Общие и местные симптомы кровотечения

Кровотечение
— это истечение (выхождение) крови из
просвета кровеносного сосуда вследствие
его повреждения или нарушения
проница­емости его стенки. При этом
выделяют 3 понятия — собственно
кровотечение, кровоизлияние и гематома.

О
кровотечении говорят, когда кровь
активно поступает из сосуда (со­судов)
во внешнюю среду, полый орган, полости
организма.

В
тех случаях, когда кровь, выходя из
просвета сосуда, пропитыва­ет,
имбибирует окружающие ткани, говорят
о кровоизлиянии, объем его обычно
небольшой, скорость поступления крови
падает.

В
тех случаях, когда излившаяся кровь
вызывает расслоение тканей, раздвигает
органы и в результате этого образуется
искусственная полость, заполненная
кровью, говорят о гематоме. Последующее
развитие гематомы может привести к трем
исходам: рассасыванию, нагноению и
организации.

В
том случае, если гематома сообщается с
просветом поврежденной арте­рии,
говорят о пульсирующей гематоме.
Клинически это проявляется оп­ределением
пульсации гематомы при пальпации и
наличием систоличес­кого шума при
аускультации.

Классификация
кровотечений.

Анатомическая
классификация

Все
кровотечения различаются по типу
поврежденного сосуда и де­лятся на
артериальные, венозные, капиллярные и
паренхиматозные. Артериальное
кровотечение. Кровь истекает быстро,
под давлением, час­то пульсирующей
струей. Кровь ярко-алого цвета. Довольно
высокой является скорость кровопотери.
Объем кровопотери определяется ка­либром
сосуда и характером повреждения (боковое,
полное и пр.). Венозное кровотечение.
Постоянное истечение вишневого цвета
крови. Скорость кровопотери меньше, чем
при артериальном кровотечении, но при
большом диаметре поврежденной вены
может быть весьма существенной. Лишь
при расположении поврежденной вены
рядом с крупной артерией может наблюдаться
пульсирующая струя вслед­ствие
передаточной пульсации. При кровотечении
из вен шеи нужно помнить об опасности
воздушной эмболии. Капиллярное
кровотечение. Кровотечение смешанного
характера, обус­ловлено повреждением
капилляров, мелких артерий и вен. При
этом, как правило, кровоточит вся раневая
поверхность, которая после про­сушивания
вновь покрывается кровью. Обычно менее
массивное, чем при повреждении более
крупных сосудов. Паренхиматозное
кровотечение. Наблюдается при повреждении
парен­химатозных органов: печени,
селезенки, почек, легких. По сути сво­ей
является капиллярным кровотечением,
но обычно более опасно, что связано с
анатомо-физиологическими особенностями
паренхиматозных органов.

По механизму
возникновения

В
зависимости от причины, приведшей к
выходу крови из сосудисто­го русла,
различают три вида кровотечения:
Haemorrhagia
per rhexin — кровотечение при механическом
повреждении (разрыве) стенки сосуда.
Встречается наиболее часто. Haemorrhagia
per diabrosin — кровотечение при аррозии
(разрушении, изъяз­влении, некрозе)
сосудистой стенки вследствие какого-либо
патологи­ческого процесса. Такие
кровотечения бывают при воспалительном
процессе, распаде опухоли, ферментативном
перитоните и пр. Haemorrhagia per diapedesin —
кровотечение при нарушении проницае­мости
сосудистой стенки на микроскопическом
уровне. Повышение проницаемости
сосудистой стенки наблюдается при таких
заболе­ваниях, как авитаминоз С,
болезнь Шенляйн — Геноха (геморраги­ческий
васкулит), уремия, скарлатина, сепсис и
другие. Определенную роль в развитии
кровотечения играет состояние
свер­тывающей системы крови. Нарушение
процесса тромбообразования само по
себе не приводит к кровотечению и не
является его причиной, но зна­чительно
утяжеляет ситуацию. Повреждение мелкой
вены, например, обычно не приводит к
видимому кровотечению, так как срабатывает
си­стема спонтанного гемостаза, если
же состояние свертывающей системы
нарушено, то любая, даже самая незначительная
травма может привес­ти к смертельному
кровотечению. Наиболее известным
заболеванием с нарушением процесса
свертывания крови является гемофилия.

По отношению к
внешней среде

По
этому признаку все кровотечения делятся
на два основных вида: наружное и
внутреннее.

В
тех случаях, когда кровь из раны вытекает
наружу, во внешнюю среду, говорят о
наружном кровотечении. Такие кровотечения
явные, они быстро диагностируются.
Наружным называется и кровотечение по
дре­нажу из послеоперационной раны.

Внутренним
называют кровотечение, при котором
кровь изливается в просвет полых органов,
в ткани или во внутренние полости
организма. Внутренние кровотечения
делятся на явные и скрытые.

Внутренними
явными называют те кровотечения, когда
кровь, пусть даже и в измененном виде,
через какой-то промежуток времени
появля­ется снаружи и диагноз поэтому
можно поставить без сложного обследо­вания
и выявления специальных симптомов. К
таким кровотечениям относится кровотечение
в просвет желудочно-кишечного тракта.

К
внутренним явным кровотечениям относят
также кровотечение из желчевыводящей
системы — haemobilia, из почек и мочевыводящих
пу­тей — haematuria.

При
скрытых внутренних кровотечениях кровь
изливается в различ­ные полости и
потому глазом не видна. В зависимости
от локализации кровотечения подобные
ситуации имеют специальные названия.

Истечение
крови в брюшную полость называется
haemoperitoneum,
в грудную — haemothorax, в полость перикарда
— haemopericardium, в полость сустава —
haemartrosis.

Особенностью
кровотечений в серозные полости является
то, что фиб­рин плазмы осаждается на
серозном покрове. Поэтому излившаяся
кровь становится дефибринированной и
обычно не сворачивается.

Диагностика
скрытых кровотечений наиболее трудна.
При этом кроме общих симптомов определяют
местные, производят диагности­ческие
проколы (пункции), используют дополнительные
методы иссле­дования.

По времени
возникновения

По времени
возникновения кровотечения бывают
первичными и вто­ричными.

Возникновение
первичного кровотечения связано с
непосредствен­ным повреждением сосуда
во время травмы. Проявляется оно сразу
или в первые часы после повреждения.

Вторичные
кровотечения бывают ранними (обычно от
нескольких ча­сов до 4-5 суток после
повреждения) и поздними (более 4-5 суток
после повреждения).

1. Существуют
   две основные причины развития ранних
   вторичных кро­вотечений:

2. Соскальзывание
   с сосуда лигатуры, наложенной при
   первичной опе­рации.

Вымывание
из сосуда тромба в связи с повышением
системного дав­ления и ускорением
кровотока или из-за уменьшения
спастическо­го сокращения сосуда,
имеющего обычно место при острой
кровопотере.

Поздние
вторичные или аррозивные кровотечения
связаны с деструк­цией сосудистой
стенки в результате развития в ране
инфекционного про­цесса. Подобные
случаи — одни из самых сложных, так как
изменена вся сосудистая стенка в данной
области и в любой момент возможен
ре­цидив кровотечения.

По течению

Все
кровотечения могут быть острыми или
хроническими. При ост­ром кровотечении
истечение крови наблюдается в короткий
промежуток времени, а при хроническом
происходит постепенно, малыми порциями.
Иногда в течение многих суток отмечается
незначительное, иногда пе­риодическое
выделение крови. Хроническое кровотечение
может наблю­даться при язве желудка
и двенадцатиперстной кишки, злокачествен­ных
опухолях, геморрое, фибромиоме матки и
пр.

По степени тяжести
кровопотери

Оценка
тяжести кровопотери является крайне
важной, так как именно она определяет
характер нарушений кровообращения в
орга­низме больного и в конце концов
опасность кровотечения для жизни
пациента.

Смерть
при кровотечении наступает вследствие
нарушения кровооб­ращения (острая
сердечно-сосудистая недостаточность),
а также, значи­тельно реже, в связи с
утратой функциональных свойств крови
(перенос кислорода, углекислого газа,
питательных веществ и продуктов обмена).
Решающее значение в развитии исхода
кровотечения имеют два факто­ра: объем
и скорость кровопотери. Одномоментная
потеря около 40% объема циркулирующей
крови (ОЦК) считается несовместимой с
жизнью. В то же время бывают ситуации,
когда на фоне хронического или
перио­дического кровотечения больные
теряют намного более значительный объем
крови, резко снижены показатели красной
крови, а пациент вста­ет, ходит, а
иногда и работает. Определенное значение
имеет и общее со­стояние больного —
фон, на котором развивается кровотечение:
наличие шока (травматического), исходной
анемии, истощения, недостаточнос­ти
сердечно-сосудистой системы, а также
пол и возраст.

Существуют различные
классификации степени тяжести кровопотери.

Наиболее
удобно выделять 4 степени тяжести
кровопотери: легкая, средняя, тяжелая
и массивная.

Легкая степень —
потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл).

Средняя степень
— потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл).

Тяжелая степень
— потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл).

Массивная кровопотеря
— потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

Определение
степени тяжести кровопотери крайне
важно для реше­ния вопроса о тактике
лечения, а также определяет характер
трансфузионной терапии.

Местные
симптомы кровотечения.

При
наружном кровотечении поставить диагноз
весь­ма просто. Почти всегда можно
выявить его характер (артериальное,
ве­нозное, капиллярное) и адекватно,
по количеству вытекшей крови, оп­ределить
объем кровопотери.

Несколько
сложнее диагностика внутренних явных
кровотечений, когда кровь в том или ином
виде попадает во внешнюю среду не сразу,
а через определенное время. При легочном
кровотечении наблюдается кро­вохарканье
или изо рта и носа выделяется пенящаяся
кровь. При пище­водном и желудочном
кровотечении возникает рвота кровью
или типа «кофейной гущи». Кровотечение
из желудка, желчевыводящих путей и
двенадцатиперстной кишки обычно
проявляется дегтеобразным сту­лом.
Малиновая, вишневая или алая кровь может
появляться в кале при различных источниках
кровотечения в толстой или прямой кишке.
Кровотечение из почек проявляется алой
окраской мочи — haematuria. Необходимо
отметить, что при внутренних явных
кровотече­ниях выделение крови
становится очевидным не сразу, а несколько
по­зднее, что делает необходимым
использование общих симптомов и
при­менение специальных методов
диагностики.

Наиболее сложна
диагностика скрытых внутренних
кровотечений. Ме­стные симптомы при
них можно разделить на 2 группы:

• обнаружение
  излившейся крови,

• изменение
  функции поврежденных органов.

Обнаружить
признаки излившейся крови можно
по-разному в зависи­мости от локализации
источника кровотечения. При кровотечении
в плев­ральную полость (haemothorax)
отмечается притупление перкуторного
звука над соответствующей поверхностью
грудной клетки, ослабление дыха­ния,
смещение средостения, а также явления
дыхательной недостаточ­ности. При
кровотечении в брюшную полость —
взду­тие живота, ослабление перистальтики,
притупление перкуторного звука в отлогих
местах живота, а иногда и симптомы
раздражения брюшины. Кровотечение в
полость сустава проявляется увеличением
сустава в объеме, резкой болезненностью,
нарушением функции. Крово­излияния
и гематомы обычно проявляются припухлостью
и выраженным болевым синдромов.

В
ряде случаев изменения функции органов,
возникшие в результате кровотечения,
а не сама кровопотеря являются причиной
ухудшения со­стояния и даже гибели
пациентов. Это касается, например,
кровотечения в полость перикарда.
Развивается так называемая тампонада
перикарда, что приводит к резкому
снижению сердечного выброса и остановке
серд­ца, хотя объем кровопотери и
невелик. Крайне тяжело для организма
про­текают кровоизлияние в головной
мозг, субдуральные и внутримозговые
гематомы. Кровопотеря здесь незначительна
и вся симптоматика связана с неврологическими
нарушениями. Так, кровоизлияние в
бассейне сред­ней мозговой артерии
приводит обычно к контрлатеральному
гемипарезу, нарушению речи, признакам
повреждения черепно-мозговых нервов
на стороне поражения и т. д.

Для
диагностики кровотечений, особенно
внутренних, большую цен­ность имеют
специальные методы диагностики.

Общие
симптомы кровотечения.

Классические
признаки кровотечения:

• Бледные
  влажные кожные покровы.

• Тахикардия.

• Снижение
  артериального давления (АД).

Выраженность
симптомов зависит от объема кровопотери.
При более подробном рассмотрении
клиническую картину кровоте­чения
можно представить следующим образом.

Жалобы:

• слабость,

• головокружение,
  особенно при подъеме головы,

• «темно
  в глазах», «мушки» перед глазами,

• чувство
  нехватки воздуха,

• беспокойство,

• тошнота.

При объективном
исследовании:

• бледные
  кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,

• гиподинамия,

• заторможенность
  и другие нарушения сознания,

• тахикардия,
  нитевидный пульс,

• снижение
  АД,

• одышка,

• снижение
  диуреза.

Клинические
симптомы при различной степени
кровопотери.

Легкая – клинические
симптомы отсутствуют.

Средняя — минимальная
тахикардия, снижение АД, признаки
периферической вазоконстрикции (бледные
холодные конечно­сти).

Тяжелая — тахикардия
до 120 в мин, АД ниже 100 мм рт.ст., беспокойство,
холодный пот, бледность, цианоз, одышка,
олигоурия.

Массивная —
тахикардия более 120 в мин, АД — 60 мм рт.
ст. и ниже, часто не определяется, ступор,
резкая бледность, анурия.