Основные методы остановки кровотечения из мягких тканей свода черепа

Оглавление темы «Крыловидно-небная ямка. Операции на голове. Трепанация черепа»:

1. Крыловидно-небная ямка. Топография крыловидно-небной ямки. Стенки крыловидно-небной ямки. Окологлоточное пространство. Заглоточное пространство.

2. Боковое окологлоточное пространство. Топография окологлоточного пространства. Стенки окологлоточного пространства.

3. Операции на голове. Закрытые черепно-мозговые травмы. Трепанационное отверстие. Техника выполнения отверстия в голове. Как сделать отверстие в голове?

4. Раны свода черепа. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа. Операция при ране на голове.

5. Костно-пластическая трепанация черепа. Показания для трепанации черепа. Методика выполнения трепанации черепа.

6. Резекционная трепанация черепа. Показания для резекционной трепанации черепа. Декомпрессивная трепанация черепа. Техника декомпрессионной трепанации черепа.

7. Гнойный паротит. Операция при остром гнойном паротите. Техника операции при паротите.

Раны свода черепа. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа. Операция при ране на голове.

Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки. Если мозговая оболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоев относятся к непроникающим.

Цель операции при ране на голове — остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке.

Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода. Скальпелем экономно иссекают размозженные края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.

Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «москит» с последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом.

Рис. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа
I — экономное иссечение мягких тканей; II — расширение костного отверстия кусачками Люэра; III — удаление повреждённых участков мозговой ткани струёй изотонического раствора хлорида натрия; IV — извлечение пинцетом костного отломка.

Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия (рис. 5.35).

Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.

Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.

После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.

Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.

Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки — очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирова-ния синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз.

После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отека мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.

— Также рекомендуем «Костно-пластическая трепанация черепа. Показания для трепанации черепа. Методика выполнения трепанации черепа.»

Черепно-мозговые раны делят на две группы: непроникающие (без поврежде­ния твердой оболочки головного мозга и внутричерепных гематом) и проникающие (с нарушением целостности твердой оболочки головного мозга).

Для непроникающих черепно-мозговых ранений характерно образование гема­томы в результате лимфо- и кровотечения в подкожную жировую клетчатку. Из-за альвеолярного строения последней подкожные гематомы резко выпячивают кожу. Они очень эластичны (при пальпации их форма незначительно изменяется и быст­ро восстанавливается), имеют четкие контуры, не распространяются на прилегаю­щие участки. Гематомы, возникающие под апоневротическим шлемом, мягкие (при пальпации остаются вмятины), не имеют четких границ, легко распространяются на всю поверхность свода. Поднадкостничные гематомы мягкие. Контуры таких гема­том совпадают с границами кости, так как в местах швов надкостница сращена с костью. Нагноение гематом опасно в связи с риском проникновения инфекции в полость черепа через эмиссарные вены.

Ранения мягких покровов головы сопровождаются сильным кровотечением, так как их артерии и вены растянуты соединительнотканными перемычками, сращен­ными с их адвентицией. В случае нарушения целостности сосуды зияют и кровоточат. Эта особенность обусловливает также риск воздушной эмболии из-за засасывания воздуха в открытые просветы сосудов. Если рану не зашить во время первичной обработки, то через 5—6 дней в результате фиброза мышц и апоневроза стянуть края раны не удается.

Сроки ПХО черепно-мозговых ран могут превышать такие при ранениях другой локализации, поскольку мягкие ткани черепа более устойчивы к проникновению ин­фекции. Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная на протяжении первых 3 суток, относится к ранней ПХО, на протяжении 4—6 суток — к отсроченной ПХО, а после 6 суток — к поздней ПХО. Противопоказаниями к операции являются крайне тяжелое ранение мозга со значительным разрушением мозгового вещества и повреждением крупных сосудов, а также развитие шока.

Обезболивание. Местная комбинированная проводниковая и инфильтрационная анестезия, наркоз.

Техника операции. Непроникающие ранения. Края раны мягких покровов че­репа иссекают послойно на ширину 0,3—0,5 см дугообразным разрезом с учетом расположения магистральных сосудов и нервов. Если надкостница и кость, лежащая под ней, не повреждены, их сохраняют. Из раны удаляют не­жизнеспособные мягкие ткани, сгустки крови, инородные тела. После этого ее про­мывают 3 % раствором перекиси водорода и антисептическими растворами. При переломах осторожно удаляют свободно лежащие костные обломки. Фрагменты кости, связанные с надкостницей, не удаляют. Де­фект кости с помощью кусачек расширяют и выравнивают его края. Проводят гемостаз. Если твердая оболочка головного мозга не повреждена и нет субдуральной гематомы, ее не разрезают. Если же твердая оболочка головного мозга напряжена, не пульсирует и сквозь нее просматривается гематома, нужно отсосать гематому через иглу. В случае свертывания крови в твердой обо­лочке делают линейный или крестообразный разрез, а свернувшуюся кровь вымы­вают струей изотонического раствора натрия хлорида или удаляют мар­левым шариком. Сосуд перевязывают или клипируют. Твердую обо­лочку наглухо зашивают.

Проникающие ранения. Из дефекта твердой оболочки головного мозга удаля­ют костные обломки, бережно иссекают края. Раневой канал в мозговом веществе опорожняют, повышая внутричерепное давление благодаря сдавлению яремных вен, и промывают его струей асептического раствора. Для выявления в ране костных об­ломков или других инородных тел очень осторожно выполняют зондирование раны с помошью легкого зонда или кончиком пальца. Если инородное тело удалить из раневого канала не удается, применяют пассивную тактику. Проводят гемостаз. Твер­дую оболочку зашивают шелковыми узловыми или непрерывными швами. Большие дефекты твердой оболочки головного мозга закрывают лоскутом расслоенной твер­дой оболочки, другие виды трансплантатов и эксплантаты не применяются.

Способы закрытия костного дефекта:

Аутопластика участком кортикального слоя кости. На своде черепа рядом с дефектом разрезают надкостницу и выкраивают лоскут. С помощью долота сбивают наружную пластинку кости, расположенную под выкроенным лоскутом надкостницы. Отворачивают надкостнично-костную пластинку, перемещают ее на костный дефект и закрепляют швами к надкостнице. Кожный лоскут пришивают на место.
Аутопластика с использованием свободного костного трансплантата. Кусок ребра нужной длины резектируют с сохранением надкостницы на наружной его поверхности. Костный дефект черепа освобождают от рубца, пластинку ребра вкла­дывают в дефект надкостницей наружу. Для концов ребра создают соответствующие углубления на краях дефекта с временно смещенной надкостницей. Через надкост­ницу швами закрепляют костный трансплантат.
Эксплантация с использованием пластинок из полимеров и акриловых смол. Вы­резают рубцы и выравнивают края костного дефекта. Из пластмассы возле операци­онного стола готовят пластинку соответствующих формы и размеров с учетом кри­визны костей черепа.

Во время операций с раскрытием полости черепа в нее вводят приточно-отточную систему (гипотензия мозга, дренаж), а в субдуральное пространство — воздух (профилактика спаек, усиление выработки спинномозговой жидкости).

Способы остановки кровотечения при черепно-мозговых ранениях. Для останов­ки кровотечения из сосудов мягких тка­ней свода черепа на них накладывают кровоостанавливающие зажимы, после чего — прошивные лигатуры или приме­няют электрокоагуляцию. В случае силь­ных кровотечений в области свода черепа во время ПХО ран для остановки кровоте­чения накладывают обкатывающие швы по Гейденгайну—Гаккеру. По ука­занной методике операционное поле обкалывают непрерывным обвивным швом. При этом игу проводят к кости, вовлекая в шов все мягкие ткани с сосудами. Иглу с толстой шелковой нитью выводят на расстоянии 1,5—2 см от места ее вкалывания, а следующее вкалывание выполняют с таким расчетом, что­бы захватить предыдущий шов. Обкалывающий шов снимают на 8—10-й день.

Кровотечение из вен губчатого слоя костей и эмиссарных вен останавливают, прижав тампон, пропитанный 3 % раствором перекиси водорода, или втирая воско­вую пасту в поверхность кровоточащей кости.

Для остановки кровотечения из со­суда твердой оболочки головного мозга оба его конца прошивают и перевязыва­ют или накладывают клипсы.

Кровотечение из сосудов головного мозга останавливают путем коагуляции поврежденных сосудов. Для остановки кровотечения из крупной артерии на оба ее конца накладывают клипсы; если кро­воточит крупная вена, се перевязывают лигатурой.

Метод остановки кровотечения из пазух твердой оболочки головного мозга выбирают в зависимости от характера ранения. Так, при незначительных или средней степени повреждениях верхней стенки пазух чаше всего применяется биологическая тампонада дефекта кусочком мышцы или подшивается мышца к дефекту. Сначала кусочек мышцы прижимают пальцем в области ранения пазухи. Если кровотечение не прекращает­ся, рекомендуют подшить кусочек мышцы к твердой оболочке головного мозга несколькими узловыми швами. При незначительных повреждениях на­ружной стенки венозной пазухи кровотечение останавливают, зашивая рану отде­льными узловыми швами.

Если повреждены латеральные стенки пазухи, прибегают к тугой тампонаде ее просвета марлевыми турундами. Длинные марлевые ленты укладывают над кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон от места повреждения пазу­хи, вкладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твердой оболочкой головного мозга, что позволяет прижать верхнюю стенку пазухи к нижней. Это спо­собствует ее сужению и образованию тромба в месте сжимания. Турунды вытягива­ют через 12—14 дней.

В некоторых случаях рану пазухи удается закрыть лоскутом, выкроенным из наружной пластинки твердой оболочки головного мозга по Бурденко. Накладывать сосудистый шов на пазуху можно лишь при небольших линейных разры­вах ее верхней стенки.

При значительном разрушении стенки венозной пазухи и невозможности за­шить место повреждения прибегают к перевязыванию пазухи. Прижав указатель­ным пальцем или тампоном видимый дефект, достигают временного гемостаза. После этого дефект в кости быстро расширяют с помошью кусачек с таким расче­том. чтобы пазуха была открыта на большом протяжении. Отступив от срединной линии на 1,5—2 см, твердую оболочку головного мозга надрезают с обеих сторон параллельно пазухе. Через эти разрезы иглой проводят две лигатуры на глубину 5 см и перевязывают пазуху впереди и сзади места разрыва. После этого перевя­зывают все вены, которые впадают в поврежденную область пазухи.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно: