Оказание неотложной помощи при кровотечениях из жкт

Желудочными кровотечениями называют все виды кровоизлияний, осуществляемых в просвет желудка. Патология затрагивает большую часть пищеварительного тракта, поэтому больного немедленно госпитализируют в хирургический стационар. Около 80% случаев кровоизлияний возникает на фоне язвенной патологии желудочно-кишечного тракта, лечение которой пациенты игнорировали.

Своевременное оказание неотложной помощи при желудочных кровотечениях является единственным способом для сохранения жизни больного. Объём крови, поступающей в желудок, может достигать 3000 мл, что провоцирует развитие шока и летального исхода.

Причины кровотечений

Факторы развития желудочного кровоизлияния связаны с болезнями ЖКТ или внутренних органов.

Патологии самого желудка

• Язва. У 20% больных нарушение осложняется желудочным кровотечением. В процессе повреждаются сосуды под воздействием кислоты желудочного сока. Просвет закрывается тромбом, который впоследствии лопается.

  

  Желудочная язва в 20% случаев становится причиной травмы.

• Опухоль злокачественная. Раковый процесс возникает в виде самостоятельной патологии или после формирования язвы. Разрастание атипичных клеток приводит к поражению здоровой ткани и сосудов, что вызывает прорывные желудочные кровотечения. Состояние больного резко ухудшается.
• Дивертикулы. В желудочной стенке появляются выпячивания, что относится к редкому нарушению. При воспалении одного или нескольких дивертикулов сосуды лопаются, появляются болевые ощущения и кровотечение.
• Грыжа диафрагмальная. Пищеварительный орган меняет своё положение, перемещаясь в грудную полость через просвет в диафрагме. В пищевод желудка попадает кислота, вызывая эрозии и язвы. Осложняется это нарушение язвенным кровотечением.
• Полипы. Наросты появляются не только в органе, но и во всём ЖКТ. Доброкачественные опухоли могут длительное время не проявлять себя, но при изъязвлении соляной кислотой в них происходит разрыв сосудов. Кровоточивость 12-перстной кишки появляется, если полип опускается через сфинктер.
• Патология Маллори — Вейсса. Этот тип желудочного кровотечения возникает из-за разрыва слизистой, находящейся на границе пищевода и желудка. Синдром вызывает рвота продолжительного характера, переедание и диафрагмальная грыжа.

  

  Возникает из-за разрыва слизистой, находящейся на границе пищевода и желудка.

• Варикоз вен. Кровь поступает в орган при расширении и тромбозе сосудов — воротной и полой вены. Под действием давления сосуды могут травмироваться и лопаться.

Другие виды патологий

• Аутоиммунные нарушения. Одним из факторов, вызывающих кровоизлияние, является васкулит. Происходит поражение стенок сосудов, симптомы сочетаются с основной патологией. Подобные патологии практически не поддаются лечению.
• Атеросклероз. Болезнь сопровождается повышенным артериальным давлением. Постоянная нагрузка на стенки сосудов приводит к их разрыву. Перед желудочным кровотечением на фоне атеросклероза пациент жалуется на другие симптомы. Это может быть головная боль, шум в ушах или головокружение.

Нарушения в свёртываемости крови:

• гемофилия;
• лейкоз;
• авитаминоз.

Виды желудочно-кишечных кровотечений

По причине:

• язвенные;
• не язвенные.

По продолжительности:

• острые;
• хронические.

По выраженности:

• явные;
• латентные (скрытые).

Признаки ЖКК

Неотложная помощь при желудочном кровотечении должна быть оказана сразу после распознавания первых симптомов. Помимо специфических признаков, которые проявляются у разных болезней, существуют общие проявления.

У пациента проявляется:

• слабость, кожные покровы бледнеют;
• по телу идёт озноб, выступает холодный пот;
• частота пульса и показания артериального давления снижаются;
• больной становится заторможенным, может потерять сознание;
• при язвенных нарушениях начинается густая рвота кофейного оттенка;
• цвет стула становится интенсивно тёмным, появляется кровь в кале.

С нарастанием интенсивности кровоизлияния симптомы становятся выраженными, поэтому первую помощь при желудочном кровотечении необходимо оказывать быстро. Гибель пациента может наступить за несколько минут. Для спасения больного требуется своевременная диагностика и лечение кровотечения.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении

В домашних условиях при подозрении на кровоизлияние в пищеварительном тракте применяют алгоритм действий, который может предотвратить обильную потерю крови.

1. 1. Больному показан постельный режим, передвигаться категорически нельзя. Правильное положение — на спине с приподнятыми ногами. Любые манипуляции осуществляются на носилках. Физическая нагрузка влияет на поражённые сосуды и усиливает выброс крови.

      

      Больному показан постельный режим.

   2. Следующей неотложной помощью при желудочно-кишечном кровотечении является исключение пищи и питья. Продукты и жидкость могут спровоцировать рвоту, усилить деятельность пищеварительного тракта, который должен быть в состоянии покоя.
   3. В область живота и кишечника кладут пакет со льдом. Его периодически снимают через каждые 15 минут, чтобы не навредить поверхностным покровам. Благодаря холоду сосуды сужаются, что снижает силу кровоизлияния. Не допускается проглатывать лёд.

      

      В область живота и кишечника кладут пакет со льдом.

Во время оказания первой помощи при желудочном и кишечном кровотечении сразу вызывают медработников. Госпитализация больного необходима для сохранения его жизни.

Лечение

Применяют несколько способов терапии, выбор зависит от характерных симптомов, осложнений.

Медикаментозное

Кровь пытаются остановить с помощью медикаментов. В большинстве случаев применяют внутривенное введение аминокапроновой кислоты. Обязательно включают витамины, хлористый кальций. Чтобы восполнить потерю элементов крови, вливают плазму.

Снизить вред соляной кислоты на слизистую желудка помогают Омез и Омепразол. Также используют препараты, повышающие функциональность и количество тромбоцитов.

Инструментальное

Терапия предполагает введение эндоскопа внутрь. В некоторых случаях при прободении слизистой желудка ставят клипсы. Лечение кровотечений в желудке подразумевает эмболизацию артерий, когда искусственно закупоривают сосуды. При термическом способе кровоточащие участки ткани высушивают с помощью электрического тока. При легировании язву и поражённый сосуд зашивают, контроль осуществляется через эндоскоп.

Хирургическое

В ходе операции делают разрез, через который проводят резекцию органа. Изъязвлённое место иссекают и проводят пластику.

Профилактика

К профилактике кровотечений ЖКТ относят своевременную диагностику и лечение при патологиях пищеварительной системы. При обнаружении язвы или другой болезни проходят полный курс лечения. Это предотвращает осложнения. Больной должен следить за образом жизни — придерживаться диеты, исключить алкоголь и снизить количество потребляемого никотина.

Прогноз желудочного кровотечения зависит от тяжести патологии и скорости лечения. Хронические слабоинтенсивные кровоизлияния имеют благоприятный исход. А в случае с профузным выбросом крови в полость желудка следует ждать исхода оперативного вмешательства. Острые массивные кровопотери обладают высокой летальностью.

№6,
25, 7, 38 Кетоацидотическая кома, ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная
терапия • Инсулин
растворимый (человеческий генноинженерный)
в/в в начальной дозе 0,1 ЕД/кг с последующей
инфузией 0,1 ЕД/кг/ч (примерно 5–10 ЕД/ч) •
Коррекция дегидратации •• 1000 мл 0,9% р
— ра натрия хлорида в течение 30 мин в/в,
затем •• 1000 мл 0,9% р — ра натрия хлорида
в течение 1 ч, затем •• 0,9% р — р натрия
хлорида со скоростью 500 мл/ч (приблизительно
7 мл/кг/ч) в течение 4 ч (или до купирования
дегидратации), в дальнейшем продолжают
инфузию со скоростью 250 мл/ч (3,5 мл/кг/ч),
контролируя содержание глюкозы в крови
•• При снижении концентрации глюкозы
до 14,65 ммоль/л — 400–800 мл 5% р — ра глюкозы
на 0,45% р — ре натрия хлорида в течение
суток • Возмещение потерь минеральных
веществ и электролитов •• При концентрации
калия в сыворотке крови <5,5 ммоль/л —
препараты калия (например, калия хлорид
со скоростью 20 ммоль/ч) •• При рН
артериальной крови ниже 7,1 — натрия
гидрокарбонат 3–4 мл/кг массы тела ••
Фосфаты — 40–60 ммоль со скоростью 10–20
ммоль/ч.

№ 37,
19, 26 гипертонический криз

Лучше
всего таблетку не глотать, а рассосать
под языком. Прием таблетки нифедипина,
или эналаприла в дозе 0,01г.
Если
состояние больного отягощено сильной
головной болью из-за повышения
внутричерепного давления, дайте ему
выпить мочегонное средство – таблетку
фуросемида или лазикса.
Если
имеется сердечная боль, необходимо
принять нитроглицерин (под язык) 1- 2
таблетки.

№ 7
Мерцательная аритмия

При
неосложненном пароксизме мерцательной
аритмии препаратом выбора является
ПРОКАИНАМИД
(НОВОКАИНАМИД), вводимый
в/в медленно в дозе 1000мг в течение
8-10минут (10мл 10% раствора, доведенные до
20мл изотоническим раствором хлорида
натрия) с постоянным контролем АД, ЧСС
и ЭКГ. В момент восстановления синусового
ритма введение препарата прекращается.
В связи с возможностью снижения АД он
вводится в горизонтальном положении
больного при заготовленном шприце с
0,1мг ФЕНИЛЭФРИНА
(МЕЗАТОНА). При
исходно пониженном АД в один шприц
сПРОКАИНАМИДОМ набирается
20-30мкг МЕЗАТОНА
(ФЕНИЛЭФРИНА). Альтернативой ПРОКАИНАМИДУможет
служить ВЕРАПАМИЛ. Этот
препарат не всегда восстанавливает
синусовый ритм, но эффективно снижает
ЧСС. При магнийзависимом мерцании
предсердий (доказанная гипомагниемия
или наличие удлиненного интервала QT)
препаратом выбора служит КОРМАГНЕЗИН
(МАГНИЯ СУЛЬФАТ),
являющийся в остальных случаях
дополнительным средством для урежения
ритма. КОРМАГНЕЗИН
(МАГНИЯ СУЛЬФАТ) вводится
в/в в течение 10-15минут в дозе 400-800мг
магния (20-40мл 10% или 10-20мл 20% раствора).
При отсутствии эффекта проводится
повторное введение через 30 мин.

№ 2
, 40 Печеночная недостаточность

1.
При рвоте повернуть голову пациента на
бок, подставить сосуд для рвотных масс.
После рвоты проводить туалет полости
рта. При нарушении сознания каждые 2
часа менять положение тела больного
для профилактики пролежней.

2.
Сообщить врачу, по его назначению
провести сифонные
промывания желудка
и кишечника 2% раствором гидрокарбоната
натрия (в дальнейшем 1-2 раза в сутки).

3.
Ввести антибиотики (аминогликозиды)
30-40 мг/кг в сутки каждые 6 ч per os или
внутримышечно.

4.
Провести инфузионную
терапию (из
расчета 30-50 мл/кг): 10% раствор глюкозы —
500-1000 мл, инсулин — 10 ЕД, 7,5% раствор калия
хлорида — 20-50 мл внутривенно капельно.

5.
Ввести раствор
Рингера —
500-1000 мл, 20% раствор сорбитола — 250-500 мл,
реополиглюкин — 5-10 мл/кг, реосорбилакт —
200 мл, 20% раствор альбумина —
100 мл.

6.
Ввести кокарбоксилазу — 100 мг, 5% раствор
аскорбиновой кислоты — 4,0 внутривенно
струйно 2 раза в сутки.

7.
Глюкокортикостероиды (гидрокортизон,
дексаметазон) из расчета на преднизолон
2-6 мг/кг/сут, внутримышечно, внутривенно.

8.
Ввести контрикал,
трасилол 1000-2000
внутривенно капельно.

9.
15-20% раствор маннитола —
1-1,5 г на 1 кг массы тела внутривенно
капельно.

10.
При психомоторном возбуждении — 0,5%
раствор седуксена (реланиум, сибазон)
— 2-4 мл внутримышечно, внутривенно; 20%
раствор натрия оксибутирата — 5-10 мл на
20% растворе глюкозы внутривенно.

11.
Постоянно давать увлажненный кислород.

12.
В случае необходимости — гемосорбция,
лимфосорбция, плазмосорбция, гипербарическая
оксигенация

.

№15
астматический статус

-беродуал
2-3мл (40-60 капель, максимум – 80 капель)
развести 3мл физраствора через небулайзер
в течение 5-10 мин

-будесонид
(пульмикорт) 1-2 мг (1-2 небулы) через
небулайзер в течение 5-10 мин

-при
неэффективности ингаляции в/в струйно
медленно 10мл раствора аминофиллина
(эуфиллина) 2,4%, разведённого 10мл
физраствора ПЛЮС

-преднизолон
60-120 мг в/в, разведённого 10мл физраствора

-физраствор
500мл в/в капельно

-кислородно-воздушная
смесь со скоростью 2-6 л/мин через
носовые канюли или маску Вентури

-интубация
трахеи или ведение ларингеальной трубки
иискусственная вентиляция лёгких

В
стационаре

-под
в/в наркозом — бронхоальвеолярный лаваж
(промывание бронхов тёплым физраствором
через бронхоскоп) 

№35,
10 анафилактический шок

-постоянно
следить за положением языка

-выше
места подкожной инъекции жгут на 30минут,
ослабляя каждые 10минут или лёд на место
внутримышечной инъекции

-обколоть
место инъекции 0,1% раствором адреналина
(0,3-0,5мл развести 3-5мл физраствора)

-дать
тёплый и влажный кислород 20-30%, в тяжёлых
случаях 100%

-в/в
болюсно, а затем капельно физраствор
до 1л

-адреналин
в/м по 0,5мл в 4 разных участка тела каждые
10-15мин до восстановления сознания

-60-150мг
преднизолона п/к, в тяжёлых случаях в/в
струйно с 10-20мл 40% глюкозы

-1-2мл
2% супрастина в/м  

-сальбутамол
через небулайзер – 2 вдоха

-0,3-0,5мл
0,1% атропина сульфата п/к

№39
гипогликемическая кома

-тиамин
100 мг в 10мл физраствора в/в струйно

-глюкоза
40% 60-120мл в/в струйно медленно

В
стационаре:

-взять
кровь из вены на клинический и биохимический
анализ

-глюкагон
1мг (1мл) п/к, если сознание не восстановилось

-глюкоза
5% или 10% 400мл в/в капельно

-физраствор
500-1000мл в/в капельно

-налоксон
0,4—2 мг в 10мл физраствора в/в струйно

-магния
сульфат 25% 10 мл в/в струйно медленно

№9
Тиреотоксический криз

-произвести
катетеризацию мочевого пузыря

-ввести
зонд в желудок

-дать
увлажнённый кислород

-на
область магистральных сосудов бедер,
печени — пузыри со льдом

-диклофенак
2,5% 1 мл в/м

-в/в
капельно 400мл физраствора, 400мл гемодеза,
400мл полиглюкина, 400мл 5% глюкозы

-обзидан
0,25% 5-10мг в/в струйно медленно на 10мл
физраствора

В
стационаре

-гидрокортизона
гемисукцината 100—200 мг внутривенно,
а затем по 100 мг внутримышечно
через 3-4 ч

-мерказолил
50—60 мг в сутки

-плазмаферез,
если улучшение не наступит в течение
1-2 суток

№ 14
Отек легких (острая ЛЖ недост), № 27
сердечная астма

-аспирация
пены из дыхательных путей

-оксигенотерапия
через пеногаситель (70º этанол)

 -нитроглицерин
1-2 таблетки (0,0005-0,001г) под язык ИЛИ
изосорбид динитрат (изокет-спрей) 1-2
дозы распылить ИЛИ нитроглицерин
(перлинганит) 10мг в 250мл физраствора в/в
капельно 5-10мг в час

-морфина
сульфат 1% 0,5-1мл в/в струйно медленно в
9мл физраствора

 -в/в
струйно медленно 40-200мг фуросемида
(лазикса) в 9мл физраствора 

-дроперидол
2-3мл в/в в 7-8мл физраствора

-интубация
трахеи или ведение ларингеальной трубки
и искусственная вентиляция лёгких
(ИВЛ)

№ 18
Пароксизм
суправентрикулярной тахикардии 

при
стабильной гемодинамике и ясном сознании
купируют при помощи

1)
вагусных рефлекторных приёмов. Они направлены
на раздражение блуждающего нерва и
замедление проведения импульса через
атриовентрикулярный узел (имитация пробы
Вальсальвы):

-задержка
дыхания; -кашель; -резкое натуживание
после глубокого вдоха; -вызывание рвоты;

-проглатывание
корки хлеба; -погружение лица в ледяную
воду;

2)
массажа каротидного
синуса (допустим
при достаточном кровоснабжении головного
мозга).

Отсутствие
эффекта от рефлекторных приёмов требует
применения противоаритмических
средств.

ВЕРАПАМИЛ вводится
в/в болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин (во
избежание развития коллапса или
выраженной брадикардии) с повторным
введением 5-10 мг через 15-30 мин при
сохранении тахикардии и отсутствии
гипотензии.

ПРОКАИНАМИД
(НОВОКАИНАМИД) можно
использовать при неэффективности
верапамила, но не ранее чем через 15 мин
после введения последнего и при условии
сохранения стабильной гемодинамики.

Возможно
также использование
бета-адреноблокаторов (ПРОПРАНОЛОЛА) и
сердечных гликозидов (ДИГОКСИНА), но
их эффективность при пароксизмальной
суправентрикулярной тахикардии
составляет только 40-55%. Если больному
уже введен ВЕРАПАМИЛ, то
не ранее чем через 30 мин после его
введения можно использовать ПРОПРАНОЛОЛ
(ОБЗИДАН, АНАПРИЛИН) сублингвально
в дозе 10-20 мг. ДИГОКСИН в
дозе 0,25-0,5мг эффективен при узловой
тахикардии, в остальных случаях он
только уменьшает ЧСС.

АДЕНОЗИН
(АТФ): 10
мг (1мл 1% раствора) вводят в/в болюсно в
течение 5-10 сек, при отсутствии эффекта
через 2-3 минуты повторно вводят еще 20мг
(2мл 1% раствора). Эффективность препарата
составляет 90-100% и восстановление ритма
происходит в течение 20-40 секунд после
введения.

ПРИМЕЧАНИЕ.
Внутривенное введение болюса АДЕНОЗИНА (АТФ)
при суправентрикулярных пароксизмах
в 50% случаев приводит к 10-15
секундной асистолии, а
в 0,2-3% случаев асистолия может затягиваться
более чем на 15 секунд, что может потребовать
нанесения прекордиального удара или
проведения непрямого массажа сердца
(требуется всего несколько массажных
движений).

Прекордиальный
удар — удар кулаком по грудине на границе
между её средней и нижней третью.

Риск
развития подобных осложнений является
причиной, по которой применение АДЕНОЗИНА(АТФ)
допустимо только в условиях
специализированного реанимобиля или
в стационаре.

Если
гемодинамика нестабильная — электроимпульсная
терапия (200-360
Дж).

Нет
эффекта – госпитализация.

№ 22
ТЭЛА

-дать
кислород со скоростью 10 л/мин

-провести
пульсоксиметрию

-морфин 1
мл 1% раствора в 9 мл физраствора в/в
дробно

-допамин
200мг в 250мл физраствора в/в капельно

-эуфиллин
2,4% 10мл в 10мл физраствора в/в медленно
струйно 

-аспирин
250-500мг разжевать и рассосать во рту

-гепарин
15000-25000 ME в
10мл физраствора в/в струйно медленно

В
стационаре

-интубация
трахеи и проведение ИВЛ

-оперативное
вмешательство

-уложить
больного на спину, повернуть голову
набок, под голову клеёнку, пелёнку, лоток

-на
эпигастрий — пузырь со льдом 

-контроль
гемодинамики, ЧДД и температуры

-посчитать
индекс Альдговера

-дать
20-30% кислород

-физраствор
500мл в/в капельно

-гидроксиэтилкрахмал
6% 500мл в/в капельно

-ε-аминокапроновая
кислота 200мл в/в капельно

-дицинон
(этамзилат) 12,5% 2-4мл в/в струйно с 16-18мл
физраствора

-викасол
1% 2мл в/м

В
стационаре

-взять
кровь из вены для клинического и
биохимического анализа

-транексамовая
кислота по 1,0-1,5 г 3-4 раза в сутки в/в
капельно

-переливание
свежезамороженной плазмы

Кардиогенный шок

-допамин
200мг в 250мл физраствора в/в капельно или

-добутамин
250мг в 250мл физраствора в/в капельно

-норадреналин
0,2% 16мг (8мл) в 250мл физраствора в/в капельно

Обморок

-уложить,
опустив голову ниже уровня туловища,
поднять ноги, обеспечить приток свежего
воздуха

-обложить
грелками, тепло укрыть

-массаж
активных точек: на мизинце в области
ногтя, между большим и указательным
пальцами руки, под носом, массаж ушных
раковин и пальцев рук

-дать
понюхать нашатырный спирт (водный
раствор аммиака) 

-ингаляция
карбогена (смесь 95% кислорода и 5%
углекислого газа) или дышать в
полиэтиленовый пакет

-глюкоза
40% 50-100мл в/в струйно медленно

-глюкоза
5% 400мл в/в капельно

Инфаркт

-дать
20-30% кислородно-воздушную смесь увлажнённую
и тёплую

-нитроглицерин
0,0005г под язык или 1-2
дозы аэрозоляизосорбида динитрата
(изомак-спрей, изокет-спрей) или

-изосорбида
динитрат (изокет, кардикет) или нитроглицерин
(перлинганит) 10мг в 250мл физраствора в/в
капельно

-аспирин
0,25 таблетки (0,125г) разжевать и рассосать
во рту

-клопидогрель
(плавикс) 300мг внутрь

-гепарин
4000ЕД в/в струйно медленно в 10мл
физраствораили

-эноксапарин
(клексан) 1мг/кг п/к

-метопролол
(беталок) 5-15мг в 10мл физраствора в/в
медленно

-фентанил
0,005% 2мл в 8мл физраствора в/в медленно
струйно или

-морфина
сульфат 1% 0,5-1мл в 9мл физраствора в/в
струйно медленно или

-дроперидол
2мл в 7-8мл физраствора в/в струйно медленно

-метоклопрамид
(церукал, реглан) 10-20 мг в 10мл физраствора
в/в струйно медленно

-атропин
0,5 мг (0,5 мл 0,1% раствора) в/в струйно
медленно

 -альтеплаза
(актилизе) 10мг в 10мл физраствора в/в
струйно, затем 90 мг в/в капельно в 250мл
физраствора

Полная ав блокада

Для
восстановления адекватной гемодинамики
бывает достаточно увеличить ЧСС в/в
введением 0,1% раствора АТРОПИНА
СУЛЬФАТА в
дозе 0,3-1,0 мл с повторением начальной
дозы при её эффективности через 4-5ч.

Неэффективность
терапии атропином служит показанием к
временной ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ, а
при невозможности ее проведения, по
жизненным показаниям может быть
использован ОРЦИПРЕНАЛИН (в
дозе 10-30 мкг/мин. под контролем ЧСС в/в
капельно до появления терапевтического
эффекта).

Острая почечная недостаточность