Обильные кровотечения предлежание плаценты
Предлежание плаценты (ПП) — это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода (т.е. на пути рождающегося плода).
Эпидемиология
Частота ПП составляет 0,2—0,6%.
Материнская смертность при ПП колеблется от 0 до 0,9%. Основная причина смерти — шок и кровотечение. Материнская заболеваемость составляет 23%. Преждевременные роды встречаются в 20% случаев. Перинатальная смертность остается высокой и варьирует от 17 до 26%. Она обусловлена недоношенностью и функциональной незрелостью плода, а также его внутриутробным страданием. Связи гибели плода с числом эпизодов кровотечений на протяжении гестации не выявлено, но имеется четкая зависимость от величины кровопотери.
Классификация
В России используется следующая классификация предлежаний плаценты:
■ центральное предлежание — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются;
■ боковое предлежание — предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые;
■ краевое предлежание — нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки;
■ низкое прикрепление плаценты — плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний ее край на 7—8 см не доходит до внутреннего зева.
Зарубежные авторы обычно используют следующую классификацию:
■ полное предлежание плаценты — внутренний зев полностью перекрыт плацентой;
■ частичное предлежание плаценты — внутренний зев частично перекрыт плацентой;
■ краевое предлежание плаценты —
край плаценты располагается у края внутреннего зева;
■ низкое прикрепление плаценты — плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.
Этиология и патогенез
Специфическая причина ПП неизвестна. Основной причиной ПП считают наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки. При этом оплодотворенная яйцеклетка (зигота) не может имплантироваться в измененную слизистую оболочку дна и тела матки и спускается книзу.
К предрасполагающим факторам относятся воспалительные процессы (хронический эндометрит), большое число родов в анамнезе, перенесенные аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций, аномалии развития матки), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона, беременность после стимуляции овуляции, прием наркотиков, пожилой возраст первородящих, дисфункция яичников и коры надпочечников и др.
Предложено несколько теорий, объясняющих механизм развития ПП. Согласно одной из них, ПП возникает вследствие первичной имплантации оплодотворенного яйца в область перешейка — так называемая первичная истмическая плацента. Возможно возникновение и так называемой вторичной истмической плаценты, когда она первично формируется в теле матки, близко к перешейку, а затем распространяется и на перешеек.
Значительно чаще она образуется из так называемой placenta capsularis. При этом сохраняется часть ворсин, расположенных в области decidua capsularis, в результате чего образуется не гладкий хорион, а ветвистый.
Клинические признаки и симптомы
Клиническая картина ПП до появления кровотечения крайне скудная. Отмечаются высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение, тазовое предлежание, часто имеются симптомы угрозы прерывания беременности, гипотрофия плода.
Основным клиническим симптомом при ПП является кровотечение. Кровотечение имеет свои особенности: отсутствие болевого синдрома — безболезненное кровотечение, частое повторное возникновение и прогрессирующая анемизация беременной. Маточное кровотечение в случае ПП наиболее часто возникает при сроке беременности 30— 35 недель.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагностика ПП основывается на клинических данных. Основным симптомом является кровотечение алой кровью.
При подготовке к операции (для кесарева сечения) следует произвести осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал и влагалищное исследование. При осмотре с помощью зеркал обнаруживают кровотечение из цервикального канала. При влагалищном исследовании за внутренним зевом определяют ткань плаценты, шероховатые оболочки.
Для уточнения диагноза используют УЗИ, допплерометрию, магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Часто ПП диагностируют до появления клинической картины по данным УЗИ.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику ПП проводят с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении, разрывом матки, эрозией шейки матки.
Клинические рекомендации
Выбор метода терапии при ПП зависит от ряда обстоятельств, в т.ч. от времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах), скорости и величины кровопотери, общего состояния беременной (роженицы), состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки), вида ПП, срока беременности, положения плода и др.
Тактика ведения беременности
Если ПП выявлено при УЗИ в ранние сроки беременности и кровяные выделения отсутствуют, то возможно наблюдение беременной в амбулаторных условиях. При наличии кровяных выделений показано лечение в условиях стационара. Проводят терапию, направленную на снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки:
Дротаверин, 2% р-р, в/м 2 мл 3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений
+
Магния лактат/пиридоксина гидрохлорид внутрь 2 табл. 2 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений
+
Этамзилат в/м 2 мл 2—3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений.
При сроке беременности больше 16 недель возможно назначение токолитиков:
Гексопреналин в/в капельно (со скоростью 0,075—0,3 мкг/мин) 0,005 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 500 мл 5% р-ра декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0,5 мг 4—8 р/сут, несколько нед или
Фенотерол в/в капельно (15—20 капель/ мин) 0,5 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 500 мл 5% р-ра декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4—8 р/сут, несколько нед.
При недоношенной беременности с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода показано введение больших доз ГКС:
Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут, 2—3 сут или внутрь 2 мг 4 р/сут в 1-е сут, затем 2 мг 3 р/сут во
2- е сут, затем 2 мг 2 р/сут на 3- и сут.
Тактика ведения родов (выбор метода родоразрешения)
При центральном, боковом и краевом ПП без кровотечения показано родоразрешение кесаревым сечением в плановом порядке при сроке 37 недель.
При выраженном кровотечении независимо от степени ПП показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности. Если плацента прикрепляется на передней стенке в области нижнего сегмента матки, то методом выбора является корпоральное кесарево сечение. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на задней стенке матки.
При краевом ПП можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности; в родах показано раннее вскрытие плодного пузыря.
При низком ПП и в отсутствие кровотечения роды обычно проводят через естественные родовые пути.
При кесаревом сечении по поводу ПП с гемостатической целью показано введение бесцитратной плазмы, при выраженной кровопотере — эритроцитарной массы; кроме того, применяют другие гемостатические средства:
Аминометилбензойная кислота в/в 50—100 мг или в/м 100 мг, затем доза и способ введения подбираются индивидуально по результатам терапии
+
Апротинин в/в капельно 1 млн КИЕ(Калликреинкининовые ингибиторные единицы) или 700 000. АтрЕ(Антитрипсиновые единицы. 1 АтрЕ = 1,33 КИЕ.), затем 140 000. АтрЕ с интервалом в 1ч (доза зависит от конкретного ЛС), до остановки кровотечения
+
Кальция глюконат в/м или в/в 5—10 мл 1 р/сут, до остановки кровотечения
+
Этамзилат в/м 250 мг 3 р/сут до остановки кровотечения.
Терапия в послеоперационном периоде
В раннем послеоперационном периоде для профилактики кровотечения показано введение утеротонических средств:
Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 2 мл, однократно
+
Окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно.
Ввиду значительной опасности развития гнойно-воспалительных заболеваний
в послеоперационном периоде показано введение антибиотиков широкого спектра действия:
Цефазолин в/м 1 г 3—4 р/сут, 5—7 сут или
Цефотаксим в/м 1 г 3—4 р/сут, 5—7 сут.
Оценка эффективности лечения
Лечение эффективно в случае, если удалось остановить кровотечение, а также сохранить жизнь и здоровье матери и плода.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Кровотечение при ПП требует неотложной помощи, все действия необходимо производить быстро и четко.
При позднем начале лечения и проведении неадекватной гемостатической и кровезамещающей терапии велика опасность развития ДВС-синдрома, что увеличивает опасность для жизни матери и плода.
Ошибки и необоснованные назначения
Наиболее часто встречается неадекватная гемостатическая и кровезамещающая терапия.
Прогноз
Прогноз зависит от срока беременности и своевременности оказания помощи.
При проведении кесарева сечения у женщин с ПП отмечается повышенная кровопотеря.
Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление, а иногда и истинное приращение предлежащей плаценты.
У женщин с истинным приращением плаценты показано удаление матки.
В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Симптомы и возможные осложнения.
Основными осложнениями и единственными проявлениями предлежания плаценты являются кровянистые выделения. В зависимости от вида предлежания кровотечение может возникать впервые в различные периоды беременности или в родах. Так, при центральном (полном) предлежании плаценты кровотечения нередко начинаются рано – во втором триместре беременности; при боковом и краевом вариантах – в третьем триместре или непосредственно в родах. Сила кровотечения также зависит от варианта предлежания. При полном предлежании кровотечения обычно более обильные, чем при неполном варианте.
Чаще всего кровотечения появляются при сроке беременности 28—32 недели, когда наиболее выражена подготовительная активность нижнего сегмента матки. Но каждая пятая беременная с диагнозом предлежания плаценты отмечает появление кровотечения в ранние сроки (16—28 недель беременности).
С чем же связано появление кровотечения при предлежании плаценты? Во время беременности размеры матки постоянно увеличиваются. До беременности они сопоставимы с размерами спичечного коробка, а к концу беременности вес матки достигает 1000 г, а ее размеры соответствуют размерам плода вместе с плацентой, околоплодными водами и оболочками. Достигается такое увеличение, в основном, за счет увеличения в объеме каждого волокна, образующего стенку матки. Но максимальное изменение размера происходит в нижнем сегменте матки, который растягивается тем больше, чем ближе срок родов. Поэтому, если плацента расположена в этой области, то процесс «миграции» идет очень быстро, малоэластичная ткань плаценты не успевает приспособиться к быстро изменяющемуся размеру подлежащей стенки матки, и происходит отслойка плаценты на большем или меньшем протяжении. В месте отслойки происходит повреждение сосудов и, соответственно, кровотечение.
Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Оно всегда наружное, т.е. кровь изливается наружу через канал шейки матки, а не скапливается между стенкой матки и плацентой в виде гематомы.
Начинаются такие кровотечения всегда внезапно, как правило, без видимой внешней причины, и не сопровождаются никакими болевыми ощущениями. Это отличает их от кровотечений, связанных с преждевременным прерыванием беременности, когда наряду с кровянистыми выделениями всегда имеются схваткообразные боли.
Часто кровотечение начинается в покое, ночью (проснулась «в луже крови»). Однажды возникнув, кровотечения всегда повторяются, с большей или меньшей частотой. Причем никогда нельзя предвидеть заранее, каким будет следующее кровотечение по силе и продолжительности.
После 26—28 недель беременности подобные кровотечения могут быть спровоцированы физической нагрузкой, половым актом, любым повышением внутрибрюшного давления (даже кашлем, натуживанием и иногда – осмотром гинеколога). В связи с этим осмотр на кресле женщины с предлежанием плаценты должен проводиться с соблюдением всех мер предосторожности в условиях стационара, где можно оказать экстренную помощь в случае появления кровотечения. Само кровотечение опасно для жизни мамы и малыша.
При предлежании плаценты довольно часто отмечается угроза прерывания беременности: повышенный тонус матки, боли внизу живота и в области поясницы. Нередко при таком расположении плаценты беременные страдают гипотонией – стабильно сниженным давлением. А понижение давления, в свою очередь, снижает работоспособность, вызывает появление слабости, чувства разбитости, повышает вероятность развития обмороков, появления головной боли.
При наличии кровотечений часто выявляется анемия – снижение уровня гемоглобина в крови. Анемия может усугублять симптомы гипотонии, кроме того, дефицит кислорода, вызванный снижением уровня гемоглобина, неблагоприятно сказывается на развитии плода. Может наблюдаться отставание роста, синдром задержки роста плода (СЗРП). Кроме того, доказано, что дети, родившиеся от матерей, страдавших во время беременности анемией, на первом году жизни всегда имеют сниженный уровень гемоглобина. А это, в свою очередь, снижает защитные силы организма малыша и приводит к частым инфекционным заболеваниям.
В связи с тем, что плацента расположена в нижнем сегменте матки, плод часто занимает неправильное положение – поперечное или косое. Нередко встречается также тазовое предлежание плода, когда к выходу из матки обращены его ягодицы или ножки, а не головка, как обычно. Все это затрудняет или даже делает невозможным рождение ребенка естественным путем, без хирургической операции.
Источник
Акушерские кровотечения — это группа патологических кровотечений из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции, во время беременности, в родах, в послеродовом и раннем послеродовом периодах. Они занимают одно из первых мест в списке причин материнской и перинатальной смертности.
Кровотечения в первой половине беременности[править | править код]
Основными причинами кровотечений в первой половине беременности являются:
- Самопроизвольный аборт
- Пузырный занос
- Шеечная беременность
- Рак шейки матки
- Внематочная беременность
Самопроизвольный аборт[править | править код]
Выкидыш— самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Основным симптомом является внезапное кровотечение из половых путей после продолжительной аменореи. Источник кровотечения — матка. Самопроизвольный аборт обычно происходит на 3-м месяце беременности. Является механизмом саногенеза при дефектном развитии плода и плаценты.
Пузырный занос[править | править код]
Редко встречающееся заболевание плодного яйца, осложняющее беременность. Представляет собой своеобразное изменение ворсинчатой оболочки, в основе которого лежит перерождение ворсин хориона. При пузырном заносе происходит резкий отёк ворсин, они разрастаются и, превращаются в пузырьки, наполненные светлой жидкостью. Осложнения, связанные с пузырным заносом, происходят на 3—4-м месяце беременности в виде кровянистых выделений и кровотечения из половых путей, произошедших в результате частичной отслойки пузырьков от стенок матки. Кровь жидкая, тёмного цвета, содержит отторгнувшиеся пузырьки заноса. Кровотечение приводит к значительной анемии, а при усилении может стать опасным для жизни женщины.
Шеечная беременность[править | править код]
Редкая форма эктопической беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в канале шейки матки. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки — сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, поэтому нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства.
Рак шейки матки[править | править код]
Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнёров. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки — при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется.
Внематочная беременность[править | править код]
Постоянная и сильная боль в животе, которая сопровождается кровотечением, может быть симптомом внематочной беременности (когда эмбрион закрепился вне матки) — в этом случае необходима срочная госпитализация.
Хотя это и не является нормой, небольшие кровянистые выделения во время первых трёх месяцев беременности встречаются довольно часто. От 15 % до 25 % беременных отмечают нечто подобное в первом триместре. Такими ситуациями могут быть:
- Менструальное кровотечение
- Прикрепление к стенке матки
Менструальное кровотечение[править | править код]
Гормоны, которые контролируют менструальный цикл, могут вызвать небольшое кровотечение в положенное для него время. У некоторых женщин такие кровотечения случаются неоднократно в течение беременности, как правило, в соответствии с периодами менструального цикла.
Прикрепление к стенке матки[править | править код]
При прикреплении к стенке матки оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки, что вызывает небольшое кровотечение, которое обычно продолжается день или два.
Лечение или соблюдение определённых мер предосторожности на протяжении всей беременности необходимо, если кровотечение вызвано следующими причинами:
- Раздражение шейки матки
- Инфекция влагалища или шейки матки
- Полип шейки матки
- Узлы миомы
- Наследственное заболевание
- «Исчезающий близнец»
- Травма
Раздражение шейки матки[править | править код]
Во время беременности гормоны воздействуют на шейку (нижняя часть матки, вход в неё) так, что она становится более ранимой. К примеру, половой акт или взятие мазка на анализ могут привести к кровянистым выделениям.
Инфекция влагалища или шейки матки[править | править код]
Полип шейки матки[править | править код]
Полип шейки матки — небольшой нарост на слизистой матки.
Узлы миомы[править | править код]
Узлы миомы — большие узлы миомы, которые находятся на той части слизистой матки, где имплантировался эмбрион и развивается плацента.
Наследственное заболевание[править | править код]
Например, болезнь Виллебранда.
«Исчезающий близнец»[править | править код]
«Исчезающий близнец» — когда один или несколько эмбрионов при многоплодной беременности отторгаются, оставляя в матке только один. Такое может произойти и при естественном зачатии, но чаще встречается при беременности, наступившей в результате искусственного оплодотворения и имплантации нескольких эмбрионов.
Травма[править | править код]
Кровотечение может быть вызвано травмой: падением, автокатастрофой или насилием.
Многие беременности продолжаются благополучно, несмотря на кровотечение. Согласно статистике[источник не указан 1724 дня], около половины женщин, обращавшихся к врачу по поводу кровотечения в начале беременности, благополучно донашивают ребёнка.
Кровотечения во второй половине беременности[править | править код]
Основными причинами кровотечений во второй половине беременности являются:
- Предлежание плаценты
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Предлежание плаценты[править | править код]
Неправильное прикрепление плаценты, при котором она располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью ниже предлежащей части плода. При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты.
Диагностика
Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).
Неотложная помощь:
- госпитализация в акушерский стационар;
- при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих растворов (желатиноль, лактасол и др.).
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты[править | править код]
ПОНРП — это отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов). В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть её, при полной — вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной — соответственно центральная часть. Отслоение плаценты может быть прогрессирующим и непрогрессирующим.
Диагностика
Диагностика основана на клинической картине заболевания, данных УЗИ, изменениях гемостаза. Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери, состояние беременной и плода, срок гестации, состояние гемостаза.
Кровотечения в родах[править | править код]
Первый период родов[править | править код]
Разрыв шейки матки[править | править код]
Второй период родов[править | править код]
Разрыв матки[править | править код]
Третий период родов[править | править код]
Кровотечения в третьем периоде связаны с нарушением отделения и выделения последа:
- Частичное плотное прикрепление
- Частичное или полное истинное приращение
- Ущемление отделившегося последа в области внутреннего зева
Кровотечения в раннем послеродовом периоде[править | править код]
Кровотечение из родовых путей в первые 2 часа после окончания родов связано с отделением плаценты от стенки матки. Является нормальным в послеродовом периоде, если не превышает 0,5 % от массы тела (300—400 мл). Кровотечение, превышающее 400 мл в объёме, считается опасным и происходит, как правило, в случае гипотонии или атонии матки. Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2,0-5,0 % от общего количества родов. По времени возникновения различают ранние и поздние послеродовые кровотечения.
Гипотонические и атонические кровотечения[править | править код]
Гипотонические (снижение тонуса миометрия) и атонические (полная потеря тонуса) кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде возникают в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Снижение или потеря тонуса миометрия раньше завершения процесса тромбообразования сосудов приводят к вымыванию тромбов током крови и развитию кровотечения, вплоть до массивного, с быстрой кровопотерей до нескольких литров.
Литература[править | править код]
- Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. — М., 1986. — 78 с.
- Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. — Н-Новгород, 1995. — 281 с.
- Акушерские кровотечения / Под общ. ред. В. И. Кулакова. — М.: Триада-Х, 1998. — 96 с.
- Акушерские кровотечения / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, A. M. Абубакирова, И. И. Баранов. — М., 1997. — 96 с.
- Кулаков B. И. Акушерские кровотечения. — М.: Н-Л, 2009. — 60 с.
Источник
