Остановка кровотечений в хирургии

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ (ХИРУРГИЯ)

Остановка кровотечения является весьма важным
вмеша­тельством для хирурга,
потому что кровотечение может наблю­даться
при самых разнообразных обстоятельствах, оно может быть при различного
рода ранениях, гнойных процессах, опе­ративных
вмешательствах.

В зависимости от повреждения того или другого отдела кро­веносной
системы различают: артериальное, венозное, паренхи­матозное, капиллярное
и смешанное кровотечение.

Остановка кровотечения может быть временной и посто­янной.

Как
правило, надо стремиться к постоянной остановке кро­вотечения, но она не всегда удается, поэтому нередко прихо­дится прибегать к временной остановке.

Временная остановка кровотечения в ряде случаев может быть достигнута
простым прижатием кровоточащего сосуда в ране стерильным марлевым тампоном. К этому
приему неред­ко приходится прибегать во время операции. Иногда сдавлива­ют пальцами
кровоточащий сосуд на протяжении. Когда там­пон для остановки кровотечения приходится в
ране держать длительное время, то для увеличения давления на кровоточа­щее место над
введенным тампоном редкими швами зашивают кожу.

В дальнейшем временно наложенные швы снимаются, из­влекается
тампон и производится окончательная остановка кровотечения.

Для временной остановки кровотечения на
конечностях иногда накладывается резиновый жгут, а лучше накладывать резиновый бинт: он
эластичен и нежнее сдавливает ткани. На кожу под жгут обычно подкладывается
какая-либо мягкая ткань — марля,
полотенце.

Жгут накладывается при артериальном
кровотечении выше кровоточащего места и с такой силой, чтобы прекратилась пуль­сация артерий. Слабое
натягивание жгута может не остановить артериальное кровотечение, а вызвать лишь
сдавление вен, что поведет к венозному застою и усилению кровотечения из

26

поврежденных
вен. Очень сильное затягивание, особенно круглого жгута, может вызвать
чрезмерное сдавление сосудов и нервов и повлечь за собой паралич конечности или
ишемические рас­стройства в ней с последующей гангреной.

Перетягивание конечности резиновой лентой или жгутом непрерывно может
продолжаться не более двух часов.

После временной остановки кровотечения необходимо про­извести окончательную,
а именно перевязать кровоточащий сосуд. Перевязка может быть произведена в
месте поврежде­ния сосуда или на протяжении.

Чаще  всего   приходится  производить  остановку  кровотече­ния в ране, т. е. на
месте повреждения сосуда. Кровоточащий сосуд   захватывается   с   по­мощью  
кровоостанавливаю­щего   зажима   и   перевязы­вается шелковой или кетгу­товой лигатурой.

Кровоостанавливающий зажим    накладывается    на сосуд  
обязательно   в    пер­пендикулярном      направлении к тканям, причем
необ­ходимо
захватывать зажи­мом по возможности мень­ше окружающей ткани (рис. 4). Косое захватывание кро­воточащего места зажимом неправильно,
так как при этом берется много окру­жающей ткани, а перевязка

большого     участка     тканей    
Рис.4.  Наложение кровоостанавливаю
ведет к некрозу, что
может                               щего зажима,

препятствовать первично­му заживлению раны. Под кончик кровоостанавливающего за­жима подводится
лигатура. На небольшие сосуды, которые обычно повреждаются при рассечении кожи и
подкожной клет­чатки, необходимо накладывать лигатуры из тонкого шелка (шелк № 2) или лучше
из тонкого кетгута. При перевязке более крупных сосудов могут применяться более
толстые шелковые и кетгутовые лигатуры.

Перед перевязкой сосуда необходимо
приподнять крово­останавливающий зажим кончиком кверху, чтобы лигатура легла под кончик зажима; в противном случае
лигатура затянется на кончике зажима. Чтобы
предупредить соскальзывание лигатуры с крупного
сосуда, лигатуру следует накладывать на некотором расстоянии от конца поврежденного сосуда, по возможности выделив его из окружающих тканей, и обязательно
в этих

27

случаях наложить вторую, дополнительную лигатуру прокси­мальнее первой.

Иногда при операциях в ригидных инфильтрированных тка­нях наложенные
лигатуры соскальзывают, тогда приходится под кончиком кровоостанавливающего зажима иглой провести шелковую или кетгутовую лигатуру и наложенный шов
завя­зать с одной и с другой стороны
кончика зажима.

Бывают случаи, когда из-за ригидности тканей не удается наложить
кровоостанавливающий зажим, он соскакивает. В та­ких случаях производится круговое
обшивание кровоточащего места шелковым или кетгутовым швом, который затягивается,
и кровотечение из поврежденного места останавливается.

Кровотечение
из мелких сосудов может быть остановлено с помощью термокаутера или
электроножа. Кровоточащее место прижигается,
и кровотечение останавливается.

Нередко во время операций приходится прибегать к предва­рительной перевязке сосуда перед его пересечением.
Для этого сосуд, подлежащий перевязке, осторожно выделяется из окру­жающих
тканей, под него подводится изогнутый зажим, слегка раздвигаются бранши зажима, в образовавшийся просвет под сосуд с помощью
иглы Дешана подводятся две лигатуры, ко­торые завязываются одна от другой на расстоянии не менее как 0,5 см, между лигатурами пересекается сосуд.

Выделение
сосуда производится потому, что лигатура, нало­женная на сосуд вместе с прилежащими тканями, может соскользнуть с сосуда вследствие его сокращения
при пере­сечении.

Во время перевязки сосудов большого и малого сальника, брыжейки сосуды
обычно не выделяются, а перевязываются вместе с жировой тканью, поэтому необходимо оставлять за ли­гатурой более длинный конец сосуда.

Паренхиматозное кровотечение можно останавливать биоло­гическими методами. К кровоточащему месту
прикладываются различные кровоостанавливающие
препараты – гемостол, вивакол, кровоостанавливающая губка, биологический антисепти­ческий тампон (БАТ) Ленинградского института
переливания крови. Препараты
прижимаются марлевыми тампонами в тече­ние
3—5 мин, и таким образом обычно удается остановить па­ренхиматозное кровотечение.

В
некоторых случаях к кровоточащему месту прикладывают кусочек мышцы или жировой ткани и плотно прижимают. Же­лательно эти ткани пришить к кровоточащему месту и
тем са­мым остановить кровотечение.

Особенно трудно бывает остановить кровотечение, возник­шее после какого-либо механического
повреждения или опера­тивного вмешательства,
при гемофилии или при кровоточивости на
почве желтухи. В этих случаях наряду с местными гемо

28

статическими средствами приходится прибегать к общим. В на­стоящее время наилучшими гемостатическими
средствами счи­тается переливание свежей
крови или свежей плазмы (односуточной давности) и применение витамина К. Для
борьбы с кровотечениями при гемофилии
в последнее время начала при­меняться
специальная антигемофильная плазма1, изготавли­ваемая Ленинградским
институтом переливания крови.

При наличии гемофилического кровотечения
наряду с мест­ными мероприятиями делают переливание 100—120 мл свежей консервированной
крови, т. е. только что заготовленной, а еще лучше – свежецитратной. Такая кровь необходима
потому, что антигемофилический
фактор довольно быстро разрушается при хранении
крови и переливание консервированной крови более длительных сроков хранения не эффективно при гемофилии. Вместе с переливанием крови назначается витамин К,
обычно в виде препарата викасола.
Последний выпускается таблетка­ми,
содержащими по 0,01 и 0,015 препарата, или же в 0,3%-ном растворе, запаянном в стеклянных ампулах по 5 мл.

Таблетки даются внутрь по одной 2–3 раза в день, рас­твор викасола
вводится внутримышечно по 1–2 ампулы в сут­ки. Если при гемофилическом кровотечении
викасол можно да­вать через рот, то при наличии желтухи, вызванной задержкой желчи в протоках и
непоступлением ее в кишечник, викасол нужно вводить внутримышечно, так как
всасывание витамина К из кишечника происходит только при наличии желчи в ки­шечнике.

При кровотечениях после травмы у больных с геморрагиче­ским диатезом или
капилляротоксикозом вместе с применением упомянутых средств рекомендуется применять
рутин в виде таб­леток, обычно содержащих по 0,02 препарата по две таблетки 2–3 раза в день вместе
с большими дозами аскорбиновой кис­лоты. Рекомендуется давать пить крепкий чай, в
котором со­держится витамин Р, уменьшающий проницаемость и ломкость капилляров.

Если ранен или пересечен крупный сосуд, крупная артерия или вена, то можно
наложить на дефект в сосуде сосудистые швы. Швы необходимо накладывать в поперечном
направлении, чтобы не вызвать сужения сосуда.

Для наложения сосудистого шва употребляются круглые сосудистые иглы,
глазные пинцеты и сосудистые зажимы. Швы накладываются тонким шелком № 00 или № 0 или
тонкими кап­роновыми нитями. Несколько игл со вдетыми в них шелковыми

капроновыми  
нитями   должны   заготавливаться  заранее  и

гается        ма 
получается  сразу  из  взятой  консервированной  крови,   подвер-впени         замораживанию,  а  затем 
высушивается.  При таком  способе  загото-антигемофилический фактор не разрушается.

29

храниться у дежурной сестры в сосуде со стерильным вазелино­вым маслом, чтобы в
любой момент можно было ими пользо­ваться.

Удобнее всего для сосудистого шва пользоваться мелкими атравматическими
иглами, и эти иглы хранить также в вазели­новом масле.

Необходимо
иметь также сосудистые зажимы Гепфнера, на бранши
которых надеваются резинки.
Сосудистые зажимы очень нежно
сдавливают стенки сосуда, не повреждая его ин­тимы. Можно проводить оперативное вмешательство и без

Рис. 5.   Наложение  фиксационных  швов   на концы сосуда.

сосудистых зажимов, для этого под оба конца разорванного со­суда на расстоянии 3–4 см от места
ранения подводят толстые шелковые лигатуры, и в нужный момент ими сдавливается сосуд.

Показанием к наложению сосудистого шва является ранение крупных сосудов или
иссечение аневризмы.

Техника операции. При полном перерыве сосуда оба его конца временно
перетягиваются лигатурами или сжимают­ся пальцами ассистента, затем каждый конец
выделяется из окружающих тканей на 3–4 см и на выделенные концы можно наложить сосудистые
зажимы, при отсутствии которых сосуды стягиваются временно наложенными лигатурами
до конца опе­рации.

При выделении сосуда не следует повреждать отходящие от него боковые ветви.
После освежения концов сосуда мышечная оболочка и интима сокращаются, вследствие
чего образуется избыток адвентиции. Так как основным условием успеха сосу­дистого шва является
соприкосновение интимы сосуда, то из­лишек адвентиции необходимо отсечь, затем приступать к на­ложению швов.

Существует
несколько способов наложения сосудистого шва. Опишем
наиболее распространенный способ Карреля. Сблизив

30

концы сшиваемого сосуда, накладывают на равных расстояниях один от другого три
фиксационных узловатых шва (рис. 5), с помощью которых стягиваются концы сосудов.
Концы нитей растягиваются ассистентом. В промежутках между фиксацион­ными швами стенку сосуда сшивают частыми
стежками непре­рывного шва (рис. 6).
Расстояние между вколами должно рав­няться
1 мм, швы необходимо накладывать так, чтобы они захватывали только
адвентицию и мышечный слой, не повре­ждали
бы интиму и не выступали бы в просвет сосуда. В про­свете сосуда около швов может возникнуть тромб.

Рис.
6. Сосудистый шов по Каррелю.

После наложения шва снимают зажимы сначала с
перифе­рического
конца артерии, а затем с центрального; при наложе­нии швов на вену
зажимы с концов сосуда снимают в обратном порядке.

Если между швами просачивается кровь, то сосуд
в месте шва
можно на некоторое время прижать тампоном, смоченным физиологическим раствором. Если
кровотечение не останавли­вается, то на
кровоточащий участок можно дополнительно на­ложить два-три узловатых шва.

Е. И.
Сапожников предложил после освежения отрезков поврежденной
артерии, хорошо мобилизовав оба ее конца, сде­лать на них надсечки через все слои стенки размером в 2 мм. и вывернуть стенку сосуда в виде манжетки (рис. 7).
Затем концы сосуда сближаются и
образованные манжетки сшивают­ся между собой узловатыми швами или по типу
рантовидного шва. После сшивания
манжеток интима обоих отрезков доволь­но
широко соприкасается. Этим методом можно пользоваться лишь при небольших дефектах
сосудов — не более 4 см.

Нити от наложенных швов не следует срезать, пока не бу­дет уверенности в
полном отсутствии кровотечения по линии

31

Рис.   7.    Образование   манжетки на  концах сосуда.

Рис. 8. Коль­цо     Донец­кого.

В настоящее время для сшивания сосудов применяются спе­циальные   сосудосшивающие    аппараты  
или   приспособления,

упрощающие
технику сшивания сосу­дов. Д. А. Донецким
были предложе­ны для этого специальные
кольца. Кольцо представляет из себя тонкий металлический обруч, по краю
которо­го расположены четыре шипа, проти­воположный край обруча гладкий. Кон­чики шипов отогнуты в противополож­ную сторону (рис. 8).

Наложение циркулярного сосуди­стого шва конец в
конец при помощи кольца Донецкого
производится сле­дующим образом. Один из
концов сши­ваемого сосуда продевают
через коль­цо на длину 2–3 мм.
Затем край со­суда выворачивают поверх ободка и укрепляют на шипах. Ободок оказы­вается со всех
сторон покрытым стен­кой сосуда, шипы
кольца прокалы­вают и удерживают
стенку сосуда. На кольцо надевается противоположный конец сосуда и также укрепляется

шипами
(рис. 9). Происходит полное соприкосновение интимы сосуда. Герметичность шва достигается правильным выбором размера кольца (рис. 10).

Во время производства сосудистого шва операционное поле непрерывно должно
смачиваться 4%-ным  раствором  лимонно-

32

кислого натрия или слабым раствором гепарина (10000 ЕД на 100 мл физиологического
раствора). После наложения сосуди­стого шва больному внутривенно следует ввести
гепарин (10000
ЕД), а затем в течение 3–4 дней давать per os дикумарин (по 0,03 три раза
в день).

Осложнением при операции на сосудах является образова­ние тромба на
месте наложения сосудистого шва, поэтому не-

Рис.
10. Набор колец Донецкого.

обходимо в течение всей операции следить, чтобы стенки сосудов не высыхали, для
чего операционное поле постоянно сма­чивается вышеуказанными растворами. Надо
также сле­дить,
чтобы при наложении швов не повреждалась интима со­суда.