Основные клинические проявления кровотечения

КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение – это прижизненное истечение крови из сосудов.

При этом выделяют 3 понятия: собственно кровотечение, кровоизлияние (кровь пропитывает окружающие ткани) и гематома (кровь раздвигает ткани, образуя полость).

Классификация кровотечений:

1). По причине:

· Механические кровотечения — при травме сосуда.

· Аррозивные — при разрушении сосуда каким-либо эндогенным процессом, например, опухолью.

· Диапедезные — при повышенной проницаемости стенок сосуда кровь просачивается через них.

2). По виду сосуда:

· Артериальные кровотечения — кровь алая, бьет струей, пульсирует; скорость кровопотери — большая.

· Венозные — кровь темно-красная, вытекает медленно.

· Капиллярные — кровь сочится из поврежденной поверхности.

· Паренхиматозные — кровь сочится из паренхимы поврежденного внутреннего органа.

· Смешанные.

3). По отношению к внешней среде:

· Наружные кровотечения — кровь изливается наружу.

· Внутренние — внутриполостные, внутритканевые или внутриорганные.

· Скрытые — не имеющие клинических проявлений.

Внутренние кровотечения также делят на явные (кровь изливается в просвет полого органа и через какой-то промежуток времени появляется снаружи) и скрытые (кровь изливается в какую-либо полость, ткань или в толщу паренхиматозного органа).

4). По степени кровопотери:

· Легкая (потеря 10-15% ОЦК): пульс учащается до 100, АД и Hb падают до 100.

· Средняя (потеря 15-20% ОЦК): пульс учащается до 120, АД и Hb падают до 80.

· Тяжелая (потеря20-30% ОЦК): пульс учащается более 120, АД и Hb падают ниже 80. Возможна анурия.

· Массивная (потеря более 30% ОЦК). АД не определяется. Анурия. Потеря 40-50% ОЦК обычно несовместима с жизнью.

5). По времени возникновения:

· Первичные кровотечения – возникают сразу после повреждения.

· Вторичные – возникают через какое-либо время после повреждения.

Вторичные кровотечения бывают 2 видов: ранние и поздние. Ранние вторичные кровотечения происходят в первые 3 суток после травмы в результате “выталкивания” тромба из поврежденного сосуда или при соскальзывании лигатуры. Поздние вторичные кровотечения развиваются более чем через 3 суток, в результате гнойного расплавления сосуда в нагноившейся ране.

Факторы, влияющие на исход кровотечения:

1). Объем кровопотери

— потеря 30% объема циркулирующей крови опасна для жизни.

2). Скорость кровопотери:

быстрая кровопотеря опаснее для жизни.

3). Возраст и общее состояние организма, факторы внешней среды.

4). Пол:

женщины переносят кровопотерю легче, чем мужчины.

Изменения в организме при острой кровопотере:

Гиповолемия, являющаяся следствием кровопотери, запускает определенные компенсаторно-приспособительные механизмы:

1). Веноспазм (при этом компенсируется дефицит до 10-15% ОЦК).

2). Приток тканевой жидкости в капилляры (вследствие падения в них гидростатического давления) — происходит аутогемодилюция. За 5 минут может компенсироваться потеря 10-15% ОЦК.

3). Тахикардия – приводит к снижению венозного притока к сердцу, а значит, и сердечного выброса.

4). Олигоурия – за счет стимуляции секреции АДГ и альдостерона (в результате гиповолемии).

5). Гипервентиляция.

6). Периферический артериолоспазм – нужен для поддержания кровоснабжения головного мозга, сердца и легких.

Если описанные компенсаторные механизмы недостаточны для восстановления ОЦК, возникают расстройства в системе кровообращения:

1). Централизация кровообращения: гиповолемия вызывает повышение активности симпато-адреналовой системы, что вызывает спазм периферических артериол и вен, а также расширение коронарных и мозговых сосудов.

2). Децентрализация кровообращения: наступает в результате срыва централизации, т.к. в периферических тканях развивается гипоксия и ацидоз, что приводит к паралитическому расширению сосудов в них. Нарушаются реологические свойства крови – развивается “сладж” форменных элементов крови, что ведет к выключению капилляров из кровотока. Это вызывает развитие патологических процессов во внутренних органах: синдром “шокового легкого”, острая почечная недостаточность, центролобулярные некрозы в печени, желтуха.

Клинические проявления кровотечений

Общие симптомы проявляются при значительной кровопотере:

1). Слабость, холодный липкий пот, может быть потеря сознания.

2). Головная боль, головокружение, особенно при подъеме головы.

3). Бледность, акроцианоз.

4). Темнота в глазах, мелькание “мушек”, звон в ушах..

5). Падение артериального и центрального венозного давления, частый “нитевидный” пульс.

6). Одышка.

7). Снижение диуреза: олигоурия, иногда — анурия.

Местные симптомы кровотечения различны в зависимости от поврежденного органа.

Специальные методы диагностики:

1). Диагностические пункции (пункция плевральной или брюшной полости, сустава, люмбальная и т.п.).

2). Эндоскопия (ЭФГДС, колоноскопия, цистоскопия, артроскопия, лапароскопия, торакоскопия и т.п.).

3). Ангиография – применяется редко и только по строгим показаниям.

4). Рентгеновское исследование.

5). Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.

Лабораторные показатели:

1). Снижение количества эритроцитов (в норме 4-5 млн.).

2). Снижение содержания гемоглобина в крови (в норме 125-160 г/л).

3). Снижение гематокрита (в норме 44-47%).

Кроме этих методов, при хронической кровопотере определяют количество ретикулоцитов. Для оценки состояния свертывающей системы крови исследуют коагулограмму.

Возможные осложнения кровотечений:

1). Острое малокровие:

· Внезапное падение ОЦК.

· Ухудшение функции сердца.

· Прогрессирующее падение АД.

2). Геморрагический шок:

· Нарушение микроциркуляции.

· Снижение скорости кровотока в капиллярах.

· Агрегация эритроцитов.

· Появление микросгустков.

3). Сдавление органов и тканей:

· Тампонада сердца.

· Сдавление головного мозга.

· Образование больших гематом, сдавливающих магистральные сосуды.

· Гангрена.

· Образование аневризм.

4). Воздушная эмболия à гипокоагуляция крови à вторичные диапедезные кровотечения.

Местные признаки основных видов кровотечений:

1). Кровотечение при повреждении магистральных сосудов. Основные признаки:

· Рана в проекции крупного сосуда, продолжающееся кровотечение из нее, пульсация в области раны.

· Отсутствие пульсации сосуда дистальнее места ранения.

· Конечность дистальнее раны – холодная и бледная.

При кровотечении из артерии кровь имеет ярко-красный цвет, при кровотечении из вен она – темно-красная.

2). Кровотечение в просвет ЖКТ:

Кроме общих симптомов, проявляется появлением крови в кале или в рвотных массах. Определить, из какого отдела ЖКТ истекает кровь, можно по цвету и состоянию изливающейся крови.

· Если у больного рвота неизмененной кровью, то кровотечение происходит из пищевода.

· Если у больного рвота “кофейной гущей”, то кровотечение — из желудка или ДПК.

· Если у больного черный “дегтеобразный” кал, то кровотечение – из верхних отделов кишечника.

· Если у больного кал с алой кровью, то кровотечение – из толстой кишки или геморроидальных узлов.

3). Признаками легочного кровотечения являются выделение алой пенистой крови и кровавой мокроты при кашле.

4). Признаком почечного кровотечения и кровотечения из мочевыводящих путей является наличие крови в моче (гематурия). Такая моча имеет цвет “мясных помоев”. Если кровотечение небольшое, то его удается определить только лабораторными методами.

5). Кровотечение в брюшную полость (гемоперитонеум) характеризуется следующими признаками:

· Боль в животе, при пальпации живот болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины — слабоположительные.

· Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

· Больной не может лечь (симптом “ваньки-встаньки”).

· Имеется нависание передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании.

Решающее значение для уточнения диагноза имеет пункция брюшной полости (лапароцентез) с применением лапароскопии или метода шарящего катетера.

6). Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) бывает 3 видов:

малый (до 0,5 л), средний (до 1 л) и тотальный (более 1 литра). Основные проявления:

· Синюшность кожных покровов (цианоз).

· Боль в груди.

· Одышка, кашель с кровавой мокротой.

· Ограничение дыхательных движений.

· Притупление перкуторного звука, резкое ослабление дыхания при аускультации.

Диагноз уточняют путем рентгенографии и плевральной пункции. Если полученная из плевральной полости кровь сворачивается, это говорит о том, что кровотечение продолжается.

7). Кровотечение в полость перикарда (гемоперикард). Основные признаки:

· Цианоз, вздутие вен шеи.

· Одышка.

· Боли в области сердца.

· Частый “нитевидный” пульс.

· Расширение перкуторных границ сердца.

· Приглушение сердечных тонов при аускультации.

Скопление в полости перикарда 0,5 литра крови может вызвать потерю сознания и остановку сердцебиения и дыхания. Диагноз уточняют путем пункции перикарда.

8). Кровотечение в полость сустава (гемартроз). Основные признаки:

· Увеличение объема сустава.

· Ограничение подвижности сустава.

· Боль при движениях в суставе.

· Флюктуация (ощущение колебания суставной жидкости).

Для уточнения диагноза используют рентгенографию и артроскопию.

9). Внутритканевое кровотечение бывает нескольких видов: кровоизлияния в кожу и слизистые (мелкие называются петехиями, крупные – экхимозами), гематома (ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости).

10). Скопление крови в полости черепа (гемокранион). Разновидности:

· Эпидуральная гематома (между костью и твердой мозговой оболочкой).

· Субдуральная гематома (под твердой мозговой оболочкой).

· Внутрижелудочковая гематома.

· Внутримозговая гематома.

Кровоизлияние может быть и субарахноидальным, т.е. под паутинную оболочку мозга.

Особенностью гемокраниона является наличие “светлого промежутка”, т.е. клиника развивается не сразу, а через некоторое время, необходимое для развития сдавления мозга. Гематома проявляется тем, что на ее стороне расширяется зрачок, а на противоположной – развиваются очаговые неврологические симптомы. Смерть может наступить от сдавления и отека головного мозга.

Диагноз уточняют при эхоэнцефалографии и компьютерной томографии.