или к кровотечениям.
КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ
Подсчет количества эритроцитов производится в камере Горяева. Кровь разводят в 200 раз 3% раствором NaCl (гипертонический раствор). Считают количество клеток в 80 маленьких квадратах (сторона квадрата 1 / 20 мм, площадь квадрата 1 / 400 мм2, объем крови над одним маленьким квадратом 1 / 4000 мм3). Формула для подсчета эритроцитов:
Э = (количество клеток в 80 квадратах : 80) х 200 х 4000 (в норме 4-5 х 1012 в литре)
Подсчет количества лейкоцитов производится в камере Горяева. Кровь разводят в 20 раз раствором уксусной к-ты с метиленовым синим (для гемолиза клеток и окрашивания ядер лейкоцитов). Считают количество лейкоцитов в 25 больших квадратов (это 400 маленьких кв)
Объем крови над одним маленьким квадратом 1 / 4000 мм3. Формула для подсчета лейкоцитов:
Л = (количество клеток в 400 квадратах : 400) х 20 х 4000 (в норме 4-9 х 109 в литре)
Определение количества гемоглобина. Принцип определения – колориметрический (сравнение цвета исследуемой крови со стандартными растворами). (а) Гемометрия: гемометр Сали – небольшой штатив с тремя пробирками, где в среднюю пробирку помещают исследуемую кровь, а две другие пробирки содержат стандартный раствор для сравнения. Исследуемую кровь смешивают с соляной кислотой (для гемолиза и образования солянокислого гематина коричневого цвета). Затем добавляют дистиллированную воду до тех пор, пока раствор исследуемой крови на будет такого же цвета, как стандартные растворы. Средняя пробирка имеет шкалу в единицах измерения количества гемоглобина. Нормальное содержание гемоглобина 130-160 г/л. (б) Фотоэлектроколориметрия (с использованием ФЭК).
Вычисление цветового показателя крови. Цветовой показатель крови (ЦП) показывает содержание гемоглобина в одном эритроците исследуемой крови по сравнению с нормой.
Нв (иссл.крови)________Нв (станд)_______Нв (иссл.крови) х эритроциты (станд)
эритроциты (иссл.крови) эритроциты (станд) эритроциты (иссл.крови) х Нв (станд)
Нв (иссл.крови) х 5.1012/л_______ (При делении 500 на 167 получается примерно 3)
эритроциты (иссл.крови) х 167 г/л
Упрощенная формула для вычисления ЦП: Нв (иссл.крови)_______ х 3
эритроциты (иссл.крови)
(первые три цифры)
Например, если Нв = 150 г/л, эритроцитов 4,5 х 1012/л, то ЦП = 1, т.к. (150 : 450) х 3 = 1
если Нв = 120 г/л, эритроцитов 4,8 х 1012/л, то ЦП = 0,75 т.к. (120 : 480) х 3 = 0,75
Примечание:если ЦП меньше 1 – это гипохромная анемия (например, железодефицитная).
Если ЦП больше 1 – это гиперхромная анемия (гемолитическая).
Определение СОЭ (скорость оседания эритроцитов): кровь и цитрат натрия (антикоагулянт) в соотношении 4:1 – в стеклянном капилляре оставляют на 1 час в строго вертикальном положении. Эритроциты оседают и в верхней части капилляра появляется столбик светлой плазмы крови. СОЭ в норме от 2 до 15 мм/час. СОЭ зависит от состава плазмы и свойств эритроцитов. Например, глобулины и фибриноген (крупномолекулярные белки) при хроническом воспалении, беременности способствуют образованию «монетных столбиков» и увеличивают СОЭ; альбумины (низкомолекулярные белки) препятствуют образованию «монетных столбиков» и уменьшают СОЭ.
Определение осмотической резистентности эритроцитов (осмотической стойкости): используют набор гипотонических растворов NaCl (концентрация соли ниже 0.9%), помещают в них эритроциты исследуемой крови и отмечают концентрацию раствора, в котором (а) начинается гемолиз отдельных эритроцитов (в норме 0.48% NaCl и (б) происходит полный гемолиз всех эритроцитов (в норме 0.33% NaCl). Например, осмотическая стойкость эритроцитов уменьшается при сфероцитозе и увеличивается при талассемии.
Источник
ПРЕДМЕТ: « Общая хирургия, реанимации и анестезиология» ДЛЯ ЛД
Методическая разработка по теоретическому занятию для учащихся по теме: «Кровотечения»
— Знать методы временной и окончательной остановки кровотечения. Знать первую медицинскую помощь при наружных кровотечениях. Знать принципы и технику транспортировки больных с кровотечениями и кровопотерей. Уметь оказывать само- и взаимопомощь при кровотечениях.
— Воспитывать пунктуальность, исполнительность, отзывчивость, аккуратность, собранность, последовательность действий, чуткость.
— Развивать интерес к избранной профессии и углублению знаний.
КРОВОТЕЧЕНИЯ
Гемостаз. Виды кровотечений. Клиника. Методы остановки кровотечений.
В кровеносном русле циркулирует в среднем 2,5- 5 л крови. ОЦК, объём циркулирующей крови = м тела х 50.
Причины кровотечений:
- Прямая травма кровеносного сосуда (разрез, укол, размозжение, удар, растяжение, отрыв);
- Патологические изменения в стенки сосуда (атеросклероз, гипертония, варикозное расширение вен);
- Нарушение химического состава крови (желтуха, сепсис, болезни крови).
Классификация:
По источнику:
А) артериальное кровотечение, из поврежденных артерий, массивный выброс ярко-красной крови;
Б) венозное кровотечение, из поврежденной вены, толчкообразно темно-вишневая кровь;
В) капиллярное кровотечение, истечение крови из мельчайших кровеносных сосудов, капилляров, при парезах, ссадинах;
Г) паренхиматозное, истечение крови с поврежденных поверхностей паренхиматозных органах (печень, селезенка, почки), нарушается целостность сосудов всех видов;
По интенсивности:
а) профузное, истечение крови из крупных артерий или вен;
б) слабое, кровь изливается медленно, умеренно;
По характеру проявления:
а) явные, проявляются визуально при осмотре;
б) скрытые, в серозную полость, межмышечные пространства, не доступны обычному осмотру;
По отношению к внешней среде:
а) наружное кровотечение, поступление крови во внешнюю среду;
б) наружно скрытое кровотечение, кровотечение через поврежденные слизистые оболочки в просвет полого органа, сообщающегося с внешней средой (пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка, мочевой пузырь, трахея);
в) внутреннее кровотечение, истечение крови в полость тела, не сообщающееся с внешней средой ( гематоракс, в плевру, гемоперитонеум, в брюшную полость, гемоперикардиум, в полость перикарда, гемартроз, в суставную полость, гематома, кровотечение в межтканевое клетчаточное пространство);
г) смешанное, сочетание наружного и внутреннего кровотечения (огнестрельные, ножевые ранения);
По времени:
а) первичное, возникает сразу после повреждения сосуда;
б) вторичное раннее, это повторное кровотечение из того же сосуда, через несколько часов, или 1-3 дня (соскальзывание лигатур, срывание тромба, при неправильной транспортировке, или повышении АД);
в) вторичное позднее, при развитии гнойного осложнения в ране ( расплавлении тромба, прорезывании лигатуры, пролежень в стенке сосуда).
Клиника:
- Общие симптомы: слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, нехватка воздуха, тошноту, обморок, потеря сознания. При осмотре сонливость, заторможенность, возбужденность, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, пульс слабого наполнения, одышка, учащенное дыхание, снижение АД.
- Местные симптомы: кровотечения при явных – классификация; при скрытых, менее выражены, если кровотечение в плевральную полость, притупление в нижних границах легких, ослабленное дыхание; в брюшную полость, боли в животе, притупление перкуторного звука, + с-м Щёткина-Блюмберга (резкое усиление болей, при быстром отведении руки после легкого надавливания на брюшную стенку); скопление крови в полости перикарда, расширение границ абсолютной тупости сердца, приглушение тонов сердца, одышка, цианоз губ, острая сердечная недостаточность, тампонада сердца; при кровотечении в желудочно-кишечный тракт: рвота кровью, цвет «кофейной гущи» (соляная кислота + гемоглобин + хлористоводородный гематин), при кровотечении в 12-перстную кишку и тонкую, жидкий черный стул (дегтеобразный) ( гемоглобин + сероводород = сульфат железа); кровотечение из толстой и прямой кишки, неизмененная кровь.
Критерии оценки кровопотери:
- Легкая: ЧСС = 90-100 уд в мин, АД не ниже 100 мм.рт.ст., показатели крови в норме;
- Средняя степень: ЧСС = 120-140 уд в мин, АД – ниже 70-80 мм.рт.ст.;
- Тяжелая степень: ЧСС = 140-160 уд в мин, гемоглобин = 60 г/л, гематокрит до 20%, ОЦК на 30-40%.
Если кровопотеря составляет от 2 до 2,5 литров – смерть. Потеря 1-1,5 литра крови, тяжелое состояние, картина острого малокровия.
Осложнения кровотечений:
- Острое малокровие ( потеря 1-1,5), нарушение кровообращения, функции сердца, микроциркуляции, кислородное голодание тканей и органов;
- Сдавление органов и тканей излившейся кровью ( тампонада сердца, сдавление головного мозга, сдавление магистральных сосудов, приводит к гангрене конечности);
- Воздушная эмболия, при ранении крупных магистральных вен, воздух проникает в просвет сосуда;
- Коагулопатические нарушения, нарушения свертывающей и противосвертывающей системы.
Методы остановки кровотечений:
Методы временной остановки наружного кровотечения, применяются для оказания первой медицинской помощи на месте:
- Придание поврежденной части тела возвышенного положения по отношению к сердцу;
- Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами;
- Прижатие поврежденной артерии выше места кровотечения на протяжении;
- Прижатие кровоточащего сосуда в ране с помощью давящей повязки;
- Пережатие артерий фиксированием конечности в положении максимального сгибания в суставе;
- Пережатие артерии с помощью наложения жгута;
- Остановка кровотечения наложением кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране;
- Тугая тампонада раны, полости;
Капиллярное кровотечение, останавливается наложением на рану обычной повязки, поднимают поврежденную конечность, что уменьшает приток крови к ране.
Венозное кровотечение, останавливается с помощью наложения давящей повязки, несколько слоёв марли, плотный комок ваты и туго бинтуют, что способствует сдавлению вены, и кровоток в ней прекращается. Прижимают пальцем, кистью руки, придав возвышенное положение поврежденной части тела.
Артериальное кровотечение:
- Прижатие артерии на протяжении, то есть выше (ближе к сердцу) ранения, прижимают бедренную артерию в паху к лобковой (лонной) кости; плечевую артерию, к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы плеча; сонной артерии, к 6 шейному позвонку;
- Давящая повязка, тугая тампонада ран, стерильной салфеткой, марлевым бинтом;
- Наложение резинового жгута Эсмарха. Жгут накладывается выше кровоточащей раны, перед наложением жгута конечность обматывают куском ткани, жгут растягивают двумя руками, подводят его под конечность и в растянутом состоянии делают один виток, затем 2-3 до прекращения кровотечения. При правильном положении жгута кровотечение прекращается, конечность бледнеет, пульс отсутствует ниже раны. Жгут на конечности держат не более 2 часов, прикрепляют записку с датой, час, минут. Если более 2 часов, необходимо на 10-15 минут снять жгут и наложить выше или ниже, раннего места наложения.
- Круговое перетягивание, можно осуществить при помощи закрутки (кусок ткани, шарф, платок), накладывают на конечность с образованием петли, в которую проводят палку или дощечку и вращая её, закручивают до полной остановки кровотечения, после фиксируют палку к конечности, чтоб закрутка не развернулась.
- Каксимальное сгибание конечности: подколенную артерию – максимальное сгибание в коленном суставе, с последующей фиксацией повязкой или ремнем; плечевую артерию, в области локтевого сустава, сгибают предплечье, бедренную артерию, сгибают бедро, в зону сгибания укладывают марлевый валик, подключичную артерию, согнутые плечи максимально разводят назад, лопатки сближают.
- Наложение кровоостанавливающего зажима, зажим накладывают поперек сосуда и фиксируют повязкой.
Методы окончательной остановки кровотечения:
Проводят в условиях стационара, первичная хирургическая обработка раны, при внутренних кровотечениях, вскрывают брюшную полость – лапаротомия, плевральную –торакотомия.
Механический метод:
А) перевязка сосудов в ране, дефект ушивают с помощью линейного сосудистого шва (атравматичной иглой), циркулярным швом, протезирование сосудов;
Б) закручивание сосудов, с помощью кровоостанавливающего зажима;
В) прошивание и перевязка сосудов вместе с окружающими тканями;
Г) тугая тампонада, полость сдавливают, при этом образуется тромб;
Д) перевязка артерий на протяжении, т.е обнажают и перевязывают артерии в более доступном месте;
Е) при паренхиматозном кровотечении, удаляют часть или целый орган.
Физические методы:
А) холод, снижает приток крови (криодеструкция);
Б) высокая температура, белки и ткани крови свертываются, марлевый тампон, смоченный горячим 75С изотоническим раствором;
В) стерильный воск (губчатые кости);
Г) электрокоагуляция, сваривание стенок сосуда и закрытие его просвета.
Химические способы:
А) 10% глюконат или хлорид кальция в/в 5-10 мл;
Б) 0,3% раствор викасола в/в;
В) питуитрин, повышает тонус гладкой мускулатуры, аминокапроновая кислота, протамин сульфат.
Биологические способы:
Переливание крови, цельной консервированной, плазмы, тромбоцитарной массы, фибриноген, контрикал, гордокс. Местный гемостаз, для остановки паренхиматозных кровотечений используют ткани больного сальник, мышцы, жировую клетчатку. Биопрепараты, гемостатическую губку, фибринную плёнку, тромбин, биологический антисептический тампон.
Дата добавления: 2015-05-20; просмотров: 18687; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 9194 — | 7398 — или читать все…
Читайте также:
Источник
