Основные принципы лечения кровотечений
Îñòàíîâèòü êðîâü â ñëó÷àå ïîðåçà, ðàçðûâà êîæíûõ ïîêðîâîâ, ëåãêîé èëè òÿæåëîé òðàâìû î÷åíü âàæíî, âåäü áîëüøàÿ ïîòåðÿ êðîâè ìîæåò ïðèâåñòè ê íåîáðàòèìûì ïîñëåäñòâèÿì. Îäíàêî, ÷òîáû ïðàâèëüíî îêàçàòü ïåðâóþ ïîìîùü ïðè êðîâîòå÷åíèè, íóæíî çíàòü, ÷òî ýòî çà êðîâîòå÷åíèå, âåäü òîëüêî òîãäà ìîæíî îêàçàòü ïðàâèëüíóþ ïåðâóþ ïîìîùü è ìèíèìèçèðîâàòü ðèñêè çàðàæåíèÿ, èçáûòî÷íîé êðîâîïîòåðè è áîëåå ñåðüåçíûõ ïîñëåäñòâèé.
Âîò êàêèå âèäû êðîâîòå÷åíèé áûâàþò, è êàê îêàçàòü ïåðâóþ ïîìîùü ïðè íèõ.
Îñíîâíûå âèäû êðîâîòå÷åíèé:
— êàïèëëÿðíûå;
— âåíîçíûå;
— àðòåðèàëüíûå;
— âíóòðåííèå.
Îïàñíîñòü êðîâîòå÷åíèé:
— îñòðàÿ êðîâîïîòåðÿ;
— ðèñê çàðàæåíèÿ èíôåêöèåé;
— îáðàçîâàíèå ïóëüñèðóþùåé ãåìàòîìû;
— ïðîíèêíîâåíèå âîçäóõà â ïîâðåæäåííûé ñîñóä.
Êàê îïðåäåëèòü âèä êðîâîòå÷åíèÿ:
1. Êàïèëëÿðíîå: íåçíà÷èòåëüíîå è ðàâíîìåðíîå âûäåëåíèå êðîâè èç ïîâðåæäåííîé ïîâåðõíîñòè.
2. Âåíîçíîå: ðàâíîìåðíîå è áûñòðîå âûòåêàíèå êðîâè òåìíî-êðàñíîãî îòòåíêà áåç ïðèçíàêîâ ôîíòàíèðîâàíèÿ; âîçìîæíî ôîðìèðîâàíèå ñãóñòêîâ.
3. Àðòåðèàëüíîå: ïóëüñèðóþùàÿ, èíîãäà ïðåðûâèñòàÿ ñòðóÿ êðîâè ÿðêî-êðàñíîãî îòòåíêà, êîòîðàÿ âûòåêàåò ñ áîëüøîé ñêîðîñòüþ.
4. Âíóòðåííåå: áëåäíîñòü êîæè, õîëîäíûé ïîò, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáûé ïóëüñ, îáìîðîê, ïîâåðõíîñòíîå äûõàíèå; îòñóòñòâèå íàðóæíîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Åñëè êðîâîòå÷åíèå ëîêàëèçóåòñÿ â îáëàñòè ëåãêèõ, íàáëþäàåòñÿ ïîñèíåíèå êîæè è ñëèçèñòûõ, ó÷àùåííîå è/èëè çàòðóäíåííîå äûõàíèå, êàøåëü ñ êðîâüþ. Êðîâîòå÷åíèå â îáëàñòü áðþøíîé ïîëîñòè ìîæåò äîïîëíèòåëüíî ïðîÿâëÿòüñÿ ðâîòîé ñ êðîâüþ, òàõèêàðäèåé, ñíèæåíèåì äàâëåíèÿ. Ãåìàòîìû âîçíèêàþò â ñëó÷àå êðîâîèçëèÿíèÿ â êðóïíûå ìûøöû.
Âèäû êðîâîòå÷åíèé è ïðàâèëà ïåðâîé ïîìîùè ïðè íèõ.
1. Êàïèëëÿðíîå:
— ïðîìîéòå ðàíó ÷èñòîé âîäîé;
— îáðàáîòàéòå êðàÿ ðàíû àíòèñåïòèêîì;
— íàëîæèòå ìàðëåâóþ ïîâÿçêó.
2. Âåíîçíîå:
— íàëîæèòå äàâÿùóþ àñåïòè÷åñêóþ ïîâÿçêó;
— åñëè äàâÿùàÿ ïîâÿçêà íå ïîìîãàåò, íà ìÿãêóþ ïîäêëàäêó íàëîæèòå æãóò èëè ñêðó÷åííîå ïîëîòåíöå, ïîÿñ è ò.ï. (ðàñïîëîæèòå èõ íèæå ïîâðåæäåííîãî ó÷àñòêà) ñ ïðèëîæåíèåì çàïèñêè ñî âðåìåíåì íàëîæåíèÿ;
— îñòàâëÿòü æãóò ìîæíî íå áîëåå ÷åì íà 1 ÷àñ â õîëîäíóþ ïîãîäó è íà 2 ÷àñà â æàðêóþ.
3. Àðòåðèàëüíîå:
— ïðè îòñóòñòâèè ïåðåëîìîâ ïîäíèìèòå êîíå÷íîñòü;
— íàëîæèòå æãóò (èëè åãî àíàëîã) âûøå ìåñòà òðàâìû;
— íà âðåìÿ ïîèñêà ìàòåðèàëà äëÿ æãóòà ïðèæìèòå àðòåðèþ (âûøå ïîâðåæäåíèÿ) â ìåñòå ïóëüñàöèè;
— ïðè íàðóøåíèè öåëîñòíîñòè îïðåäåëåííûõ àðòåðèé (ïëå÷åâîé, ëîêòåâîé, ïîäêîëåííîé èëè áåäðåííîé) êîíå÷íîñòü ìîæíî ïðèïîäíÿòü è çàôèêñèðîâàòü â ñîãíóòîì ïîëîæåíèè.
4. Âíóòðåííåå:
— îáåñïå÷üòå íåïîäâèæíîñòü ïîñòðàäàâøåãî:
— ïðè êðîâîèçëèÿíèè â ãðóäíóþ îáëàñòü óñòðîéòå ïîñòðàäàâøåãî â ïîëîæåíèå ïîëóñèäÿ è óëîæèòå âàëèê ïîä êîëåíè;
— ïðè êðîâîèçëèÿíèè â áðþøíóþ ïîëîñòü ïåðåâåäèòå â ïîëîæåíèå ëåæà;
— íåñêîëüêî îñëàáèòü êðîâîòå÷åíèå ïîìîæåò õîëîä, êîòîðûé íóæíî ïðèëîæèòü íà ïðåäïîëàãàåìîå ìåñòî ëîêàëèçàöèè êðîâîòå÷åíèÿ.
Îáÿçàòåëüíî âûçîâèòå ñêîðóþ ïîìîùü (âî âñåõ ñëó÷àÿõ, êðîìå êàïèëëÿðíîãî êðîâîòå÷åíèÿ), âåäü ïîñòðàäàâøèé ÷åëîâåê ðèñêóåò ïîòåðÿòü ìíîãî êðîâè è äàæå óìåðåòü. Ïîìíèòå: çàïðåùåíî òðîãàòü ðàíó ðóêàìè, ïûòàòüñÿ âûíóòü èç íåå êàêèå-ëèáî ïðåäìåòû è ñíèìàòü ïðîïèòàííóþ êðîâüþ ïîâÿçêó. Îêàæèòå ïåðâóþ ïîìîùü è æäèòå ìåäèêîâ.
Источник
Наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тяжелой кровопотери с развитием терминального состояния. Необходимо как можно быстрее восстановить внутрисосудистый объем жидкости, чтобы не допустить остановки пустого сердца. С этой целью не менее чем в две периферические вены (при возможности — в центральную вену: подключичную, бедренную) нагнетается под давлением с
помощью
резинового баллона раствор плазмозаменителя. Темп инфузии должен составлять 250 мл и более за 1 мин, и в наиболее критических ситуациях приближаться к 400–500 мл за тот же срок. Если в организме раненого не произошло необратимых изменений в результате глубокого длительного обескровливания, то в ответ на активную инфузию через 5 мин начинает определяться сАД, а еще через 10–15 мин достигается уровень «относительной безопасности» сАД (примерно 70 мм рт ст.). Тем временем врачи завершают процесс определения групп крови,
резус-фактора
, тестирования донорской крови, и начинается струйная гемотрансфузия.
Важнейшим компонентом спасения раненых с продолжающимся внутренним кровотечением является неотложная операция. Переливание крови начинают только после временного или окончательного
гемостаза
, достигаемого хирургическим путем.
В идеале устранение острой кровопотери должно начинаться как можно раньше и в основном завершаться в ближайшие 2–2,5 часа. Недопустимо откладывать решение задачи восполнения потерянной крови до достижения уровня гематокрита 0,28–0,30 на следующие дни. Полезно напомнить патофизиологическую закономерность — в ближайшие 15 мин за каждую 1 каплю крови, извлеченной у экспериментальных животных, для нормализации гемодинамики требуется вернуть также 1 каплю. Однако уже по прошествии 30–40 мин для этого необходимы 1,5 капли, а через 60 мин — 2. В дальнейшем объем
кровезамешения
во много раз может превышать исходную кровопотерю, вплоть до развития рефрактерного состояния, когда переливание любых количеств крови уже оказывается неэффективным.
Что касается качественной стороны начальной
инфузионно-трансфузионной
терапии (ИТТ) острой кровопотери, то принципиальное значение имеют следующие положения:
— Главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК) является быстрое восполнение объема потерянной жидкости, поэтому следует вводить любой плазмозаменитель, имеющийся в наличии.
— При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных (солевых) растворов, имеющих меньше побочных эффектов. Лучшим препаратом для кровезамешения из группы кристаллоидов является лактасол (
рингер-лактат
), потому что его ионный состав приближен к электролитному составу человеческой плазмы; кроме того, он содержит ощелачиваюший компонент (лактат натрия). При отсутствии лактасола используют другие кристаллоиды — 0,9% раствор натрия хлорида (не более I л/сут) и 5% раствор глюкозы.
— Полиглюкин и другие коллоидные плазмозаменители, благодаря большому размеру молекул, обладают выраженным волемическим (
замещающим
объем) эффектом, длительнее задерживаются в кровяном русле. Однако следует учитывать, что полиглюкин обладает рядом
отрицательных
черт — выраженными анафилактогенными свойствами (вплоть до развития анафилактического шока); способностью вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что мешает определению групп повой принадлежности крови; активированием
фибринолиза
с угрозой неконтролируемого кровотечения. Поэтому максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200 мл. Перспективными коллоидными растворами являются препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала, лишенные перечисленных недостатков, типа препаратов рефортан, стабизол (Германия).
— Реологически активные коллоидные плазмозаменители с
приставкой
«рео» (реополиглюкин, реоглюман) в начальной фазе восполнения кровопотери применять нецелесообразно. Они используются в более позднем периоде для улучшения реологических свойств крови, когда восполнение кровопотери в основном завершено, но сохраняются расстройства периферического кровообращения.
Гуманенко Е.К.
Военно-полевая хирургия
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Тактика при кровотечении
Принципиально лечение больного с кровотечением складывается из следующих моментов:
1. Решение вопроса о показаниях к операции и возможности остановить кровотечение механическим путем.
2. Решение вопроса о возможности оказания местного гемостатического действия (коагуляция сосуда на дне язвы, введение холодных гемостатических растворов, использование местных факторов биологической природы).
3. Комплексное консервативное лечение.
Комплексная гемостатическая терапия
Комплексное консервативное лечение включает в себя следующие звенья: Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов). При проведении заместительной терапии прежде всего следует учитывать объем кровопотери (табл. 2).
— собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических методов общего действия)
— борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора соды)
— симптоматическая терапия, направленная на поддержание функции основных органов и систем организма (прежде всего сердечнососудистой, легких и почек).
Таблица 2
Заместительная терапия при кровопотере
| Степень кровопотери | Объем кровопотери | Общий объем трансфузии (в% к величине кровопотери) | Цельная кровь (в% к величине кровопотери) | Соотношение солевых и коллоидных растворов |
| Легкая (до 10% ОЦК) | 500-700 мл | 100-200% | 1:1 | |
| Средняя (11-20% ОЦК) | 700-1200 мл | 200-250% | 40% | 1:1 |
| Тяжелая (21 -30% ОЦК) | 1200-2000 мл | 300% | 70% | 1:2 |
| Массивная (> 30% ОЦК) | более 2000 мл | 400% | 100% | 1:3 |
Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
У больного глубокая гнойная рана внутренней поверхности правого бедра в средней его трети. С утра замечено, что повязка стала промокать алой кровью. Во время перевязки при ревизии раны из нее возникло сильное пульсирующее кровотечение алой кровью. Опишите последовательность лечебных мероприятий:
а) способ временной остановки кровотечения;
б) способ окончательной остановки кровотечения (не забывайте при этом какая причина кровотечения в данном случае);
в) чем и как возместите кровопотерю, учитывая, что больной потерял не менее 1 литра крови: он бледен, адинамичен, пульс 120 уд. в мин. Группа крови больного III (В).
Укажите, какое количество крови, и какой группы целесообразно перелить больному. Какие кровезаменители, и в каком количестве следует использовать вместе с гемотрансфузией?
Задача 2
Пострадавший был избит. Жалуется на боли в животе. Лежит на левом боку, поджав ноги к животу. Бледноват. В области левой реберной дуги — ссадина. Язык влажный, не обложен. Пульс достаточного наполнения, ритмичен, 88 в мин. Температура тела 37,1° С. На спину поворачивается неохотно и при этом отмечает усиление болей в животе. При пальпации передняя брюшная стенка слегка напряжена, пальпация живота болезненна, особенно — в левом подреберье.
О какой патологии следует думать? Какие симптомы следует искать? В случае сомнения, какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования следует применить? Какую лечебную тактику Вы изберете?
Задача 3
Доставлен больной с наложенным на левое плечо жгутом. В средней трети плеча на его внутренней поверхности имеется свежая колото-резаная рана. Ослабление жгута приводит к струйному пульсирующему кровотечению из раны. При производстве первичной хирургической обработки раны обнаружено ранение плечевой артерии. Стенка артерии имеет рану линейной формы, расположенную в поперечном направлении, длиной 4 мм. Какой способ следует применить в данном случае для окончательной остановки кровотечения?
Задача 4
Во время первичной хирургической обработки рвано-ушибленной раны в области ладонной поверхности лучезапястного сустава обнаружена разорванная и ушибленная на протяжении 3 см артерия диаметром около 5 мм. По-видимому, это лучевая артерия.
Какую следует избрать методику окончательной остановки кровотечения? Первичная хирургическая обработка раны проводится в условиях участковой больницы.
Задача 5
К Вам в поликлинику обратился больной с жалобами на внезапно появившуюся сегодня утром общую слабость и головокружение. Утром был стул обильный, кашицеобразной консистенции, черного цвета. В ожидании приема у больного случалось кратковременное полуобморочное состояние. При осмотре — больной бледен, пульс ослаблен, ритмичен, 90 уд. в мин.
Ваш предположительный синдромный диагноз? Ваше лечебно-тактическое решение.
Приложение 3
ТЕСТЫ
1. Не рекомендуется применять пиявки:
1. При анемии.* 2. При пониженном свертывании крови.*
3. В первые месяцы беременности.*
4. При тромбоопасных состояниях.
Аллопластика – это
1. Имплантация материала животного происхождения.
2. Имплантация искусственного материала.*
3. Имплантация материала от самого пациента.
4. Имплантация материала от близких родственников пациента.
Длительность наложения жгута в теплое время года
1. До 1 часа. 2. До 3-х часов. 3. До 2-х часов.*
4. До 6-ти часов. 5. До 30 минут.
4. Для чего используется управляемая гипотензия:
1. Для снижения потребности организма к кислороду.
2. Для улучшения условий работы для оперирующего хирурга.*
3. Для предупреждения сильного кровотечения.
4. Для повышения толерантности тканей к гипоксии.*
5. Критерием надежного и правильного наложения артериального жгута является:
1. Определение слабой пульсации артерии ниже жгута.
2. Наложение жгута выше ранения.*
3. Исчезновение пульса ниже жгута.*
4. Наложение жгута на обнаженную конечность.
Оптимальный способ остановки кровотечения из варикозных вен конечности
1. Наложение жгута. 2. Применение химических средств.
3. Наложение давящей повязки.* 4. Сосудистый шов.
5. Электрокоагуляция.
Препараты желатины относят к
1. Кровезаменителям дезинтоксикационного типа.
2. Препаратам для парентерального питания.
3. Кровезаменителям гемодинамического типа.*
4. Электролитным растворам.
8. Укажите гемостатические препараты крови:
1. Тромбин.* 2. Тромбоцитарная масса. 3. Антигемофильная плазма. 4. Криопреципитат.* 5. Фибринолизин.
9. Временные способы остановки кровотечения:
1. Давящая повязка.* 2. Максимальное сгибание конечности.*
3. Наложение жгута.* 4. Диатермокоагуляция.
5. Наложение кровоостанавливающего зажима.*
6. Пальцевое прижатие артерии на протяжении.*
10. Перевязка сосуда на протяжении (метод Гунтера) применяется при
1. Невозможности обнаружения сосуда в ране.*
2. Наложенных швах на рану и кровотечении из нее.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело
по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №6. Основы трансфузиологии
Занятие № 9 Основы трансфузиологии
Обсуждена на заседании кафедры
« » _______________2013
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Доц. Гобеджишвили В.К.
« » ____________________ 2013
г. Ставрополь, 2013
Тема №6Основы трансфузиологии
Занятие №9 Основы трансфузиологии
Учебные вопросы занятия:
1. Групповая система АВО и система резус.
2. Методы определения групп крови по системам АВО.
3. Методы определения резус-фактора.
4. Ошибки при определении группы крови и резус-фактора.
Место проведения занятия – Клиническая база кафедры общей хирургии, учебная комната, процедурная, операционная.
Материально-лабораторное обеспечение:— набор гемагглютинирующих сывороток, планшеты для определения ГРУппы крови, чашки Петри, стерильные пипетки, пробирки, физ. раствор, стеклянные палочки, шприцы, иглы инъекционные, скарификаторы, меланжеры, 96о этиловый спирт, ватные шарики, набор цоликлонов (анти-А, анти-Б, анти-Д), стандартные эритроциты II и III групп крови, ID-карты для определения группы крови гелевой методикой, стерильные перчатки, защитные очки, документация для регистрации групп крови и резус-фактора, слайды, видеофильмы.
Источник
Одним из тяжелых осложнений рака желудка является кровотечение.
Частота кровотечений колеблется от 4,6 до 23,4% от всех заболевших раком желудка.
Кровотечения чаще возникают при расположении опухоли на малой кривизне желудка. Они могут возникнуть при любой стадии процесса, но чаще наблюдаются при III-IV стадии. Кровотечение возникает в результате распада или изъязвления опухоли или разрыва кровеносного сосуда, пораженного опухолью. В других случаях деструкция опухоли и развитие гнойного и воспалительного процессов ведут к тромбированию и аррозии питающих ее сосудов, что в свою очередь является причиной гангрены значительных участков опухоли и ее распада, сопровождающегося кровотечением. Более часто осложняются кровотечением язвенные формы рака. Чаще кровоточат опухоли желудка, расположенные в теле и антральном отделе, значительно реже кровотечение возникает при опухолях кардии. Это необходимо учитывать при определении локализации источника кровотечения, особенно при его профузном характере. Наиболее интенсивные кровотечения характерны для рака малой кривизны желудка, где проходят ветви левой желудочной артерии.
Кровотечение может быть скрытым и диагностироваться лишь при исследовании кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). В других случаях клиническая картина довольно типична. Главным и нередко единственным симптомом кровотечения является кровавая рвота (рвота «кофейной гущей»), часто повторная, несколько реже — дегтеобразный стул, или, наконец, и то и другое вместе.
В связи с кровопотерей у больных развивается выраженная в той или иной степени картина малокровия (анемии). При незначительных кровотечениях симптомы острой анемии выражены в большинстве случаев нечетко или могут отсутствовать. При выраженных кровотечениях, сопровождающихся рвотой, дегтеобразным стулом, падением гемоглобина, больные жалуются на общую слабость, головокружение, наблюдаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и снижение уровня артериального давления. При тяжелых профузных кровотечениях, сопровождающихся быстрым падением гемоглобина развивается тяжелый сердечно-сосудистый коллапс с падением уровня артериального давления до 60-40 мм рт.ст. и ниже. Пульс учащается до 120-140 ударов в одну минуту. Некоторые больные теряют сознание, кожные покровы их принимают восковидный оттенок и покрывается холодным потом, лицо делается мертвенно бледным, отмечается цианоз губ, расширение зрачков. В терминальной стадии пульс становится нитевидным, часто не сосчитывается, у больных появляется непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Скрытое кровотечение из раковой опухоли нередко не распознается на фоне раковой анемии и кахексии.
Выбор оптимальной лечебной тактики при кровотечении, обусловленном распадающейся опухолью желудка, зависит прежде всего от объема потерянной крови, и от того, остановилось кровотечение или нет. Большую помощь при этом может оказать срочная эндоскопия. Она позволяет не только определить локализацию источника кровотечения, но также установить факт его прекращения или продолжения.
Лечение больных с желудочным кровотечением ракового происхождения в большинстве случаев должно начинаться с консервативных мероприятий: холод на живот, голод, хлористый кальции, викасол, аминокапроновая кислота, гемотрансфузии, переливание кровезаменителей. Однако при проведении указанных мероприятий не всегда удается добиться успеха. Консервативная терапия при кровотечении у больных раком желудка позволяет в большинстве случаев лишь временно остановить кровотечение и подготовить больного к операции.
Определенную роль в лечении больных с кровоточащей опухолью желудка играют местные средства, способствующие остановке кровотечения. Сюда следует отнести все виды гипотермии желудка, начиная с наложения пузыря со льдом на эпигастральную область. Широко используют гемостатическое действие ледяной воды при промывании желудка.
Большие возможности для местной остановки желудочного кровотечения дает использование эндоскопических технологий. У тяжелобольных эндоскопию можно проводить только в тех случаях, когда обеспечены срочное оказание анестезиологического пособия и реанимационная помощь. При гастроскопии можно добиться гемостаза путем прицельного орошения источника кровотечения гемостатическими средствами или клипированием сосуда. В отдельных случаях кровотечение останавливается путем электрокоагуляции.
В специализированных лечебных учреждениях для остановки кровотечения из опухоли желудка стали использовать регионарный рентгеноэндоваскулярный гемостаз. Этот метод особенно показан при лечении больных с профузным кровотечением из злокачественной опухоли желудка, ослабленных кровопотерей и раковой интоксикацией, у которых риск оперативного вмешательства очень высок или операция невыполнима из-за тяжести состояния или неоперабельного поражения желудка. В этих случаях применяют такие способы эндоваскулярного гемостаза как селективное введение вазоконстрикторов или эмболизацию пораженного опухолевым процессом сосуда.
В ряде случаев подготовка больного к операции неоправданно затягивается, несмотря на очевидную безуспешность консервативной терапии, тем самым упускаются более благоприятные условия для проведения операции.
Показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются:
1) не останавливающееся под влиянием консервативной терапии кровотечение,
2) прекратившееся кровотечение при угрозе его возобновления,
3) рецидив кровотечения после его остановки в условиях стационара,
4) сочетание кровотечения с перфорацией.
Следует иметь в виду, что одномоментная потеря 500 мл крови при продолжающемся кровотечении из раковой опухоли желудка является показанием к немедленной операции на высоте кровотечения. Таких больных следует сразу же направлять в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием им проводят интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию.
Нередко весьма трудно выбрать метод хирургического лечения при кровотечении из раковой опухоли желудка непосредственно во время операции. Следует учитывать состояние больного, локализацию и стадию развития раковой опухоли и часто чрезвычайно сложные топографо-анатомические взаимоотношения, возникшие в результате распространения опухоли за пределы желудка. Методом выбора является выполнение радикальной или паллиативной резекции желудка либо гастрэктомии. Особенно сложно оперативное вмешательство при клинической картине неоперабельного рака желудка на фоне продолжающегося желудочного кровотечения. В этих случаях хирург должен ограничиться только остановкой кровотечения, не предпринимая других более сложных оперативных вмешательств.
Кроме паллиативной резекции возможны также прошивание и перевязка магистральных сосудов желудка, чаще всего левой желудочной артерии, прошивание сосудов вокруг опухоли или в самой опухоли. Прошивание сосудов вокруг опухоли может быть выполнено как со стороны серозной оболочки, так и со стороны слизистой после гастротомии. Обшитый таким образом участок, стенки желудка прикрывают сальником, который фиксируют к серозной оболочке.
Кровотечение из обширных распадающихся опухолей с зияющими сосудами нередко удается остановить только путем перевязки всех основные желудочных артерий и, прежде всего, левой. При кровоточащих опухолях кардиального отдела и дна желудка приходится перевязывать и короткие желудочные сосуды.
Для дополнительного гемостаза кровоточащей опухоли после гастротомии может быть использована электрокоагуляция. При проведении этих манипуляций необходимо обратить внимание на глубину коагуляции или, ограничиваясь воздействием лишь на поверхностные слои злокачественной опухоли во избежание перфорации опухоли в послеоперационном периоде.
После оперативного вмешательства по поводу желудочного кровотечения, обусловленного опухолевым процессом, продолжают интенсивную гемостатическую и заместительную инфузионно-трансфузионную терапию.
Источник
