Остановка кровотечений из ягодичных сосудов

Дата создания: 2015/02/17

Ранение ягодичных артерий в мирное время встречается очень редко. Однако, во время локальных вооруженных конфликтов количество таких ранений резко возрастает. По данным М.А. Сереброва частота ранений ягодичных артерий в военное время составляет 2,7% повреждений к общему числу ранений артерий. В современных войнах в Ираке и Афганистане хирурги часто сталкиваются с большими трудностями во время остановки первичных и вторичных кровотечений при ранениях ягодичных артерий. До сегодняшнего дня не разработаны оперативные вмешательства, которые в военно-полевых условиях без дорогостоящего оборудования и специфических навыков могли бы снизить частоту вторичных кровотечений менее чем в 50% случаев. К сожалению, хирургами в подавляющем большинстве случаев используется методика, которая разработана еще в первой половине XX века — двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий. Частым осложнением такой операции являются вторичные кровотечения, возникающие более чем у половины прооперированных. Другие оперативные вмешательства также характеризуются ненадежностью гемостаза или большими техническими трудностями во время их выполнения. Недостаточно хорошо изучены особенности артериального коллатерального кровообращения таза, что в свою очередь тормозит разработку более прогрессивных оперативных вмешательств, которые позволяли бы на порядок снизить частоту вторичных кровотечений. В настоящее время нет топографо-анатомических руководств, способных предоставить целостную картину особенностей артериального анастомозирования париетальных и висцеральных ветвей подвздошных артерий. Существуют разногласия в трактовках значения некоторых крупных артериальных сосудов области таза, что ведет к неправильной оценке возможностей кровоснабжения в условиях перевязки или облитерации магистрального артериального ствола.

Таким образом, актуальными вопросами остаются разработка оперативного вмешательства, позволяющего снизить частоту вторичных кровотечений, а также уточнение особенностей артериального коллатерального кровообращения в бассейнах наружной и внутренней подвздошных артерий.

Кровотечения из ягодичных артерий всегда опасны для жизни пострадавших. Поэтому множество выдающихся хирургов разрабатывали оперативные приемы и хирургические манипуляции, направленные на борьбу с такими кровотечениями. Ранения ягодичных артерий составляют около 3% среди всех артериальных ранений.

Среди большого количества разработанных оперативных вмешательств для остановки кровотечений из поврежденных ягодичных артерий до сих пор наиболее распространенными остаются те, которые включают перевязку внутренней подвздошной артерии на стороне поражения.

Н.И. Пирогов описал и применил на практике оперативное вмешательство, которое позволяет хирургу быстро проникнуть в за брюшинное пространство и перевязать внутреннюю подвздошную артерию.

Операция начинается разрезом длиной 8см, идущим параллельно пупартовой связке и на 0,5см выше ее. Начало разреза выполняют, отступив на 3 См от лонного бугра. По ходу оперативного доступа послойно рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции, наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы. После мышечного слоя разрезается поперечная фасция. С помощью салфетки отслаивается париетальная брюшина и отводится медиально и кверху. В забрюшинном пространстве отыскивается внутренний край подвздошно-поясничной мышцы и наружная подвздошная артерия, кнутри от которой находят внутреннюю подвздошную артерию и перевязывают ее. По окончании оперативного приема рана послойно ушивается.

Надежная и простая операция по перевязке внутренней подвздошной артерии была разработана Д.Л. Вазой. Оперативный доступ до париетальной брюшины выполняется с помощью нижнесрединной лапаротомии. Париетальная брюшина не рассекается, а отслаивается таким же образом, как и в способе Н.И. Пирогова. При этом хирург сразу выходит на бифуркацию общей подвздошной артерии, что позволяет без значительных трудностей перевязать внутреннюю подвздошную артерию.

Оперативные вмешательства, включающие перевязку внутренней подвздошной артерии при повреждениях ягодичных артерий, являлись большим прогрессом в хирургии 19-20 веков. Практическое применение вышеописанных оперативных приемов позволило хирургам спасти десятки человеческих жизней. Однако во время Великой Отечественной войны было отмечено, что такие операции имеют достаточно низкую эффективность, так как в 40-70% осложняются вторичными кровотечениями.

Большая частота послеоперационных осложнений, нередко заканчивающихся смертью, заставила отечественных и зарубежных хирургов искать альтернативы односторонней перевязке внутренней подвздошной артерии при ранении ягодичных артерий. Ряд специалистов увидели возможность снижения послеоперационных кровотечений посредством двусторонней перевязки внутренних подвздошных артерий. Наиболее удобной и практичной стала операция по двусторонней перевязке внутренних подвздошных артерий, разработанная К.Т. Овнатаняном.

Овнатанян К.Т. и его последователь Ярощак В.В. опубликовали работы, в которых указывали, что их оперативное вмешательство применяется преимущественно для абластических целей при онкологических заболеваниях мочевого пузыря и предстательной железы. Кроме того, некоторые авторы предлагают выполнять двустороннюю перевязку внутренних подвздошных артерий с целью остановки кровотечения из мочеиспускательного канала. Значительное число зарубежных хирургов считают перевязки вышеуказанных сосудов перспективными во время хирургического лечения новообразований урологических, гинекологических органов и прямой кишки. Двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий также рекомендуется в случае переломов костей таза или повреждении магистральных артерий таза.

В 1974 году В.В Ярощак защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, где отметил, что кровотечения из ягодичных артерий являются одним из основных показателей к выполнению операции К.Т. Овнатаняна.

Перед началом операции Овнатаняна больного укладывают на спину, а под таз подкладывают валик для обеспечения удобства оперативного доступа. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки проводят дугообразно на 4см выше лонного сочленения на протяжении 18 см. Затем рассекают переднюю стенку влагалища прямых мышц живота и тупо отслаивают ножницами на 5-7см от прямых мышц верхний лоскут апоневроза. Прямые и пирамидальные мышцы живота тупо раздвигают и освобождают от апоневроза, что дает возможность широко развести их крючками в противоположные стороны. После разведения мышц начинают тупо отслаивать брюшину от боковой стенки таза, при этом находят подвздошные сосуды. Внутренние подвздошные артерии поочередно перевязывают на расстоянии 2см от места бифуркации общей подвздошной артерии. Рану послойно ушивают.

Поясничные артерии являются сегментарными ветвями брюшной аорты. Эти сосуды с обеих сторон направляются от позвоночника под фасциально-сухожильные дуги, образованные медиальным краем большой поясничной мышцы. По отношению к квадратной мышце поясницы артерии могут располагаться различно: в большинстве случаев две верхние поясничные артерии лежат позади этой мышцы, а две нижние — кпереди от нее. Поясничные артерии, отдав задние ветви, направляются в толщу переднебоковой части брюшной стенки, прободая поперечную мышцу живота. Анастомозы поясничных артерий подразделяются на продольные и поперечные, на наружные и внутриканальные. Последние образуются в позвоночном канале между спинальными ветвями поясничных артерий. Спинальные ветви в межпозвоночных отверстиях или перед входом в них делятся на нисходящие и восходящие ветви, образующие между собой продольные анастомозы. Кроме того, эти ветви связаны поперечными анастомозами. В поясничном отделе в отличие от грудного и шейного отделов позвоночного канала поперечные анастомозы, связывающие поясничные артерии правой и левой стороны, отличаются большим постоянством. Вне позвоночного канала анастомозы поясничных артерий друг с другом имеют вид довольно крупных дуг, расположенных продольно на боковой поверхности тел поясничных позвонков, в толще поясничной мышцы и на межпозвоночных дисках. Из продольных анастомозов наибольшим диаметром выделяется анастомоз последней поясничной артерии с ветвью подвздошно-поясничной артерии. Верхние поясничные артерии принимают участие в образовании анастомозов с ветвями надпочечных и нижних диафрагмальных артерий.

Таким образом, на сегодняшний день не разработан оперативный прием, обеспечивающий надежную профилактику вторичных кровотечений при ранениях ягодичных сосудов. Недостаточно глубоко изучены пути коллатерального кровообращения артерий поясничной области и переднебоковой брюшной стенки.