Нпвс в сочетании с варфарином повышают риск развития кровотечения
30 декабря 2014514,7 тыс.
У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которые получают лечение антикоагулянтами, повышается риск кровотечений, если они одновременно принимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), даже если это происходит в течение короткого периода времени. К такому выводу пришли авторы нового датского общенационального исследования, результаты которого были опубликованы 18 ноября 2014г. в журнале Annals of Internal Medicine. Полученные ими данные указывают на то, что у одного пациента из каждых 400-500 человек с ФП, которые принимают НПВП в течение 2 недель, развивается серьезного кровотечение, при этом данный риск оказывается повышенным при использовании и селективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ)-2, и неселективных НПВП.
Исследователи использовали базу данных Национального регистра пациентов Дании (Denmark’s National Patient Registry), которая содержит информацию о госпитализациях и о назначении рецептурных препаратов, в том числе о дозе и дате выдачи препарата. В анализ были включены 150 900 пациентов с медианой возраста 75 лет, которые были госпитализированы с впервые установленным диагнозом ФП в период с 1997 по 2011гг. В течение периода наблюдения, медиана которого составила 6,2 года, 35,6% пациентов были назначены НПВП. Средняя оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED (артериальная гипертония, нарушение функции почек/ печени, инсульт, анамнез кровотечений или предрасполагающих к ним состояний, лабильное международное нормализованное отношение [МНО], пожилой возраст, одновременный прием лекарств/алкоголя) у участников исследования составляла 1,5 балла, а средняя оценка по шкале CHA2DS2VASc (застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст 75 лет, сахарный диабет, инсульт, сосудистые заболевания, пол) — 2,8 баллов. Приблизительно 70% участников получали антиагреганты или оральные антикоагулянты.
Исследователи классифицировали рофекоксиб и целекоксиб как селективные ингибиторы ЦОГ 2, а ибупрофен, диклофенак и напроксен как неселективные НПВП. С 2001г. ибупрофен стал единственным НПВП, который доступен в Дании без рецепта, но купить его можно только ограниченное количество и только в низкой дозировке. С этого момента на этот препарат приходилось 15% — 20% от всех продаваемых НПВП.
Исследование показало, что серьезные кровотечения, в том числе внутричерепные и желудочно-кишечные, произошли у 11,4% пациентов, а тромбоэмболические осложнения – у 13,0% участников. Абсолютный риск серьезных кровотечений при непрерывном приме НПВП в течение 14 дней составил 3,5 событий на 1000 пациентов, а без применения НПВП – 1,5 события на 1000 пациентов, что соответствует абсолютной разнице между рисками 1,9 событий на 1000 пациентов. У пациентов, которые принимали оральные антикоагулянты, абсолютная разница между рисками составила 2,5 событий на 1000 пациентов. Это соответствует развитию серьезного кровотечения у одного из каждых 400-500 пациентов, которые принимают НПВП в течение 14 дней.
Повышенный абсолютный риск серьезных кровотечений и тромбоэмболий присутствовал при всех вариантах антитромботической терапии, включая монотерапию антиагрегантным препаратом (аспирином или клопидогрелом) или оральным антикоагулянтом, или двойную терапию с использованием орального антикоагулянта и одного антиагреганта.
Исследование показало, что при применении НПВП, по сравнению с отсутствием приема препаратов этой группы, риск серьезного кровотечения удваивался. При этом возрастал также риск тромбоэмболий.
Ассоциированные с лечением НПВП при ФП нежелательные явления
Конечная точка
Отношение рисков (95% доверительный интервал)
Серьезное кровотечение
2,27 (2,14 — 2,40)
Тромбоэмболии
1,36 (1,27 — 1,45)
Несмотря на то, что с повышенным риском ассоциировались все типы НПВП, риск был особенно сильно повышен при применении диклофенака, напроксена и рофекоксиба (последний уже отозван с рынка). В частности, отношение риска серьезного кровотечения для диклофенака составило 3,08 (95% доверительный интервал, 2,77 – 3,43).
Когда исследователи ограничили анализ тем временным периодом, когда не были доступны безрецептурные НПВП (1997-2001г.), результаты в отношении риска кровотечений оказались аналогичными. По мнению исследователей, если бы в этом случае разница между рисками оказалась большей, можно было бы предположить, что в общем анализе имеются искажения за счет того, что принимающие безрецептурный (и никак не регистрируемый) ибупрофен пациенты попадают в группу отсутствия приема НПВП.
Исследование также показало, что после нефатального эпизода серьезного кровотечения во время лечения НПВП также оказывается повышенным риск смерти. Кроме того, прием высоких доз НПВП ассоциировался с нарастанием риска кровотечения, что указывает на дозозависимость эффекта.
Полученные результаты особенно важны, поскольку НПВП – это очень широко применяемый и доступный класс препаратов, и любые проблемы с их безопасностью имеют большое значение для общественного здоровья. Более того, тот факт, что риск серьезных кровотечений повышался при приеме этих препаратов в течение только 2 недель, вызывает, по мнению авторов работы, особые опасения, поскольку свидетельствует об узком терапевтическом окне.
Многие пациенты с фибрилляцией предсердий принимают НПВП с анальгетической целью, и они должны знать, что даже безрецептурные препараты могут приводить к повышенному риску кровотечений и тромбоэмболий. Исследование подтверждает более ранние рекомендации о том, что приема НПВП лучше избегать, пока не будет показана неэффективность прочих вариантов, таких как физиотерапия, парацетамол и альтернативные анальгетики. Поскольку новые оральные антикоагулянты нередко обладают более благоприятным профилем риска ковотечений, чем у варфарина, по мнению авторов исследования, при возникновении у пациента реальной необходимости приема НПВП можно рассмотреть его перевод на один из этих препаратов.
Источник.
Источник
У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которые получают лечение антикоагулянтами, повышается риск кровотечений, если они одновременно принимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), даже если это происходит в течение короткого периода времени. К такому выводу пришли авторы нового датского общенационального исследования, результаты которого были опубликованы 18 ноября 2014г. в журнале Annals of Internal Medicine. Полученные ими данные указывают на то, что у одного пациента из каждых 400-500 человек с ФП, которые принимают НПВП в течение 2 недель, развивается серьезного кровотечение, при этом данный риск оказывается повышенным при использовании и селективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ)-2, и неселективных НПВП.
Исследователи использовали базу данных Национального регистра пациентов Дании (Denmark’s National Patient Registry), которая содержит информацию о госпитализациях и о назначении рецептурных препаратов, в том числе о дозе и дате выдачи препарата. В анализ были включены 150 900 пациентов с медианой возраста 75 лет, которые были госпитализированы с впервые установленным диагнозом ФП в период с 1997 по 2011гг. В течение периода наблюдения, медиана которого составила 6,2 года, 35,6% пациентов были назначены НПВП. Средняя оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED (артериальная гипертония, нарушение функции почек/ печени, инсульт, анамнез кровотечений или предрасполагающих к ним состояний, лабильное международное нормализованное отношение [МНО], пожилой возраст, одновременный прием лекарств/алкоголя) у участников исследования составляла 1,5 балла, а средняя оценка по шкале CHA2DS2VASc (застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет, сахарный диабет, инсульт, сосудистые заболевания, пол) — 2,8 баллов. Приблизительно 70% участников получали антиагреганты или оральные антикоагулянты.
Исследователи классифицировали рофекоксиб и целекоксиб как селективные ингибиторы ЦОГ 2, а ибупрофен, диклофенак и напроксен – как неселективные НПВП. С 2001г. ибупрофен стал единственным НПВП, который доступен в Дании без рецепта, но купить его можно только ограниченное количество и только в низкой дозировке. С этого момента на этот препарат приходилось 15% — 20% от всех продаваемых НПВП.
Исследование показало, что серьезные кровотечения, в том числе внутричерепные и желудочно-кишечные, произошли у 11,4% пациентов, а тромбоэмболические осложнения – у 13,0% участников. Абсолютный риск серьезных кровотечений при непрерывном приме НПВП в течение 14 дней составил 3,5 событий на 1000 пациентов, а без применения НПВП – 1,5 события на 1000 пациентов, что соответствует абсолютной разнице между рисками 1,9 событий на 1000 пациентов. У пациентов, которые принимали оральные антикоагулянты, абсолютная разница между рисками составила 2,5 событий на 1000 пациентов. Это соответствует развитию серьезного кровотечения у одного из каждых 400-500 пациентов, которые принимают НПВП в течение 14 дней.
Повышенный абсолютный риск серьезных кровотечений и тромбоэмболий присутствовал при всех вариантах антитромботической терапии, включая монотерапию антиагрегантным препаратом (аспирином или клопидогрелом) или оральным антикоагулянтом, или двойную терапию с использованием орального антикоагулянта и одного антиагреганта.
Исследование показало, что при применении НПВП, по сравнению с отсутствием приема препаратов этой группы, риск серьезного кровотечения удваивался. При этом возрастал также риск тромбоэмболий.
Ассоциированные с лечением НПВП при ФП нежелательные явления
Конечная точка | Отношение рисков (95% доверительный интервал) |
Серьезное кровотечение | 2,27 (2,14 — 2,40) |
Тромбоэмболии | 1,36 (1,27 — 1,45) |
Несмотря на то, что с повышенным риском ассоциировались все типы НПВП, риск был особенно сильно повышен при применении диклофенака, напроксена и рофекоксиба (последний уже отозван с рынка). В частности, отношение риска серьезного кровотечения для диклофенака составило 3,08 (95% доверительный интервал, 2,77 – 3,43).
Когда исследователи ограничили анализ тем временным периодом, когда не были доступны безрецептурные НПВП (1997-2001г.), результаты в отношении риска кровотечений оказались аналогичными. По мнению исследователей, если бы в этом случае разница между рисками оказалась большей, можно было бы предположить, что в общем анализе имеются искажения за счет того, что принимающие безрецептурный (и никак не регистрируемый) ибупрофен пациенты попадают в группу отсутствия приема НПВП.
Исследование также показало, что после нефатального эпизода серьезного кровотечения во время лечения НПВП также оказывается повышенным риск смерти. Кроме того, прием высоких доз НПВП ассоциировался с нарастанием риска кровотечения, что указывает на дозозависимость эффекта.
Полученные результаты особенно важны, поскольку НПВП – это очень широко применяемый и доступный класс препаратов, и любые проблемы с их безопасностью имеют большое значение для общественного здоровья. Более того, тот факт, что риск серьезных кровотечений повышался при приеме этих препаратов в течение только 2 недель, вызывает, по мнению авторов работы, особые опасения, поскольку свидетельствует об узком терапевтическом окне.
Многие пациенты с фибрилляцией предсердий принимают НПВП с анальгетической целью, и они должны знать, что даже безрецептурные препараты могут приводить к повышенному риску кровотечений и тромбоэмболий. Исследование подтверждает более ранние рекомендации о том, что приема НПВП лучше избегать, пока не будет показана неэффективность прочих вариантов, таких как физиотерапия, парацетамол и альтернативные анальгетики. Поскольку новые оральные антикоагулянты нередко обладают более благоприятным профилем риска ковотечений, чем у варфарина, по мнению авторов исследования, при возникновении у пациента реальной необходимости приема НПВП можно рассмотреть его перевод на один из этих препаратов.
Источник
12 мая 2011
При приеме ЛС (лекарственных средств), действующих на свертывающую систему крови, всегда нужно помнить про их взаимодействие с другими лекарственными препаратами и учитывать негативные последствия, к которым может привести их совместное применение.
Препараты, действующие на свертывающую систему крови, подразделяются на 2 группы.
I группа – лекарственные средства, повышающие текучесть крови:
Антиагреганты, которые делятся на лекарственные средства:
- ингибирующие фермент циклооксигеназу и снижающие синтез тромбоксана (ПГА2) – ацетилсалициловая кислота (Аспирин кардио, Тромбо АСС);
- ингибирующие фосфодиэстеразу тромбоцитов и повышающие концентрацию простациклина (ПГI2) в эндотелиальных клетках дипиридамол (Курантил);
- необратимо и селективно нарушающие взаимодействие аденозиндифосфата (АДФ) с рецепторами в мембране тромбоцитов тиклопидин (Тиклид), клопидогрел (Плавикс).
Антикоагулянты
- прямого действия: стандартный нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины – эноксапарин-натрий (Клексан), надропарин-кальций (Фраксипарин), ревипарин-натрий (Кливарин);
- непрямого действия: аценокумарол (Синкумар), этилбискумацетат (Неодикумарин), Варфарин.
Фибринолитики (тромболитики)
II группа – лекарственные средства, повышающие свертываемость крови:
Гемостатики резорбтивного действия: Витамин К (Викасол, Фитоменадион), Протамин сульфат, антифибринолитические средства.
Данных по взаимодействию других препаратов, относящихся к этим группам, не найдено, поэтому они не включены в классификацию.
Ввзаимодействие лекарственных средств, действующих на свертывающую систему крови, с другими лекарственными средствами
ЛС*, влияющие на свертывающую | Взаимодействующий препарат или группа | Результат взаимодействия |
Ацетилсалициловая кислота | Аскорбиновая кислота | Нарушение всасывания и снижение эффекта витамина С |
Аминогликозиды | Повышение риска развития ототоксичности | |
Антикоагулянты | Повышение риска кровотечений | |
Варфарин | Извращенная реакция. Увеличение времени свертывания крови | |
Вальпроевая кислота | Повышение риска токсичности вольпроевой кислоты | |
Гепарин | Повышение риска кровотечений | |
Диклофенак, ибупрофен | Снижение биодоступности НПВС* | |
Неодикумарин | Опасная комбинация! Повышение риска кровотечений | |
Метотрексат | Несовместимость, токсическое ФЭ* на репродуктивную систему, систему крови, печень, ЖКТ* | |
Тромболитики | Повышение риска кровотечений | |
Антикоагулянты н.д. | НПВС | Повышение риска развития внутренних кровотечений в ЖКТ* |
Вальпроевая кислота | Повышение риска развития кровотечений | |
Налидиксовая кислота | Геморрагические осложнения, снижение микрофлоры кишечника синтезируемой витамином К | |
Нитроимидозолы | Усиление ФЭ* антикоагулянтов | |
Нандролон (анаболики) | Потенцирование антикоагулянтного эффекта, повышение риска кровотечений | |
Гризеофульвин | Ускорение метаболизма взаимодействующих препаратов | |
Кетоконазол | Повышение концентрации препаратов в крови | |
Сульфаниламиды | Усиление действия антикоагулянтов | |
Произв. сульфонилмочевины | Усиление гипогликемического действия | |
Фенобарбитал | Усиление метаболизма и ослабление ФЭ* | |
Флуконазол | Повышение концентрации препаратов в крови | |
Фторхинолоны | Возрастает риск кровотечений | |
Рифампицин | Ослабление эффекта антикоагулянтов | |
Эстроген-гестагенные контрацептивы | Опасная комбинация! Риск развития тромбоза и эмболий | |
Аценокумарол | Фитоменадион | Антагонизм. Снижение ФЭ* препаратов |
Гепарин | Протамина сульфат | Антагонизм. Снижение ФЭ* препаратов |
Пентоксифиллин (Трентал) | Потенцирование эффектов препаратов | |
Препараты инсулина | Ослабление гипогликемического действия | |
Неодикумарол | Амитриптилин | Повышение эффекта неодикумарина |
Варфарин | Амиодарон | Повышение эффекта варфарина |
Пропранолон | Усиление ФЭ* варфарина, повышение риска кровотечений | |
Метронидазол | Усиление ФЭ* варфарина | |
Витамин К | Антагонизм. Снижение ФЭ* препаратов | |
Клозапин | Вытеснение варфарина из связи с белками, повышение его концентрации в крови, риск развития кровотечений | |
Этиловый спирт | Усиление выведения и снижение эффекта варфарина | |
Тромболитики | НПВС | Повышение риска кровотечений из ЖКТ* |
* ФЭ – фармакологический эффект;
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства;
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.
Источник: Преферанский Н.Г., профессор Первого МГМУ им И.М.Сеченова, руководитель отдела медицинских и фармацевтических информационных систем МИАЦ РАМН, д.ф.н.
Источник
Влияние некоторых лекарственных средств
на эффект Варфарина
Запомните важное правило: если Вам назначают лекарственные
препараты, которые Вы не принимали, то Вам обязательно необходимо
поинтересоваться взаимодействием этого препарата с Варфарином и проконсультироваться
с лечащим врачом.
Не рекомендуется начинать или прекращать прием лекарств, а также
изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.
Взаимодействие лекарственных средств не
является показанием или противопоказанием к их назначению. Эта информация важна
для оценки частоты контроля МНО при назначении врачом сопутствующего лечения.
Препараты, усиливающие
эффект Варфарина
Риск
развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме Варфарина с
препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз:
ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство
НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в
больших дозах.
Эффект
Варфарина может усиливаться при одновременном приеме со следующими
лекарственными препаратами: ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон,
азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат,
витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин,
даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам,
зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин,
клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол,
миконазол (в т.ч. в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота,
норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно
после 1–2 нед постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил,
пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, сертралин,
симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм,
сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические
и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклины, тиениловая
кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон,
фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин,
флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб,
цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим,
циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.
Препараты
некоторых лекарственных растений (официальных или неофициальных) также могут
как усиливать эффект Варфарина: например гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium
sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya),
шалфей (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: например женьшень (Panax
ginseng), зверобой (Hypericum perforatum).
Нельзя
одновременно принимать Варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует
учитывать, что эффект индуцирования действия Варфарина может сохраняться в
течение еще 2нед после прекращения приема препаратов зверобоя.
В том случае, если пациент
принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием.
Мониторирование MHO должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься
при отмене зверобоя. После этого можно назначать Варфарин.
Ослабление эффекта Варфарина
Эффект Варфарина может ослабляться при одновременном
приеме со следующими лекарственными препаратами: азатиоприном, аминоглутетимидом
барбитуратами, вальпроевой кислотой, витамином С, витамином К, глутетимидом,
гризеофульвином, диклоксациллином, дизопирамидом, карбамазепином,
колестирамином, коэнзимом Q10, меркаптопурином, месалазином, миансерином,
митотаном, нафциллином, примидоном, ретиноидами, ритонавиром, рифампицином,
рофекоксибом, спиронолактоном, сукральфатом, тразодоном, феназоном,
хлордиазепоксидом, хлорталидоном, циклоспорином.
Прием диуретиков в случае выраженного гиповолемического
действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что
уменьшает действие антикоагулянтов.
В случае сочетанного применения Варфарина
с другими препаратами, указанными в приведенном выше списке, необходимо
проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2–3нед от начала терапии.
Прочие предосторожности
Вы должны понимать, что Вам противопоказано заниматься
травмоопасными видами спорта. Так же следует избегать внутримышечных инъекций
(если их можно избежать).
Вы должны знать, что Вы принимаете препарат, который
спасает Вам жизнь и сохраняет здоровье, и эффективность Варфарина зависит, в
том числе, от Вас.
Путешествия
Не забудьте взять с собой достаточный
запас Варфарина и перед выездом проверить МНО. Не забывайте про диету — в
путешествиях питание часто существенно отличается от обычного, а это может
сказаться на показателях МНО.
Алкоголь
Алкоголь, влияя на печень, усиливает
действие Варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают
координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека,
принимающего Варфарин, может быть угрожающей жизни.
Беременность
Не менее важно понимать, что прием Варфарина требует
более тщательного отношения к планированию беременности, в случае
незапланированной беременности обсудить с врачом переход на использование
низкомолекулярных гепаринов.
Варфарин чрезвычайно вреден для плода,
поэтому если вы планируете беременность, обсудите это с врачом.
Взаимодействие с врачом
Запомните важное
правило: при обращении к врачу любой
специальности, сообщайте ему, что Вы принимаете Варфарин.
Учитывая, что Варфарин влияет на свертываемость крови,
Вы должны знать, в каких случаях Вам следует обращаться к врачу:
- Падения с высоты
- Удары по голове
- Кровянистые выделения
из влагалища или обильные месячные - Черный стул
- Темная или красная
моча - Кровотечения из десен
- Сыпь или беспричинные
синяки на коже - Диарея
- Головные боли или
боли в груди - Кашель, кровохарканье
Женщинам следует регулярно контролировать уровень
гемоглобина, т.к. Варфарин может увеличить кровопотерю при менструальных
кровотечениях
В каждом из этих случаев не забудьте
сообщить врачу о том, что вы принимаете Варфарин, и назовите свой последний
показатель МНО.
Передозировка Варфарина
Передозировка Варфарина (МНО более 3,5-4,0) – это
всегда риск кровотечений, поэтому, необходимо не откладывая обратиться к врачу.
Варфарин и хирургические вмешательства
То, благодаря чему Варфарин спасает жизнь и сохраняет
здоровье, является и его недостатком.
Снижая свертываемость крови, Варфарин увеличивает риск
кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств,
которые, возможно, могут понадобиться пациентам, принимающим Варфарин.
Но, на самом деле, все не так страшно, как может
показаться на первый взгляд.
Прикрытие гепарином при плановой хирургической
операции.
Для того, что минимизировать как риск кровотечений,
так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами
пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого Варфарина на
неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин.
После отмены Варфарина МНО приходит в норму за 3-6
дней.
План действия при плановом оперативном лечении
- Определить MHO за неделю до
назначенной операции. - Прекратить прием Варфарина за 1–5
дней до операции. - В случае высокого риска тромбоза пациенту для
профилактикип/квводят низкомолекулярный гепарин (в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24
часов до операции). - Длительность паузы в приеме Варфарина
зависит от MHO. Прием Варфарина прекращают:
- за 5 дней до операции, если MHO
>4; - за 3 дня до операции, если MHO от
3 до 4; - за 2 дня до операции, если MHO от
2 до 3.
низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней после операции с сопутствующим
восстановленным приемом Варфарина.
- с обычной поддерживающей дозы в
тот же день вечером после небольших операций и в день, - после крупных операций, когда
пациент начинает получать энтеральное питание.
достижении целевого МНО гепарин отменяется.
Экстракция (удаление) и лечение зубов
Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена Варфарина не требуется.
Необходимо убедиться в том, что значение МНО не
превышает терапевтический диапазон.
В случае кровоточивости можно использовать 5% водный
раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в
течение одного-двух дней.
Следует избегать приема аспирина, других нестероидных
противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2.
Отмена Варфарина без прикрытия гепарином для удаления
зуба влечет за собой ~1% риск тромбоэмболических осложнений.
Эндоскопические вмешательства
При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач
оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск
тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает Варфарин.
Примеры процедур высокого риска кровотечений:
- Полипэктомия или
эндоскопическая резекция - Коагуляция или иное
тепловое воздействие на ткань - Эндоскопическая
сфинктеротомия - Дилатация
(расширение) стриктур (сужений) - Эндоскопическая
гастростомия - Эндоскопическая
биопсия паренхиматозных органов
Примеры процедур
низкого риска кровотечений:
- Диагностические
гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без) - Ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - Стентирование желчных
путей без сфинктеротомии
Состояния и
заболевания с высоким риском тромбоэмболий:
- Фибрилляция
предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования
митрального клапана) - Фибрилляция
предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией
выброса левого желудочка <35 процентов - Фибрилляция
предсердий, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе - Фибрилляция
предсердий, связанная с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, или
возраст >75 лет - Механические клапаны
в митральной позиции - Механические клапаны
у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе - Коронарное
стентирование в течение одного года - Острый коронарный
синдром - Чрезкожное
вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная
ангиопластика)
Состояния и
заболевания с низким риском тромбоэмболий:
- Тромбоз глубоких вен
- Хроническая или
пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком
сердца - Биопротезы клапанов
- Механические клапаны
в аортальной позиции
Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск
тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует
соответствующую тактику действий.
Если процедура соотносится с низким риском
кровотечений, то отмены Варфарина она не требуется.
При высоком риске кровотечений, подготовка проводится
под прикрытием гепарина.
Экстренное хирургическое вмешательство
Если у пациента возникла ситуация, требующая
экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей —
нейтрализовать действие Варфарина.
Для этого используются препараты витамина К (в РФ не
зарегистрированы препараты витамина К, использование провитамина К, викасола,
для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма.
После нейтрализации Варфарина проводится экстренное
хирургическое вмешательство.
Альтернатива Варфарину
Новые оральные антикоагулянты (НОАК) являются
альтернативой Варфарину (Прадакса, Ксарелто, Эликвис).
Одно из больших ограничений широкого использования
данных препаратов в клинической практике это их цена.
Источник
