Новые методы остановки кровотечения

Компенсаторные процессы в организме человека препятствуют обескровливанию при небольших кровоизлияниях. Но при значительных повреждениях давление струи мешает формированию тромба. Изучить способы остановки кровотечения — значит, овладеть техникой первой помощи для спасения человека, ведь от быстроты правильных действий может зависеть жизнь пострадавшего.

Классификация

Виды кровотечений и способы их остановки взаимосвязаны. Существует несколько классификаций, основанных на различных подходах:

1. Анатомическая. Выделяют виды кровотечений по особенностям поврежденных сосудов: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное. Истечение из артерии, вены может быть обильным, с высокой скоростью, каждый случай истечения зависит от диаметра сосуда, характера повреждения. Капиллярное кровоизлияние обычно бывает смешанного характера, когда на раневой поверхности проступает частично кровь из артерий, вен, мелких сосудов. Обычно после просушивания рана вновь покрывается кровью, но без обильного вытекания. Паренхиматозное кровотечение вызывают патологии внутренних органов (легких, печени, почек, селезенки).
2. По причинам возникновения. Принято различать механические повреждения и вызванные патологическими процессами (некроз сосудистой стенки, сепсис, геморрагический васкулит, гемофилия и др.).
3. По отношению к среде. Наружные и внутренние кровотечения. Первые быстро диагностируют по причине очевидности, вторые подразделяют на скрытые и явные формы, при которых кровь пусть и в измененном виде, но проступит снаружи (рвота, каловые массы с примесями). Скрытые истечения крови выявляют по симптоматике, применяют особую диагностику, методы остановки кровотечения.
4. По степени тяжести. Объем и скорость истечения крови играют решающую роль в исходе истечения, поэтому правильная оценка ситуации, состояния пострадавшего очень важны. Одномоментная потеря крови примерно в 40% от общего объема признается несовместимой с жизнью. Многие показатели: пол, возраст, соматические заболевания, время свертывания крови и длительность кровотечения, другие факторы, — влияют на клиническую картину при истечении крови. Выбор тактики лечения во многом зависит от степени кровопотери:

• легкая — до 10% (до 500 мл);
• средняя — до 20% (до 1000 мл);
• тяжелая — до 30% (до1500 мл);
• массивная — более 30% (более 1500 мл).

Последствия истечения крови связаны с возникновением недостаточного питания тканей, что вызывает нарушения их деятельности, влечет функциональные расстройства работы сердца, легких, мозга, других органов.

Диагностика

Установить факт наружного повреждения сосудов несложно даже неспециалисту. Чаще всего очевиден характер (венозное, артериальное, капиллярное) истечения, объем кровопотери.

Диагностика внутренних кровоизлияний явного типа основана на проявлении симптомов (кровохарканье, дегтеобразный стул, окраска мочи, выделения из носа, рта и др.), специальных методов исследования. Скрытые формы выявляют по характеру изменений поврежденных органов, функциональных нарушений других под влиянием локализации кровоизлияния. Так, например, мозговая кровопотеря даже при малом объеме вызывает неврологические нарушения в виде расстройств речи, обмороков и других проявлений. Большую роль играют специальные методы исследования (эндоскопия, УЗИ, МРТ).

Симптоматика кровопотери важна для оценки тяжести, тактики оказания медицинской помощи. Классические признаки:

• снижение артериального давления;
• побледнение кожи;
• беспокойство;
• головокружение;
• учащенное биение сердца;
• слабость.

От объема потери крови зависит интенсивность симптомов, техника остановки кровотечения.

Время истечения крови

Большую роль в проблеме, как остановить кровотечение, играет компенсаторный механизм кровеносной системы организма. Определить, сохраняется ли норма длительности кровотечения и времени свертывания, помогает метод по Дуке.

Исследование не требует сложного оборудования. Выполняют прокол подушечки пальца на глубину 4 мм, фиксируют первую каплю, последующие поступления крови после фильтрации, длительность кровотечения до полного завершения. Спустя некоторое время надавливают на прокол повторно. Кровь проступает незначительно, быстро останавливается.

Длительность кровотечения по Дуке в рамках нормы — от 2 до 4 минут. Отклонения в обе стороны свидетельствуют о серьезных нарушениях в кровеносной системе. Сниженная способность к тромбообразованию повышает риск потери большого объема крови при небольших повреждениях. Небольшое время кровотечения и время свертывания говорит о вязкости жидкости, угрозе закупорки сосудов. Анализ на длительность кровотечения делают в период обследования при многих заболеваниях, так как данный фактор часто имеет большое значение в проведении лечебных мероприятий.

Диагностика, разработанная ученым Вильямом Дьюком, отражающая время свертывания крови и время кровотечения, благодаря скорости, дешевизне, позволяет проводить адекватную терапию различных повреждений и заболеваний. Длительность кровотечения, норма у детей устанавливается аналогичным способом

Способы временной остановки кровотечения

Травмирование сосудов с последующим истеканием крови требует незамедлительной помощи пострадавшему. Предварительное изучение вопроса, какие существуют способы временной остановки наружных кровотечений, поможет свидетелям на месте несчастного случая принять правильное решение по спасению пострадавшего, у врачей будет время для определения последующих лечебных действий в условиях стационара. Способы остановки наружного кровотечения в рамках оказания неотложной помощи по принципу действия являются механическими.

Приведение конечности в возвышенное положение

Поврежденную руку, ногу по возможности поднимают так, чтобы она находилась выше линии сердца. Снижается кровенаполнение сосудов, ускоряется процесс формирование тромба, приводящий к остановке истечения. Простой метод наиболее эффективен при венозном либо капиллярном истечении крови из раневой области на нижних конечностях.

Сгибание конечности

По максимуму сгибают конечность при повреждении:

• кистей, предплечий — в суставе локтя;
• области бедер — в тазобедренном суставе;
• голеней либо стоп — в коленном суставе.

Метод используют при массивном потоке крови (артериальном, венозном). Он менее эффективен, чем метод наложения жгута, но не так травматичен. В локтевое, подколенное пространство кладут ватный либо марлевый валик. Если ранение приходится на подмышечный. Подключичный сосуд, плечи максимально отводят назад, фиксируют друг с другом на уровне локтей. Бедренную артерию прижимают максимальным приведением бедра к животу.

Подобные методы временной остановки кровотечения в медицинских учреждениях часто применяют после забора крови из сосудов конечности на исследование.

Пальцевое прижатие

Простой и быстрый метод выручает при массивной кровопотере. Порядок остановки кровотечения следующий:

• проводят прижатие сосуда одним или несколькими пальцами к кости скелета;
• удерживают место истекания крови до выбора окончательного способа остановки кровотечения;
• пальцами прижимают артерию немного выше места повреждения, если повреждение артериальное, ниже травмированного участка, если венозное.

Достоинство простого метода заключается в быстром выполнении в экстремальной ситуации, без вспомогательных средств. Недостаток — в кратковременном применении- 10−15 минут. Как правило, этого времени достаточно, чтобы осмыслить другие методы остановки кровотечения, например, закрепление жгута или давящей повязки.

Основные точки типичного прижатия отражены на рисунке.

Давящая повязка

Метод подходит при умеренной степени кровотечения. Перед началом процесса бинтования конечность нужно приподнять, чтобы снизить приток крови к ране. Непосредственно на кровоточащую рану накладывают вату, завернутую в стерильную салфетку либо марлю, сложенную в несколько слоев, затем туго прибинтовывают. Хорошим давящим элементом является неразвернутый бинт, прижатый к ране. Края поврежденного сосуда прижимаются к ране, просветы сужаются, кровотечение прекращается. Правила остановки кровотечения:

· туры накладывают от периферии к центру;

· если повязка намокает, сверху бинтуют дополнительно.

Наложение жгута

Показаниями к применению надежного способа являются, чаще всего, массивные кровотечения из ран конечностей. Перетягивание резиновой лентой (длина 1,5 м) участка с поврежденными сосудами, закрепление жгута крючком на конце гарантированно обеспечивает остановку кровопотери. Но при этом неизбежны отрицательные факторы:

• сдавливание нервов;
• снижение кровоснабжения.

Последствием непроходимости пережатых сосудов становится стойкое повреждение, временная дисфункция тканей, органов.

Кроме наложения на конечности, жгут применяют при кровотечениях в паховой, подмышечной области. Закрепление на шее выполняют с защитой неповрежденной стороны шиной Крамера, которая служит каркасом. Под жгут укладывают марлевый валик для сдавливания сосудов со стороны повреждения. При отсутствии шины используют здоровую руку, приложенную к голове.

Крайне важно соблюдать правила наложения жгута:

• пережимать сосуды, расположенные ближе к ране;
• под жгут подкладывать мягкую ткань;
• делать 2−3 оборота по спирали с равномерным растяжением, без наложений туров друг на друга;
• указывать во вложенной записке время пережатия сосудов;
• обеспечить неподвижность конечности с раной;
• в холодное время года утеплить пострадавшего;
• срочно транспортировать пострадавшего со жгутом в травматологию.

Время наложения жгута на верхние конечности не должно превышать 1,5 ч, на нижние — 2 ч. Зимой меньше на час! При первой возможности следует ослаблять натяжение жгута либо менять на давящую повязку, чтобы не допустить некроза тканей.

Как можно остановить кровотечение, если нет резинового жгута? Заменить матерчатой лентой (косынка, галстук, пояс) с последующей закруткой. Нельзя использовать веревку, проволоку, провода, вызывающие серьезные травмы тканей. Далее вращениями добиться необходимого сжатия до остановки кровотечения. Недостатком самодельной закрутки является отсутствие эластичности при перетягивании сосудов, поэтому выше риск травмирования. Время наложения закрутки должно быть меньше, чем резинового жгута.

Медицинские приемы остановки кровотечений

На месте происшествия среди спасателей могут оказаться медики, более подготовленные к оказанию первой помощи. Приемы остановки кровотечения, проводимые врачами при наличии оснащения, более технологичны:

• наложение кровеостанавливающего зажима типа Бильрот;
• внутреннее шунтирование сосуда с введением эластичной трубки, фиксации литатурами;
• введением марлевого тампона в рану (тампонада).

Нужно помнить, что при транспортировке пострадавшего возникает риск рецидива кровотечения из-за выскальзывания сосуда из зажима, временного шунта. Требуется постоянный контроль. В медицинском учреждении — анализ крови на длительность кровотечения.

Специфика черепно-мозговых травм

Травмы мягких покровов головы вызывают сильные кровотечения. Сосуды часто зияют, что связано с опасностью воздушной эмболии, т. е. попадания воздуха в открытые просветы. Способы остановки кровотечения при ранении головы заключаются в прижатии пальцами, тампонами артерий до прибытия бригады врачей. В условиях стационара потребуется наложение швов, дополнительных мер после диагностики пострадавшего.

Внутренние кровоизлияния

Остановка кровотечений, первая помощь, диагностика и лечение внутренних кровоизлияний проводится исключительно в условиях стационара. Причинами патологий бывают травматические повреждения внутренних органов, хронические заболевания, сильные стрессы.

Кровотечения в брюшную полость связаны зачастую с ранениями печени, селезенки. У женщин причиной может стать внематочная беременность. Возникает обморочное состояние, требуется срочная госпитализация. Пострадавшему кладут холодный компресс на живот, транспортируют в сидячем положении с согнутыми ногами.

Повреждения грудной клетки вызывают истечения крови в плевральной полости. Скопление крови давит на легкие, пострадавшему трудно дышать. Меры помощи заключаются в срочной доставке больного в медицинское учреждение. Во время транспортировки прикладывают холод на область груди.

Маточные истечения крови носят специфический характер в силу особенностей органа, артерии которого практически лишенного мышечного слоя. Как остановить кровотечение из матки, решает участковый врач-гинеколог после оказания первой помощи, комплексной оценки причин и развития ситуации. Спусковым механизмом могут стать воспалительные процессы, резкая смена часовых поясов, стресс.

Длительное кровотечение, потеря крови более 200 мм свидетельствуют о необходимости оказания срочных мер помощи. Если нет возможности сразу обратиться к врачу, то нужно применить рекомендации, как остановить кровотечение матки в домашних условиях:

• воздержаться от прогревающих процедур, теплых ванн;
• прекратить половую жизнь на период решения проблемы;
• чаще ложиться на живот, так как данная поза улучшает сокращение матки;
• принимать согласно инструкции отвар крапивы, пастушьей сумки, экстракт водяного перца.

Медицинские средства, стимулирующие свертываемость крови, — таблетки Этамзилат, Дицион. Длительность приема — не более 5 дней. Если проблема не решена, то только вместе с врачом-гинекологом можно найти способ, как остановить маточное кровотечение.

Умение справляться с проблемой истечения крови относят к основам оказания первой помощи. На практике правильный выбор способа остановки кровотечения, соблюдение основных правил способствуют благоприятному исходу в лечении пострадавших.

Как правильно накладывать жгут

Кровотечение остается ведущей причиной смерти в бою, и одной из причин предотвратимой смерти при получении травм гражданским населением. Существующие способы временной остановки кровотечения (наложения жгута, турникета, закрутки, кровоостанавливающего зажима) достаточно эффективны, но требуют особых навыков, кроме того не всегда могут быть использованы в таких анатомических областях, как пах, подмышка, ягодицы, шея и другие. При этом в развитии необратимых осложнений ключевым является время продолжающегося кровотечения, особенно при поражении крупных артерий, а также время до проведения окончательной остановки кровотечения.

При рассмотрении вопроса о способах временной остановки кровотечений становиться очевидным, что человечеству нужно универсальное кровоостанавливающее средство, которое можно будет максимально быстро использовать, не имея специальных навыков и оставлять в ране на длительное время — например, если эвакуация пострадавшего затруднена или невозможна.

Военными экспертами США предложены требования для идеальных гемостатических средств (повязок), с целью их использования на поле боя.

Заключаются они в следующем:

1. Разрешены к использованию и одобрены управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (USFDA).
2. Останавливают профузные артериальные или венозные кровотечения в течении 2-х минут или меньше.
3. Не токсины, не имеют побочных эффектов.
4. Не вызывают боли или термических повреждений.
5. Не представляют риска для медперсонала.
6. Готовы к использованию, не требуют специальных навыков для использования или навыки должны быть минимальны.
7. Легкость и прочность.
8. Достаточно пластичны, чтобы заполнять сложные раны и легко удаляться из раны не оставляя остатков.
9. Функциональны и стабильны при экстремальных температурах (от –10 °C до +40 °C) сроком до 2-х недель.
10. Практичны и легки в использовании при неблагоприятных условиях (низкая видимость, дождь, ветер и т. д.).
11. Эффективны при ранениях, где невозможно использовать жгут (турникет).
12. Имеют длительный срок хранения более 2-х лет.
13. Дешевы и экономически эффективны.
14. Подвергнуты биотрансформации, биоусвоению.

Этим требованиям в той или иной степени выраженности соответствую современные кровоостанавливающие средства — гемостопы. Гемостопы это не совсем гемостатики так, как почти не влияют на свертывающую и противосвертывающую системы крови, они так называемые «препараты внешнего воздействия». Одним из первых препаратов нашедшим широкое применение в армии США был QuikClot (КвикКлот). QuikClot — это комплексное средство остановки кровотечения ключевым компонентом которого является гранулированный Цеолит (Zeolite), построенный из инертного минерала, состоящего из оксидов кремния, алюминия, натрия, магния и небольшого количества кварца. Он действует в качестве молекулярного сита и адсорбирует воду. Кроме того отрицательно заряженная поверхность Цеолита может взаимодействовать с клетками крови и активировать каскад реакций свертывающей системы. Выпускался препарат в порошке-гранулах и фасовался в пакеты различной массы. Для его использования необходимо содержимое пакета высыпать в рану и прижать салфеткой или бинтом. Начальный гранулированный состав цеолита вызывал экзотермические реакции при взаимодействии с кровью. Степень этой реакции зависела от содержания присутствующей воды. В естественных и искусственных условиях температура этой реакции находится между 42 и 140 °С. При использовании QuikClot вызывал сильные ожоги, в том числе и у оказывающего помощь. Ввиду этого побочного действия, а также невозможности работать в экстремальных условиях (порошок сдувается ветром, просыпается, загрязняется), найдя широкое применение у военных и в гражданском здравоохранении в начале 2000 г. в 2008 г. первое поколение препарата QuikClot было снято с производства. В следующем поколении препарата QuikClot основное отличие заключалось в том, что слой активного вещества Цеолита прокладывался между несколькими слоями абсорбирующей ткани (сетчатый мешочек). Это упрощало его использование на поле боя и в экстремальных ситуациях на различных ранах любой локализации и кроме того позволяло более просто извлекать из ран. Второе поколение так же было улучшено путем добавления воды и заменой некоторых из ионов кальция с цинком. Эта модификация снизила температуру экзотермической реакции и устранила термические повреждения, при сохранении кровоостанавливающей эффективности. Кроме того, введение в препарат ионов серебра предало ему антибактериальные свойства против синегнойной палочки, золотистого стафилококка и кишечной палочки. Выпускается QuikClot второго поколения в виде так называемых «горчичников», которые отличаются массой содержащегося вещества и используются как в гражданской, так и военной медицине, имея соответствующую упаковку (QuikClot 1st Response, QuikClot Sport, QuikClot Sport Silver, QuikClot ACS, QuikClot ACS+). Со временем появилось третье поколение препарата QuikClot — Combat Gauze (CG) основным действующим веществом которого стал алюмосиликатный минерал Каолин (Kaolin) используемый для пропитывания перевязочных материалов (бинты, салфетки). Принцип действия Каолина основан на способности активировать 12 фактор свертывающей системы крови, тем самым ускоряя начало и скорость образования сгустка. Однако Каолин, как и Цеолит не подвержен биотрансформации и нуждается в удалении из ран. Из преимуществ следует отметить: улучшение контакта с раной, что позволило останавливать кровь более эффективно; не вызывает ожогов; увеличилась носимость (уменьшились размеры и толщина), в аптечки можно положить больше препарата. Виды продукции QuikClot третьего поколения: QuikClot Combat Gauze (бинт в рулоне), QuikClot Combat Gauze Z-fold (бинт сложенный гармошкой), QuikClot 2×2 и 4×4 (салфетки), QuikClot Tonsil Sponge Hemostatic Sponges (губка-тампон) и др. Аналогом американского препарата QuikClot первого поколения в Украине является препарат Гемостоп, выпускаемый в индивидуальных герметичных упаковках, расфасованный по 2, 5, 10, 50 и 100 г порошка. Однако он опасен в применении, так как вызывает местные ожоги. Кроме перечисленных выше гемостопов существует также препарат WoundStat (WS), созданный на основе Смектита (Smectit) — глинистого минерала. При контакте с водой или кровью, WS гранулы поглощают воду и образуют глинистый материал с высокой пластичностью, который при сжатии, плотно связывает подлежащие ткани и герметизирует кровеносные сосуды. В дополнение к абсорбции воды, которая концентрирует факторы свертывания, гранулы имеют отрицательные электростатические заряды, активирующие каскад реакций свертывающей системы крови. Минерал также не подвергаются биотрансформации и, следовательно, должен быть полностью удален из раны, перед окончательной остановкой кровотечения хирургическим путем. Смешивание WS гранул с водой не вызывает теплового повреждения, однако, у него есть другой серьезный побочный эффект. После удаления WS гранул из раны, ввиду их выраженного свертывающего действия они приводят к образованию местных и системных тромбозов в организме, в том числе и в легочных артериях. При финансовой поддержке армии США продолжаются поиски веществ для создания универсального кровоостанавливающего средства, так были созданы гемостопы на основе Хитозана (Сhitosan). Хитозан — частично деацетилированый хитин (природный полисахарид) который присутствует в панцире моллюсков, таких как креветки. Первым средством этой группы был HemCon Bandage (HC) представляющий собой вещество, нанесенное на твердую основу. Кровоостанавливающий эффект достигается путем связывания положительно-заряженных гранул с отрицательно заряженными эритроцитами, склеивания влажных тканей и запаивания сосудов между собой, что в итоге приводит к формированию псевдо «сгустка». Из недостатков следует отметить неудобство использования повязки ввиду ограниченной пластичности основания.

Дальнейшие усовершенствования привели к появлению на рынке следующего гемостопа на основе Хитозана — Celox (CX) (Целокс). Изначально он использовался в виде порошка, что затрудняло его применение. В настоящее время Celox представлен рядом удобных и надежных в применении форм:

1. Celox Granules (Celox Pouches) — гранулы Целокс. Порошковая фасовка — это основной и базовый вид продукта. Гранулы Целокс — это первоначальная форма гемостатического средства, лежащая в основе всех остальных видов препарата. Подходит для любых видов ран (кроме проникающих) остановке профузного артериального и венозного кровотечений.
2. Celox-A — аппликатор Целокс. Представляет собой гибрид шприца и кожуха для введения тампона, содержащего внутри гранулы Целокс. Он используется для доставки кровоостанавливающего средства к непосредственному источнику кровотечения при проникающих ранениях.
3. Celox Gauze — бинт Целокс. Он представляет собой плотное нетканое (вискозное) полотно, полностью покрытое кровоостанавливающим составом (раствором гранул Целокса). Выпускается в двух видах: традиционным «круглым» бинтом в рулоне (roll) и плоским бинтом, сложенным гармошкой на манер буквы Z (Z-fold). Кроме удобства применения Celox обладает рядом положительных свойств отсутствующих у других гемостопов: способен свѐртывать кровь при гипотермических условиях; работает при наличии в крови антиагрегантов и антикоагулянтов (аспирина, варфарина и гепарина); является биотрансформирующимся средством и не генерирует тепло.

Из вышесказанного видно, что более всего удовлетворяет требованиям идеальных гемостопов кровоостанавливающее средство Celox и на сегодняшний день он является лидером в этой области. Однако и он не идеален и по-прежнему возникает необходимость исследования и разработки оптимального кровоостанавливающего средства.