Объем инфузионной терапии при кровотечениях

Проблема стратегии и тактики восполнения острой кровопотери в акушерской практике особенно актуальна. Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре 20–25% [3, 4, 10, 14].

В связи со снижением индекса здоровья населения и увеличением процента абдоминального родоразрешения количество массивных кровопотерь продолжает увеличиваться [6, 9, 10].

Борьба с острой кровопотерей является далеко не решенной проблемой в связи с тем, что основные принципы трансфузионной тактики до настоящего времени четко не определены и не унифицированы. Ошибки в ее проведении нередко способствуют возникновению серьезных осложнений, иногда приводящих к гибели больных.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить объем, качественный состав и осложнения инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при акушерских кровотечениях.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективно были изучены 139 историй родов женщин с акушерскими кровотечениями, где в комплексном лечении проводилась инфузионно-трансфузионная терапия (таблица).

Характеристика больных с акушерскими кровотечениями

Исследование проведено на базе Родильного дома им. К. А. Гуткина. Для оценки степени кровопотери использовали классификацию Шифмана Е. М. [16].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При акушерских кровотечениях объем, качествен ный и количественный состав инфузионной терапии определялся степенью кровопотери. В качестве инфузионных растворов во всех случаях применялись растворы кристаллоидов, которые были представлены 100% изотоническим раствором хлорида натрия. Из коллоидных растворов в 90% случаев использова лись растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (6% раствор рефортана, НАЕS-Steril), в 10% наблюдений в качестве инфузионной терапии были применены декстраны (реополиглюкин и полиглю кин), в 5% использовалась свежезамороженная плазма (СЗП) и в 5% наблюдений в качестве инфузионно-трансфузионной терапии применялась эритроцитарная масса.

При кровопотере I степени инфузионно-трансфузионная терапия включала растворы кристаллоидов у 55 (93,2%) женщин, средний объем терапии составил 750,0 ± 250,0 мл, у 4 (6,8%) женщин терапия была дополнена 6% раствором HАЕS-Steril в объеме 500 мл.

Таким образом, для восполнения кровопотери I степени в большинстве случаев проводилась моно терапия кристаллоидами. Общий объем инфузии
от кровопотери у пациенток данной группы составил 110 ± 10%. В послеродовом периоде у 13 (22%) женщин этой группы отмечена анемия легкой степени.

Шифман Е. М. и соавт. [16] при кровопотере I степени предлагают применение рефортана в объеме 650,0 мл совместно с кристаллоидами в дозе 500 мл. Румянцев А. Г. с соавт. [11] при кровопотере до 10% ОЦК рекомендуют общий объем трансфузий в 200–300% к величине кровопотери, кристаллоиды (монотерапия) либо в сочетании с искусственными коллоидами в соотношении (0,7 + 0,3). Капелюшкин Н. Л. и Зефирова Т. П. [7] при кровопотере 0,5–0,8% к массе тела предлагают в качестве объема и характера за местительной терапии введение кровезаменителей на 80–100%.

Инфузионная терапия при кровопотере II степени у 56 (83,6%) человек состояла из растворов кристал лоидов и коллоидов в среднем объеме 1133,9
± 450,0 мл и 750,0 ± 250,0 мл, в остальных случаях кровопотеря возмещалась только кристаллоидами. Из коллоидных растворов у 65 (97,1%) женщин приме нялись препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала (6% раствор рефортана, НАЕS-Steril), в 2 (2,9%) случаях были использованы полиглюкин и реополиглюкин.

Общий объем инфузии у пациенток данной группы составил 150 ± 30%. У большинства женщин инфузионная терапия включала сочетание кристаллоидов и коллоидов в соотношении (0,6 + 0,4). Осложнений инфузионной терапии и в послеродовом периоде у данных пациенток не было.

Румянцев А. Г. и соавт. [11] при кровопотере до 20% ОЦК предлагают общий объем инфузий от кровопотери в 200%, соотношение коллоидов и кристаллоидов (0,5 + 0,5). По данным Шифмана Е. М. с соавт. [16], при кровопотере II степени рекомендовано использование рефортана в объеме 650–1000 мл и кристаллоидов в объеме 1000 мл. По данным Капелюшкина Н. Л. и Зефировой Т. П. [7] кровопотеря 0,8–1,0% к массе тела возмещается на 130–150%, гемотрансфузия составляет 50–60% от кровопотери. Кровопотеря, составляющая 1,0–1,5% к массе тела, возмещается на 150–180%, гемотрансфузия – на 70–80% от кровопотери.

У женщин с кровопотерей III степени инфузион но-трансфузионная терапия (ИТТ) включала растворы кристаллоидов в объеме 1750,0 ± 250,0 мл, коллоидов: растворы ГЭК в среднем объеме 750,0 ± 250,0 мл, СЗП – 550,0 ± 50,0 мл и эритромассой в об ъеме 450,0 ± 50,0 мл.

Общий объем инфузии у пациенток данной группы составил 200 ± 10%. Из искусственных коллоидов применялись только препараты на основе ГЭК. ИТТ включала сочетание кристаллоидов, коллоидов, СЗП и эритроцитарной массы в соотношении (0,5 + 0,2 + 0,2 + 0,1). Послеродовый период у 4 (40%) женщин этой группы осложнился анемией легкой степени, у 1 (10%) пациентки – метроэндометритом.

Румянцев А. Г. и соавт. [11] при кровопотере до 21–40% ОЦК предлагают использовать общий объем инфузий в 180% от кровопотери, эритроцитарную массу, альбумин, коллоиды и кристаллоиды в соотношении (0,3 + 0,3 + 0,3). Шифман Е. М. и соавт. [16] при кровопотере III степени рекомендуют в качестве ИТТ использовать рефортан – 1000–2000 мл, кристаллоиды – 1000–1500 мл, СЗП – 250–500 мл, эритроцитарную массу – 250–500 мл. По данным Капелюшкина Н. Л. и Зефировой Т. П. [7], кровопоте ря 1,5–2,0% к массе тела возмещается на 180–200%, гемотрансфузия – 90–100% от кровопотери.

У наблюдаемых женщин кровопотеря IV степени возмещалась растворами кристаллоидов в объеме 2250,0 ± 250,0 мл, коллоидов: препараты на основе ГЭК (6% раствор рефортана, Haesa) в объ еме 1750,0 ± 250,0 мл, СЗП в объеме 1100,0 ± 100,0 мл и эритромасса в объеме 1150,0 ± 350,0 мл. Общий объем инфузии у пациенток данной группы соста вил 230 ± 20%. ИТТ включала сочетание кристаллоидов, коллоидов, СЗП и эритроцитарной массы в соотношении (0,4 + 0,3 + 0,2 + 0,2). Осложнений инфузионно-трансфузионной терапии и в послеродовом периоде у данных пациенток не было.

Румянцев А. Г. и соавт. [11] при кровопотере 41–
70% ОЦК предлагают использовать общий объем инфузий в 170% к величине кровопотери, эри троцитарную массу, плазму, коллоиды и кристаллоиды в соотноше нии (0,4 + 0,1 + 0,25 + 0,25). Шифман Е. М. и соавт. [16] рекомендуют применять рефортан – 1500 мл, кристаллоиды – 1500–2000 мл, СЗП – 500–1000 мл, эритроцитарную массу – 500–1500 мл. По данным Капелюшкина Н. Л. и Зефировой Т. П. [7], кровопотеря свыше 2,0% к массе тела возмещается на 200–250%, при этом гемотрансфузия составляет 110–120% от кровопотери (70% в первые 12 ч., остальное в течение 2 суток).

Выбор препарата, с которого следует начинать терапию, до сих пор остается спорным. Одни авторы убеждены, что начинать ИТТ следует с проведения коррекции гемостаза путем введения свежезамороженной плазмы (СЗП) как единственного средства, воздействующего на различные звенья патогенеза акушерских кровотечений [11]. Данная группа авто ров считает, что правильно приготовленная, она является субстратом, сохраняющим в активном сбалансированном виде все факторы, участвующие в остановке кровотечения. Подобными свойствами не обладают ни сухая, ни нативная плазма, в которых уже через 3–4 ч. активность свертывающих факторов резко снижается или сводится к нулю [5, 13, 18]. Более того, восполняя объем циркулирующей крови кровезаменителями другого типа, можно еще больше снизить концентрацию факторов гемостаза, тем самым усугубив кровотечение. При патологическом кровотечении применяется следующая схема: при кровопотере до 1 л вводится 2 дозы СЗП (1 доза равна 300 мл), что позволяет восполнить ОЦК, сохранив концентрацию свертывающих факторов на уровне, достаточном для остановки кровотечения. При кровопотере свыше 1 л вводится до 4–5 доз СЗП (1200–1500 мл). При появле нии кровоточивости тканей производится быстрое, почти струйное введение 6–7 доз СЗП [11].

Другие авторы считают [5, 9], что лечение необхо димо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекуляр ной массой: оксиэтилированного крахмала (6 и 10% НАЕS-Steril) из расчета 10–20 мг/кг/ч, волекама –
от 500 до 1000 мл, растворов декстрана – не более 400 мл. Указанные препараты обладают сродством с человеческим гликогеном и расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов они имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение моле кул в интерстициальное пространство. Их гемодинами ческий эффект в 2–3 раза превышает аналогичный у раствора альбумина при длительности гемодилюционного эффекта 4–6 ч., при этом не отрицается необходимость раннего введения СЗП.

По данным литературы, при введении синтетических коллоидных растворов (полиглюкин и др.) нередко возникает сложное взаимодействие системы гемостаза и молекул инфузионных сред [15]. С одной стороны, происходит уменьшение интенсивности внутрисосудистого свертывания крови и темпа по требления прокоагулянтов и тромбоцитов, с другой – значительное уменьшение концентрации активности факторов свертывания в плазме и снижение общего гемостатического потенциала за счет гемодилюции, ингибирующего влияния молекул декстрана на ряд компонентов системы гемостаза.

Роль гемотрансфузии в лечении акушерских кровотечений была очень велика.

Многие десятилетия считалось, что при острой кровопотере наилучший лечебный эффект дает переливание цельной донорской крови. В настоящее вре мя эта позиция претерпела коренное изменение, и причин тому несколько.

Прежде всего, аллогенная донорская кровь являет ся трансплантатом, к которому должны предъявляться такие же требования, как к пересадке органов [14].

Осторожное переливание крови объясняется следующим. Трансфузия аллогенной крови проводится с учетом групповой принадлежности только по системе АВО и резус-фактору. В нашей стране при гемо трансфузии кровь реципиентов и доноров не типи руется по системе НLA, ответственной за развитие негемолитических реакций при введении лейкоцитов и тромбоцитов, присутствующих в консервированной аллогенной крови. Гемолитические реакции наблюдаются в более позднем периоде, обычно через 3–6 суток, которые сопровождаются гипертермией, желтушным окрашиванием склер, кожных покровов, билирубинемией, нарушением микроциркуляции [9].

Сегодня все более актуальна опасность инфекционных осложнений гемотрансфузии – СПИД, гепатит, сифилис и т. п. Печальный клинический опыт последних лет подтверждает реальность этой угрозы [4, 6, 13, 17].

Вместе с тем функциональные свойства консервированной донорской крови далеко не так высоки, как это представлялось недавно. Уже через 1–2 суток в ней погибают тромбоциты и лейкоциты. К 3–4-м суткам
на 50% снижается концентрация 2–3-дифосфоглицеразы в эритроцитах, которая определяет сродство гемоглобина с кислородом, т. е. резко снижается га зотранспортная функция. Сохранение жизнедеятельности эритроцитов приводит к накоплению в плазме продуктов их метаболизма, а в результате частичного гемолиза увеличивается концентрация свободного гемоглобина.

В настоящее время должен осуществляться прин ципиально новый подход к назначению трансфузий крови, ее компонентов, препаратов и кровезаме нителей – по дифференцированным показаниям, в зависимости от тех или иных белковых компонентов крови больного при различной патологии. Такая новая трансфузионная тактика получила название – компонентная гемотерапия [11].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам проведенного исследования объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений определялся степенью кровопотери.

При кровопотере II, III и IV степени инфузионно-трансфузионная терапия была многокомпонент ной. В качестве инфузионных растворов широко применялись кристаллоиды, инфузионные растворы, содержащие гидроксиэтилированный крахмал, свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса. Осложнений при проведении ИТТ не отмечено.

Рациональная инфузионно-трансфузионная терапия у наблюдаемых женщин позволила избежать тяжелых осложнений в течение послеоперационного и послеродового периодов при первичных акушерских кровотечениях.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Абубакирова А. М., Кулаков В. И., Серов В. Н. и др. Методы сбережения крови в акушерско-гинекологической практике // Вестник службы крови России. 2000. № 1. С. 11–14.
2. Афонин Н. И. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери // Вестник службы крови России. 2000. № 1. С. 14–16.
3. Баранов И. И. Современные принципы лечения акушерских кровотечений // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гин. 1999. № 2. C. 85–90.
4. Баранов И. И. Пути профилактики акушерских кровотечений // Проблемы бескровной хирургии: Сб. научных докладов. М., 2001. С. 111–116.
5. Борщева А. А., Перцева Г. М., Маркина В. В. Инфукол как один из компонентов инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях // Крити ческие состояния в акушерстве и неонатологии. Петро заводск, 2004. С. 28–30.
6. Гольдина О. А., Горбачевский Ю. В. Преимущество современных препаратов гидроксиэтилированного крахмала в ряду плазмозамещающих инфузионных растворов // Вестник службы крови. 1998. № 3. С. 41–45.
7. Капелюшкин Н. Л., Зефирова Т. П. Интенсивная терапия акушерских кровотечений. // Казанский мед. журн. 1995. Т. 6. № 2. С. 116–120.
8. Ковалев В. Ф. Плазмаферез в профилактике и лечении полиорганной недостаточности при массивных кровотечениях в акушерстве // Проблемы бескровной хирур гии: Сб. научных докладов. М., 2001. С. 117–125.
9. Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М., Федорова Т. А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. С. 29–44.
10. Репина М. А., Михайлова Н. Г., Вановская И. В. Кровопотеря при кесаревом сечении и применение новых кровезамещающих жидкостей // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гин. 1999. № 1. С. 106.
11. Румянцев А. Г., Аграненко В. А. Клиническая трансфузиология. М.: Медицина, 1999. С. 80–116; 197–240.
12. Серов В. Н., Абубакирова А. М., Баранов И. И. Современные подходы и новые технологии при профилактике и лечении кровопотери в акушерстве // Акуш. и гин. 1998. № 4. С. 44–47.
13. Федорова Т. А., Серов В. Н., Рогачевский О. В., Грибова М. В. Методы аутогемодонорства в акушерстве и гинекологии // Критические состояния в акушерстве и неонатологии. Петрозаводск, 2004. С. 185–188.
14. Фридман А. Профилактика и лечение акушерских кровотечений // Проблемы бескровной хирургии: Сб. научных докладов. М., 2001. С. 103–110.
15. Шевченко Ю. Л., Жибурт Е. Б. Безопасное переливание крови. СПб.: Питер, 2000. С. 265–272.
16. Шифман Е. М., Тиканадзе А. Д., Вартанов В. Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. 304 с.
17. Dodd R. Y. The risk of transfusion-transmitted infection // N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 327. P. 419–421.
18. Ivens F. C., Christiaens F. Human albumin and colloid fluid replacement: their use in general surgery // Acta Anasth. Belg. 1995. Vol. 46. P. 3–18.