Общие принципы лечения кровотечения

1. Остановка кровотечения. Все методы остановки кровотечения можно разделить на четыре группы: оперативные, термические, химические и биологические..

Оперативные методы остановки кровотечения – первичная хирургическая обработка раны (ПХО) с перевязкой кровоточащего сосуда в ране или на протяжении, наложение сосудистого шва, полостные (лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа) и другие операции.

Термические методы остановки кровотечения основаны на свойстве низких температур вызывать спазм сосудов (криохирургия), а высоких — коагулировать белки и ускорять свертывание крови (электро-, лазеро-, плазмокоагуляция).

Химические методы остановки кровотечения (сосудосуживающие средства и препараты, повышающие свертываемость крови) в связи с недостаточной эффективностью в условиях ЧС практически не применяются.

Из биологических методов остановки острого кровотечения хороший гемостатический эффект оказывает переливание небольших доз (100-200 мл) консервированной крови. Еще лучшим кровоостанавливающим свойством обладает свежецитратная кровь. При отсутствии крови необходимой группы можно использовать плазму или сыворотку, которую также вводят внутривенно.

2. Уменьшение болевого синдромаи защита от психического стресса осуществляется путем внутривенного введения анальгетиков: 1-2 мл 1%-го раствора морфина гидрохлорида, 1-2 мл 1-2%-го раствора промедола, 2-4 мл 50%-го раствора анальгина, р-ров натрия оксибутирата (20-40 мг/кг массы тела), сибазона (5-10 мг). Первоначальная доза наркотических анальгетиков у особо тяжело пострадавших должна быть снижена на 50% из-за возможного угнетения дыхания, тошноты и рвоты, возникающих при внутривенном введении этих препаратов. Введение их возможно только после полного исключения кровотечения из поврежденных внутренних органов.

3. Обеспечение адекватного газообмена направлено на утилизацию кислорода и удаление двуокиси углерода. Мероприятия имеют как профилактическое, так и лечебное значение. Всем пострадавшим с острой кровопотерей показано профилактическое введение через носовой катетер не менее 4 л/мин кислорода. При подозрении на дыхательную недостаточность основными задачами лечения являются:

— обеспечение проходимости дыхательных путей;

— профилактика аспирации содержимого желудка;

— освобождение дыхательных путей от мокроты;

— вентиляция легких;

— оксигенация тканей.

Для выполнения первых трех задач показана интубация трахеи. Последние две задачи реализуются с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ), показаниями к которой являются: ослабленное дыхание на фоне угнетенного сознания; закрытая черепно-мозговая травма (для создания режима гипервентилляции); частота дыхания более 30 дых./мин или нарастающая усталость дыхательных мышц (западение межреберий во время вдоха, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры).

4. Восполнение дефицита ОЦК достигаетсяположением Тренделебурга для увеличения венозного возврата и инфузиями в 2-3 периферических или 1-2 центральных вены. Темп восполнения определяется величиной АД. Как правило, вначале инфузию проводят струйно или быстро капельно (до 250-300 мл/мин). После стабилизации АД инфузия проводится капельно. С целью восполнения дефицита ОЦК используют программы поликомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющие дифферецированно применять кровь, ее компоненты, кристаллоидные и коллоидные растворы, кровезаменители, что снижает опасность посттрансфузионных осложнений. Бессолевые растворы (водный раствор глюкозы) в лечении острой кровопотери не используются.

Существуют различные способы определения объема возмещения и состава трансфузионных сред. Более предпочтительна инфузионно- трансфузионноя программа П.Г. Брюсова (1998), основанная на поэтапном (5-уровневом) восполнением дефицита ОЦК. Необходимый уровень кровезамещения определяется величиной кровопотери (табл. 4).Таблица 4

Трансфузионная схема замещения кровопотери [по П.Г. Брюсову, 1998]

При этом выполняются две главные задачи:

— восполнение дефицита ОЦК, восстановление гемодинамики, устранение нарушений микроциркуляции за счет введения коллоидных и кристаллоидных растворов;

— повышение или восстановление транспортной функции кислорода кровью за счет введения эритроцитарной массы.

Для восполнения дефицита ОЦК вследствие острой кровопотери вначале применяют натрийсодержащие растворы или кристаллоиды (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, «Нормосоль», «Дисоль» и др.). Однако вследствие их быстрого перемещения из сосудистого русла в интерстициальное пространство не удается поддерживать ОЦК и адекватную гемодинамику длительное время после окончания инфузии. Значительные объемы кристаллоидов, вводимые для стабилизации последних, уходят в интерстициальное пространство, обусловливая отек его и нарушая доставку кислорода ко всем органам.

Гипертонические (2,5-7,5%) растворы натрия хлорида, благодаря высокому осмотическому градиенту, обеспечивают быструю мобилизацию жидкости из интерстициального пространства в кровяное русло. Однако небольшая продолжительность их действия (1-2 ч), малые объемы введения (не более 4 мл/кг массы тела) обусловливают преимущественное применение их в догоспитальном периоде лечения острой кровопотери.

Коллоидные растворы противошокового действия подразделяют на природные (альбумин, плазма) и искусственные (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы). Альбумины и белковая фракция плазмы эффективно увеличивают объем внутрисосудистой жидкости, т.к. имеют высокое онкотическое давление. Однако они легко проникают через стенки легочных капилляров и базальные мембраны клубочков во внеклеточное пространство, что может привести к отеку интерстициальной ткани легких (“респираторный дистресс синдром взрослых”) или почек острой почечной недостаточности (ОПН). Декстраны ограничены объемом диффузии, т.к. вызывают повреждение эпителия почечных канальцев (“декстрановая почка”), неблагоприятно влияют на систему свертывания крови и иммунокомпетентные клетки. Препараты желатина пригодны лишь для кратковременного преодоления гиповолемических состояний. Поэтому современными “препаратами первого выбора” служат растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Создание ГЭК позволило видоизменить инфузионно-трансфузионные программы лечения острой кровопотери (табл.5).Таблица 5

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Тактика при кровотечении

Принципиально лечение больного с кровотечением складывается из сле­дующих моментов:

1. Решение вопроса о показаниях к операции и возможности остановить кро­вотечение механическим путем.

2. Решение вопроса о возможности оказания местного гемостатического действия (коагуляция сосуда на дне язвы, введение холодных гемостатических растворов, использование местных факторов биологической природы).

3. Комплексное консервативное лечение.

Комплексная гемостатическая терапия

Комплексное консервативное лечение включает в себя следующие звенья: Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов). При проведении заместительной терапии прежде всего следует учитывать объем кровопотери (табл. 2).

— собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических методов общего действия)

— борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора соды)

— симптоматическая терапия, направленная на поддержание фун­кции основных органов и систем организма (прежде всего сердечно­сосудистой, легких и почек).

Таблица 2

Заместительная терапия при кровопотере

Приложение 2

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

У больного глубокая гнойная рана внутренней поверхности правого бедра в средней его трети. С утра замечено, что повязка стала промокать алой кровью. Во время перевязки при ревизии раны из нее возникло сильное пульсирующее кровотечение алой кровью. Опишите последовательность лечебных мероприятий:

а) способ временной остановки кровотечения;

б) способ окончательной остановки кровотечения (не забывайте при этом какая причина кровотечения в данном случае);

в) чем и как возместите кровопотерю, учитывая, что больной потерял не менее 1 литра крови: он бледен, адинамичен, пульс 120 уд. в мин. Группа крови больного III (В).

Укажите, какое количество крови, и какой группы целесообразно перелить больному. Какие кровезаменители, и в каком количестве следует использовать вместе с гемотрансфузией?

Задача 2

Пострадавший был избит. Жалуется на боли в животе. Лежит на левом боку, поджав ноги к животу. Бледноват. В области левой реберной дуги — ссадина. Язык влажный, не обложен. Пульс достаточного наполнения, ритмичен, 88 в мин. Температура тела 37,1° С. На спину поворачивается неохотно и при этом отмечает усиление болей в животе. При пальпации передняя брюшная стенка слегка напряжена, пальпация живота болезненна, особенно — в левом подреберье.

О какой патологии следует думать? Какие симптомы следует искать? В случае сомнения, какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования следует применить? Какую лечебную тактику Вы изберете?

Задача 3

Доставлен больной с наложенным на левое плечо жгутом. В средней трети плеча на его внутренней поверхности имеется свежая колото-резаная рана. Ослабление жгута приводит к струйному пульсирующему кровотечению из раны. При производстве первичной хирургической обработки раны обнаружено ранение плечевой артерии. Стенка артерии имеет рану линейной формы, расположенную в поперечном направлении, длиной 4 мм. Какой способ следует применить в данном случае для окончательной остановки кровотечения?

Задача 4

Во время первичной хирургической обработки рвано-ушибленной раны в области ладонной поверхности лучезапястного сустава обнаружена разорванная и ушибленная на протяжении 3 см артерия диаметром около 5 мм. По-видимому, это лучевая артерия.

Какую следует избрать методику окончательной остановки кровотечения? Первичная хирургическая обработка раны проводится в условиях участковой больницы.

Задача 5

К Вам в поликлинику обратился больной с жалобами на внезапно появившуюся сегодня утром общую слабость и головокружение. Утром был стул обильный, кашицеобразной консистенции, черного цвета. В ожидании приема у больного случалось кратковременное полуобморочное состояние. При осмотре — больной бледен, пульс ослаблен, ритмичен, 90 уд. в мин.

Ваш предположительный синдромный диагноз? Ваше лечебно-тактическое решение.

Приложение 3

ТЕСТЫ

1. Не рекомендуется применять пиявки:

1. При анемии.* 2. При пониженном свертывании крови.*

3. В первые месяцы беременности.*

4. При тромбоопасных состояниях.

Аллопластика – это

1. Имплантация материала животного происхождения.

2. Имплантация искусственного материала.*

3. Имплантация материала от самого пациента.

4. Имплантация материала от близких родственников пациента.

Длительность наложения жгута в теплое время года

1. До 1 часа. 2. До 3-х часов. 3. До 2-х часов.*

4. До 6-ти часов. 5. До 30 минут.

4. Для чего используется управляемая гипотензия:

1. Для снижения потребности организма к кислороду.

2. Для улучшения условий работы для оперирующего хирурга.*

3. Для предупреждения сильного кровотечения.

4. Для повышения толерантности тканей к гипоксии.*

5. Критерием надежного и правильного наложения артериального жгута является:

1. Определение слабой пульсации артерии ниже жгута.

2. Наложение жгута выше ранения.*

3. Исчезновение пульса ниже жгута.*

4. Наложение жгута на обнаженную конечность.

Оптимальный способ остановки кровотечения из варикозных вен конечности

1. Наложение жгута. 2. Применение химических средств.

3. Наложение давящей повязки.* 4. Сосудистый шов.

5. Электрокоагуляция.

Препараты желатины относят к

1. Кровезаменителям дезинтоксикационного типа.

2. Препаратам для парентерального питания.

3. Кровезаменителям гемодинамического типа.*

4. Электролитным растворам.

8. Укажите гемостатические препараты крови:

1. Тромбин.* 2. Тромбоцитарная масса. 3. Антигемофильная плазма. 4. Криопреципитат.* 5. Фибринолизин.

9. Временные способы остановки кровотечения:

1. Давящая повязка.* 2. Максимальное сгибание конечности.*

3. Наложение жгута.* 4. Диатермокоагуляция.

5. Наложение кровоостанавливающего зажима.*

6. Пальцевое прижатие артерии на протяжении.*

10. Перевязка сосуда на протяжении (метод Гунтера) применяется при

1. Невозможности обнаружения сосуда в ране.*

2. Наложенных швах на рану и кровотечении из нее.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра Общей хирургии

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

______________________

« »_________________ 20__

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию

для студентов

3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело

по учебной дисциплине Общая хирургия

Тема №6. Основы трансфузиологии

Занятие № 9 Основы трансфузиологии

Обсуждена на заседании кафедры

« » _______________2013

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Доц. Гобеджишвили В.К.

« » ____________________ 2013

г. Ставрополь, 2013

Тема №6Основы трансфузиологии

Занятие №9 Основы трансфузиологии

Учебные вопросы занятия:

1. Групповая система АВО и система резус.

2. Методы определения групп крови по системам АВО.

3. Методы определения резус-фактора.

4. Ошибки при определении группы крови и резус-фактора.

Место проведения занятия – Клиническая база кафедры общей хирургии, учебная комната, процедурная, операционная.

Материально-лабораторное обеспечение:— набор гемагглютинирующих сывороток, планшеты для определения ГРУппы крови, чашки Петри, стерильные пипетки, пробирки, физ. раствор, стеклянные палочки, шприцы, иглы инъекционные, скарификаторы, меланжеры, 96о этиловый спирт, ватные шарики, набор цоликлонов (анти-А, анти-Б, анти-Д), стандартные эритроциты II и III групп крови, ID-карты для определения группы крови гелевой методикой, стерильные перчатки, защитные очки, документация для регистрации групп крови и резус-фактора, слайды, видеофильмы.