Особенности остановки кровотечения при ранениях шеи и травматических ампутациях конечностей

Первая скорая помощь при ранениях шеи — остановка кровотечения

Главной задачей службы скорой медицинской помощи в крупном городе является скорейшая транспортировка пострадавшего с ранениями шеи, груди и живота в хирургический стационар. Чем раньше пострадавшие поступают в стационар, тем меньше летальность и число осложнений.

По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, среди раненых, поступивших с ранениями шеи в течение 1-го часа, осложнения наблюдаются в 6,3 %, а летальность составляет 3,2%, в то время как при поступлении через 12-24 ч частота осложнений и уровень летальности увеличиваются вдвое. Самой большой ошибкой будет стремление добиться на месте происшествия нормализации гемодинамики и дыхания.

Тем не менее ряд реанимационных мероприятий должен быть быстро и решительно выполнен в следующей последовательности:

1) обеспечение проходимости дыхательных путей;

2) временная остановка кровотечения;

3) устранение выраженной гипоксии;

4) поддержка гемодинамики.

Обструкцию дыхательных путей устраняют механическим путем. На месте происшествия (вне салона санитарного автомобиля) полость рта освобождают при помощи салфеток; трахею и крупные бронхи — ножным отсосом. В салоне автомобиля рвотные массы и кровь можно удалять электроотсосом. После освобождения дыхательных путей необходимо решить проблему поддержания их проходимости.

В большинстве случаев для этого используют воздуховоды. Клинические признаки выраженной гипоксии (одышка, цианоз) независимо от ее причины служат показанием к ингаляции кислорода.

При резком угнетении или отсутствии дыхания пострадавшему необходимо с первых минут обеспечить искусственное дыхание. Для этого достаточно применения S-образного воздуховода и ручной инсуффляции воздуха мешком «Амбу». При необходимости длительной (более 15-20 мин) транспортировки пострадавшего следует подключить к аппарату искусственной вентиляции легких.

Иногда на догоспитальном этапе возникают показания к эндотрахеальной интубации (например, при продолжающемся кровотечении из носоглотки, полости рта и гортаноглотки, когда без раздувания манжеты эндотрахеальной трубки невозможно сохранить проходимость дыхательных путей).

Наложение трахеостомы требует хорошего освещения, правильной укладки больного и достаточного опыта врача. В противном случае попытки наложения трахеостомы могут привести к серьезным осложнениям (чаще всего наблюдается ранение задней стенки трахеи с одновременным ранением шейного отдела пищевода). Показанием к наложению трахеостомы с установкой трубки, снабженной манжетой, является невозможность выполнить интубацию трахеи при продолжающемся кровотечении в трахею.

Но даже в таких случаях эта операция оправдана только при наличии трахеостомической трубки с манжетой. Необходимо подчеркнуть, что если транспортировка пострадавшего в специализированный стационар занимает менее 20 мин, целесообразнее ограничиться введением воздуховода с постоянным отсасыванием крови из трахеи, не теряя времени на интубацию трахеи и тем более на трахеостомию. При невозможности устранить механическое препятствие на уровне гортаноглотки следует немедленно выполнить пункцию передней стенки трахеи иглой типа Дюфо.

Сразу после этого при наличии сильного наружного кровотечения следует принять меры к его временной остановке. Наружное кровотечение из ран груди и живота в подавляющем большинстве случаев прекращается при наложении тугой круговой повязки. Что касается кровотечения при ранении магистральных сосудов груди и живота, то догоспитальная медицинская помощь при этом является часто символической — единственным жизнеспасающим действием должна быть быстрейшая госпитализация в хирургический стационар.

При ранениях шеи самым простым, достаточно эффективным, но неудобным приемом является прижатие поврежденного сосуда пальцем с надетой стерильной перчаткой. В таких случаях один из членов бригады СМП пальцем в стерильной перчатке (или через стерильную салфетку) с силой прижимает сосудистый пучок шеи в месте ранения к поперечным отросткам шейных позвонков, обеспечивая временный гемостаз. Такое сдавление должно быть постоянным, вплоть до передачи пострадавшего дежурному врачу стационара.

Видео временной остановки кровотечения из сонной артерии при ранении шеи

При длительной транспортировке приходится менять руку или даже члена дежурной бригады. Хотя в одном из первых наблюдений такого рода, относящемся к XIX в., Betrand добился выздоровления пациента с колотым ранением шеи и повреждением наружной сонной артерии путем ее прижатия пальцем, которое продолжалось трое суток. Под влиянием этого отчаянного наблюдения в прошлом для временного гемостаза сонных артерий был предложен ряд специальных сосудистых компрессов (Аржанцева, Буренкова, Пти), которые однако не нашли применения в практике.

Другой метод заключается в тугой тампонаде раны большой стерильной салфеткой или бинтом. Проблема при этом заключается в том, что тугой тампон не удерживается в ране и кровотечение тут же возобновляется.

Микулич предложил поверх тампона накладывать давящую повязку, плотно фиксированную не к мягким тканям шеи, что невозможно, а к проволочной шипе, опирающейся вверху на череп, внизу па плечо.

Наиболее эффективным является метод Бира, заключающийся в том, что фиксация тугого тампона в ране производится наложением на края кожной раны одного—двух грубых швов из толстого шелка или лавсана и завязыванием их над тампоном. В критическом состоянии пострадавшего эта манипуляция выполняется без анестезии и спасает ему жизнь. В этом мы неоднократно убеждались в своей практической работе, принимая пациентов с ранениями сонных артерий с использованием этого метода врачами скорой медицинской помощи.

Что касается рекомендаций с целью временного гемостаза накладывать на догоспитальном этапе в ране шеи кровоостанавливающие зажимы, следует помнить, что этот метод небезопасен и может быть применен только при достаточном освещении и отчетливой визуализации поврежденного сосуда при разведении краев раны и ее осушивании. Ясно, что в заливаемой кровью ране такие условия могут встретится не часто.

Видео техники применения роторасшерителя и установки воздуховода

С техникой интубации трахеи вы можете ознакомиться в видео роликах по реаниматологии

— Также рекомендуем «Первая скорая помощь при ранении груди, живота»

Оглавление темы «Тактика при ранениях»:

1. Торакоскопия при травме груди — показания, противопоказания, техника
2. Лапароцентез при ранениях живота — показания, противопоказания, техника
3. Лапароскопия при ранениях живота — показания, противопоказания, техника
4. Первая скорая помощь при ранениях шеи — остановка кровотечения
5. Первая скорая помощь при ранении груди, живота
6. Транспортировка при ранении шеи, груди, живота — принципы
7. Экстренная торакотомия как реанимационное мероприятие — показания, противопоказания, эффективность
8. Техника реанимационной экстренной торакотомии и прямого массажа сердца
9. Предоперационная подготовка при ранениях: санация дыхательных путей
10. Предоперационная подготовка при ранениях: дренирование плевральной полости

Думается, если задать главный тематический вопрос из данной статьи, – «Что делать, если?…» – абсолютное большинство наших взрослых сограждан навскидку ответит верно. По большому счету, ничего сверхсложного здесь и впрямь нет: останавливаем кровь, хватаем утраченную часть тела, помещаем ее в холод – и пулей доставляем пострадавшего в больницу. Или несемся сами, если травма собственная и рядом никого. Или, в зависимости от места действия, немедленно звоним в Скорую. Или…

Дьявол, как известно, кроется в подробностях.

В наше перенасыщенное механизмами время никто от травмы не застрахован, беда может случиться даже на кухне. Тем не менее, травматические ампутации пальцев, кистей, предплечий, ступней, бедер – случаются не так часто, как можно было бы ожидать: их доля составляет около одного процента в потоке всех учитываемых травм конечностей (ампутации скальпов, гениталий, носов и ушей тоже встречаются, но реже).

Один процент – много это или мало? Да и вообще, чем поможет статистика в подобной, не приведи господи, ситуации?!

Хотя бы тем, что предупредит о главных опасностях. В сотый, в тысячный, в миллионный раз (который все равно не будет лишним!) напомнит о том, чего надо остерегаться, чем люди наносят себе увечья, что делают правильно, а что – наоборот. Сегодня много говорят о чудесах микрохирургии, и это действительно чудеса, которые были совершенно невозможны еще лет пятьдесят назад. Однако впадать в благодушно-защищенное настроение, – в наше-то время, дескать, что ни оторви, всё тут же пришьют обратно, – поверьте, еще очень и очень рано. Да, современные микрохирурги умеют и могут многое, но мы как-то не обращаем внимания на то, что самые сенсационные, уникальные, получающие всемирную известность примеры трансплантации и реплантации (т.е. пересадки донорских органов и «пришивания обратно» органов утраченных) производятся хирургическими бригадами высочайшей квалификации, в крупных элитных медцентрах с сильным научно-исследовательским сектором; производятся на такой аппаратуре и с такой оснасткой, которую врачи из средней районной больницы могут увидеть разве что на разноцветной картинке в интернете… И если разобраться поглубже, настоящее чудо – это те не столь уж редкие случаи, когда реплантация производится в обычных наших условиях, «обычными» хирургами, наследниками полумифических уже земских врачей. То, что зависит от нас, – если беда все-таки случилась, – дать этим немногословным ребятам как можно больше шансов на успешную реплантацию. От нас зависит реагировать быстро, вспоминать и соображать четко, действовать грамотно. В реальной ситуации это далеко не так просто, как выглядит на экране компьютера; в реальной ситуации пострадавшему очень больно, плохо и страшно, а для того, кто может и должен помочь, всё случается слишком внезапно, не там и не вовремя. Подключаться к интернету и «гуглить» будет некогда. Скорее всего, надеяться придется лишь на то, что было прочитано когда-то раньше.

Причины

Разнообразных и вполне достоверных статистических материалов в отношении травматической ампутации накоплено предостаточно. В разных источниках они несколько отличаются, поскольку результаты таких исследований зависят от «ракурса» (математической постановки задачи), однако судить о том, где и в каких ситуациях мы подвергаемся наибольшей опасности, позволяют уверенно.

Печальное лидерство сохраняется за колесным и рельсовым транспортом. ДТП – главный поставщик высокоэнергетической травмы; под «высокой энергией» здесь подразумевается кинетический импульс, в момент ударного, очень быстрого изменения скорости превышающий действие силы тяжести в десять и более раз (другим вариантом является падение с большой высоты). Политравма означает одновременное тяжелое поражение нескольких органов и/или систем, причем в этом случае травматические эффекты взаимно утяжеляются. Если же в число полученных политравматических повреждений входит отрыв конечностей, состояние пострадавшего зачастую оказывается несовместимым с жизнью.

Несмотря на то, что все всё знают, понимают и вроде бы не забывают смотреть по сторонам, люди продолжают погибать и получать тяжелейшие травмы под колесами трамваев и поездов. При затягивании движущимся транспортом на рельсы, как правило, ампутируются ноги, и в случае двусторонней ампутации на уровне бедер из-за травматического шока (см. ниже) шансов на спасение пострадавшего остается, увы, немного.

Кисть как универсальный манипулятор человеческого организма травмируется чаще всего (до 70% всех открытых травм опорно-двигательного аппарата, до 60% всех производственных травм); здесь наиболее распространенной причиной является работа с инструментами, механизмами, сельскохозяйственными машинами и т.п. Среди пострадавших преобладают мужчины 40-60 лет, и на этот факт следует обратить внимание: подобно тому, как тонут опытные пловцы или разбиваются водители с большим стажем, отнюдь не новички лишаются пальцев, кистей или более крупных сегментов. К тяжелой травматизации приводит несколько факторов: снижение концентрации внимания в ходе долгой монотонной работы с потенциально опасным механизмом, электро- или бензоинструментом; переоценка собственного опыта и скорости реакции; прямые нарушения техники безопасности (в первую очередь, работа с заведомо неисправными механизмами, под действием алкоголя или в отсутствие защитных приспособлений); попытки внесения модификаций, не предусмотренных конструкцией инструмента (вспоминается, к примеру, случай, когда сильный здоровый мужчина лишился обеих ступней из-за того, что установил на кусторезную электрокосу диск от циркулярной пилы, причем большего диаметра, чем допускалось техническим паспортом). Но главная причина видится в нелепой надежде на то, что «уж со мной-то точно ничего не случится», «один раз можно, если осторожно», «раньше и не такое делал»…

Далее список продолжается взрывной травмой с ампутацией (что случается не только в зонах боевых действий, но и при небрежном обращении с фейерверками, взрывчатыми и горючими веществами, газовыми баллонами и т.п.), несчастными случаями на стройках (которые всегда являются зоной повышенной опасности), высоковольтной электротравмой, укусами животных и, как ни странно, различными инцидентами с дверями (напр, блокирование руки при закрытии или резкий удар по пальцам).

Именно пальцы при травмах ампутируются чаще всего, затем следует кисть, предплечья, ступни и более крупные сегменты рук или ног. В отношении всего перечисленного, повторим, можно найти самые подробные статистические выкладки, однако гораздо важнее помнить другое: в развитых странах эта статистика не просто устойчива (т.е. не обнаруживает тенденции к снижению), но по ряду пунктов возрастает. Наша техника становится все более разнообразной, умной (в том числе и в плане всевозможных встроенных «защит»), мощной и эффективной, но по-прежнему она не прощает никакой небрежности.

Симптоматика

Характер ампутации имеет куда большее значение для врача, чем для пострадавшего или оказывающего доврачебную помощь, однако все же отметим ключевые моменты.

Различают полную и неполную ампутации; во втором случае отторгнутый сегмент сохраняет ту или иную анатомическую связь с конечностью (кожа, сухожилия и т.п.). Как показано ниже, логика оказания помощи от этого практически не меняется. Очевидно, что резаная рана, нанесенная тонким вращающимся диском, отличается от размозжения при падении груза или при затягивании в движущиеся части механизмов, а отрыв растяжением – от рельсовой раны.

В большинстве случаев из-за быстрого тромбирования не наблюдается такого стойкого и обильного кровотечения, как, например, при локальной резаной ране артерии, однако кровопотеря может быть достаточно большой, чтобы развился жизнеугрожающий травматический шок. Под этим понятием подразумевается резкое глубокое угнетение сердечной и высшей нервной деятельности под действием трех шоковых факторов: очень интенсивная боль, психическое потрясение и, – наиболее опасный фактор, – утрата больших объемов крови в течение короткого времени, что приводит к «провалу» артериального давления и гиповолемическому шоку (критический дефицит циркулирующей крови, к которому сердечнососудистая система не успевает адаптироваться).

На разных фазах и при разной выраженности травматического шока может наблюдаться существенная дезорганизация психики. Так, при самых тяжелых ампутациях (напр., оба бедра) пострадавший обычно сразу же впадает в бессознательное или ступорозное состояние, за которым развивается кома, агония и смерть. При менее тяжелом шоке возможно неконтролируемое психомоторное возбуждение, паника, агрессия и другие варианты дезориентации в происходящем с утратой волевого контроля. В этом случае, если объем и скорость кровопотери недостаточны для развития гиповолемии, АД может быть повышенным в силу рефлекторного гормонального выброса и попытки организма компенсировать ситуацию; как правило, пострадавший быстро бледнеет, покрывается холодным потом, нередко испытывает панический страх смерти.

Все последующие риски и опасности (а они ничуть не менее серьезны, чем непосредственные) связаны с вероятным инфицированием раны, некротическими процессами и развитием посттравматических вариантов шока, куда могут вовлекаться почки, легкие, печень; однако к этому моменту обычно проходит от шести часов до суток после получения травмы, т.е. в подавляющем большинстве случаев больного успевают госпитализировать и, таким образом, посттравматическими состояниями занимаются уже врачи в стационарных условиях.

Диагностика

Следует запомнить элементарные критерии, позволяющие оценить тяжесть ситуации в первые же секунды: чем проксимальней место ампутации (т.е. чем ближе к сердцу и внутренним органам), тем ситуация опасней. Двусторонняя ампутация, естественно, опасней односторонней. Политравма значительно опасней изолированной ампутации. Сильно загрязненная, обожженная и/или размозженная на большом участке культя опасней и значительно хуже в прогностическом (реплантационном) плане, чем «аккуратное», как бритвой, отсечение пальцев или кисти болгаркой; однако во втором случае может наблюдаться более сильное кровотечение.

Прекоматозное состояние (сопор, ступор) – опаснее, чем паника с истошными криками, попытками куда-то бежать и т.п.

Доврачебная помощь

И в заключение самое главное – правила оказания доврачебной помощи (а в некоторых случаях и самопомощи) при травматической ампутации.
Общая последовательность действий: оценка происходящего – остановка кровотечения – иммобилизация – вызов «Скорой» – сохранение ампутата (отторгнутого сегмента).

Прежде всего, необходима адекватная оценка ситуации. Независимо от наличия признаков начальной или глубокой фазы травматического шока, первоочередной задачей является обеспечение неподвижности больного и остановка кровотечения из культи. Культя должна находиться в возвышенной позиции относительно сердца. Если травма произошла в холодное время года вдали от помещений – крайне важно избежать переохлаждения. При тяжелой политравме придать пострадавшему т.н. противошоковую позу: уложить на спину и поднять ноги на 20-30 см выше головы (если ампутированы именно нижние конечности, особенно обе, сделать это будет необходимо в любом случае, приподняв культи).

Место отрыва НЕ обрабатывать!

Нужна давящая повязка. Перевязочный материал, который непосредственно контактирует с раной, должен быть максимально чистым (в идеале, конечно, стерильным). Последующие слои – из того, что под рукой; если нет ничего – делаем полосы из собственной одежды (рубашка, футболка и т.п.). Если в поле быстрой досягаемости имеются чистые женские гигиенические прокладки или памперсы – пускаем в ход в первую очередь, они отлично поглощают кровь. Если повязка быстро пропитывается кровью, менять ее не следует – продолжаем бинтовать поверх

Важно: весь перевязочный материал желательно сохранить и показать медработникам – это позволит сразу же оценить объем кровопотери.

Очень важно: в отличие от первой помощи при повреждениях вен и артерий, когда сильное кровотечение можно остановить только наложением жгута, при травматической ампутации жгут применяется лишь в крайнем случае – если, несмотря на повязку, продолжается обильная кровопотеря. Напомним, что жгут предназначен для механического перекрытия просвета кровоточащего сосуда и выключения этого сосуда из кровообращения. Соответственно, жгут должен быть достаточно тугим; накладывается примерно на 5 см выше места отрыва. Между жгутом и кожей обязательно должна быть одежда или плотная прокладка из ткани. При правильном, т.е. оптимально-тугом наложении жгута пострадавший испытывает боль, но ниже жгута кровь останавливается. Вместо стандартного эластичного жгута можно использовать повязку с закруткой, резиновую трубку достаточной длины и прочности, галстук, ремень, но ни в коем случае НЕЛЬЗЯ применять электропровод или проволоку. Кровь должна остановиться под первым же туром (оборотом, витком жгута), остальные используются для фиксации.

Критически важно! При травматической ампутации, если все-таки пришлось применить жгут, его НЕЛЬЗЯ ни ослаблять, ни снимать самостоятельно даже по прошествии критического времени (один час зимой и до двух летом). Время наложения жгута фиксируется и записывается обязательно; обычно рекомендуют вставить кусок бумаги под жгут, но на практике сгодится что угодно – например, написать можно маркером на неповрежденной коже рядом со жгутом, на лбу пострадавшего и т.п., лишь бы это место было на виду. Полагаться на собственную память слишком рискованно и недопустимо: в подобной ситуации можно внимательно взглянуть на часы – и забыть об этом через секунду, а то и вообще не воспринять сознанием положение стрелок.

Теперь об ампутате, – утраченном сегменте. «Поместить в холод» означает завернуть отторгнутую часть в чистый целлофановый пакет, плотно завязать его и полностью погрузить в другой пакет, заполненный водой и, в идеале, кусочками льда. В некоторых источниках настоятельно рекомендуется прибегать даже не к двойной, а к тройной термоизоляции. Если нет достаточно количества пакетов – ищите посуду разного диаметра. Чем-либо промывать, класть в холодильник и вообще класть куда бы то ни было ампутат нельзя, – его транспортируют только в подвешенном состоянии.

Критически важно! Для случаев частичной ампутации справедливо все вышесказанное (включая сохранение в холоде) плюс еще один нюанс: не пытаясь каким-то образом обрабатывать или воздействовать на сохранную связь, необходимо обеспечить НЕПОДВИЖНОСТЬ обоих сегментов друг относительно друга, использовав любую подходящую шину (аккуратно, но плотно прибинтовать выше и ниже отрыва).

Давать анальгетики или сердечные препараты пострадавшему можно и нужно; алкоголь – смертельно опасно.

О важности немедленного вызова «Скорой» или доставки больного в медучреждение говорить подробно, по-видимому, нет нужды. В первую же секунду, как только позволит ситуация (наложена повязка, остановлено кровотечение, больной неподвижен) необходимо звонить или, – опять же, все зависит от места события, – позаботиться о транспорте. Однако здесь также есть один существенный нюанс.

Важно как можно быстрее доставить пострадавшего в ЛЮБУЮ больницу, и это действительно так, – особенно в наиболее тяжелых случаях, когда речь идет не реплантации, а о сохранении жизни. Но в отношении прочих, менее тяжелых случаев (когда все сделано правильно и реплантация теоретически возможна) многие специалисты поднимают вопрос о том, что этап амбулаторного оказания помощи является, по большому счету, лишним, а иногда и осложняющим – поскольку в перспективах микрохирургической операции важна буквально каждая минута, и ситуацией с самого начала должны заниматься профильные специалисты (это касается и диагностики, и обработки, и подготовки к операции). Поэтому при всех обстоятельствах, где время доставки в то или иное медучреждение различается незначительно, следует стремиться сразу транспортировать пострадавшего в крупную областную больницу, институт неотложной помощи, НИИ хирургической направленности и т.п. – словом, в тот медицинский центр, где заведомо есть оснащенная микрохирургическая операционная и хирурги соответствующей квалификации. Существуют четко прописанные критерии того, в каких случаях реплантация показана, а в каких нет, и решает это врач; однако алгоритм действия лица, которое оказывает доврачебную помощь, остается одним и тем же, – соответственно, мы на этих критериях здесь не останавливаемся.

И еще один немаловажный вопрос: а что делать, если недоступен ни лед, ни снег, ни даже холодная вода, ни транспорт, ни…

Сохранять самообладание (даже если это дается очень трудно) и проявлять максимальную изобретательность. Самое страшное уже произошло, остается только действовать, а панику можно отложить до более удобной (и безопасной) для этого обстановки. Запас времени есть почти всегда. При охлаждении утраченного сегмента до температуры около или ниже четырех градусов этот запас достигает 16-20 часов и более, – если речь идет о кистях или пальцах, поскольку при утрате более крупных частей ресурс жизнеспособности тканей сокращается. В случае сохранения при комнатной температуре запас времени меньше примерно на 30%. Так или иначе, несколько часов в запасе есть точно, и за это время можно успеть очень многое: оказать первую помощь и предотвратить развитие шока, вызвать «Скорую», добежать до ближайшего населенного пункта, если травма получена в отдалении, и т.п. Максимально следуя всем изложенным выше принципам, важно использовать доступные средства и шансы, которые совершенно не обязательно окажутся такими, как описано здесь.

Однако наилучшее спасение в критической ситуации – это хотя бы начальное знакомство с практикой оказания доврачебной помощи при инфарктах, инсультах, кровотечениях, ампутациях и других поражениях. Сегодня можно найти и специальные курсы, и, – хотя бы, – подробные, пошаговые инструкции в интернете: как наложить жгут, как проводится сердечно-легочная реанимация и т.д. В конце концов, не стесняйтесь попрактиктоваться друг на друге с ближайшими родственниками или приятелями. Пусть даже такого рода идея вызовет поначалу смех и подтрунивание, – это пережить можно; пусть такие знания и навыки не пригодятся никогда, – это неизмеримо лучше, чем однажды растеряться и не сделать того, что могло бы спасти жизнь.