Омепразол кровотечения из язвы
Более 50% всех гастроинтестинальных кровотечений обусловлено эрозивно–язвенными повреждениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие кислотозависимых и других соматических заболеваний. Уровень смертности от кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта колеблется в пределах от 5 до 10% и в развитых странах имеет некоторую тенденцию к снижению. По данным эпидемиологических исследований, в Европе их частота находится на уровне 45–48 случаев на 100 тысяч населения в год [4].
В нашей стране в последние годы наметилась тенденция к некоторому увеличению летальности при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта. Летальность при рецидиве кровотечения также остается высокой и не имеет тенденции к снижению: ее уровень в среднем составляет 30–40% [2].
Поиск эффективных методов профилактики и лечения гастроинтестинальных кровотечений поэтому является одной из наиболее актуальных медицинских проблем, которой занимаются клиницисты многих стран мира. Одним из успешно реализуемых направлений в этой области, явилась разработка и внедрение в клиническую практику современных стандартов лечения кислотозависимых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, с чем связывают снижение при этих заболеваниях риска развития гастроинтестинальных кровотечений.
С другой стороны, имеется значительный круг других соматических заболеваний и состояний, при которых вероятность возникновения гастроинтестинальных кровотечений вследствие острых эрозивно–язвенных повреждений проксимальных отделов пищеварительного тракта остается на высочайшем (80–90%) уровне. Это прежде всего острые (стрессорные) эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у находящихся в критическом состоянии пациентов реанимационных отделений с острыми нарушениями мозгового кровообращения, сепсисом с полиорганной недостаточностью, после обширных хирургических вмешательств, тяжелых травм и ожогов [1].
Критериями высокого риска гастроинтестинальных кровотечений являются [1]:
1. Степень повреждения мозга по шкале Glascow Coma Score 8 баллов и ниже;
2. Иммобилизация более одних суток вследствие спинальной травмы с протромбиновым временем временем более 16 с;
3. Искусственная вентиляция легких;
4. Назогастральный зонд в послеоперационном период;
5. Документированная язвенная болезнь в стадии обострения в последние 6 мес.
Ключевым механизмом возникновения острых стрессорных эрозивно–язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выступает развитие ишемии вследствие снижения локального кровотока, когда нарушается не только репаративный потенциал слизистой оболочки, но и местный синтез простагландинов с угнетением процесса образования слизи [1]. Функциональная недостаточность печени, почек, сердца, легких повышает вероятность возникновения гастроинтестинальных кровотечений и существенно ухудшает прогноз.
Учитывая патогенез, одним из важнейших принципов лечения и профилактики развития рецидивов желуочно–кишечных кровотечений является поддержание адекватного кровотока в слизистой оболочке желудка. Объективный контроль состояния кровообращения в слизистой ЖКТ, в настоящее время осуществляется посредством желудочной тонометрии [8]. Методика основана на определении содержания углекислого газа в просвете полого органа с последующим расчетом рН слизистой оболочки.
В физиологических условиях входящие в состав слизи гликозаминогликаны выполняют роль естественного кислотного буфера. Недостаток слизеобразования сопровождается уменьшением содержания в ней гликозаминогликанов, что делает слизистую более уязвимой к агрессивному воздействию желудочного содержимого. Ситуация осложняется функциональными нарушениями тромбоцитов, которые обладают способностью к агрегации только при нейтральном уровне рН внутри желудка. Падение показателя до 5,0 и ниже нарушает способность тромбоцитов к интеграции. Как результат, не образуются необходимые для выполнения защитной функции тромбы. Вследствие этого не только не останавливается остро возникшее кровотечение, но и возникает риск развития повторных [6]. Поэтому, мощное и быстрое ингибирование желудочной секреции с ее приведением к нейтральному уровню является важной составляющей эффективной профилактики и лечения острых кровотечений вследствие эрозивно–язвенных повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с критическими состояниями.
Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов исследования позволило решить вопросы экстренной диагностики локальной причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Диагностическая ценность ЭГДС при остром кровотечении составляет 75–98%. При установленном диагнозе желудочно–кишечного кровотечения или подозрении на него ЭГДС рекомендуется выполнять в экстренном порядке. Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат активное артериальное или венозное кровотечение, а также высокий риск рецидива кровотечения [3].
Среди различных способов эндоскопического гемостаза инъекционный метод наиболее распространен из–за высокой эффективности и простоты. Остановка кровотечения происходит за счет механического сдавления кровоточащего сосуда, сосудосуживающего эффекта и усиления местного тромбообразования.
Для остановки кровотечения с помощью тока высокой частоты могут быть использованы зонды для моноактивного и биактивного способов диатермокоагуляции. Эффективность электрокоагуляции составляет около 80%.
Лазерную фотокоагуляцию можно применять при любых источниках кровотечения, за исключением глубоких язв и дивертикулов из–за опасности перфорации стенки органа. Эффективность гемостаза колеблется от 70 до 94%.
Для выполнения аргоноплазменной коагуляции через биопсийный канал эндоскопа проводят специальный зонд–аппликатор с наружным диаметром 2,3 мм, соединенный с источником аргона АРС–300 и электрокоагулятором ICC–200 [комплект оборудования для аргоноплазменной коагуляции фирмы ERBE (Германия)]. Дистальный конец зонда–аппликатора располагают в 5–10 мм от конца эндоскопа и в 5–8 мм от субстрата. Эффективность первичного гемостаза с помощью аргоноплазменной коагуляции составляет 87–88% [4].
Блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов в настоящее время широко используются в терапии острых кровотечений из верхних отделов желудочно–кишечного тракта, хотя с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, целесообразность их применения не доказана. Применяются несколько вариантов внутривенных форм препаратов этой группы, включая циметидин, ранитидин и фамотидин. Эти препараты повышают рН желудочного содержимого, однако к ним быстро развивается привыкание, что может ограничивать их клиническую эффективность. С течением времени антисекреторный эффект ранитидина снижается. Кроме того, если пациент принимал ранитидин перорально до назначения внутривенных форм, то в течение суток рН повышается сверх 4,0 только на протяжении 20–53% времени наблюдения [2]. Неадекватное подавление секреции кислоты и развитие толерантности может иметь клиническое значение и частично объясняет отсутствие доказанных клинических преимуществ Н2–блокаторов при острых кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.
С появлением на фармацевтическом рынке в начале 1990–х годов омепразола возникла альтернатива тройной противорецидивной терапии, содержащей препараты висмута. До сих пор омепразол является самым популярным препаратом этой группы, благодаря высочайшему качеству, безопасности и наибольшей изученности. За время своего существовании препарат был использован более чем у 200000 больных в контролируемых исследованиях. Практически весь мировой опыт использования ингибиторов Н+К+–АТФазы в схемах антигеликобактерной терапии связан с применением омепразола.
Благодаря своим свойствам ингибиторы протонного насоса являются важнейшим компонентом «золотого стандарта» эрадикационной терапии геликобактериоза.
Использование омепразола приводит к перераспределению бактерий в слизистой оболочки желудка, так в антральном отделе степень обсемененности Н. pylori снижается, причем часто значительно, а в теле желудка – возрастает. Механизм такого регулирующего влияния связан с мощным угнетением желудочной секреции. Синтез АТФ Н. pylori осуществляется благодаря наличию электрохимического градиента ионов водорода. Применение омепразола приводит к повышению значений рН до уровня, несовместимого с жизнедеятельностью микроорганизма. Бактериям приходится переселяться из антрального отдела желудка в отделы с более низкими значениями рН, т.е. в тело и кардиальный отдел.
Поскольку большинство антибактериальных препаратов действует на делящиеся бактерии, омепразол, увеличивая число вегетативных форм бактерий, делает их более уязвимыми для антибактериальных препаратов. Кроме того, активность многих антибактериальных препаратов повышается при сдвиге значений рН из кислой среды в щелочную, а уменьшение объема секрета повышает концентрацию антибактериальных препаратов в желудочном соке. Омепразол не только угнетает Н. pylori в антральном отделе, но и стимулируют защитные механизмы макроорганизма, направленные против бактерии [7].
Сдвиг рН в щелочную сторону заметно снижает протеолитическую активность содержимого желудка и удлиняет период полужизни антител и их концентрацию. Омепразол является наиболее мощным блокатором желудочной секреции. Он угнетает выработку соляной кислоты до 100%, причем ввиду необратимости взаимодействия с ферментами (характерно для омепразола) эффект сохраняется в течение нескольких дней. Антисекреторный эффект ингибиторов Н+К+–АТФазы значительно выше, чем у Н2–блокаторов всех поколений. Частота заживления дуоденальных язв при его курсовом назначении приближается к 100%. Максимальная антисекреторная активность лекарственного вещества отмечается тогда, когда препарата уже нет в плазме [7]. После отмены препарата восстановление продукции соляной кислоты происходит на 4–5 день после ресинтеза фермента. Блокаторы протонной помпы, несомненно, составляют важный элемент в многофакторных антихеликобактерных схемах, поскольку обеспечивают оптимальный уровень снижения секреции (рН>3,0) и длительное сохранение достигнутого эффекта (более 18 часов).
Целью нашего исследования было – проанализировать результаты применения омепразола для парентерального введения у больных с язвенным кровотечением после эндоскопического гемостаза.
Материалы и методы
Исследуемую группу составили 66 пациентов. У 52 (78%) больных отмечено наличие тяжелой сопутствующей патологии и высокого риска оперативно–анестезиологического пособия. Возраст больных варьировал от 20 до 82 лет (средний возраст составил 57±14,5 лет), мужчин – 43, женщин – 23. Всем больным при поступлении была выполнена экстренная эзофагогастродуоденоскопия. Эндоскопический гемостаз осуществлялся инъекционным методом, аргоноплазменной и радиоволновой коагуляцией. Для инъекционного метода использовали 1% раствор этоксисклерола в количестве 2–4 мл.
В реанимационном отделении больным проводилась стандартное комплексное лечение, включающее адекватную инфузионную поддержку, коррекцию гемостаза, антибактериальную терапию и внутривенное введение 40 мг омепразола в течение 1–5 дней с последующим переводом пациентов на пероральный прием омепразола в дозе 20 мг 2 раза в сутки.
У 21 пациента проводился контроль внутрислизистого рН и регионарного рСО2 по методике воздушной гастротонометрии, для объективного контроля состояния кровотока в гастропанкреатодуоденальной зоне. Исследование проводилось на мониторе TONOCAP (Datex).
Результаты и обсуждение
Источником кровотечения у 39 больных была хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, у 27 язва желудка. Размеры язвенного дефекта составляли от 10 до 20 мм, у трех больных язва занимала более полуокружности луковицы, в одном случае наблюдались явления субкомпенсированного стеноза привратника. У 18 больных было констатировано продолжающееся кровотечение (в четырех случаях струйное кровотечение, у 14 – подтекание крови из–под фиксированного сгустка).
У 48 больных были признаки состоявшегося кровотечения в виде тромбированного сосуда в дне язвы, им эндоскопический гемостаз был выполнен с профилактической целью. У всех больных был установлен высокий риск рецидива кровотечения (Forrest IIA–IIB).
По данным гастротонометрии, до инфузии омепразола, у всех обследованных пациентов отмечалось повышение регионарного напряжения СО2 до 67±3,4 мм рт.ст. и снижение рНсл до 7,22±0,04. После начала внутривенного введения омепразола и в течение всего последующего периода нахождения пациентов в ОРИТ отмечалась стойкая положительная динамика показателей состояния кровотока в слизистой желудка, снижение рСО2 до 44±2,8 мм рт.ст. и повышение рНсл до 7,31±0,02. У двух пациентов было отмечено резкое увеличение рСО2 до 112 и 106 мм рт.ст.
Рецидив кровотечения возник в сроки от 12 до 36 часов в 3 (4,5%) случаях, эти больные были оперированы в экстренном порядке. В плановом порядке после стабилизации состояния были оперированы 6 больных с длительным язвенным анамнезом. Летальных исходов после оперативных вмешательств зарегистрировано не было.
По данным контрольных ЭГДС полное рубцевание язвенного дефекта наблюдалось в среднем через 20 дней (в том числе через 35 дней и у больного с язвой, занимавшей более полуокружности луковицы двенадцатиперстной кишки). 3 больным со стенозом привратника в отсроченном порядке выполнена резекция желудка.
Общая летальность в группе больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением, получавших омепразол составила 6% (4 больных). При этом причиной смерти в 3 случаях была сердечно–сосудистая недостаточность на фоне повторного острого инфаркта миокарда, в 1 – дыхательная недостаточность на фоне двусторонней нижнедолевой пневмонии.
Таким образом, по нашим данным, применение омепразола дает возможность эффективно предотвращать рецидивы кровотечений после успешного эндоскопического гемостаза у больных с тяжелой сопутствующей патологией и высоким риском оперативного вмешательства, за счет стойкого снижения рН внутрижелудочного содержимого, облегчая формирование и уплотнение сгустка на скомпрометированном сосуде и потенциируя эффекты эрадикационной антибактериальной терапии. Также отмечается положительное влияние омепразола на показатели гастротонометрии, отражающие состояние кровотока в слизистой желудка. Достоверных отличий в динамике показателей тонометрии у пациентов с развившимся рецидивом кровотечения не было, также их не было и у умерших пациентов. Отдельные случаи инвертированной реакции на введение препарата могут быть связаны с дуоденогастральным рефлюксом.
Литература
1. Марино Пол Интенсивная терапия. Под редакцией А.И. Мартынова. Москва 1998 г, стр. 62–65
2. Секачева М.И. Заболевания верхних отделов ЖКТ. Антисекреторные препараты в лечении неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно–кишечного тракта с точки зрения доказательной медицины. Consilium–medicum: Том 06/N 6/2004.
3. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Разживина А.А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: Учебное пособие. М.: РМАПО, 2000. 48 с.
4. Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Тимофеев М.Е., Михалев А.И. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции при острых желудочно–кишечных кровотечениях: первый клинический опыт// Клиническая эндоскопия. 2003. № 1. С. 12 – 15.
5. Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Жерлов Г.К. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией. Новосибирск: Наука, 2003. 348.
6. Hiramoto J.S. et al. Evidence–based analysis: postoperative gastric bleeding: etiology and prevention, Surgical Oncology 12 (2003) 9–19.
7. Barkun A.N. et al. Review article: acid suppression in non–variceal acute upper gastrointestinal bleeding, Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1565–84.
8. Kolkman J.J.,Otte J.A. and Groeneveld A.B.J. Br J Anaest 2000;84:74–86/ Gastrointestinal luminal tonometry: an update on physiology, methodology and clinical applications.
Источник
Летальность при желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) составляет 7-15%, следовательно, целесообразно больных с умеренным и тяжелым кровотечением госпитализировать в ОРИТ, где и проводить их дальнейшее обследование и лечение.Ответственность за пациента надо делить. К больному сразу вызвать хирурга и эдоскописта, при необходимости – других специалистов. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии больного есть смысл собрать консилиум.
Кровотечение прекращается самостоятельно приблизительно в 80% случаев. Продолжающееся кровотечение требует его остановки эндоскопическом способом в максимально короткие сроки. Если это невозможно, то прибегают к активной хирургической тактике. В отдельных случаях проводится эндоваскулярное вмешательство или консервативное лечение.
Основные задачи, возлагаемые на анестезиолога-реаниматолога при лечении больных с ЖКК:
- Проведение профилактики рецидива кровотечения после его остановки;
- Восстановление системной гемодинамики и других показателей гомеостаза. Естественно, что объем оказываемой помощи может варьироваться в широких пределах: от реанимационных мероприятий и до простого динамического наблюдения за больным;
- Оказание помощи при проведении эндоскопического вмешательства или хирургического вмешательства (если в этом возникла необходимость);
- Своевременное выявление рецидива кровотечения;
- В относительно редких случаях – проведение консервативного лечения кровотечения.
Последовательность оказания помощи
Если больной получал до возникновения кровотечения антикоагулянты, их, в большинстве случаев, следует отменить. Оценить по клиническим признакам тяжесть состояния и предполагаемый объем кровопотери. Рвота кровью, жидкий стул с кровью, мелена, изменение показателей гемодинамики – эти признаки говорят о продолжающемся кровотечении. Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (более 20% ОЦК). Ортостатическая гипотония (снижение систолического АД выше 10 мм рт. ст. и увеличение ЧСС более 20 уд. мин при переходе в вертикальное положение) свидетельствует об умеренной кровопотере (10-20% ОЦК);
В наиболее тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи и проведение ИВЛ перед проведением эндоскопического вмешательства. Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-18), в тяжелых случаях – установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены.
Провести забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей.
Инфузионная терапия
Начать проведение инфузионной терапии с введения сбалансированных солевых растворов.
Важно! Если есть признаки продолжающегося кровотечения или достигнут нестойкий гемостаз – артериальное давление надо поддерживать на минимально приемлемом уровне (САД 80-100 мм рт. ст.), т.е. инфузионная терапия должна быть не слишком агрессивной. Гемотрансфузии проводятся, если проведением адекватной инфузионной те-рапии не удается стабилизировать гемодинамику у пациента (АД, ЧСС). Рассмотреть необходимость гемотрансфузии:
– при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л. при остановившемся кровотечении;
– при продолжающемся кровотечении, когда гемоглобин ниже 90-110 г/л.
При массивной кровопотере (больше 50-100% ОЦК) трансфузионное лечение проводится в соответствии с принципами «Гемостатической реанимации» . Считается, что каждая доза эритроцитарной массы (250-300 мл) повышает уровень гемоглобина на 10 г/л. Свежезамороженную плазму назначают при клинически значимой коагулопатии, в том числе, и медикаментозно индуцированной (например, пациент получает варфарин). И в случае массивной кровопотери (>50% ОЦК). Если надежный гемостаз достигнут, нет необходимости во введении СЗП даже при значительной кровопотере (более 30% ОЦК). Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) могут усилить кровоточивость, и их применение не рекомендуется.
Антисекреторная терапия
Оптимальные условия для реализации сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного компонентов гемостаза создаются при рН > 4,0. В качестве антисекреторных препаратов используются ингибиторы протонной помпы и блока-торы H2-гистаминовых рецепторов.
Внимание! Одновременно назначать блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы не целесообразно.
Лекарства обеих групп подавляют выработку соляной кислоты в желудке и тем самым создают условия для стойкого гемостаза кровоточащего сосуда. Но ингибиторы протонной помпы демонстрируют более стабильные результаты по снижению кислотности желудочного сока и значительно эффективнее снижают риск рецидива кровотечения. Антисекреторный эффект ингибиторов протонной помпы носит дозозависимый характер. Поэтому в настоящее время рекомендуют применение высоких доз препаратов, так что указанные ниже схемы назначения – это не описка автора.
Больным назначается в/в инфузия одного из перечисленных ниже ингибиторов протонной помпы:
- Омепразол (Лосек) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
- Пантопразол (Контролок) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
- Эзомепразол(Нексиум) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
Нагрузочная доза препарата вводится приблизительно за полчаса. Внутривенное введение препарата продолжают в течение 48-72 часов, используя, в зависимости от возможностей, болюсный или непрерывный способ введения. В последующие дни переходят на пероральный прием препарата в суточной дозе 40 мг (для всех из перечисленных в этом абзаце ингибиторов протонной помпы). Ориентировочная длительность курса – 4 недели.
Внимание. Введение ингибиторов протонной помпы должно быть начато до проведения эндоскопического вмешательства, так как это уменьшает вероятность возникновения рецидива кровотечения.
При отсутствии ингибиторов протонной помпы, или их непереносимости больными, назначают в/в блокаторы H2-гистаминовых рецепторов:
- Ранитидин в/в по 50 мг через 6 часов или 50 мг в/в, затем 6,25 мг/час в/в. Через трое суток внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки;
- Фамотидин в/в капельно по 20 мг через 12 часов. Внутрь с целью лечения применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.
Подготовка к проведению гастроскопии
После относительной стабилизации состояния пациента (САД более 80-90 мм рт. ст.) требуется провести эндоскопический осмотр, и если возможно, определить источник и осуществить остановку кровотечения.
Облегчить проведение гастроскопии на фоне продолжающегося кровотечения, позволяет следующий прием. За 20 минут до проведения вмешательства, больному внутривенно путем быстрой инфузии вводят эритромицин (250-300 мг эритромицина растворяют в 50 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводят за 5 минут). Эритромицин способствует быстрой эвакуации крови в кишечник, и тем самым облегчает нахождение источника кровотечения. При относительно стабильной гемодинамике с этими же целями используют в/в введение 10 мг метоклопрамида.
У пациентов с клапанной патологией сердца, перед выполнением гастроскопии рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики. Иногда для удаления из желудка сгустков крови (для облегчения проведения эндоскопического обследования), требуется введение желудочного зонда большого диаметра (24 Fr или более). Промывание желудка рекомендуется осуществлять водой комнатной температуры. После окончания процедуры зонд извлекается.
Использовать желудочный зонд с целью диагностики и контроля за кровотечением (при наличии возможности проведения эндоскопического обследования), в большинстве случаев, считается нецелесообразным.
Дальнейшая тактика
Зависит от результатов эндоскопического осмотра. Ниже рассмотрим наиболее часто встречающиеся варианты.
Кровотечения из верхнего отдела ЖКТ
Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, эрозивные поражения
Классификация кровотечений (на основе классификации Forrest)
I. Продолжающееся кровотечение:
a) массивное (струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда)
b) умеренное (излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после ее смывания и стекает по стенке кишки широкой струей; струйное артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого периодически прекращается);
c) слабое (капиллярное) – незначительное подтекание крови из источника, который может быть прикрыт сгустком.
II. Состоявшееся кровотечение:
a) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, с большим количе-ством измененной крови со сгустками или содержимого типа «кофейной гущи»;
b) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа «кофейной гущи «.
c) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна, следы содержимого типа «кофейной гущи «на стенках органа.
В настоящее время комбинированный (термокоагуляция + аппликация, инъекции + эндоклиппирование и т. д.), де-факто ставший стандартом, эндогемостаз обеспечивает эффективную остановку кровотечения в 80-90% случаев. Вот только далеко не во всех учреждениях, куда поступают больные с язвен-ным кровотечением, имеются нужные специалисты.
Внимание. При продолжающемся кровотечении показана его эндоскопическая остановка, при ее неэффективности – остановка кровотечения оперативным путем.
Если выполнение хирургического гемостаза невозможно
Достаточно часто бывают ситуации, когда нет возможности провести как эндоскопический, так и хирургический гемостаз. Или они противопоказаны. Мы рекомендуем такой объем терапии:
Назначают ингибиторы протонной помпы. А при их отсутствии – блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.
В лечении эрозивно-язвенных кровотечений, особенно с медленным выделением крови (типа Forrest Ib), хороший эффект дает применение сандостатина (октреотида) – 100 мкг в/в болюсно, затем по 25 мкг/ч до остановки кровотечения, а лучше – в течение двух суток.
При продолжающемся кровотечении одновременно назначают один из перечисленных ниже ингибиторов фибринолиза в течение 1-3 суток (в зависимости от данных контрольной эндоскопии):
- аминокапроновая кислота 100-200 мл 5% раствора в/в в течение 1 часа, затем по 1-2 г/ч до остановки кровотечения;
- транексамовая кислота – 1000 мг (10-15 мг/кг) на 200 мл 0,9% натрия хлорида 2-3 раза в сутки;
- апротинин (Контрикал, Гордокс, Трасилол) по сравнению с предыдущим препаратами, обладает меньшей нефротоксичностью, ниже риск венозных тромбозов. Из-за риска аллергических реакций (0,3%) вначале вводят 10 000 ЕД в/в. По этим же причинам препарат в настоящее время редко применяют для лечения кровотечений. При отсутствии реакции вводят внутривенно капельно 500 000 — 2 000 000 ЕД за 15-30 минут, затем – инфузия со скоростью 200 000 — 500 000 ЕД/ч до остановки кровотечения;
Рекомбинантный активированный человеческий VIIа фактор (rFVIIa) свертывания крови (Ново-Севен) в дозе 80-160 мг/кг в/в назначают в случае неэффективности другой терапии. Значительно увеличивает риск тромбозов и эмболий. В случае значимой коагулопатии, перед его введением следует восполнить дефицит факторов свертывания путем переливания свежезамороженной плазмы в объеме не менее 15 мл/кг/массы тела. Препарат достаточно эффективен даже при сильных кровотечениях. Но, из-за высокой стоимости, широкое использование его невозможно.
Внимание. Этамзилат (дицинон), часто назначаемый у больных с кровотечениями, на самом деле совершенно не эффективен. Собственно, препарат вообще не оказывает никакого гемостатического действия. Предназначен для лечения капилляропатий в качестве вспомогательного средства.
При эрозивных поражениях, разрывах слизистой (синдром Маллори-Вейсса) и (или) неэффективности указанной выше терапии, применяют терлипрессин внутривенно болюсно в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг через 4-6 ч. до остановки кровотечения. Вазопрессин столь же эффективен, но дает больше осложнений. Вазопрессин вводят с помощью дозатора лекарственных веществ в центральную вену по такой схеме: 0,3 МЕ/мин в течение получаса с последующим повышением на 0,3 МЕ/мин каждые 30 мин, пока не остановится кровотечение, разовьются осложнения, либо будет достигнута максимальная доза – 0,9 МЕ/мин. Как только кровотечение прекратилось, скорость введения лекарственного средства начинают снижать.
Возможно развитие осложнений терапии вазопрессином и терлипрессином – ишемия и инфаркт миокарда, желудочковые аритмии, остановка сердца, ишемия и инфаркт кишечника, некроз кожи. Этот вид лечения следует применять с чрезвычайной осторожностью при заболеваниях периферических сосудов, ишемической болезни сердца. Вазопрессин вводят на фоне мониторинга сердечной деятельности. Инфузию уменьшают или прекращают при появлении стенокардии, аритмии или боли в животе. Одновременное в/в введение нитроглицеринауменьшает риск побочных эффектов и улучшает результаты лечения. Нитроглицерин назначают, если систолическое АД превышает 100 мм рт. ст. Обычная доза – 10 мкг/мин в/в с повышением на 10 мкг/мин каждые 10-15 мин (но не более 400 мкг/мин), пока систолическое АД не снизится до 100 мм рт. ст.
Кровотечение остановилось. Дальнейшая терапия
Продолжают введение упомянутых выше антисекреторных препаратов. Вероятность рецидива кровотечения после эндоскопической или медикаментозной остановки – порядка 20%. Для своевременной диагностики проводят динамическое наблюдение за больным (почасовое АД, ЧСС, гемоглобин 2 раза в сутки, повторное эндоскопическое исследование через сутки). Голод не показан (если не планируется хирургическое или эндоскопическое вмешательство), обычно назначают 1 или 1а стол;
Введение назогастрального зонда для контроля за кровотечением, как уже было упомянуто выше, не показано. Но его устанавливают, если больной не в состоянии самостоятельно принимать пищу и нуждается в проведении энтерального питания. Профилактическое введение антифибринолитиков не показано (аминокапроновая и транексамовая кислота, апротинин).
Считается, что 70-80% язв двенадцатиперстной кишки и желудка инфицированы Helicobacter pylori. Эрадикация должна проводиться всем больным, у кого эта инфекция выявлена. Что позволяет ускорить заживление язвенного дефекта и снижает частоту ре-цидива кровотечения. Распространенная, и достаточно эффективная схема: омепразол 20 мг два раза в день + кларитромицин 500 мг два раза в день + амоксициллин1000 мг два раза в день. Длительность курса – десять дней.
Кровотечение из варикозных вен пищевода или желудка на фоне портальной гипертензии
Летальность достигает 40%. В нашей стране к эндоскопической остановке кровотечения (склеротерапия, эндоскопическое лигирование узлов и др), хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам прибегают относительно редко. Чаще используют медикаментозное лечение, тампонаду варикозных вен баллонным зондом, операции. Отметим, что применение VIIа фактора (rFVIIa), оказалось неэффективным у этих пациентов. Наиболее безопасным и достаточно эффективным методом консервативной терапии считается внутривенное введение сандостатина (октреотида) – 100 мкг в/в болюсно, затем по 25-50 мкг/ч в течение в 2-5 суток.
В случае неэффективности терапии назначают терлипрессин внутривенно 2 мг, затем по 1-2 мг каждые 4-6 ч до остановки кровотечения, но не более 72 ч. При неэффективности терапии или при массивном кровотечении прибегают к установке зонда Блэкмора-Сенгстакена. Методика: проведите местную анестезию носоглотки аэрозолем лидокаина. Перед введением зонд проверяют раздуванием обоих баллонов, смазывают токопроводящим гелем для ЭКГ-электродов или глицерином (иногда просто смачивают водой), баллоны сворачивают вокруг зонда и в таком виде проводят через носовой ход (обычно правый) в желудок. Иногда введение зонда через нос невозможно и его ставят через рот. Затем в дистальный (шаровидный) баллон вводят 200-300 мл воды, весь зонд подтягивают кверху до появления сопротивления движению, и тщательно фиксируют в этом положении. После этого в пищеводный баллон накачивают сфигмоманометром воздух до давления 40 мм рт. ст. (если изготовитель зонда не рекомендует другие объемы вводимого воздуха и воды или значения давления в баллонах).
Через просвет зонда производят отсасывание желудочного содержимого, т. е. осуществляют динамический контроль за эффективностью гемостаза, и осуществляют кормление. Необходимо контролировать давление в пищеводной манжетке каждые 2-3 часа. После прекращения кровотечения давление в баллоне следует снижать постепенно. Зонд со спущенным баллоном оставляют на месте на 1-1,5 часа, чтобы при возобновлении кровотечения можно было повторить тампонаду. Если кровотечения нет, зонд извлекают. Изъязвление и некроз слизистой могут возникать достаточно быстро, поэтому длительность нахождения зонда в пищеводе не должна превышать 24 часа, но иногда этот срок приходится увеличивать.
Больным назначают цефотаксим 1-2 г в/в три раза в сутки, или ципрофлоксацин 400 мг в/в 2 раза в сутки – с целью профилактики. Проводится лечения печеночной недостаточности. Для предотвращения печеночной энцефалопатии назначьте лактулозу внутрь по 30-50 мл через 4 часа.
Профилактика кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка
Назначение неселективного бета-адреноблокатора пропранолола (но не других бета-адреноблокаторов) уменьшает градиент давления в печеночных венах и позволяет уменьшить вероятность повторного кровотечения. В данном случае важны эффекты именно бета-2-адреноблокады, благодаря чему происходит сужение спланхнотических сосудов, которое приводит к уменьшению кровотока и давления в варикозно измененных сосудах пищевода и желудка.
Подбирается индивидуальная максимальная переносимая доза, снижающая частоту пульса в покое приблизительно на 25% от исходного уровня, но не ниже 50-55 ударов в минуту. Ориентировочная стартовая доза – 1 мг/кг/сутки, разделить на 3-4 приема.
Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ
Основные причины кровотечений из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта – ангиодисплазия, дивертикулез, воспалительные заболевания кишечника, новообразования, ишемический и инфекционный колит и заболевания аноректальной области. Клинически проявляются кровянистым стулом – поступление из прямой кишки крови алого или темно-бордового цвета.
Эндоскопическая диагностика очень часто оказывается неэффективной, редко удается найти источник кровотечения, а тем более, остановить кровотечение. Впрочем, это в значительной степени зависит от квалификации врача-эндоскописта. Ангиография используется, если после проведения колоноскопии не удается установить причину кровотечения. Во время оперативного вмешательства так же трудно установить источник кровотечения. Иногда источников кровотечения бывает несколько (например, воспалительные заболевания кишечника).
Внимание. Перед проведением хирургического вмешательства ФГС должна быть выполнена с целью исключить кровотечение из верхнего одела ЖКТ.
Экстренная операция на фоне продолжающегося кровотечения сопровождается высокой смертностью (~ 25%). Поэтому упорное консер?
