Оценка степени тяжести состояния больного с кровотечением

Острые кровотечения могут протекать по-разному. Анализ причин летальных исходов при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ показывает, что более высокие показатели смертности (от 50 до 70%) связаны со случаями рецидивирующего кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

В целом же, именно рецидивирующие кровотечения в прогностическом отношении наиболее опасны. К факторам риска повторного кровотечения относятся эндоскопически выявляемые признаки угрозы повторного кровотечения (струйное продолжающееся кровотечение, просачивание крови, затромбированный сосуд и видимый не кровоточащий сосуд).

Данные визуальные признаки чаще всего сопровождают эрозивно-язвенные поражения ЖКТ. Считается, что указанные признаки кровотечения имеют большее значение для язвы желудка, чем для дуоденальной язвы.

Среди других признаков, которые могут вызывать или влиять на исход кровотечения, следует отметить такие факторы, как размер язвы (гигантские язвы), сопутствующая патология (почечная недостаточность, цирроз печени, острая коронарная недостаточность, хроническая недостаточность кровообращения, опухолевые, эндокринные, системные заболевания).

В связи с этим выделяют;

острые кровотечения однократные, кратковременные (минуты, часы);
продолженные (от 1 до 3 дней);
длительные (3—7 дней);
рецидивирующие (1—7 сут), внешне проявляющиеся двумя или более острыми эпизодами кровопотери.

Особо тяжелое острое кровотечение, сопровождающееся массивной кровопотерей, обозначают как профузное.

Существует много классификаций степени тяжести острой кровопотери. Довольно распространенной является классификация, разработанная В. И, Стручковым и Э. В. Луцевичем (1971), согласно которой различают 4 степени тяжести кровотечения.

При первой степени тяжести кровотечение необильное, сопровождается лишь незначительными гемодинамическими сдвигами (артериальное давление в пределах нормы, пульс несколько учащен), общее состояние больного удовлетворительное, но может наблюдаться кратковременная потеря сознания. Содержание гемоглобина не ниже 100 г/л, гематокрит (гематокритное число) выше 30, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) — не более 5 %.

При второй степени тяжести кровотечения общее состояние больных средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, артериальное давление падает до 90 мм рт. ст., содержание гемоглобина — до 85 г/л, гематокрит — до 30, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) достигает 15 %.

При третьей степени тяжести кровотечения состояние больного тяжелое, наблюдаются выраженные гемодинамические сдвиги: кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, больной зевает, испытывает жажду, возникают обморочные состояния, пульс нитевидный, артериальное давление падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин — до 50 г/л, гематокрит — ниже 30, дефицит ОЦК — 30 %.

При четвертой степени тяжести состояние больного крайне тяжелое: наблюдается картина коллапса, пульс не определяется, содержание гемоглобина ниже 50 г/л, дефицит ОЦК превышает 30 %.

Следует отметить, что разные авторы при оценке тяжести кровопотери ориентируются на различные симптомы (степени снижения гемоглобина, содержание эритроцитов в единице объема крови, гематокрит, ОЦК, некоторые клинические критерии).

Кроме того, учет и сопоставление целого ряда показателей, которые не всегда изменяются строго параллельно, затрудняют четкую ориентировку в оценке степени кровопотери — этого важнейшего показателя состояния больного, определяющего характер и очередность неотложных лечебных мероприятий и прогноз.

К тому же показатели красной крови в единице объема в первые часы и сутки обычно не меняются (теряется кровь — возникает олигемия), поэтому нельзя ориентироваться на содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и показатели гематокрита как раз в наиболее ответственный период — во время кровопотери и в ближайшие часы после нее.

Для оценки степени кровопотери большое значение в этот период может иметь определение общего ОЦК, например, с использованием раствора поливинилового алкоголя или полиглюкина, а также плазмы и эритроцитной массы с помощью эритроцитов, меченных 51Сг.

Определение ОЦК важно при одновременном учете потери глобулярной массы, или «глобулярного объема» (ГО, т. е. общего объема потери эритроцитов), так как ОЦК сравнительно быстро восстанавливается за счет поступления в кровь тканевой жидкости, а потеря эритроцитов восстанавливается значительно медленнее; поэтому в первые часы после кровотечения дефицит ОЦК тоже не очень точно отражает общее состояние больного.

На практике, определяя степень кровопотери, обычно пользуются довольно простым методом Альговера, позволяющим определять соотношение частоты пульса и систолического давления («шоковый индекс»).

При шоковом индексе 0,5 потеря крови составляет 15 %, при индексе около 1 — 30 %, при индексе 2 — до 70 %. При этом обязательно учитываются клиническая картина и общее состояние больного.

На практике целесообразнее, удобнее и проще выделять 3 степени тяжести острого кровотечения:

I — с кровопотерей до 1 —1,5 л крови и соответствующими клиническими и лабораторными изменениями, дефицитом ОЦК до 20%;
II — с кровопотерей от 1,5 до 2,5 л крови и дефицитом ОЦК до 20—40 %;
III — с кровопотерей в 2,5—3 л и более и дефицитом ОЦК до 40—70 %.

Очень ориентировочно можно считать, что I степень кровопотери не угрожает жизни больного (при условии остановки кровотечения), при II степени угроза для жизни пациента весьма значительна, необходимы адекватные лечебные мероприятия, при III степени тяжести кровопотери без лечения угроза для жизни очень велика, и даже при своевременно предпринятом комплексном лечении летальность может составлять 20—30 % и более.

Такая классификация позволяет врачу быстро ориентироваться в степени кровопотери и соответственно проводить необходимые мероприятия.
Тяжесть состояния больного определяется:

степенью кровопотери;
его остротой;
исходным состоянием больного, зависящим от тяжести и характера заболевания, вызвавшего кровопотерю, а также от сопутствующих заболеваний (хронические заболевания сердца или легких, осложнившиеся недостаточностью кровообращения, почечная недостаточность и т. д.) и общего физического развития и реактивности организма больного.

Источник

Показатели	Степень тяжести состояния пациента
Удовлетворительное	Средней тяжести	Тяжёлое	Крайне тяжёлое
Сознание	Ясное	Ясное. Сомнолентность, тревожность, ажитация без нарушения самоконтроля.	Оглушение, сопор; при длительном течении — вегетативное состояние, состояние минимального сознания; Дезориентированность, психомотрное возбуждение	Кома
Положение	Активное	Вынужденное или активное в постели; способность к самообслуживанию сохранена или частично утрачена	Пассивное или вынужденное; неспособность к самообслуживанию; больной нуждается в постоянном уходе;	Пассивное; в ряде случаев – двигательное возбуждение, общие судороги
Температура тела в подмышечной впадине	36,4-37,5C	37,6-38,5С	35,0-36,3;38,6-40,0С	<35 или >40C
Состояние кожи и подкожной клетчатки	В пределах нормы	Отмечаются распространённые отёки подкожной клетчатки; возможны выраженная бледность кожных покровов или умеренный цианоз	Возможна анасарка; отмечаются «меловая» бледность кожных покровов или выраженный цианоз уже в покое	Лицо мертвенно бледное, с заострёнными чертами, покрыто каплями холодного пота («лицо Гиппократа»)
Состояние сердечно-сосудистой системы	В пределах нормы (ЧСС 60-90 в минуту, АД 110-140/60-90 мм рт. ст.)	САД 140-179 мм рт.ст. ДАД 90-104 мм рт.ст. (не может быть единственным критерием тяжести состояния)	Повышение САД >180 мм рт.ст. ДАД >105 мм рт.ст. Снижение САД <90 мм рт.ст. ДАД <60 мм рт.ст. ЧСС 40-60; >120 (не может быть единственным критерием тяжести состояния)	Пульс определяется только на сонных артериях; АД может не определяться
Дыхание	Ритмичное дыхание 16-20 в минуту.	Ритмичное дыхание 20-35 в минуту.	Дыхание аритмичное и/или тахипноэ (35 в минуту и более)	Отсутствие самостоятельного дыхания или «большое дыхание» Куссмауля, периодическое дыхание Чейна — Стокса и др
Насыщение крови кислородом 95-100%	Насыщение крови кислородом 90-95%	<90%
Другие симптомы	Симптомы основного заболевания	Возможны рвота, выраженная диарея, признаки желудочно-кишечного кровотечения; существует вероятность быстрого прогрессирования заболевания и развития опасных для жизни осложнений	Возможны неукротимая рвота, профузная диарея, признаки разлитого перитонита, массивного желудочно кишечного кровотечения (рвота «кофейной гущей», чёрный жидкий стул – мелена)	При тотальном отёке лёгких – клокочущее дыхание, изо рта выделяется пенистая мокрота розового цвета; может определяться нарушение дыхания.
Функции жизненно важных органов	Компенсированы	Декомпенсированы, без непосредственной опасности для жизни больного	Декомпенсация представляет опасность для жизни больного или может привести к глубокой инвалидности	Резкое нарушение основных жизненно важных функций организма
Характер заболевания	Лёгкие формы течения болезни, период выздоровления после острых заболеваний, стихание обострений хронических процессов	Заболевания с выраженными субъективными и объективными проявлениями	Осложнения течения заболевания с ярко выраженными и быстро прогрессирующими клиническими проявлениями	Резкое обострение заболевания, опасные для жизни острые осложнения заболевания
Медицинская тактика	Плановая госпитализация	Экстренная госпитализация и неотложная помощь	Экстренная госпитализация/перевод в отделение неотложной терапии	Экстренная госпитализация/перевод в отделение реанимации

Источник

К любому кровотечению пищеварительного тракта следует относиться крайне серьезно и рассматривать его как уже случившуюся катастрофу или как грозный предвестник более серьезных осложнений, поскольку не всегда известно, когда кровотечение началось, сколько времени будет продолжаться, прекратилось ли оно или в ближайшие минуты или часы вновь возникнет с еще большей интенсивностью и прекратится ли вообще.

Даже внешнее выделение крови со рвотой или каловыми массами обычно возникает некоторое время спустя после действительного начала кровотечения (только при травмах и в некоторых случаях можно с определенной долей уверенности предположить время начала кровотечения).

Установлено, что при острых кровотечениях основную угрозу для жизни больного представляет не только потеря гемоглобина — переносчика кислорода, но и в значительной степени потеря массы циркулирующей крови и возникновение гиповолемии.

Из-за падения артериального давления, уменьшения массы циркулирующей крови, «запустевания» мелких периферических сосудов происходит микротромбирование артериол и вен, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, т. е. возникает «цепная реакция» серьезных патофизиологических изменений.

Развитие этих патологических процессов, их прогрессирование (особенно быстрое прогрессирование в случае продолжающегося кровотечения), недостаточность компенсаторных реакций организма и несвоевременное начало лечебных мероприятий нередко могут приводить к летальному исходу.

При первых признаках кровотечения из пищеварительного тракта больного следует срочно госпитализировать в хирургическую клинику, все лечебные мероприятия начинаются как можно раньше и проводятся одновременно с диагностическими.

От оперативности, четкости, слаженности действий медперсонала на всех этапах оказания медицинской помощи (вызов врача, транспортировка в больницу, оформление медицинской документации, доставка в хирургическое отделение, определение группы крови и резус-совместимости, другие лабораторные, диагностические и лечебные мероприятия) во многом зависит судьба больного. Ни в коем случае нельзя ждать, что кровотечение может остановиться и больше не повториться — это грубейшая врачебная ошибка.

Прибыв к больному, врач быстро собирает анамнез и анализирует основные жалобы (со слов больного или родственников), быстро проводит общий осмотр, исследует пульс, определяет частоту сердечных сокращений и дыхания, организует транспортировку больного (через службу скорой помощи, а если это невозможно, например в связи с удаленностью от городского центра, то с помощью имеющихся средств — автомашины, гужевого транспорта и т. д.).

Попутно, выполняя все эти действия, следует выяснить наличие у больного каких-либо медицинских документов — выписки из истории болезни, результатов проводимых ранее исследований, данных о группе крови (справка или штамп в паспорте) и т. д., которые могут быть полезными для установления диагноза и дальнейшего лечения.

Небольшое количество рвотных (при кровавой рвоте) и/или каловых масс (при мелене) следует отправить в больницу для исследования на содержание в них крови.

Ситуации, с которыми может встретиться врач, предполагая у пациента кровотечение из пищеварительного тракта, могут быть крайне разнообразными (при вызове к больному на дом, в транспорте, на рабочем месте, на улице, в далеком поселке и т. д.), поэтому дать четкие конкретные рекомендации для каждого случая вряд ли возможно.

Однако во всех случаях врач должен попытаться подтвердить предположение о кровотечении, хотя бы приблизительно определить его тяжесть и направить больного в лечебное учреждение, где имеются условия для проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий.

При подозрении на острое кровотечение из пищеварительного тракта врач должен решить на разных этапах — от момента прихода к больному до госпитализации и в процессе неотложного обследования и начала проведения первых лечебных мероприятий — следующие неотложные вопросы (и чем раньше, тем лучше).

1. Подтвердить, что действительно было кровотечение из пищеварительного тракта. Это необходимо в связи с тем, что возможно ошибочное толкование больными и окружающими некоторых симптомов.

Например, характерная для желудочного кровотечения рвота типа «кофейной гущи» может быть в действительности рвотой после приема кофе или кофейных напитков, а черный стул, напоминающий мелену, может быть после употребления в пищу свеклы, приема внутрь карболена, препаратов, содержащих соли висмута (викалин, викаир, де-нол), железо (ферролекс, ферроградумет) и т. д.

Если наличие кровотечения подтверждается, больного необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение больницы, для проведения необходимого диагностического обследования и лечения.

При кровотечении в брюшную полость (вследствие перфорации желудочной или дуоденальной язвы, стенки желчного пузыря при гнойном или гангренозном холецистите и т. д.) происходит излияние желудочного сока, желчи в полость брюшины с признаками ее раздражения и быстрым развитием перитонита с соответствующей клинической картиной.

2. Установить место кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и т. д.). Нередко уже на основании характерных клинических симптомов его удается ориентировочно определить: рвота алой кровью — кровотечение из пищевода, типа «кофейной гущи» — из желудка, стул типа «мелены» (melenos — темный, черный) — кровотечение из желудка и тонкой кишки, проксимальных отделов толстой кишки; выделение чистой крови — при кровотечениях из дистальных ее отделов.

Неотложное дообследование больного позволяет во многих случаях установить место кровотечения с большей уверенностью.

3. Установить причину кровотечения (основное заболевание).

4. Определить (хотя бы ориентировочно) степень кровопотери.
Считается, что острая кровопотеря (в течение нескольких минут или часов) не менее 500 мл крови сопровождается клиническими симптомами.

Потеря 700—800 мл крови может проявляться кровавой рвотой (гематемезис) и/или меленой. Во многих случаях она возникает у больных с предварительно установленным диагнозом (язвенная болезнь, портальный цирроз печени с варикозным расширением эзофагокардиальных вен), обычно при нарастающих симптомах обострения заболевания, после разных нарушений режима и характера питания (прием острой раздражающей пищи, больших доз крепких алкогольных напитков) или физической нагрузки (подъем значительной тяжести и др.).

Источник