Нитроглицерин при легочном кровотечении

Легочное кровотечение – истечение крови из сосудов легких и бронхов наружу через дыхательные пути. Неотложная помощь при легочном кровотечении в домашних или походных условиях не направлена на остановку крови (это невозможно без условий стационара), а лишь поможет пострадавшему продержаться до приезда скорой.

Причины легочного кровотечения

Согласно мкб 10 пересмотра выделяют такие нозологии:

• кровохарканье – R04.2;
• кровотечение из других отделов дыхательных путей – R04.8;
• из дыхательных путей неуточненное – R04.9.

Легочное кровотечение и кровохарканье возникает в результате заболеваний, связанных непосредственно с легкими или имеющими другой патогенез. Причины объединены в несколько групп.

1. Инфекционные причины: туберкулез, грибковые поражения, пневмонии различной природы, абсцесс или гангрена, паразитарные инвазии, нагноившаяся булла легкого, бронхоэктазия, бронхолитиаз.
2. Вызванные врачебными манипуляциями: при бронхоскопии, пункции и дренирование плевральной полости, катетеризация подключичной вены и легочной артерии, послеоперационный период.
3. Травмирование тканей легкого: ранение, ушиб, разрыв бронха, аспирация инородного тела, фистула респираторно-артериальная.
4. Онкологические болезни: злокачественные или доброкачественные опухоли, метастаза, саркома.
5. Сосудистые причины: ТЭЛА, инфаркт легкого, артериовенозная мальформация, аневризма артерий или вен, гипертоническая болезнь, первичная аномалия сосудов легкого.
6. Нарушение свертывания крови: б-нь Виллебранда, тромбофиллия, тромбоцитопения, ДВС-синдром.
7. Васкулиты: гранулематоз Вегенера, б-нь Бекета.
8. Другие причины: лимфоангиолейомиоматоз, эндометриоз, пневмокониоз, бронхиолит, идиопатическое кровохарканье.

Большая часть легочных кровотечений приходится именно на пациентов с туберкулезом – 40% всех случаев. На втором месте по частоте гнойные поражения легочной ткани – 30-33%. 15% – при раке.

В 80-90% всех случаев кровотечения источником являются именно бронхиальные артерии, относящиеся к большому кругу кровообращения.

По клиническим проявлениям:

а) субъективная одышка

— когда больной имеет ощущение затрудненного дыхания без объективных признаков изменения его частоты, глубины, ритма (наблюдается при неврозах, истерии);

б) объективная одышка

— определяется всеми достоверными методами исследования, при отсутствии субъективных ощущений. Встречается у больных с эмфиземой легкого и связана с привыканием больных к затрудненному дыханию;

в) смешанная одышка

— при которой присутствуют и субъективные и объективные признаки одышки. Наблюдается при большинстве заболеваний органов дыхания.

Классификация

Существует несколько классификаций легочного кровотечения (ЛК). Самой практичной и используемой является та, что основана на объеме кровопотери. ЛК делятся на виды, которые представлены в таблице ниже.

Классификация

Можно встретить такие понятия:

1. Массивное легочное кровотечение – однократное или многократное повторение потери крови свыше 700 мл в сутки со снижением артериального давления.
2. Молниеносное кровотечение – возникает одномоментно с потерей более 500 мл крови, может привести к смерти в результате асфиксии.
3. Профузное – одномоментное выделение более 100 мл крови.

Виды кровопотерь

Источник кровоизлияния может располагаться в разных отелах дыхательной системы. К ним относятся лёгкие, бронхи, трахеальный просвет и область голосовых связок. Интенсивность кровохарканья связана с видом патологии, её локализацией.

Кровь выделяется при кашле, в мокроте заметны прожилки.

По статистике одним из частых осложнений является выброс сгустков из артерий бронхов. Они имеют большую развитость и моментально реагируют на появление любого воспалительного процесса. Кровь выделяется при кашле, в мокроте заметны прожилки.

При деструкции лёгочной ткани, связанной с травмой грудной клетки, поражаются артерии и вены в лёгких. Артериальное давление повышается, а свёртываемость нарушается. Профузное кровотечение имеет вид струи, выделяется при кашле в жидком виде. Сгустки отсутствуют.

Симптомы

Признаки легочного кровотечения таковы:

1. Наличие крови при откашливании или вытекание ее из ротовой полости или носа.
2. Значительным диагностическим признаком является то, что выделение крови сопровождается кашлевыми толчками.
3. В зависимости от интенсивности кровотечения может наблюдаться мокрота с примесью крови, алая пенистая кровь со сгустками или без.
4. Кашель приступообразный, навязчивый, появляется чаще раньше, чем начинает отделяться кровь.
5. Ощущения нехватки воздуха, жжения в груди.
6. Беспокойство и страх.
7. Бледность кожи, головокружение.
8. При значительной кровопотере развивается артериальная гипотензия вплоть до коллапса, тахикардия более 90 в мин, нарушение сознания.

Важно оценить объем кровопотери и дефицит крови.

1. Легкая степень кровопотери – определяется только бледность с сохраненными показателями гемодинамики. 10% ОЦК потеряно.
2. Для средней степени тяжести характерно побледнение кожи и холодные конечности, умеренная тахикардия 90-100 уд – 11-20% от ОЦК.
3. Тяжелая степень кровопотери – тахикардия до 120 в мин, систолическое АД снижается менее 90 мм.рт.ст, одышка, анурия. 21-30% ОЦК.
4. Массивная кровопотеря – 30% ОЦК и более, выражена тахикардия, пульс может не определяться на периферии, потеря сознания, резкая бледность.

Клиническая классификация кровопотери
ЛК имеет свои особенности в зависимости от причины, которая его вызвала. Важно оценивать и другие симптомы для определения заболевания, вызвавшего ЛК.

1. При туберкулезе характерно постоянное покашливание, в гнойной мокроте видны прожилки крови, пациент астеничный, возникает лихорадка, ночные поты. Кровохарканье свойственно для фиброзно-кавернозной формы.
2. При раке легкого отмечается продолжительное выделение слизистой мокроты с кровяными прожилками, астения. Свойственны изменения на рентгене.
3. При ТЭЛА или инфаркте легкого кровь выделяется с кашлем и не смешивается с мокротой. Этому состоянию предшествует тромбоз глубоких вен.
4. Абсцесс или гангрена легкого – кровохарканье сопровождается обильной гнойной мокротой. Характерна клиника воспалительного процесса, изменение лейкоцитарной формулы.
5. Грибок рода Аспергилум вызывает кровохарканье. Он поселяется в старой туберкулезной каверне и способствует развитию ЛК.
6. Пневмония, вызванная клебсиеллой, стафилококком, легионеллой или сенегнойной палочкой приводит кровохарканью «ржавой мокротой». Характерна интоксикация, изменения на рентгенограмме.

Читать также Обильные месячные после прерывания беременности

Этиология и патогенез гемоптоэ

Частота ЛК составляет около 1-4% от общего количества кровотечений. Очень многие люди ошибочно не обращаются к врачу при такой патологии.

Медицинская помощь срочно необходима больному, если появились признаки легочного кровотечения, поскольку летальность при этом осложнении легочных заболеваний достигает 50-80%.

Массивная аспирация крови обнаруживается в обоих легких. Это проникновение биологической жидкости в ткани органа дыхания при вдохе.

Диагностика

На догоспитальном этапе по приезде скорой помощи проводится оценка витальных функций:

• осмотр кожного покрова;
• симптом «белого пятна» — при нажатии на лоб, ногтевую фалангу белое пятно исчезает менее чем за 2 сек, при потере крови более 2 сек;
• пульс, АД;
• сатурация крови.

После поступления в стационар проводится следующая диагностика:

• динамический мониторинг АД, пульса, сатурации;
• уточнение всех данных в пациента из анамнеза, о его хронических болезнях, возможных травмах и прочее;
• определение дефицита ОЦК;
• выполнение общего анализа крови, биохимического, коагулограммы, КОС;
• ЭКГ;
• рентген грудной клетки, КТ;
• сцинтиграфия для исключения ТЭЛА;
• бронхоскопия диагностическая.

Легочное кровотечение при туберкулезе.

Во время жизнеугрожающих легочных кровотечений ⅡБ-ⅢА диагностика должна выполняться в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии. Предпочтительнее при этом использовать рентгенографию и бронхоскопию. Если происходит аспирация крови в здоровое легкое и возникает острая дыхательная недостаточность с легочным кровотечением ⅢБ, но срочно выполняется ригидная бронхоскопия для выявления локализации процесса и остановки крови.

Дифференциальная диагностика

Чтобы исключить кровотечение из ротовой или носовой полости, необходимо осмотреть рот и нос, может потребоваться консультация ЛОРа.

Кровохарканье и легочное кровотечение необходимо отличить от желудочного кровотечения. Цвет крови при желудочно-кишечном кровотечении чаще темно-красный, или «кофейная гуща», из-за желудочной кислоты, а при легочном – кровь алая пенистая. Из желудка кровь выходит со рвотой в отличие от легочного при кашле.

Чтобы провести диф диагностику, можно определить кислотность выделенной крови. Желудочное содержимое будет кислым.

Важно отличить, из каких сосудов происходит истечение крови: из бронхиальных артерий большого круга кровообращения, или их легочной артерии малого круга. Кровь из большого круга алая, из системы легочной артерии более темная.

Легочное кровотечение новорожденных

У новорожденных детей легочные кровотечения развиваются по многим причинам, но все же механизм их до конца не выяснен. Чаще всего страдают недоношенные дети с неразвитыми легкими и недостаточным сурфактантом, перенесшие асфиксию внутриутробно. Возникает ЛК у недоношенных чаще на 2-3 сутки, после 7-ых суток уже встречается редко. Причины у младенцев могут быть такими:

• шунтирование крови с повышением легочного давления и развитием отека;
• септические состояния, шок, использование ИВЛ;
• кардиогенный отек легких в результате перенесенной перинатальной асфиксии;
• врожденные или приобретенные нарушения коагуляции;
• легочное кровотечение у новорожденного может носить неврогенный характер в результате мозговых инсультов.

Профилактика

Предвидеть заранее развитие легочного кровотечения невозможно. Не у всех пациентов с одинаковыми заболеваниями развивается данное осложнение. Чаще всего к такому исходу приводят заболевания легких и опухолевые процессы.
Для профилактики легочного кровотечения важна ранняя диагностика основного заболевания и своевременное его лечение. Пациенты, у которых может развиться легочное кровотечение в виду тяжести их болезни, должны лечиться в стационаре и находиться под постоянным наблюдением врача.

Кроме того, важно соблюдать рекомендации, данные специалистом. Часто таким пациентам запрещают физическую нагрузку, курение и употребление спиртных напитков.

Доврачебная помощь

На догоспитальном этапе необходимо оказать доврачебную помощь. Она сводится к простым рекомендациям:

• облегчить дыхание больного – ослабить одежду, съемные протезы удалить изо рта;
• уложить с приподнятым головным концом не менее 15%;
• если у больного массивное легочное кровотечение – оставить его на боку в устойчивом положении;
• пить и есть нельзя;
• при приезде скорой нужно показать препараты, что принимает больной.

Читать также Кровь на салфетке после дефекации

Факторы риска

Факторами риска являются острый и хронический стресс, состояние алкогольного опьянения, любая интоксикация, сильное физическое напряжение, пожилой и старческий возраст. А также – применение антикоагулянтов и протеолитиков без контроля свертывающей системы крови.

Легочное кровотечение могут вызвать и неблагоприятные атмосферные условия: пребывание в условиях разряженного воздуха, перегревание, переохлаждение, чрезмерное нахождение на солнце, резкие колебания температуры и атмосферного давления.

Неотложная помощь

На этапе врачебной помощи осуществляется постановка венозного катетера, при необходимости нескольких, определяется объем кровопотери, налаживается внутривенная инфузия солевых растворов.

При легочном кровотечении пострадавшему придается положение Фаулера (лежа с приподнятым головным концом на 15%) для транспортировки в лечебное учреждение, или сидя для профилактики аспирации в здоровое легкое и эффективного откашливания.

На этапе транспортировки неотложная помощь заключается в поддержании артериального давления, чтобы среднее было не менее 65 мм.рт.ст, или снижение не должно превышать 20% от исходного. Для достижения оптимальных цифр необходимо наладить инфузию кристаллоидами, после восполнения ОЦК и стойкой гипотензии нужно начинать введение вазопрессоров.

Положение Фаулера

На стадии транспортировки оценивается кровопотеря по состоянию кожного покрова, пульсу, артериальному давлению, сатурации крови, симптому белого пятна, ЭКГ.

Обязательно необходимо обеспечивать проходимость дыхательных путей, аспирировать и санировать ротовую полость. Наладить оксигенотерапию через лицевую маску потоком кислорода 6-10 л/мин. При развитии дыхательной недостаточности выполнить интубацию и проводить ИВЛ.

Прогноз

Прогноз данной патологии зависит от объема кровопотери, состояния пациента и своевременности оказания медицинской помощи. При небольшом кровотечении и удовлетворительном состоянии прогноз благоприятный. В том случае, если пациент потерял много крови и его состояние нестабильное прогноз сомнительный.

Кроме того, неблагоприятным является прогноз при развившейся асфиксии или в том случае, если пациент пережил клиническую смерть.

Исход кровотечения в аспирационную пневмонию или сердечную недостаточность также является неблагоприятным, поскольку требует длительного лечения.

Источник: mypulmonolog.ru

Лечение

На госпитальном этапе выполняется специализированная врачебная помощь при легочном кровотечении. При ЛК Ⅰ степени обязательно проводится следующая интенсивная терапия:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение адекватной оксигенации с помощью лицевой маски, носовых канюль, ИВЛ.
2. Подавление кашлевого рефлекса: Кодеин, Этилморфин, Дионин.
3. Антифибринолитики – Транексамовая или Аминокапроновая кислота, Этамзилат. Доказана эффективность этих препаратов при ЛК.
4. Гемостатитки – раствор Адреналина 1 мл на 5 мл физраствора через небулайзер, Вазопрессин 1 мл на 1-2 физраствора через небулайзер, Дексаметазон 2-4 мг в день. Эти препараты способствуют остановке кровотечения.
5. Терапия основного заболевания, с которым связано ЛК.

Хирургическое лечение включает бронхоскопическое вмешательство, которое позволяет провести коагуляцию поврежденного сосуда, выполнить лаваж бронха охлажденным раствором, местное воздействие гемостатическими средствами, введение Адреналина или тампонаду.

Бронхоскопия

Лечение легочного кровотечения Ⅱ степени должно включать такой алгоритм действий:

1. Обязательна госпитализация в отделение интенсивной терапии.
2. В дополнение к предыдущим пунктам алгоритма легочного кровотечения необходимо добавить управляемую гипотензию, которая помогает в осуществлении тромбоза. С этой целью стоит применять Гидралазин (вазодилатарор), Севофлюран, Аденозин, Нитроглицерин 0,1% — 0,16-0,25 мкг/кг/мин, Нитропруссид натрия – 0,25-10 мкг/кг/мин.
3. Если доказано кровотечение из легочной артерии, что бывает только в 10% случаев, то стоит назначать Эуфиллин 2,4% — 5-10 мл на 10-20 мл раствора глюкозы 40% за 10 мин внутривенно, это позволит снизить давление в малом круге и быстрее добиться гемостаза.
4. Для управляемой гипотензии и контроля ЦВД следует установить центральный венозный катетер. Показан внутриартериальный катетер и почасовой контроль диуреза.
5. Отсутствие эффекта от консервативной терапии требует эндоскопической окклюзии. Бронхоскопия выполняется, как описано ранее.
6. Эндоваскулярная эмболизация показана для остановки крови в пациентов с двухсторонним процессом воспаления, отсутствии ответа на терапию, противопоказаниях для хирургического вмешательства. Особенно эффективен этот метод гемостаза при легочной гипертензии.
7. Хирургическое вмешательство является кардинальным методом остановки крови, применяется при резектабельной органической патологии.

Неотложная помощь при жизнеугрожающем легочном кровотечении ⅡБ-ⅢА сводится к профилактике аспирации и асфиксии, восстановлению ОЦК, остановке крови. Неотложная помощь оказывается в палате реанимации, проводиться интубация трахеи. Алгоритм включает все предыдущие этапы предпочтительнее у постели больного. Используются препараты 7 фактора свертывания, эндоскопический гемостаз является первоочередным методом лечения.

При массивном легочном кровотечении развивается анемия, которая должна быть купирована переливанием компонентов крови.

Что нельзя делать

При легочном кровотечении противопоказано начинать гемостатическую терапию, если не исключена тромбоэмболия легочной артерии. Во время бронхоскопии запрещено выполнять биопсию образования, ставшего причиной кровотечения, если оно еще продолжается. Сгустки нужно оставлять в сегментарных бронхах, чтобы не спровоцировать кровопотери.

Не стоит использовать гемостатические средства при кровохарканье. Важно осуществить доступ не к одной вене, а к двум и более, в том числе и центральной.

Основная информация о заболевании

Легочное кровотечение, которое вызвано травматическим повреждением или действием химических компонентов, является самостоятельным заболеванием. При этом опасность для организма пациента определяется степенью поражения, а, кроме того, его интенсивностью. Кровохарканье, как правило, не угрожает жизни и считается не столь опасным для здоровья. Оно появляется при повреждении трахеобронхиального дерева, а также на фоне заболеваний гортани или глотки. При этом кровопотеря составляет в среднем 50 миллилитров в сутки. Основной причиной заболевания является повреждение главного сосудистого легочного пучка.

Как правило, смертность из-за подобных кровотечений колеблется от десяти до семидесяти процентов. Данное заболевание чаще всего поражает лиц, которые старше пятидесяти лет. В основном патология затрагивает мужчин длительно курящих или тех, кто страдает легочной дисфункцией.

( 2 оценки, среднее 5 из 5 )