Оценка риска кровотечений при фибрилляции предсердий

Шкалы риска тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

Лечение подразумевает установление причины аритмии, восстановление синусового ритма или контроль ЧСС при сохранении фибрилляции предсердий (ФП), а также профилактику системных тромбоэмболий.

Лечение пациента с фибрилляцией предсердий (ФП):

Установление причины аритмии

Выбор стратегии — контроль частоты или контроль ритма сердца

Профилактика системных тромбоэмболий

Во время фибрилляции предсердий (ФП) в ушке ЛП может возникать стаз крови, что ведет к образованию тромбов и системным эмболиям. Особое внимание следует обратить на риск развития инсульта. Также возможны тромбоэмболии сосудов конечностей и органов брюшной полости.

Было обнаружено, что при фибрилляции предсердий (ФП) увеличиваются уровни фибриногена и D-димера в плазме крови. Содержание этих веществ нормализуется после кардиоверсии, поэтому предполагается, что ФП сама по себе может вызывать состояние гиперкоагуляции.

Показано, что варфарин (антагонист витамина К), как и новые ингибиторы тромбина (такие как дабигатран) и ингибиторы фактора Ха (такие как апиксабан и ривароксабан), заметно снижает риск эмболии. Аспирин гораздо менее эффективен, чем варфарин (риск инсульта на фоне приема аспирина снижается всего на 19% против 70%). Недавно проведенный анализ поставил под сомнение факт, что аспирин, являющийся столь же частой причиной кровотечения, как и варфарин, способен предотвращать развитие системных тромбоэмболии.

Вероятность системных тромбоэмболии вследствие фибрилляции предсердий (ФП) можно уменьшить при помощи:

Антагонистов витамина К (например, варфарина)

Ингибиторов тромбина (например, дабигатрана)

Ингибиторов фактора Ха (например, апиксабана)

Аспирина (гораздо менее эффективен, чем все вышеперечисленные средства)

Следует заметить, что, хотя ишемический инсульт у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в значительной части случаев является следствием эмболии из ЛП, до 25% инсультов у таких пациентов развиваются вследствие цереброваскулярной болезни или наличия атероматозных бляшек в сонных артериях либо в проксимальном отделе аорты.

Типичные волны f и абсолютно нерегулярный ритм желудочков при фибрилляции предсердий (ФП).

Риск тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

При фибрилляции предсердий (ФП), обусловленной ревматическим поражением митрального клапана, риск инсульта резко увеличивается (в 15 раз). Строго показано назначение варфарина.

При фибрилляции предсердий (ФП) «неревматической» этиологии (главным образом на фоне сердечной недостаточности или артериальной гипертензии) риск инсульта оценивается как умеренно высокий (5-кратное увеличение) с частотой возникновения около 5% в год. Наличие в анамнезе системной эмболии также ассоциировано с высоким риском. С другой стороны, у пациентов с идиопатической формой ФП риск эмболии составляет менее 1 % в год.

На риск системных эмболических осложнений, вероятнее всего, не влияет форма течения ФП — пароксизмальная или персистирующая.

Для оценки риска инсульта при неклапанной ФП были предложены две балльные системы, учитывающие ряд факторов риска.

Шкала CHADS2

С — сердечная недостаточность;

Н — наличие артериальной гипертензии в анамнезе;

А — возраст 75 лет и старше;

D — сахарный диабет;

S — наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе. (Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

Каждому из этих факторов риска присваивается по 1 баллу, за исключением последнего — ему присваиваются 2 балла, поэтому после буквы S стоит цифра 2. Для каждого больного вычисляется набранная сумма баллов.

При помощи полученных сумм баллов 0, 1 и 2-6 оценивают риск инсульта как низкий, средний и высокий соответственно. Вопрос о назначении антикоагулянтов следует рассмотреть при наличии >2 баллов. Если число баллов < 1, рекомендуется использовать аспирин или вообще не назначать антитромботическую терапию.

Тем не менее было показано, что у некоторые пациентов, имеющих < 1 балла по шкале CHADS2, велик риск инсульта. Поэтому для определения риска у пациентов этой категории была создана более сложная балльная система.

Шкала CHA2DS2VASc

Как указано выше, С — сердечная недостаточность; Н — наличие артериальной гипертензии в анамнезе; А — возраст 75 лет и старше; D — сахарный диабет; S — наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе.

При наличии каждого из этих факторов риска начисляется по 1 баллу, кроме возраста >75 лет и наличия инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, которым присваиваются по 2 балла.

Дополнительные факторы риска, которые учитываются в данной шкале: V — сосудистые заболевания (ИМ, осложненная бляшка в аорте, заболевание периферических артерий); А — возраст 65-74 года; S — пол (женский). При наличии каждого из этих дополнительных факторов начисляется по 1 баллу.

Если число баллов равно 0, это свидетельствует об очень низком риске и отсутствии необходимости назначения антикоагулянтов. При 1 балле по данной шкале риск расценивается как промежуточный (1,3% в год), в связи с чем рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения непрямых антикоагулянтов.

Если получено 2 балла и более, то риск инсульта является высоким (2,2% в год при 2 баллах и повышается примерно до 10% в год при сумме баллов более 5), поэтому в таких случаях существует строгое показание для назначения непрямых антикоагулянтов.

— Также рекомендуем «Антикоагулянты для профилактики тромбоэмболии при фибрилляции предсердий»

Оглавление темы «Фибрилляция и трепетание предсердий»:

1. ЭКГ при фибрилляции предсердий (ФП)
2. Причины фибрилляции предсердий и их прогноз
3. Классификация фибрилляции предсердий
4. Шкалы риска тромбоэмболии при фибрилляции предсердий
5. Антикоагулянты для профилактики тромбоэмболии при фибрилляции предсердий
6. Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля частоты
7. Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма
8. Лечение рефрактерной (стойкой) фибрилляции предсердий
9. ЭКГ при трепетании предсердий (ТП)
10. Причины трепетания предсердий

Шкала CHA2DS2-VASc, которая в настоящее время используется для оценки риска инсульта и тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), также может использоваться для этой цели у пациентов с сердечной недостаточностью. К таким выводам пришли авторы датского исследования, которое показало наличие ассоциации между оценкой по CHA2DS2-VASc и риском ишемического инсульта, тромбоэмболий и смерти у пациентов с сердечной недостаточностью как при наличии ФП, так и без этого нарушения ритма. Данные были представлены на проходившем с 29 августа по 2 сентября 2015г. в Лондоне ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) и одновременно опубликованы в журнале Journal of the American Medical Association.

  Исследователи сообщили, что C-статистика для оценки по шкале CHA2DS2-VASc в отношении предсказания инсульта у пациентов с сердечной недостаточностью, но без фибрилляции предсердий составила 0,64. Обычно значение С-статистики выше 0,70 означает высокое качество прогнозирования, а ниже 0,60 низкое качество, так что полученный результат указывает на промежуточную ценность данного показателя с точки зрения оценки риска инсульта и тромбоэмболий у пациентов с сердечной недостаточностью.

Полученные результаты также могут указывать на целесообразность антикоагулянтной терапии у пациентов с сердечной недостаточностью, но без фибрилляции предсердий при наличии оценки по CHA2DS2-VASc 3 балла (то есть, с двумя дополнительными факторами риска). Также было обнаружено, что у пациентов с сердечной недостаточностью и оценкой по CHA2DS2-VASc 4 балла и более абсолютный риск ишемического инсульта, тромбоэмболий и смерти был очень высоким. Более того, риски тромбоэмболических событий у пациентов с высокими оценками по CHA2DS2-VASc на фоне сердечной недостаточности без ФП оказались выше, чем при фибрилляции предсердий. Это позволяет предположить, что у пациентов с сердечной недостаточностью могут существовать дополнительные механизмы развития инсульта помимо ФП.

Для целей данного исследования были проанализированы три датских национальных регистра – Национальный регистр пациентов (в котором фиксируются все случаи госпитализации и диагнозы); Национальный регистр назначений (который содержит данные обо всех рецептах, по которым были выданы препараты аптеками в Дании) и Регистр системы записи актов гражданского состояния (в котором содержится информация о дате рождения, дате смерти и половой принадлежности всех живущих в Дании людей).

В общей сложности популяция исследования включала 42 987 пациентов в возрасте 50 лет и старше, которые были выписаны с основным диагнозом сердечной недостаточности в период между 2000 и 2012 гг. Из них 21,9% исходно имели диагноз фибрилляции предсердий. Пациенты на антикоагулянтах из анализа исключались.

  Как и предполагается шкалой CHA2DS2-VASc, пациентам присваивалось по 1 баллу при наличии застойной сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, возраста в диапазоне 65 -74 лет, сахарного диабета, сосудистых заболеваний и женского пола, и по 2 балла, если они были в возрасте 75 лет и старше или перенесли тромбоэмболии ранее. Таким образом, оценку 1 балл могли иметь лишь пациенты с сердечной недостаточностью без каких-либо дополнительных факторов риска.

Риски и ишемического инсульта, и других тромбоэмболий, и смертности увеличивались по мере нарастания оценки по CHA2DS2-VASc независимо от наличия или отсутствия сопутствующей фибрилляции предсердий.

Частота конечных точек (%) через 1 год после диагностирования сердечной недостаточности 

Количество факторов риска, входящих в шкалу CHA2DS2-VASc

1

2

3

4

5

6

Пациенты без ФП

Ишемический инсульт

0,4

0,4

0,6

1,0

1,3

2,6

Тромбоэмболические события

1,6

2,0

2,6

3,5

4,5

7,5

Смертность

2,1

2,4

5,7

8,7

9,8

12,9

Пациенты с ФП

Ишемический инсульт

1,5

1,0

1,1

1,7

2,2

3,6

Тромбоэмболические события

3,3

2,9

3,0

3,4

4,7

6,9

Смертность

2,0

4,2

9,5

13,8

15,0

18,9

Тромбоэмболические события = комбинированная конечная точка, в которую входили ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, системные эмболии, тромбоэмболия легочной артерии и острый инфаркт миокарда

  В своей статье авторы обращают внимания, что в общей популяции пациентов с ФП уровень риска инсульта более 1% в год используется в качестве отрезной точки при идентификации тех пациентов, у которых преимущества долгосрочной антикоагуляции перевешивают риски кровотечений. При этом в описанной ими популяции пациентов с сердечной недостаточностью пациенты без ФП и с оценкой по CHA2DS2-VASc 2 балла и выше имели годовой риск инсульта более 1%.

Разумеется, речь идет об обсервационном исследовании, результатов которого недостаточно, чтобы оказать влияние на рутинную практику, и которое должно в будущем послужить основой для рандомизированного исследования. Тем не менее, практикующим врачам уже сейчас имеет смысл иметь в виду тот факт, что риск инсульта существует и при сердечной недостаточности без ФП, и что при увеличении числа входящих в CHA2DS2-VASc факторов у пациента может быть оправданным назначение антикоагулянтов, особенно новых оральных антикоагулянтов.

Источник.