Опк 17 при маточных кровотечениях

При лечении дисфункциональных маточных кровотечений ставятся 2 задачи:

остановить кровотечение;
предупредить его рецидив.

Решая эти задачи, нельзя действовать по стандарту, стереотипно. Подход к лечению должен быть сугубо индивидуальным с учетом характера кровотечения, возраста больной, состояния ее здоровья (степень анемизации, наличие сопутствующих соматических заболеваний).

Арсенал лечебных мероприятий, которыми может располагать практический врач, довольно разнообразен. Он включает как хирургические, так и консервативные методы лечения. К хирургическим способам остановки кровотечения относятся выскабливание слизистой оболочки матки, вакуум-аспирация эндометрия, криодеструкция, лазерная фотокоагуляция слизистой оболочки и, наконец, экстирпация матки. Диапазон консервативных методов лечения также весьма широк. Он включает в себя негормональные (медикаментозные, преформированные физические факторы, разные виды рефлексотерапии) и гормональные способы воздействия.

Быстрая остановка кровотечения может быть обеспечена только выскабливанием слизистой оболочкиматки. Кроме терапевтического эффекта, эта манипуляция, как отмечалось выше, имеет большое диагностическое значение. Поэтому впервые возникшие дисфункциональные маточные кровотечения у больных репродуктивного и пременопаузального периодов рационально останавливать, прибегая к этому методу. При рецидивах кровотечений к выскабливанию прибегают только в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии.

Ювенильные кровотечения требуют иного лечебного подхода. Выскабливание слизистой оболочки тела матки у девочек проводят только по жизненным показаниям: при обильных кровотечениях на фоне резкой анемизацни больных. У девочек целесообразно прибегать к выскабливанию эндометрия не только по жизненным показаниям. Онкологическая настороженность диктует необходимость диагностически-лечебного кюретажа матки, если кровотечения, даже умеренные, часто рецидивируют на протяжении 2 лет и более.

У женщин позднего репродуктивного и пременопаузального периода при упорных дисфункциональных маточных кровотечениях успешно применяется метод криодеструкции слизистой оболочки тела матки. J. Lomano (1986) сообщает об успешной остановке кровотечений у женщин репродуктивного возраста путем фотокоагуляции эндометрия с помощью гелий-неонового лазера.

Хирургическое удаление матки по поводу дисфункциональных маточных кровотечений производится редко. Л. Г. Тумилович (1987) считает, — что относительным показанием для оперативного лечения является рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия у женщин с ожирением, диабетом, гипертензией, т. е. у больных из группы «риска» по раку эндометрия. Безусловному хирургическому лечению подлежат женщины с атипической гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой или аденомиомой матки, а также при увеличении размеров яичников, что может свидетельствовать о текаматозе их.

Остановить кровотечение можно консервативным путем, воздействуя на рефлексогенную зону шейки матки или заднего свода влагалища. Электростимуляция указанных областей путем сложного нейрогуморального рефлекса приводит к увеличению нейросекреции Гн-РГ в гипофизотропной зоне гипоталамуса, конечным результатом которого являются секреторные преобразования эндометрия и остановка кровотечения. Усилению эффекта электростимуляции шейки матки способствуют физиотерапевтические процедуры, нормализующие функцию гипоталамо-гипофизарной области: непрямая электростимуляция импульсными токами низкой частоты, продольная нндуктотермия головного мозга, гальванический воротник по Щербаку, шейно-лицевая. гальванизация по Келлату.

Добиться гемостаза можно, используя различные методы рефлексотерапии, в том числе традиционную иглотерапию, или воздействием на точки акупунктуры гелий-неоновым лазерным излучением.

Весьма популярен у практических врачей гормональный гемостаз, его можно использовать у больных разного возраста. Однако следует помнить, что масштабы применения гормонотерапии в подростковом возрасте должны быть максимально ограничены, так как введение экзогенных половых стероидов может обусловить выключение функций собственных эндокринных желез и центров гипоталамуса. Только при отсутствии эффекта от негормональных методов лечения у девочек и девушек периода полового созревания целесообразно использовать синтетические комбинированные эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ригевидон, ановлар). Эти средства быстро приводят к секреторным преобразованиям о эндометрии, а затем к развитию так называемого феномена гландулярной регрессии, благодаря которому отмена препарата не сопровождается значительной кровопотерей. В отличие от взрослых женщин им для гемостаза назначают не более 3 таблеток любого из указанных .препаратов в сутки. Кровотечение останавливается в течение 1-2-3 дней. До остановки кровотечения дозу препарата не уменьшают, а затем постепенно снижают до I таблетки в сутки. Продолжительность приема гормонов обычно составляет 21 день. Через 2-4 дня после отмены препарата наступает менструальноподобное кровотечение.

Быстрого гемостаза можно добиться введением эстрогенных препаратов: 0,5-1 мл 10 % раствора синэстрола, или 5000-10 000 ЕД фолликулина, вводят внутримышечно каждые 2 ч до остановки кровотечения, которая обычно наступает в первые сутки лечения за счет пролиферации эндометрия. В последующие дни постепенно (не более чем на треть) снижают суточную дозу препарата до 1 мл синэстрола при 10 000 ЕД фолликулина, вводя его сначала в 2, затем в 1 прием. Эстрогенные препараты применяют в течение 2-3 нед, одновременно добиваясь ликвидации анемии, затем переходят на гестагены. Ежедневно в течение 6-8 дней внутримышечно вводят по 1 мл 1 % раствора прогестерона или через день — 3-4 инъекции I мл 2,5% раствора прогестерона, или однократно 1 мл 12,5% раствора 17а-оксипрогестерона капроната. Через 2-4 дня после последнего введения прогестерона или через 8-10 дней после инъекции 17а-ОПК наступает менструальноподобное кровотечение. В качестве гестагенного препарата удобно использовать таблетированный норколут (по 10 мг в сутки), туринал (в такой же дозировке) или ацетомепрегенол (по 0,5 мг в сутки) в течение 8-10 дней.

У женщин репродуктивного возраста при благоприятных результатах гистологического исследования эндометрия, проведенного 1-3 мес назад, при повторных кровотечениях может возникать необходимость в гормональном гемостазе, если больная не получала соответствующей противорецидивной терапии. С этой целью можно применять синтетические эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, овидон, ановлар и т. п.). Гемостатический эффект обычно наступает на больших дозах препарата (6 и даже 8 таблеток в сутки). Постепенно снижая суточную дозу до 1 таблетки. продолжают прием в общей сложности до 21 дня. Выбирая подобный метод гемостаза, нельзя забывать о возможных противопоказаниях: заболевания печени и желчных путей, тромбофлебиты, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, миома матки, железисто-кистозная мастопатия.

Если рецидив кровотечения наступает на высоком эстрогенном фоне и длительность его невелика, то для гормонального гемостаза можно использовать чистые гестагены: введение по 1 мл 1 % раствора прогестерона внутримышечно в течение 6-8 дней. 1 % раствор прогестерона можно заменить 2,5 % его раствором и производить инъекции через день или использовать препарат пролонгированного действия — 12,5% раствор 17а-ОПК однократно в количестве 1-2 мл, возможен также и энтеральный прием норколута по 10 мг или ацетомепрегенол а по 0,5 мг в течение 10 дней. При выборе подобных методов остановки кровотечения необходимо исключить возможную анемизацию больной, ибо при отмене препарата наступает значительно выраженное менструальноподобное кровотечение.

При подтвержденной гипоэстрогении, а также приперсистенции желтого тела для остановки кровотечения можно использовать эстрогены с последующим переходом на гестагены по схеме, приведенной для лечения ювенильных кровотечений.

Если больная после выскабливания слизистой оболочки тела матки получала адекватную терапию, то рецидив кровотечения требует уточнения диагноза, а не гормонального гемостаза.

В пременопаузальном периоде не следует использовать эстрогенные и комбинированные препараты. Чистые гестагены рекомендуют применять по приведенным выше схемам или сразу начинают терапию в непрерывном режиме: по 250 мг 17а-ОПК (2 мл 12,5% раствора) 2 раза в неделю в течение 3 мес.

Любой метод остановки кровотечения должен быть комплексным и направленным на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, иа ликвидацию инфекции и/или интоксикации, терапию сопутствующих заболеваний. Составной частью комплексного лечения является психотерапия, прием седативных препаратов, витаминов (С, В1, Вб, В12, К, Е, фолиевая кислота), сокращающих матку средств. Обязательно включение гемостимулирующих (гемостимулин, феррум Лек, ферроплекс) и кровоостанавливающих препаратов (дицинон, этамзилат натрия, викасол).

Остановка кровотечения завершает первый этап лечения. Задача второго этапа состоит в предупреждении повторных кровотечений. У женщин до 48 лет это достигается нормализацией менструального цикла, у больных более старшего возраста — подавлением менструальной функции.

Девочкам в период полового созревания при умеренном или повышенном уровне эстрогенной насыщенности организма. определяемом тестами функциональной диагностики, назначают гестагены (туринал или норколут по 5-10 мг с 16-го по 25-й день цикла, ацетомепрегенол 0,5 мг в те же дни) в течение трех циклов с 3-месячным перерывом и повторным курсом из трех циклов. В таком же режиме можно назначать комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Девушкам с пониженным уровнем эстрогенов целесообразно назначать половые гормоны в циклическом режиме. Например, этинилэстрадиол (микрофодлин) по 0,05 мг с 3-го по 15-й день цикла, затем чистые гестагены в указанном ранее режиме. Параллельно с гормонотерапией рекомендуется прием витаминов по циклу (в I фазу — витамины B1 и B6, фолиевая и глутаминовая кислоты, во II фазу — витамины С, Е, А), десенсибилизирующие и гепатотропные препараты.

У девочек и подростков гормональная терапия не является основным методом предупреждения рецидива кровотечений. Следует предпочитать рефлекторные способы воздействия, например электростимуляцию слизистой оболочки заднего свода влагалища на 10-й, 11-й, 12-й, 14-й, 16-й, 18-й дни цикла или разнообразные методы акупунктуры.

У женщин репродуктивного периода жизни можно проводить гормональное лечение по схемам, предлагаемым для девушек, страдающих ювенильными кровотечениями. В качестве гестагенного компонента некоторые авторы предлагают назначать внутримышечно на 18-й день цикла 2 мл 12.5% раствора 17а-оксипрогестерона капроната. Женщинам из группы «риска» по раку эндометрия этот препарат в течение 3 мес вводят непрерывно по 2 мл 2 раза в неделю, а затем переходят на циклический режим. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты можно применять в режиме контрацепции. Е. М. Вихляева и соавт. (1987) предлагают больным позднего репродуктивного периода жизни, имеющим сочетание гиперпластических изменений эндометрия с миомой или внутренним эндометриозом, назначать тестостерон (по 25 мг на 7-й, 14-й. 21-й дни цикла) и норколут (по 10 мг с 16-го по 25-й день цикла).

Восстановление менструального цикла.

После исключения (клинического, инструментального, гистологического) воспалительной, анатомической (опухоли матки и яичников), онкологической природы маточного кровотечения тактика при гормональном генезе ДМК определяется возрастом больной и патогенетическим механизмом нарушения.

В юношеском и репродуктивном возрасте назначению гормональной терапии должно предшествовать обязательное определение уровня в сыворотке крови пролактина, а также (по показаниям) гормонов других эндокринных желез организма. Гормональное исследование должно проводиться в специализированных центрах спустя 1-2 мес. после отмены предшествующей гормональной терапии. Забор крови на пролактин производится при сохраненном цикле за 2-3 дня до ожидаемых месячных, либо при ановуляции на фоне их задержки. Определение уровня гормонов других эндокринных желез не связано с циклом.

Проведение лечения собственно половыми гормонами определяется уровнем эстрогенов, вырабатываемых яичниками.

При недостаточном уровне эстрогенов: эндометрий соответствует ранней фолликулиновой фазе — целесообразно применение оральных контрацептивов с повышенным эстрогенным компонентом (антеовин, нон-овлон, овидон, демулен) по контрацептивной схеме; если эндометрий соответствует средней фолликулиновой фазе — назначают только гестагены (прогестерон, 17-ОПК, утерожестан, дюфастон, нор-колут) либо оральные контрацептивы.

При повышенном уровне эстрогенов (пролиферирующий эндометрий, особенно в сочетании с гиперплазией его различной степени) обычное восстановление менструального цикла (гестагены, КОК. парлодел и др.) эффективно только на ранних стадиях процесса. Современный подход к лечению гиперпластических процессов органов-мишеней половой системы (гиперплазии эндометрия, эндометриоза и аденомиоза, миомы матки, фиброматоза молочных желез) требует обязательного этапа выключения менструальной функции (эффект временной менопаузы для обратного развития гиперплазии) на срок 6- 8 мес. С этой целью применяют в непрерывном режиме: гестагены (норколут, 17-ОПК, депо-провера), аналоги тестостерона (даназол) и люлиберина (золадекс). Сразу после этапа подавления этим больным показано патогенетическое восстановление полноценного менструального цикла с целью профилактики рецидива гиперпластического процесса.

У больных репродуктивного возраста с бесплодием при отсутствии эффекта терапии половыми гормонами дополнительно применяются стимуляторы овуляции.

В климактерический период (перименопауза) характер гормональной терапии определяется длительностью последнего, уровнем продукции эстрогенов яичниками и наличием сопутствующих гиперпластических процессов.
В позднюю пременопаузу и постменопаузу лечение проводится специальными средствами ЗГТ климактерических и постменопаузальных расстройств (климонорм, циклопрогинова, фемостон, климен и др.).

Кроме гормонального лечения при дисфункциональных маточных кровотечениях применяются общеукрепляющая и антианемическая терапия, иммуномодулирующая и витаминотерапия, седативные и нейролептические препараты, нормализующие взаимоотношения корковых и подкорковых структур мозга, физиотерапия (гальванический воротник по Щербаку). С целью уменьшения влияния гормональных препаратов на функцию печени используются гепатопротекторы (эссенциале-форте, вобензим, фестал, хофитол).

Подход к профилактике дисфункциональных маточных кровотечений у женщин пременопаузального периода жизни двоякий: до 48 лет проводится восстановление менструального цикла, после 48 лет — целесообразно подавление менструальной функции. Приступая к регуляции цикла, следует помнить, что в этом возрасте нежелателен прием эстрогенов и комбинированных препаратов, а назначение чистых гестагенов во II фазу цикла желательно осуществлять более продолжительными курсами — не менее 6- мес. Подавление менструальной функции у женщин моложе 50 лет, а у более — старших — при выраженной гиперплазии эндометрия целесообразнее проводить гестагенами: по 250 мг 17а-ОПК 2 раза в неделю в течение полугода.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Источник

У женщин в возрасте 45—55 лет
маточные кровотечения являются наиболее частой гинекологической патологией и
занимают первое место среди причин госпитализации. Маточные кровотечения в
пременопаузальном возрасте по установившейся традиции называют
климактерическими. Этот термин подчеркивает их связь с возрастными
изменениями репродуктивной системы. Если ювенильные кровотечения являются
следствием неустановившейся циклической функции гипоталамо-гипофизар-
но-яичниковой системы, то климактерические — следствием инволюционных ее
нарушений.

Патогенез. Патогенетические механизмы сводятся к нарушению
циклического выделения гонадотропинов, процесса созревания фолликулов и их
гормональной функции. Формируется лютеиновая недостаточность с неполноценностью
желтого тела, переходящая в ановуляторную дисфункцию яичников. Для стеро-
идогенеза в яичниках характерны относительная гиперэстрогения на фоне
абсолютной гипопрогестеронемии. Результатом этих гормональных сдвигов
являются нарушения процессов пролиферации и секреторной трансформации
слизистой оболочки матки. Кровотечения происходят, как правило, из
гиперплазиро- ванного эндометрия с морфологическими изменениями, сходными с
теми, которые наблюдаются при ДМК в репродуктивном возрасте. Гиперплазия
эндометрия и ее варианты — железисто- кистозная гиперплазия, железистые
полипы, аденоматозная и атипическая гиперплазия в пременопаузальном возрасте
— встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном. Это связано не только с
возрастными изменениями функции яичников, но и с большей частотой ожирения и
возрастной иммунодепрессией — декомпенсацией реакции клеточного иммунитета,
повышающей риск развития злокачественных процессов.

Дифференциальная диагностика причин маточных кровотечений
в пременопаузальном возрасте проводится между так называемыми
дисфункциональными кровотечениями (вследствие нарушения функции яичников) и
органической патологией. К последней относятся аденокарцинома эндометрия,
миомы, полипы, внутренний эндометриоз тела матки (аденомиоз), гормонально-активные
новообразования яичников. В пременопау- зальном возрасте частота
перечисленной патологии резко возрастает, а ациклический характер
кровотечений может быть обусловлен возрастной ановуляцией. В то же время
органическая патология может сочетаться с гиперплазией эндометрия и патогенез
кровотечения будет иметь комбинированный характер.

Характер маточного кровотечения практически не зависит от
причины, вызвавшей его. Тем не менее тщательный клинический анализ данных
анамнеза позволяет предположить органические причины кровотечения. На них
указывают большая длительность заболевания, частота повторных госпитализаций
и диагностических выскабливаний эндометрия, гипохромная анемия. В анамнезе
женщин значительно чаще имеются указания на искусственное прерывание беременности,
диатермокоагуляцию шейки матки, гинекологические заболевания, операции на
матке и придатках. Для аденомиоза (внутреннего эндометриоза тела матки)
характерны боли, иррадиирующие в область крестца.

Раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального
канала и тела матки является обязательным лечебно-диагностическим этапом при
климактерических кровотечениях. Категорическим условием считают
гистологическое исследование соскоба. При небольшом увеличении размеров матки
(до 7—8 нед беременности) обязательным этапом диагностики является
гистероскопия. При кровотечениях у женщин пременопаузального возраста
ценность этого метода особенно высока, поскольку возрастает частота
внутриматочной патологии. Применяя метод гистероскопии, М. А. Акобджанян (1983)
выявила среди женщин с климактерическими маточными кровотечениями при
размерах матки не более 7—8 нед беременности аденомиоз — у 18%, миому — у
20%, сочетание аденомиоза и миомы — у 24%, фиброзные полипы эндометрия — у
10% и только у 28 % женщин, т. е. менее чем у одной трети обследованных,
кровотечение носило так называемый дисфункциональный характер. В то же время
у половины женщин с внутриматочной патологией при гистологическом
исследовании соскоба эндометрия были выявлены различные формы гиперплазии.

Выскабливание эндометрия при климактерических
кровотечениях должно производиться самым тщательным образом (под контролем
гистероскопии). Необходимо удалить весь эндометрий: во-первых, из соображений
онкологической настороженности (в оставленных участках его возможны
бластоматозные изменения); во-вторых, неполное удаление эндометрия, как
правило гиперпластического, или эндометриального полипа может явить- / ся
причиной повторного кровотечения.

Вспомогательные методы диагностики причин кровотечений
применяются после его остановки. Гистерография с применением водорастворимых
растворов не позднее чем на 5—6-й день после выскабливания эндометрия
позволяет выявить аденомиоз, субмукозные и субмукозно-интрамуральные миомы.
Как уже указывалось, диагностическая ценность гистерографии уступает
гистероскопии, особенно при небольших подслизистых или интра-
мурально-подслизистых миомах и полипах.

Эхография органов малого таза позволяет диагностировать
небольшие миоматозные узлы, очаги аденомиоза и гиперплази- рованную слизистую
оболочку. Эхография у женщин с рецидивирующими маточными кровотечениями
является обязательным исследованием, особенно при рецидивирующей гиперплазии
эндометрия. УЗИ позволяет выявить даже у тучных женщин незначительное
увеличение яичников или изменение их эхоструктуры. По данным эхоскопии, у 30
% женщин с рецидивирующими климактерическими кровотечениями выявлено
асимметричное увеличение яичников. У этих женщин обнаруживают
гиперпластические процессы, гормонально-активные структуры и опухоли в яичниках
[Мамаева Г. М., 1986].

Лечение. Тактика лечения женщин с маточными кровотечениями
в пременопаузальном возрасте определяется причиной кровотечения,
сопутствующей соматической и обменно-эндокрин- ной патологии.

Гормональный гемостаз при климактерических кровотечениях
должен расцениваться как врачебная ошибка. Ни в коем случае нельзя забывать,
что кровотечение в пременопаузальном периоде является одним из первых
клинических симптомов аденокарци- номы эндометрия, а также аденоматозной
и/или атипической гиперплазии. Применение гормонального гемостаза
неправомерно также и потому, что при последующем выскабливании, в котором
нередко возникает необходимость в связи с продолжающимся кровотечением,
гистоструктура эндометрия изменяется под влиянием экзогенных гормонов, что
снижает ценность и информативность гистологического анализа.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению
(чревосечению) являются:

— аденокарцинома эндометрия;

— аденоматозная или атипическая гиперплазия
эндометрия в сочетании с аденомиозом, миомой любой локализации, увеличением
размеров яичников или одного из них;

— подслизистое расположение узлов миомы,
множественные очаги или узловатая форма аденомиоза, сочетание миомы и
аденомиоза при отсутствии гиперпластических изменений в эндометрии.

Относительными показаниями к оперативному лечению являются
рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия,
обменно-эндокринные заболевания (ожирение, предиа- бет, диабет, гипертензия).

Превращение железисто-кистозной гиперплазии эндометрия в
атипическую и аденокарциному не является обязательным процессом. Такой
переход наблюдается, по данным разных авторов, в 1,5—40% случаев. Факторами,
повышающими риск превращения железисто-кистозной гиперплазии в
аденокарциному, являются перечисленные выше патологические изменения и в
первую очередь ожирение. Экстрагонадный синтез эстрогенов в жировой ткани
повышает уровень эстрогенов в крови и усугубляет прогестерон-дефицитное
состояние, что в сочетании с возрастной иммунодепрессией создает
благоприятную почву для развития злокачественного процесса в эндометрии.

Показания к консервативной терапии:

— гиперпластические процессы эндометрия при
отсутствии другой гинекологической и экстрагенитальной патологии;

— гиперпластические процессы эндометрия в сочетании
с небольшими интрамурально-субсерозными узлами миомы (увеличение матки до
размера, соответствующего 8 нед беременности) и диффузной формой аденомиоза I
степени, установленной при гистероскопии или гистерографии.

При проведении гормональной терапии с целью профилактики
климактерических кровотечений после лечебно-диагностического выскабливания
эндометрия не рекомендуется применять эстро- генсодержащие препараты типа
оральных контрацептивов. Основанием для этого являются риск развития
сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркты, тромбозы, эмболии), обострения
заболеваний печени, желчевыводящих путей, а также развитие гиперлипидемии,
гиперхолистеринемии, гипергликемии. В возрасте старше 45 лет, особенно у
женщин с превышением массы тела и курящих, частота развития перечисленных
патологических факторов возрастает под влиянием длительного приема
препаратов, содержащих эстрогены в дозе 0,05 мг.

Для лечения маточных кровотечений в пременопаузальном
возрасте, а точнее для профилактики их рецидивов после выскабливания наиболее
широкое применение нашли гестагены. Под влиянием синтетических гестагенов
(прогестерон вызывает менее выраженные изменения) в гиперплазированном
эндометрии происходят последовательно торможение пролиферативной активности,
секреторная трансформация, развитие децидуальной реакции стромы и, наконец,
атрофические изменения эпителия желез и стромы [Бохман Я. В., 1978]. При
изучении влияния гестагенов на культуру ткани гиперплазированного эндометрия
в эксперименте in vitro Б. И. Железное, Л. А. Беляева (1985), Р. Столл (1976)
установили снижение митотической активности железистого эпителия до нуля.
Гестагены оказывают не только местное, но и центральное действие, тормозя
выделение гонадотропинов гипофизом. Способность гестагенов вызывать
атрофические изменения в гиперплазированном эндометрии (в больших дозах)
широко используется в онкологии при . лечении адено- карцином матки и ее
метастазов.

Доза и последовательность применения гестагенов зависят от
возраста пациентки и характера гиперпластического процесса в эндометрии.
Женщинам до 48 лет при железисто-кистозной гиперплазии назначают 17-ОПК по
125—250 мг на 14-й, 17-й, 21-й день после выскабливания и затем продолжают
лечение той же дозой в те же дни цикла в течение 4—6 мес. Норколут назначают
по 5—10 мг с 16-го по 25-й день цикла также в течение 4—6 мес. Женщинам
старше 48 лет, особенно при рецидивирующей гиперплазии, рекомендуется
терапия, направленная на подавление менструальной функции. Им назначают
17-ОПК по 250 мг в непрерывном режиме 2 раза в неделю в течение полугода.

Следует отметить, что гестагены оказывают благоприятное
действие при железисто-кистозной мастопатии, нередко встречающейся в этом
возрасте. Положительно влияет 17-ОПК и на «приливы», уменьшая их частоту и
интенсивность; снижает АД, уменьшает потливость, т. е. оказывает
благоприятный эффект на симптомы КС, которые в этом возрасте нередко
беспокоят женщин. Противопоказаниями к применению гестеганов являются
тромбоэмболические заболевания в анамнезе, выраженные варикозные изменения
вен голеней и геморроидальных вен, хронические, часто обостряющиеся гепатиты
и холециститы.

Лечение андрогенами рекомендуется женщинам в возрасте
старше 50 лет, у которых в соскобе эндометрия выявлены гипоплас- тические
атрофические изменения эндометрия или эндометрий со «стертой фазностью»,
характерной для женщин пременопау- зального возраста. Терапия андрогенами
направлена на подавление менструальной функции. Наиболее эффективно
применение препаратов, содержащих смесь разных эфиров тестостерона:
омнандрен-250, сустанон-250, тестэнат (отечественный препарат). Все эти
препараты обладают пролонгированным действием, вводятся внутримышечно;
омнандрен-250 или сустанон-250 вводят по 1 мл 1 раз в месяц в течение 3—4
мес, тестэнат — по 1 мл 10 % раствора 2 раза в месяц в течение того же
времени. Эти дозы вызывают склеротические изменения в строме эндометрия,
небольших миоматозных узлах и тормозят секрецию гонадотропинов [Акобджанян М.
А., Липец В. Я., 1985]. После терапии пролонгированными андрогенами в
инъекциях при необходимости можно перейти на сублингвальный прием
метилтестостерона в дозе 5—10 мг в день в течение 1—2 мес (в зависимости от
результатов динамического наблюдения за пациенткой).

Противопоказания к применению андрогенов те же, что и для
гестагенов, а также гипертензия. 0мнандрен-250 и сустанон-250 применяют для
лечения климактерического синдрома, поэтому, если гипертензия не превышает
150/90—160/100 мм рт. ст. и носит транзиторный характер, эти препараты могут
способствовать нормализации АД. Андрогены не показаны при значительном
превышении массы тела, заболеваниях сердца, вызывающих отеки, так как
андрогены способствуют задержке жидкости. Вирилизация при приеме андрогенов в
указанных дозах выражается в незначительной охриплости голоса и гипертрихозе,
которые исчезают после окончания лечения.

Лечение климактерических кровотечений не
ограничивается гормональной терапией. Однако следует помнить, что
кровоостанавливающая и утеротоническая терапия носит только вспомогательный
характер.

Как отмечалось, климактерические кровотечения часто
наблюдаются у женщин с эндокринными и метаболическими нарушениями. Поэтому
уже на первом этапе лечения в стационаре необходимо тщательное обследование
для выявления нарушений функции поджелудочной и щитовидной желез, печени,
липидного, углеводного обмена. С этой целью исследуют гликемическую кривую с
нагрузкой глюкозой (1 г глюкозы на 1 кг массы тела), содержание холестерина, ЛПНП, протромбина, фибриногена, поглощение щитовидной железой, проводятся
печеночные пробы, эхография печени и желчного пузыря.

Обязательной является коррекция обменно-эндокринных
нарушений— прежде всего ожирения, гипергликемии и гипертензии. Рекомендуется
определенный пищевой режим с ограничением жиров до 80 г в сутки, заменой 50 % животных жиров растительными, содержащими ненасыщенные жирные кислоты;
ограничением углеводов до 200 г, свободной жидкости до 1,5 л, натрия хлорида до 10 г при нормальном содержании белков. Прием пищи должен быть не реже 4 раз
в день небольшими порциями, что способствует отделению и эвакуации желчи. Для
коррекции метаболических осложнений рекомендуются гипохоле- стеринемические
(полиспонин, цетамифен, мисклерон); гиполипо- протеинемические (линетол,
арахиден), липотропные (метионин, холина хлорид) препараты. При снижении
функции щитовидной железы в сочетании с ожирением назначают краткие курсы
тиреоидина по 0,1 г 3 раза в день в течение З дней с трехдневным интервалом,
всего 5—8 курсов. Необходима также витаминотерапия (аскорбиновая кислота,
ретинола ацетат, пиридоксин). Коррекцию функции поджелудочной железы проводят
в соответствии с рекомендациями диабетолога. По показаниям назначают
гипотензивную и антианемическую терапию.

Основными условиями эффективной терапии климактерических
кровотечений в пременопаузальном возрасте являются:

— установление гистоструктуры эндометрия;

— выявление сопутствующей генитальной патологии;

— выявление эндокринных заболеваний и
метаболических нарушений, их медикаментозная и диэтическая коррекция.

Рецидивы кровотечений в этом возрасте после проведенной
гормональной терапии чаще всего являются следствием не- диагностированной
органической патологии (подслизистые мио- матозные узлы, полипы эндометрия,
аденомиоз, новообразования яичников). Косвенным доказательством органических
причин кровотечений является неизмененная или атрофическая слизистая оболочка
матки, обнаруживаемая при повторных выскабливаниях эндометрия. Причиной
неэффективности гормонального лечения может быть неправильный выбор дозы
препарата или индивидуальная реакция на него. Рецидивы климактерических кровотечений
наблюдаются при применении недостаточных доз гестагенов или прекращении курса
лечения до его завершения. При применении 17-ОПК даже в рекомендуемых дозах
некоторые женщины жалуются на длительные умеренные кровянистые выделения из
половых путей. Это связано с нарушением контр- актильности миометрия, отеком
мышечной стромы и волокон, особенно в начале лечения. В этих случаях нельзя
прекращать лечение, наоборот, для ликвидации этих явлений следует увеличить
дозу 17-ОПК.

Хороший эффект получен при использовании метода криоде-
струкции гиперплазированного эндометрия с использованием специальных
приборов, работающих по принципу принудительной циркуляции жидкого азота
[Грищенко В. И., 1982; Запо- рожан В. Н., 1985; Вихляева Е. М., 1985]. После
криодеструк- ции эндометрия нормализуется содержание цитозол-рецепторов Е2 В
эндометрии, что препятствует его пролиферации. Криоде- струкция эндометрия не
имеет противопоказаний и дает стойкий терапевтический эффект. Этот метод
несомненно облегчит состояние женщин пременопаузального возраста, страдающих
маточными кровотечениями, которым противопоказана гормональная терапия.

Наиболее часто встречаются в период становления
менструальной функции (ювенильные кровотечения) и в период угасания функции
яичников (климактерические кровотечения). У женщин детородного возраста
кровотечения, как правило…

Характер маточных кровотечений может быть
различным.
Все перечисленные кровотечения называются дисфункциональными; они
характерны для периода полового созревания и климактерического периода.

Рецепты. * Для лечения эрозии шейки матки
и трихомонадных кольпитов используется.
Маточные кровотечения — кровотечения, обусловленные
нарушением секреции.
(климактерические кровотечения). У женщин детородного возраста.

Цель гормональной терапии при лечении
первичной аменореи — имитировать по возможности гормональный гомеостаз в
соответствии с возрастом больной.
Лечение дисфункциональных маточных кровотечений
предусматривает оперативный и консервативный методы.

КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ.
Как осуществляется лечение и уход за больной после остановки маточного
кровотечения? Больную укладывают в постель, к ногам прикладывают грелку.

Источник