Оказание помощи при кровотечении беременных

Сестринский процесс при кровотечениях во время беременности, родов, послеродового периода

Содержание материала.

Самопроизвольный выкидыш

Внематочная (эктопическая) беременность

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Предлежание плаценты

Кровотечение в последовом периоде

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Родовой травматизм матери

КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Кровотечения могут возникать как в первой, так и во второй половине беременности.

В первой половине беременности кровотечения связаны с самопроизвольным прерыванием беременности или с внематочной беременностью.

Самопроизвольный аборт. Самопроизвольным абортом (выкидышем) считают прерывание беременности в сроке до 28 недель.

Причины самопроизвольного прерывания беременности разнообразны. Это может быть эндокринная патология, инфекция, психогенные факторы, иммунные нарушения, патология матки и пр.

Различают стадии выкидыша: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт «в ходу», полный и неполный аборт.

При угрожающем выкидыше плодное яйцо еще прикреплено к матке, но усиленные ее сокращения вызывают ноющие боли внизу живота. Кровотечения нет.

В подобном случае лечение направлено на сохранение беремен­ности и проводится в стационарных условиях. Оно заключается в создании строгого постельного режима, в сбалансированной диете и назначении средств, снижающих сокращения матки (Туринал, Прогестерон).

При начавшемся выкидыше боли усиливаются и приобретают характер схваток. Кровянистые выделения при этом бывают не всегда. Плодное яйцо частично отслоилось.

В этом случае можно иногда еще сохранить беременность, и лечение проводится в том же объеме.

При аборте «входу» отслоившееся плодное яйцо опускается в нижний отдел или в шейку матки. Обильное кровотечение.

Если часть плода вышла, а в матке есть его остатки, то принято говорить о неполном выкидыше, он сопровождается кровотечением.

При полном выкидыше плодное яйцо отторгается целиком, и в матке могут оставаться лишь оболочки. Эта форма встречается очень редко.

В таких случаях необходимо произвести выскабливание полости матки с последующим тщательным обследованием женщины для выяснения причины невынашивания и провести соответствующее лечение, так как повторяющиеся выкидыши приводят к привычному невынашиванию беременности. При полном самоаборте выскабливание

может не производиться.

Вторая причина кровотечений в первой половине беременности — это внематочная (эктопическая) беременность. Чаще всего она развивается в маточной трубе, но может развиваться в яичнике или в брюшной полости. Трубная беременность может прерываться по типу трубного аборта или же в виде разрыва маточной трубы.

При прерывании беременности по типу трубного аборта характерно достаточно длительное отсутствие симптоматики, но затем плодное яйцо начинает в трубе отслаиваться, и женщина жалуется на боли в низу живота (справа или слева), отдающие в область прямой кишки с последующим выделением из половых путей темных кровяных сгустков (при самопроизвольном аборте выделения жидкие, ярко-красного цвета). Приступы болей повторяются. При осмотре — матка увеличена, но не соответствует сроку беременности (меньше, чем задержка месячных), пальпируются увеличенные придатки с одной стороны и имеется болезненность в заднем своде (скопление крови).

При разрыве маточной трубы диагноз поставить не представляет трудностей. На фоне полного благополучия (но при задержке менструаций) внезапно появляются резкие боли в нижних отделах живота (слева или справа), отдающие в задний проход, плечо, лопатку, подреберье. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, головокружением, потерей сознания. Кожа и слизистые бледные, тахикардия, слабый нитевидный пульс, низкое АД, живот вздут. При влагалищном исследовании выпирает задний свод, матка легко смещается, как бы плавает. Уточнить диагноз можно с помощью пункции заднего свода, при которой в шприце появляется темная кровь со сгустками.

Как только установлен диагноз «внематочная беременность», больную необходимо срочно оперировать обычным методом, но если это прогрессирующая трубная беременность малого срока, операцию можно провести эндоскопическим способом.

К операции больную необходимо подготовить: определить группу крови, резус-принадлежность, сделать пробы на совместимость крови донора и реципиента.

В послеоперационном периоде большое значение имеет медицинский уход за больной, включающий наблюдения за общим состоянием женщины, изменениями температуры, пульса, артериального давления, характером выделений из половых путей, состоянием послеоперационной раны, а также за физиологическими отправлениями (мочеиспускание, дефекация). Медицинская сестра должна проводить у послеоперационной больной туалет послеоперационной раны, своевременно перевязывать больную, следить за режимом ее питания, своевременно менять нательное и постельное белье, участвовать в снятии послеоперационных швов.

Профилактикой трубной беременности является своевременное предупреждение и лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами.

Причиной кровотечения во второй половине беременности могут быть:

1) самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш, преждевременные роды);

2)    преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

3)    предлежание плаценты.

Клиника самопроизвольного прерывания беременности во второй половине аналогична таковой в первой ее половине, и для сохранения беременности применяются те же методики (постельный режим, седативные препараты, применение средств, снижающих сократительную деятельность матки).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возникает по различным причинам. Это может возникать при травме живота, многоводии, многоплодии или крупном плоде, короткой пуповине, а также при изменениях в эндометрии.

Основными симптомами этой патологии являются боль и кровотечение. Боли могут быть незначительными, но они могут носить и сильный характер, приводя к ухудшению общего состояния (пульс, дыхание учащаются, АД падает, кожные покровы бледнеют).

Наружное кровотечение бывает в тех случаях, когда плацента начинает отслаиваться по краю. Если же она отслаивается в середине, то между нею и стенкой матки образуется ретроплацентарная гематома и наружного кровотечения не будет, но по симптоматике, говорящей о нарастающей анемии у беременной, и болям, мы можем поставить диагноз — отслойка плаценты.

При этом в обоих случаях уменьшается соприкосновение плаценты со стенкой матки и нарушается маточно-плацентарное кровообращение, а следовательно, у плода нарастает гипоксия (изменения сердцебиения плода).

При прогрессирующей отслойке плаценты главной задачей является бережное и быстрое родоразрешение. Единственное, что может остановить отслойку плаценты, это опорожнение матки. Родоразрешение осуществляется чаще всего путем кесарева сечения.

Однако при готовых родовых путях этого можно добиться и через естественные родовые пути посредством наложений щипцов или вакуум-экстрактора с последующим ручным отделением плаценты с целью контроля целостности стенок матки.

Предлежанием плаценты называется ее расположение в нижнем сегменте. Если плацента закрывает внутренний зев, говорят о центральном предлежании плаценты. Это наблюдают в тех случаях, когда из-за изменений в эндометрии или вследствие других причин плодное яйцо прикрепляется не в теле матки, а ниже, ближе к нижнему сегменту, и плацента соответственно располагается низко.

Чаще всего в этих случаях кровотечение (основной симптом) развивается с началом родовой деятельности, когда вместе с открытием шейки матки (и ее сглаживанием) плацента начинает интенсивно отслаиваться. Кровотечение бывает разной степени выраженности и зависит от степени предлежания плаценты. Так, при полном предлежании плаценты оно бывает очень обильным, что сразу же приводит к гипоксии плода.

Беременные с предлежанием и даже с низким расположением плаценты относятся к группе повышенного риска. Современные методы диагностики (ультразвуковое сканирование) позволяют своевременно диагностировать этот вид патологии. Методом выбора срочного родоразрешения при полном предлежании плаценты является операция кесарева сечения. Быстрота подготовки к операции и срок ее проведения определяют исход (течение послеоперационного периода и жизнеспособность плода).

В порядке подготовки к операции кесарева сечения беременной необходимо строго соблюдать постельный режим, медработникам следить за состоянием подкладной (возможность кровотечения), а также в срочном порядке определить группу крови, провести пробу на совместимость, подготовить систему и кровь для переливания, провести катетеризацию мочевого пузыря, поставить очистительную клизму, а также следить за пульсом и показаниями АД, кожными покровами беременной.

В послеоперационном периоде также следят за общим состоянием женщины (пульс, АД, температура), физиологическими отправлениями(при необходимости подать судно), режимом питания, соблюдением гигиенических норм.

При необходимости вводится газоотводная трубка, проводится катетеризация мочевого пузыря, лежачим больным постельное белье меняют, не поднимая их, а осторожно перекладывая.

Кровотечение в последовом периоде. Кровотечение в последовом периоде наблюдается при более плотном прикреплении плаценты к стенке матки.

Различают плотное прикрепление и приращение плаценты. Это бывает в тех случаях, когда внутренний слой матки (эндометрий) поврежден либо воспалительным процессом, либо в результате перенесенной операции. Иногда это объясняется патологическим расположением плаценты.

В этих случаях в III периоде родов наблюдают кровотечение при отсутствии признаков отделения последа. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретает профузный характер и приводит к патологической кровопотере (более 400 мл). При этом состоянии приступают к ручному отделению и выделению последа. Операция проводится под наркозом. Одновременно приступают к капельному внутривенному вливанию глюкозы или кристаллоидных растворов и введению средств, сокращающих матку.

Перед проведением ручного отделения последа медсестра обрабатывает наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер роженицы 5%-ным спиртовым раствором йода. Под наркозом врач вводит правую руку в матку между плацентой и стенкой матки и пилообразными движениями отделяет плаценту. Левой рукой через переднюю брюшную стенку в области дна матки помогает отделению, и после удаления плаценты делает наружный массаж матки, не вынимая правой руки из матки.

В случае если имеется полное приращение плаценты и удалить ее от стенки матки не удается, проводят чревосечение и удаление матки на фоне инфузионно-трансфузионной терапии.

Перед вмешательством медсестра должна:

1)    определить группу крови у донора и реципиента;

2)    подготовить систему для внутривенного вливания;

3)    заполнить систему кровезаменителем;

4)    постоянно наблюдать за состоянием роженицы (окраска кожи и слизистых, пульс, АД);

5)    по назначению врача вводить лекарственные препараты;

6)    при проведении операции подготовить к операции по общепри­нятой методике.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Кровотечение, возникшее в первые два часа послеродового периода, называется кровотечением в раннем послеродовом периоде. Оно может быть обусловлено нарушением сократительной способности матки (гипотонией или атонией матки) или же нарушением свертывающей системы крови. К этому приводят различные заболевания матери (ССС, инфекции, заболевания печени, ЦНС и др.), анатомическая или функциональная неполноценность матки (миома матки, крупный плод, многоводие, пороки развития матки и т.д.).

Кровотечение в раннем послеродовом периоде может развиться:

а)  сразу же после рождения последа и иметь профузный характер;

б)  кровотечение имеет волнообразный характер; периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой (по 100—200 мл), и это связано с периодичностью атонического состояния матки. Этот вариант встречается чаще, и если своевременно не оказать помощь родильнице, то это может привести к резкой анемии и даже гибели родильницы.

Оказание помощи при начавшемся гипотоническом кровотечении заключается в комплексе мероприятий, которые надо проводить быстро и эффективно. После катетеризации мочевого пузыря производят на­ружный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно вводят препараты, сокращающие матку (0,02% — 1,0 Метилэргометрина). В задний свод вводят тампон, смоченный эфиром, оттянув пулевыми щипцами шейку матки спереди.

Если кровопотеря достигла 400 мл и эффекта от консервативной терапии нет, приступают к ручному обследованию полости матки (под наркозом). При этом удаляются остатки плацентарной ткани, сгустки крови, проверяется целостность матки.

При отсутствии эффекта от принятых мер в течение 30 мин необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству — выскабливанию полости матки. Если же и это безрезультатно, проводится чревосечением надвлагалищная ампутация матки.

Одновременно со всеми перечисленными мероприятиями ведется борьба с обескровливанием родильницы (инфузионно-трансфузионная терапия).

Профилактика кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах направлена на борьбу с абортами, своевременную диагностику и лечение воспалительных заболеваний, подготовленность к проведению родов, рациональное ведение родов (введение спазмолитиков, сокращающих матку средств, сокращение последового периода до 30 мин и другие мероприятия, направленные на уменьшение крово потери в родах).

Родовой травматизм матери. К родовому травматизму матери относят разрывы промежности, влагалища, шейки матки, тела матки. Реже повреждается сочленение таза (лонное), мочевой пузырь и прямая кишка.

Наиболее частый вид травматизма — это разрывы промежности.

Разрывы промежности делят на три степени:

■    разрыв I степени — травмирована задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности;

■    разрыв II степени — нарушена кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности;

■    разрыв III степени — кроме вышеназванных тканей поврежден наружный сфинктер прямой кишки, иногда — передняя стенка прямой кишки. Разрыв III степени — крайне тяжелое повреждение и рассматривается как результат неправильного принятия родов (неумелое оказание акушерского пособия).

Причиной разрыва промежности являются или анатомо-физиологические особенности родовых путей (высокая промежность, старая первородящая), или же к этому приводит неумелое принятие родов.

При ране промежности возникает кровотечение разной степени выраженности. Необходимо помнить, что рана является «входными воротами» для инфекции.

Неправильное ведение этой патологии (расхождение швов на промежности, вторичное заживление) приводит в последующие годы к зиянию половой щели, нарушению физиологической среды во влагалище, расстройству половой функции. Постепенно вследствие несостоятельности тазового дна развивается опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III степени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной, а жизнь ее — мучительной для себя и окружающих.

Каждый разрыв промежности должен быть диагностирован и ушит сразу же после родов. С этой целью в течение первых двух часов после родов проводится осмотр родовых путей с помощью стерильных инструментов (зеркал, пинцетов, корнцангов, мягкого перевязочного материала).

Восстановление целостности промежности проводят под обезболиванием (местной анестезией или общим наркозом). На разрывы накладываются послойно отдельные кетгутовые швы, а на кожу — шелковые швы. Линия швов обрабатывается 5%-ным спиртовым йодным раствором.

Профилактика разрыва промежности — это своевременно проведенная эпизиотомия или перинеотомия. Об угрож?