Оккультное кровотечение что это такое

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Общие сведения

1. Кровавая рвота – рвота красной или тёмно-коричневой кровью наблюдается при кровотечении из источника проксимальнее связки Трейца.
2. Дёгтеобразный стул (мелена) – измененная (черная) кровь, выделяемая из прямой кишки (более 0,1 л крови за одну дефекацию), как правило наблюдается при кровотечении проксимальнее связки Трейца, но может выделяться и из восходящей ободочной кишки; ложная мелена возникает при приеме препаратов железа, висмута, лакричника, свёклы, черники, голубики, активированного угля.
3. Кровянистые испражнения: выделение кала ярко-алого или каштанового цвета говорит о кровотечении ниже связки Трейца, но может возникнуть и в результате внезапного кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (более 1 литра).
4. Обнаружение скрытой крови в кале.
5. Железодефицитная анемия.

Изменения в кровообращении – падение артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. при ортостатической пробе говорит о снижении объёма циркулирующей крови более чем на 20% (а также потеря сознания, головокружение, тошнота, повышенное потоотделение, жажда).

Шок – систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст. говорит о снижении объёма циркулирующей крови более чем на 30%.

Лабораторные данные – гематокритная величина может не отражать степени потери крови ввиду отсроченного транспорта внеклеточного матрикса. Умеренно выражены избыток лейкоцитов и тромбоцитов. Увеличение концентрации азота карбамида в крови указывает на кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.

Факторы, способствующие развитию кровотечений в желудочно-кишечном тракте: преклонный возраст, сопутствующие патологии, нарушение свёртываемости крови, ИДС, шок. Негативные прогностические симптомы: повторное кровотечение, усиление кровотечения в стационаре, кровотечение из варикозных вен, кровотечения при язвенной болезни.

При обнаружении кровотечений из пищеварительного тракта необходимо своевременно проконсультироваться с врачом.

Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта

Основные факторы

Язвенная болезнь желудка, гастрит (этанол, ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, стресс), воспаление слизистой пищевода, синдром Бурхаве (надрыв слизистой желудка в кардиальном отделе при рецидивирующей рвоте), варикоз вен пищевода и желудка.

Менее частые факторы: заглатывание крови (эпистаксис), рак пищевода, желудка или кишки, болезнь Менетрие (гипертрофический полиаденоматозный гастрит), расслоение аорты, тонкокишечный свищ, аномалия развития сосудов, телеангиэктазия, язва анастомоза, ангиит, дисплазия соединительной ткани, дискразия крови, фиброневрома, амилоидная дистрофия, гемобилия.

Диагностика

Осуществляется только после восстановления нормальной гемодинамики.

• Опрос и осмотр: употребление лекарственных препаратов (повышен риск кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта при употреблении ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных препаратов), перенесенная язва, генетический фактор, признаки цирроза, ангиита и т.д.
• Зондирование содержимого желудка через питательный зонд и анализ на наличие крови при признаках кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; вероятен ложноотрицательный результат при остановке кровотечения.
• Эндоскопия: точность – более 90%, дает возможность определить очаг кровотечения и возможность лечения; необходима при признаках варикозного расширения; аортокишечное шунтирование дает возможность найти поврежденную артерию в кратере язвы – признак высокой вероятности повторения кровотечения.
• Рентгенологическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с сернокислым барием; идентификация патологии с точностью 85%, хотя источник кровотечения не всегда устанавливается; применяется вместо эндоскопии при хроническом сильном кровотечении.
• Выборочная мезентериальная артериография – в случаях, когда кровотечение препятствует нормальному проведению эндоскопии.
• Радионуклидная диагностика (меченые эритроциты или альбумин); используется как скрининг-обследование для определения возможности осуществления артериографии при переменном кровотечении из неопределённого источника

.

Кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта

Причины

Повреждение заднего прохода (геморрой, анальные трещины), повреждение прямой кишки, воспаление слизистой прямой кишки, колит (НЯК, гранулематозный энтерит, ишемический, бактериальный колит), полипоз толстого кишечника, рак толстой кишки, артериальная ангиодисплазия, дивертикулёз, инвагинация кишечника, язва, дискразия крови, ангиит, диффузные болезни соединительной ткани, фиброневрома, амилоидная дистрофия, употребление антикоагулянтов.

Диагностика

• Опрос и физикальное обследование.
• Осмотр ануса, прямой и сигмовидной кишки: исключить геморрой, трещины заднего прохода, язву, воспаление слизистой прямой кишки, рак.
• Засасывание содержимого желудка посредством питательного зонда (при признаках кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта предпочтительнее эндокскопия).
• Клизма с сернокислым барием неэффективна при активном кровотечении.
• Артериография (при скорости кровотечения более 0,5 мл в минуту, иногда необходимо радионуклидное исследование как при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта): позволяет найти источник кровотечения или патологические нарушения в сосуде.
• Колоноскопия: лучший метод, но неосуществима при интенсивном кровотечении.
• Пробное чревосечение (крайнее средство).

Оккультное кровотечение

Как правило из тонкого кишечника. Обследуют тонкий кишечник рентгенологически после его контрастирования (введение трубки в тонкую кишку орально и контрастирование сернокислым барием), сканирование области меккелева дивертикула, эндоскопия тонкого кишечника или пробное чревосечение с интраоперационной эндоскопией тонкой кишки.

Лечение

• Необходима инъекция растворов в центральную вену через мягкий катетер, особенно пациентам с активным кровотечением и патологией сердца; наблюдение необходимых показателей жизнедеятельности, объёма мочевыделения, гематокритной величины (её падение может отставать). Рекомендуется промывание желудка перед эндоскопией; введение охлажденного раствора соли может растворить сгустки, поэтому рекомендуется тёплая жидкость. Для защиты дыхательной системы иногда необходима интубация трахеи.
• Иметь наготове кровь для гемотрансфузии – 6 порций при интенсивном кровотечении (1 порция – 0,45 л).
• Обсудить целесообразность хирургического вмешательства.
• Требуется сохранять уровень артериального давления введением физиологического солевого раствора, альбумина, свежезамороженной плазмы при циррозе, затем эритроцитарной массы (цельную кровь использовать при интенсивном кровотечении); сохранять гематокритную величину на уровне не ниже 0,25.
• Свежезамороженная плазма и витамин К (инъекция 0,01 г) у страдающих циррозом печени при нарушении свёртываемости крови.
• Инъекция препаратов кальция (внутривенно, напр. до 0,02 л 10%-го раствора кальциевой соли глюконовой кислоты в течение четверти часа), если снижается концентрация кальция в плазме крови (при гемотрансфузии цитратной крови).
• Эмпирическое медикаментозное лечение (антациды, блокаторы гистаминовых рецепторов (H2), омепразол) малоэффективно; анаприлин или надолол в количествах, достаточных для снижения вероятности вторичного или первичного варикозного кровотечения из сосудов пищевода (не принимать во время кровотечения); этинилэстрадиол или норэтистерон могут предупредить вторичное кровотечение из локализаций ангиодисплазии в желудочно-кишечном тракте, особенно у людей с синдромом нарушения функций почек. Специализированные лечебные меры. Варикозное расширение вен: внутривенная инъекция антидиуретического гормона с тринитроглицерином внутривенно, перорально или накожно, чтобы сохранить нормальное артериальное давление – более 90 мм рт.с., тампонада с помощью зонда Блэкмора, эндоскопическое склеивание или локальное соединение сосудов; язва с просматривающимся сосудом или регулярными кровотечениями – биполярная эндоскопия с тепловым или лазерным свёртыванием крови или эпинефрин внутривенно; гастрит: эмболизация или инъекция антидиуретического гормона в левую желудочную артерию; дивертикулёз: артериография брыжейки с инъекцией антидиуретического гормона; ангиодисплазия: эндоскопия толстой кишки и лазерная гемокоагуляция, патологические симптомы могут ослабиться после замены суженного клапана аорты.

Срочное хирургическое вмешательство необходимо при: неконтролируемом или безостановочном кровотечении, выраженном вторичном кровотечении, кишечной фистуле. При неконтролируемом кровотечении из варикозных вен необходимо провести ТВПШ.

Для профилактики заболеваний, вызывающих кровотечения пищеварительного тракта, необходимо придерживаться сбалансированной системы питания и вести здоровый образ жизни.

• Кровавая рвота — рвота
  алой или измененной кровью («кофейной гущей») — указывает на кровотечение
  из источника проксимальнее связки Трейтца.
• Мелена — измененная
  (черная, дегтеобразная) кровь, выделяющаяся из прямой кишки (> 100 мл крови
  за одну дефекацию), обычно возникает при кровотечении проксимальнее связки
  Трейтца, но может происходить и из восходящей толстой кишки; псевдомелена
  вызвана употреблением препаратов железа, висмута, лакрицы, а также свеклы,
  черники, голубики, древесного или животного угля.
• Кровянистые испражнения:
  выделение каловых масс ярко-красного или каштанового цвета обычно указывает
  на кровотечение ниже связки Трейтца, но может быть и следствием быстрого
  кровотечения из верхних отделов ЖКТ (> 1000 мл).
• Положительная проба
  на скрытую кровь в кале (см. гл. 136).
• Железодефицитная анемия
  (см. гл. 134).

Изменения гемодинамики —
снижение АД более чем на 10 мм рт. ст. при орто-статической пробе указывает
на снижение ОЦК > 20% (а также обморок, головокружение, тошнота, потливость,
жажда).

Шок — систолическое АД 30% (а также бледная
холодная кожа).

Лабораторные данные — гематокрит
может не отражать выраженности крово-потери из-за отсроченного транспорта
жидкости из внеклеточного пространства. Умеренно выражены лейкоцитоз и
тромбоцитоз. Повышение содержания азота мочевины в крови характерно для
кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Неблагоприятные прогностические
симптомы — возраст старше 60 лет, сопутствующие заболевания, коагулопатия,
иммунодефицит, шок, повторное кровотечение, начало кровотечения в больнице,
кровотечение из варикозных вен, эндоскопические признаки свежего кровотечения
(например, «видимый сосуд») в основании язвы (см. ниже).

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

Наиболее частые причины

Пептическая язва, гастрит
(алкоголь, аспирин, НПВС, стресс), эзофагит, синдром Маллори—Вейсса (разрыв
слизистой оболочки желудка в кардиальном отделе из-за натуживания при рвоте),
варикозное расширение вен пищевода или желудка.

Менее частые причины: заглатывание
крови (носовое кровотечение), опухоль пищевода, желудка или кишечника,
гипертрофическая гастропатия (болезнь Менет-оие), аневризма аорты, аортотонкокишечный
свищ, порок развития сосудов, теле-ангиэктазия (болезнь Ослера—Рандю-Вебера),
синдром Дьелафуа (эрозия артериальной ветви подслизистого слоя желудка);
васкулит; дисплазии соединительной ткани (эластическая псевдоксантома,
синдром Элерса-Данло); дискразии крови, нейрофиброма, амилоидоз, гемобилия
(билиарного происхождения).

Диагностика

Проводится только после улучшения
показателей гемодинамики (см. ниже).

• Анамнез и осмотр: прием
медикаментов (высокий риск кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ
на фоне приема аспирина и НПВС), язва в прошлом, кровотечение в анамнезе,
наследственность, симптомы цирроза, васкулита и т. д.

• Аспирация желудочного содержимого
через назогастральный зонд и исследование на наличие крови при подозрении
на кровотечение из верхних отделов ЖКТ; возможен ложноотрицательный результат
при прекращении кровотечения.

• Эндоскопия: точность >
90 %, позволяет оценить источник кровотечения и возможность терапевтического
вмешательства; обязательно при подозрении на варикозное расширение, аортокишечный
шунт; позволяет выявить пораженную артерию в кратере язвы — признак высокого
риска (50 %) повторного кровотечения.

• Рентгенологическое исследование
верхних отделов ЖКТ с бария сульфатом; идентификация поражения с точностью
80 %, хотя источник кровотечения не всегда удается установить; служит альтернативой
эндоскопии при хроническом интенсивном кровотечении.

• Селективная мезентериальная
артериография — в случаях, когда кровотечение мешает выполнению адекватной
эндоскопии.

Радионуклидное сканирование
(меченные 99mТс эритроциты или альбумин); применяется как скрининг-тест
для оценки возможности проведения арте-риографии при перемежающемся кровотечении
из неясного источника.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

Причины

Повреждение анальной области
(геморрой, трещины), травма прямой кишки, проктит, колит (язвенный колит,
болезнь Крона, инфекционный, ишемический колит), полипы толстой кишки,
карцинома толстой кишки, ангиодисплазия (сосудистая эктазия), дивертикулез,
инвагинация, изолированная язва, дискразии крови, васкулит, ДБСТ, нейрофиброма,
амилоидоз, применение антикоагулянтов.

Диагностика

• Анамнез и физикальный осмотр.

• Осмотр анальной области,
прямой и сигмовидной кишки: исключить геморрой, трещины, язву, проктит,
опухоль.

• Аспирация содержимого желудка
через назогастральный зонд (при подозрении на кровотечение из верхних отделов
ЖКТ лучше выполнить эндоскопию).

• Клизма с бария сульфатом
не играет роли при активном кровотечении.

• Артериография (если интенсивность
кровотечения выше 0,5 мл/мин, может потребоваться предварительное радионуклидное
сканирование как при кровотечении из верхних отделов ЖКТ): позволит определить
место кровотечения или патологические изменения в сосуде.

• Колоноскопия: оптимальный
метод, но невыполнима при массивном кровотечении.

• Диагностическая лапаротомия
(последнее средство).

Оккультное кровотечение

Чаще всего из тонкой кишки.
Исследуют тонкую кишку рентгенологически после ее контрастирования (осторожная
интубация тонкой кишки через рот и контрасти-рование бария сульфатом),
сканирование области дивертикула Меккеля, эндоскопия тонкой кишки или пробная
лапаротомия с интраоперационной энтероскопией.

Лечение

• Необходимо введение растворов
в центральную вену через катетер 14-18 размера, особенно у больных с выраженным
кровотечением и поражением сердца; мониторирование важных показателей жизнедеятельности,
объема мочеотделения, гематокрита (его снижение может отставать). Промывание
желудка подготавливает его к эндоскопии; введение холодного солевого раствора
может лизировать сгустки, поэтому предпочтительнее жидкость комнатной температуры.
Для защиты дыхательных путей может потребоваться интубация трахеи.

• Заказать и подготовить
к переливанию кровь — 6 доз при массивном кровотечении (1 доза = 450 мл).

• Рассмотреть целесообразность
оперативного вмешательства.

• Необходимо поддерживать
уровень АД введением изотонического солевого раствора, альбумина, свежезамороженной
плазмы при циррозе, затем эритроцитной массой, если она доступна (цельную
кровь применять при массивном кровотечении); держать гематокрит на уровне
> 0,25-0,30.

• Свежезамороженная плазма
и витамин К (10 мг подкожно или внутривенно) у больных циррозом печени
при коагулопатии.

• Внутривенное введение препаратов
кальция (например, до 10-20 мл 10% раствора кальция глюконата в течение
10-15 мин), если падает содержание кальция в сыворотке крови (из-за переливания
цитратной крови).

• Эмпирическая лекарственная
терапия (антациды, Н2-гистаминоблокаторы, омепразол) не имеет
преимуществ; пропранолол или надолол в дозах, достаточных для уменьшения
риска повторного или первичного варикозного кровотечения из вен пищевода
(не применять во время кровотечения); эти-нилэстрадиол (0,05) или норэтистерон
(1,0 мг внутрь 1 раз/сут) могут предотвратить повторное кровотечение из
участков ангиодисплазии в ЖКТ, особенно у больных с хронической почечной
недостаточностью. Специальные лечебные мероприятия. Варикозное расширение
вен: внутривенно вазопрессин (0,4-0,9 ЕД/мин) с нитроглицерином внутривенно,
под язык или накожно, чтобы поддержать систолическое АД > 90 мм рт. ст.,
тампонада с помощью зонда Сенгстакена—Блекмора, эндоскопическое склерозирование
или локальная перевязка сосудов (см. гл. 120); язва с видимым сосудом
или активным кровотечением — биполярная эндоскопия с тепловой или лазерной
коагуляцией или инъекции адреналина; гастрит: эмболиза-ция или введение
вазопрессина в левую желудочную артерию; дивертику-лез: мезентериальная
артериография с внутриартериальным введением вазопрессина; ангиодисплазия:
биполярная колоноскопия и (или) лазерная коагуляция, патологические
проявления могут уменьшиться после замены стенозированного аортального
клапана.

Показания для срочной операции:
не регулируемое или продолжающееся кровотечение, выраженное повторное кровотечение,
аортокишечная фистула. При некупируемом кровотечении из варикозных вен
показано транс-яремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ).