Неотложная помощь при пищеводном кровотечении алгоритм

Кровотечения из пищевода желудка двенадцатиперстной кишки

Основные причины: эрозия стенки сосуда при язве желудка, кишки; злокачественная опухоль желудка, геморрагический гастрит; варикозное расширение вен пищевода. Кровотечения при эзофагитах, дивертикулах, опухолях пищевода незначительны.

Симптомы

Ведущий признак — рвота кровью; при массивных или относительно небольших, но длительных кровотечениях развиваются анемия, нарушения гемодинамики, острая дыхательная недостаточность, гипоксия. Кровь может быть алой при быстро развивающемся массивном желудочном кровотечении; цвета «кофейной гущи» — при медленном или относительно небольшом кровотечении, иногда отдельными порциями в связи с задержкой крови в желудке.

При небольших единичных или периодических кровотечениях рвота может отсутствовать; в этом случае через 12—24 ч после кровотечения отмечается дегтеобразный стул. Симптомы кровотечения могут отмечаться задолго до появления рвоты кровью.

Неотложная помощь

1. Постельный режим, полный покой.

2. Кальция (натрия) хлорид — 10 мл 10 % раствора внутривенно. Кальция глюконат — 10 мл 10 % раствора внутривенно или внутримышечно.

3. Гемотрансфузия — 50—25 мл (одногруппная кровь)

4. Викасол — 1—2 мл 1 % раствора внутримышечно.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода развивается чаще из вен нижней трети пищевода, иногда прилежащих отделов свода желудка.

Симптомы

Основной признак — внезапное (массивное, профузное) кровотечение (вследствие зияния неспадающихся узлов расширенных вен); кровь темно-вишневого цвета; иногда возникает фонтанирующая рвота желеобразным содержимым, без сгустков, темно-алой кровью. Часто отмечаются расширения кожных вен передней брюшной стенки, груди; увеличение печени, селезенки.

Кровотечение из вен пищевода смертельно опасно, так как приводит к быстрой анемизации и гибели.

Неотложная помощь

1. Механическая остановка кровотечения (рис. 4) немедленно!

Рис.4. Остановка кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (схема)

2. Трансфузионная терапия.

3. Желатин — 50 мл 10 % раствора подкожно (предварительно подогреть до температуры тела).

4. Кальция (натрия) хлорид— 10 мл 10% раствора внутривенно. Кальция глюконат — 10 мл 10 %    раствора внутривенно. Викасол— 1—2 мл  1 %  раствора внутримышечно.

5. Срочная госпитализация. Транспортирование максимально щадящее, на носилках, только после остановки кровотечения; при выраженной анемизации головной конец носилок должен быть опущен.

Кровотечения из кишечника

Основные причины: изъязвление внутренних геморроидальных узлов, рак толстой кишки.

Симптомы

Ведущий признак — кровь в каловых массах, реже — кровь с примесью слизи; при изъязвлении геморроидальных узлов верхнего отдела прямой кишки возможно внезапное профузное кровотечение без примеси кала, слизи (нередко без позыва на дефекацию) Кровь может быть алой, не смешанной с калом (при кровотечении из ампулы прямой кишки или из любых отделов толстой кишки при поносе), алой или интенсивнокрасной, почти вишневой, иногда частично смешанной с калом (при кровотечении из дистального отдела сигмовидной кишки), темно-красной или коричневатой (при кровотечении из ободочной, слепой кишки, из долихосигмы); стул может быть дегтеобразным при кровотечении из желудка, тонкой кишки.

Неотложная помощь

1. При массивном, особенно повторном кровотечении — постельный режим, покой.

2. Кальция хлорид — 10 мл 10 % раствора внутривенно. Кальция глюконат — 10 мл 10 % раствора внутривенно или внутримышечно. Натрия хлорид— 10 мл 10 % раствора внутривенно.

3. Госпитализация. Транспортировка щадящая, в положении лежа на спине.

В.Ф.Богоявленский, И.Ф.Богоявленский

Опубликовал Константин Моканов

Кровотечения из пищевода возможны при разрыве расширенных вен пищевода, что наблюдается при атрофических циррозах печени. Клиническим проявлением такого кровотечения является обильная кровавая рвота и дегтеобразный стул, обусловленный большой примесью крови к испражнениям.

Признаки эти, характерные и для кровотечения на почве язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, могут привести к ошибочному диагнозу. Увеличенная плотная печень и увеличенная селезенка, асцит, расширение вен на передней брюшной стенке — все это при соответствующих анамнестических данных помогает разобраться в истинном характере заболевания.

Кровотечения из пищевода возможны также при распаде раковой опухоли, прорыве аневризмы аорты в пищевод, отторжении струпа после ожога пищевода. Все эти случаи представляют большую редкость.

Кровотечение из желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется более или менее остро развившейся общей слабостью, бледностью, кровавой рвотой, дегтеобразным стулом.

Если кровотечение значительное, отмечается похолодание тела, холодный пот, обморок, падает артериальное давление.

Чаще всего кровотечение из желудка и двенадцатиперстной кишки бывает связано с язвенным процессом. При наличии характерных анамнестических данных диагноз установить нетрудно. Однако кровотечения из желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть признаком бессимптомно протекающего язвенного процесса. В этих случаях причина кровотечения может остаться нераспознанной.

Кровотечение из желудка иногда возникает при злокачественном раковом новообразовании, которое, разрастаясь, может вызвать нарушение целости сосуда. Кровотечение наблюдается и при распаде раковой опухоли. Рак желудка можно заподозрить, если желудочное кровотечение развилось у человека, болеющего длительное время и истощенного. При опросе можно установить, что у него давно ухудшился аппетит, появилось отвращение к пище, боли в подложечной области, рвота, причем иногда рвотные массы напоминали кофейную гущу. При ощупывании живота у некоторых больных обнаруживается опухоль в подложечной области.

Рак желудка длительное время может протекать бессимптомно. В этих случаях истинная причина желудочного кровотечения может быть не распознана и ошибочно поставлен неправильный диагноз, чаще всего язвенной болезни.

К желудочному кровотечению приводит и отторжение некротического струпа после отравления средствами, вызывающими ожоги. Установить причину кровотечения в этих случаях легко по анамнезу.

Более редкими заболеваниями, служащими причиной кровотечения из желудка, являются туберкулез и сифилис желудка, артериосклероз сосудов желудка и некоторые другие.

Не всегда бывает легко определить источник кровотечения из того или иного отдела пищеварительного тракта. Если диагноз приходится устанавливать на основании слов больного или родственников, а не личного наблюдения, то трудно решить, имело ли место желудочное или легочное кровотечение. Тщательный анализ помогает разобраться в истинном характере заболевания. Ниже мы приводим дифференциально-диагностическую таблицу отличительных признаков желудочного и легочного кровотечения (по С. Г. Вайсбейн).

Затруднения в диагнозе возникают тогда, когда желудочное кровотечение было обильным и имело артериальное происхождение. В подобных случаях кровь ярко-красного цвета. Кроме того, кровь может быть аспирирована в легкие, что создает ложное представление о легочном кровотечении при отхаркивании крови. Вместе с тем при легочных кровотечениях больной может проглотить большое количество крови и у него появится дегтеобразный стул.

Лечение

Во всех случаях кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в срочной госпитализации. При этом нужно придерживаться следующей установки. Если диагноз болезни, вызвавшей желудочное кровотечение, затруднителен, не следует его уточнять, тем более что для выяснения диагноза прибегают к ненужному, порою грубому, ощупыванию живота. Уже сам факт желудочного кровотечения обязывает немедленно оказать помощь.

Транспортировка больного может оказаться невозможной, если больной находится в тяжелом шоковом состоянии, вызванном массивным кровотечением. Она может быть затруднена также, если больница расположена далеко. В этих случаях необходимо на месте предпринять меры по выведению больного из шока и только после этого госпитализировать его.

Больного укладывают в постель и создают полный покой. На живот кладут пузырь со льдом. Если имеется возможность, производят переливание крови в количестве 100—200 мл. Необходимо определить группу крови больного и проверить реакцию на совместимость. В случае отсутствия одногруппной крови или сыворотки для определения группы крови можно переливать донорскую кровь I (0) группы.

Подкожно вводят кардиазол или кордиамин, а также камфару, которые в зависимости от состояния больного чередуют через каждый час с кофеином. Вместе с этим необходима подкожная инъекция адреналина (0,1% раствор в количестве 1 мл). При отсутствии крови ценным является введение под кожу физиологического раствора в количестве 500—1000 мл, к которому прибавляется 1 мл 0,1% раствора адреналина.

Как кровоостанавливающее средство применяется лошадиная сыворотка в количестве 50 мл. Сыворотка инъецируется в бедро или ягодицу по Безредке (предварительно за 1 час ввести под кожу или в мышцу 0,5—1 мл сыворотки).

Лошадиная сыворотка, адреналин, физиологический раствор хлористого натрия и переливание крови могут быть применены и при отсутствии шока в целях остановки кровотечения, но с условием, что этими мероприятиями не будет задержана доставка больного в стационар.

Консервативное лечение должно быть проведено при одновременном тщательном наблюдении за больным. Продолжающееся или повторное кровотечение обязывает решить вопрос о срочной операции. Возникшее вновь кровотечение может быть определено по дегтеобразному стулу, падению кровяного давления, внезапно развившейся слабости, возросшей анемии.

После того как больной выведен из тяжелого шокового состояния, его надо госпитализировать со всеми мерами предосторожности в сопровождении врача или фельдшера, имеющего при себе средства неотложной помощи. Больного кладут на носилки и в таком положении перевозят в машине скорой помощи. Если перевозка осуществляется не специализированной машиной, необходимо создать условия, при которых обеспечивается максимальный покой. Больного укладывают на несколько тюфяков, шофера предупреждают о необходимости вести машину без тряски, но в то же время быстро.

Особую роль играет питание больного. В течение первых суток после кровотечения больной голодает, его лишают даже воды. Жидкость вводят с помощью капельной клизмы (подогретый До 37° 5% раствор глюкозы). Больному за сутки вводится около 1—1,5 л жидкости.

Со 2-го дня больному можно принимать только жидкую негорячую пищу: мороженое, сливки, кисель, слизистые супы, сливочное масло. С 5—7-го дня в зависимости от состояния больного (отсутствие признаков повторного кровотечения) прибавляют манную кашу, протертую рисовую кашу, размоченные сухари, яйца всмятку. Больного нужно кормить малыми порциями 5—6 раз в сутки.

В настоящее время довольно широкое распространение получил иной принцип диетотерапии при кровотечениях на почве язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. С первого же дня кровотечения больной получает полноценную в калорийном отношении пищу. При этом в рацион входит белый хлеб без корки, каши, сливочное масло, омлет, паровые мясные котлеты.

В заключение необходимо указать еще раз, что больные с желудочным кровотечением подлежат немедленной госпитализации. Надо иметь в виду, что для спасения больных нередко производится срочная операция. Вопрос об операции решается в условиях больницы. Задержка госпитализации может стоить больному жизни. Только когда невозможно госпитализировать больного, лечение следует проводить на месте.

М. Г. Абрамов

Опубликовал Константин Моканов