Определение времени кровотечения и время свертывания

1.
Время свёртывания крови.

Определение
времени свёртывания цельной
нестабилизированной крови выполняют
непосредственно у постели больного.
Иглой без шприца пунктируют локтевую
вену. Первые капли крови выпускают на
ватный тампон и набирают по 1 мл крови
в 2 сухие пробирки. Включив секундомер,
ставят пробирки в водяную баню при
температуре 37 °С. Через 2–3 мин, а
затем каждые 30 с пробирки слегка
наклоняют, определяя момент, когда кровь
свернётся. Определив время образования
сгустка крови в каждой из пробирок,
вычисляют средний результат. В норме
время свёртывания составляет 5–10 мин.

Метод
Моравица. Этот упрощённый метод до сих
пор используют для определения времени
свёртывания крови. Его применяют, в
основном, для динамического контроля
за состоянием гемокоагуляции при лечении
прямыми антикоагулянтами. На предметное
стекло наносят каплю крови, взятую из
пальца или мочки уха. Включив секундомер,
каждые 20–30 с в каплю крови опускают
тонкий стеклянный капилляр. Время
свёртывания определяют в момент появления
первой тонкой нити фибрина при вытягивании
капилляра из капли крови. В норме время
свёртывание крови по этому методу
составляет около 5 мин.

2.
Определение времени кровотечения.

Существует несколько методов определения времени кровотечения. Классический метод — метод Дьюка. Техника:

1) В
нижненаружный край уха (в кончик пальца
при модификации пробы Дьюка)
иглой или пером-скарификатором производят
укол на глубину около 4 мм, после чего
каждые 15–30 с
фильтровальной бумагой, не касаясь
ранки, снимают каплю крови.

2) Счёт времени ведут от момента появления 1-й капли до остановки кровотечения.

3) В
норме кровотечение прекращается через
1–4 мин.

3.
Активированное частичное тромбопластиновое
время (АЧТВ).

Принцип
метода заключается в определении времени
свёртывания плазмы в условиях
стандартизации не только контактной,
но и фосфолипидной (тромбопластиновой)
активации факторов свёртывания. С этой
целью к плазме добавляют смесь каолина
и кефалина (тромбопластиновый активатор),
а также хлорид кальция и по секундомеру
определяют время свёртывания плазмы.
В норме АЧТВ (кефалин-каолиновое время)
составляет 35–45 с.

Уменьшение
АЧТВ свидетельствует о гиперкоагуляции
и склонности к тромбозам, увеличение —
о гипокоагуляции крови. Этот показатель
чрезвычайно чувствителен к дефициту
плазменных факторов свёртывания,
участвующих во внутреннем механизме
свёртывания (факторы XII, XI, IX, VIII), и не
зависит от дефицита тромбоцитов или их
функциональной недостаточности (в связи
с добавлением кефалина). Оно удлиняется
также при наличии в крови ингибиторов
свёртывания (гепарина), и его можно
использовать как чувствительный тест
для контроля за лечением гепарином.

4.
Тромбиновое время.

Метод
оценки тромбинового времени заключается
в определении времени свёртывания
плазмы при добавлении в неё тромбина
со стандартной активностью, который
обладает способностью индуцировать
превращение фибриногена в фибрин без
участия других факторов свёртывания
крови.

В
норме тромбиновое время составляет
15–18 с. Его определение позволяет
оценить конечный этап свёртывания крови
(превращение фибриногена в фибрин).
Таким образом, оно зависит от концентрации
фибриногена, его свойств и наличия в
крови ингибиторов тромбина (гепарина
и антитромбина III).

Причины
удлинения тромбинового времени:

—
афибриногенемия и гипофибриногенемия;

—
ДВС-синдром и другие патологические
состояния, сопровождающиеся феноменом
паракоагуляции с нарушением процесса
полимеризации фибрина и нарастанием
концентрации в крови продуктов деградации
фибрина;

—
тяжёлые нарушения белково-синтетической
функции печени, сопровождающиеся
снижением синтеза фибриногена;

—
острый фибринолиз;

—
увеличение в крови концентрации
ингибиторов тромбина (антитромбина III,
гепарина).

Определение
тромбинового времени используют для
контроля за лечением гепарином и
фибринолитиками.

5.
Определение фибриногена и его
высокомолекулярных производных.

Содержание
фибриногена в плазме здорового человека
составляет 200–450 мг/дл.

Причины
уменьшения концентрации фибриногена:

—
врождённая недостаточность фибриногена
(афибриногенемия, гипофибриногенемия,
некоторые варианты дисфибриногенемии);

—
тяжёлые заболевания паренхимы печени
(цирроз, рак, гепатит);

—
ДВС-синдром;

—
острый фибринолиз.

Причины
гиперфибриногенемии:

—
острые инфекционные заболевания;

—
острые и хронические воспалительные
заболевания;

—
злокачественные новообразования;

—
тромбозы и тромбоэмболии, в том числе
у больных острым инфарктом миокарда,
ишемическим инсультом и др.

Производные
фибриногена:

К
наиболее важным в практическом отношении
высокомолекулярным производным
фибриногена относят растворимые
фибрин-мономерные комплексы и продукты
деградации фибрина.

а)
Растворимые фибрин-мономерные
комплексы —
высокомолекулярные растворимые комплексы
фибрин-мономера с фибриногеном и с
продуктами расщепления фибриногена/фибрина.
В норме растворимые фибрин-мономерные
комплексы не обнаруживают. Их появление
в плазме свидетельствует о нарушении
процесса нормальной полимеризации
фибрин-мономеров. Эти комплексы плохо
коагулируют под влиянием тромбина,
обладая относительной тромбинрезистентностью.

б)
Продукты деградации
фибриногена в небольших
количествах образуются и в норме (меньше
8 мг/мл) в результате расщепления фибрина,
присутствующего в плазме, под влиянием
плазмина. Повышение содержания продуктов
деградации фибрина — признак
усиливающегося внутрисосудистого
свёртывания крови или массивных
тромбоэмболий, сопровождающихся
активацией фибринолитической системы.

6.
Протромбиновое время, протромбиновый
индекс.

Это
ещё одна модификация определения времени
рекальцификации плазмы при добавлении
в неё тканевого тромбопластина человека
или кролика, что приводит к «запуску»
свёртывания по внешнему механизму.
Тканевой тромбопластин в комплексе с
фактором VII и ионом Са2+, активирует
фактор X, входящий в состав «проактиватора
протромбина».

В
норме протромбиновое время составляет
12–18 с и во многом зависит от активности
тканевого тромбопластина, использованного
при исследовании. По этой причине в
большинстве случаев для определения
этого показателя одновременно по той
же методике исследуют плазму донора и
вычисляют так называемый протромбиновый
индекс.

Техника:

а)
Устанавливают время свёртывания
цитратной плазмы крови, добавляя к ней
тромбопластин определённой активности
и раствор хлорида кальция.

б)
Сравнивают протромбиновое время плазмы
крови больного (в секундах) и контрольной
нормальной плазмы донора (в секундах)
и вычисляют протромбиновый индекс в
процентах по формуле:

ПТИ
= (ПТВ донора) х 100%/ ПТВ больного,
где ПТИ — протромбиновый индекс,
ПТB — протромбиновое время.

В
норме протромбиновый индекс составляет
85–100%.

Чем
больше протромбиновое время,
свидетельствующее о гипокоагуляции
крови, тем меньше значения протромбинового
индекса, и наоборот.

Удлинение
протромбинового времени (уменьшение
протромбинового индекса) интегрально
отражает недостаточность плазменных
факторов, участвующих во внешнем
механизме свёртывания и в активации
протромбина (факторы VII, X, V), а также на
конечных этапах коагуляции (факторы I
и II).

Наиболее
частые причины удлинения протромбинового
времени:

—
приём непрямых антикоагулянтов
(фениндион, аценокумарол, варфарин и
др.);

—
дефицит соответствующих витамин
К-зависимых факторов свёртывания
(факторы II, VII, 1Х, X) при тяжёлых поражениях
паренхимы печени (гепатит, цирроз, рак)

—
недостаточность витамина К (механическая
желтуха, нарушения всасывания в кишечнике,
дисбактериоз кишечника и др.);

—
дефицит К-независимого фактора свёртывания
фибриногена (гипофибриногенемия) при
тяжёлых поражения паренхимы печени и
др.;

—
наличие феномена паракоагуляции, в
частности при ДВС-синдроме.

7.
Международное нормализованное отношение.

Поскольку
тромбопластиновые реагенты, которые
используют в различных клинических
лабораториях для определения
протромбинового индекса, характеризуются
различной чувствительностью к недостатку
факторов свёртывания крови, возникла
необходимость стандартизации методов
определения протромбинового индекса.
С этой целью в качестве эталона был
выбран один из образцов человеческого
мозгового тромбопластина. В настоящее
время все тромбопластиновые реагенты,
выпускаемые различными фирмами, калибруют
по отношению к этому эталону и определяют
коэффициент пересчёта показателей
протромбинового индекса, полученных в
той или иной лаборатории. Система такой
калибровки получила название «международное
нормализованное отношение» (МНО).

В
норме МНО составляет около 1,0. При
проведении антикоагулянтной терапии
рекомендуют стремиться к достижению
такого эффекта, чтобы МНО находилось в
пределах 2,0–3,0.

8.
Активированное время рекальцификации
плазмы.

Метод
основан на измерении времени свёртывания
тромбоцитарной плазмы при добавлении
в неё оптимального количества хлорида
кальция или каолина, что обеспечивает
стандартизацию контактной активизации
факторов свёртывания.

В
норме время рекальцификации плазмы с
хлоридом кальция составляет 60–120 с,
с каолином — 50–70 с. Результаты
изменения этого показателя неспецифичны
и указывают лишь на общую тенденцию к
гиперкоагуляции (укорочение времени
рекальцификации) или к гипокоагуляции
(увеличение показателя).

Причины
удлинения времени рекальцификации:

—
недостаточность большинства плазменных
факторов свёртывания (кроме факторов
VII и XIII);

—
дефицит тромбоцитарного фактора 3 (при
выраженной тромбоцитопении или нарушении
реакции высвобождения);

—
избыточное содержанием в плазме
ингибиторов свёртывания (гепарин);

—
наличие ДВС-синдрома.

Следует
иметь в виду, что такие показатели, как
время свёртывания крови и время
рекальцификации плазмы, обладают весьма
низкой чувствительностью, специфичностью
и, следовательно, информативностью: они
изменяются, как правило, лишь при
выраженных нарушениях коагуляции крови
и не позволяют судить (хотя бы
предположительно) о повреждениях
отдельных её механизмов и этапов.
Преимуществом в этом отношении обладают
три теста: тромбиновый, протромбиновый
(в том числе с определением МНО) и АЧТВ.
Они позволяют судить не только о состоянии
всей свёртывающей системы в целом, но
и о возможной недостаточности отдельных
факторов свёртывания:

—
При дефиците фактора VII (проконвертин),
участвующего только во внешнем механизме
свёртывания, удлиняется только
протромбиновое время, а тромбиновый
тест и АЧТВ остаются без изменения.

—
При дефиците факторов XII, XI, IX, VIII и
прекалликреина, участвующих только во
внутреннем механизме коагуляции,
изменяются АЧТВ, а протромбиновое и
тромбиновое время свёртывания остаются
нормальными.

—
При дефиците факторов X, V, II, на которых
замыкаются оба механизма свёртывания
крови, изменения обнаруживают как в
протромбиновом тесте, так и определении
АЧТВ. Тромбиновое время при этом не
изменяется.

—
При нарушениях количества, структуры
и свойств фибриногена (фактор I) изменения
выявляют при выполнении всех трёх
базисных тестов. При этом целесообразно
также оценить уровень фибриногена в
сыворотке крови.

—
При дефиците фактора XIII показания
всех трёх базисных тестов оказываются
нормальными.

Показатели
системы свёртывания крови