Неотложная помощь при кровотечении в третьем периоде родов

Третий период родов — последовый — начинается непосредственно после рождения ребёнка. В течение этого периода из организма женщины должен выделиться (родиться) послед, состоящий из плаценты и плодных оболочек. В это время возможны различные кровотечения.

Причины кровотечения

Кровотечение в третьем периоде родов может быть обусловлено различными причинами. Наиболее часто оно связано с травмой мягких родовых путей и не представляет опасности для роженицы.

Подобные кровотечения редко бывают обильными, они не превышают 0,5% от массы тела женщины. Обычно такие кровотечения останавливаются спонтанно. А разрывы шейки матки и промежности после рождения последа ушивают.

Но в третьем периоде родов могут развиваться и массивные, угрожающие жизни женщины кровотечения. Они связаны с аномалиями отделения и выделения плаценты.

Чаще встречаются задержка последа в полости матки и ущемление последа в трубном углу или в области зёва матки. Эти состояния связаны с нарушением сокращений стенки матки и брюшного пресса.

Наиболее опасны кровотечения, связанные с нарушениями прикрепления плаценты. Существуют две основные формы аномального прикрепления плаценты:

плотное прикрепление (полное или частичное);
приращение (полное и частичное).

Встречаются эти состояния крайне редко: в 1 случае из 25000 родов. Факторами риска аномального прикрепления плаценты являются:

перенесённые ранее аборты;
операции кесарева сечения;
эндометрит;
диагностические выскабливания.

То есть всё то, что ведёт к травме стенки матки.

Предсказать развитие аномального прикрепления плаценты невозможно. Не существует методов диагностики данного состояния во время беременности — ни УЗИ, ни какие другие методы выявить эти аномалии не могут.

Симптомы кровотечения

В случае задержки и ущемления последа отмечаются все признаки отделения, но не происходит его рождения. Также изменяется форма матки.

Наиболее часто аномалии прикрепления плаценты встречаются при её расположении в нижнем сегменте матки. Частичное плотное прикрепление плаценты или частичное истинное её приращение проявляются только массивным кровотечением в третьем периоде родов. При полных формах кровотечения нет — просто отсутствуют признаки отделения последа.

Если роды происходят в медицинском учреждении, под наблюдением специалистов, то, как правило, серьёзных осложнений они не вызывают. Эти состояния своевременно распознаются специалистами.

Если женщина рожает на дому, она должна знать: обильное кровотечение в третьем периоде родов и отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут после рождения ребёнка требуют экстренной медицинской помощи.

Медицинская помощь при кровотечении

При кровотечении более 250 мл или при отсутствии признаков отделения последа в течение 30 минут под внутривенным наркозом проводят ручное обследование полости матки. Одновременно внутривенно вливают глюкозо-солевые растворы и вводят препараты спорыньи для сокращения матки.

При ущемлении последа вводят спазмолитики, а при задержке осуществляют выделение последа по методу Креде-Лазоревича. В этом случае акушер как бы сжимает матку одной рукой, что приводит к рождению последа.

При плотном прикреплении плацента достаточно легко отделяется от стенки матки. В послеродовом периоде назначаются антибиотики и обязательный УЗИ-контроль состояния стенки матки.

При приращении же плацента во время ручного отделения отрывается кусками, с усилием, увеличиваются объем и скорость кровотечения. Это наиболее неблагоприятный вариант. Он требует экстренного проведения надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации — удаления матки вместе с шейкой. Устранить источник кровотечения по-другому просто невозможно.

Максим Ефремов

Источник

Характеризуется
неадекватным поведением женщины на
фоне схваток. Врач оценивает схватки
как недостаточные по силе, а женщину
беспокоят сильные схватки и непроходящая
боль. Появляются кровянистые выделения
из влагалища. Возможно развитии симптомов
внутриутробной гипоксии плода. При
появлении симптомов несостоятельности
рубца на матке, роды должны быть закончены
операцией кесарева сечения.

Кровотечение во втором периоде родов. Основные причины кровотечения во втором периоде родов:

Разрыв матки
ПОНРП

Если имеет место разрыв
матки , то развивается очень быстро
тяжелое состояние женщины, связанное
с травматическим и геморрагическим
шоком, наступает интранатальная гибель
плода, и тогда диагноз ясен. Но может
стертая симптоматика.

Диагноз ПОНРП поставить
очень сложно, потому что к схваткам
присоединяются потуги, тонус матки
значительно повышен, и чаще всего диагноз
ставится после рождения плода, на
основании выделения вслед за плодом
темнокровянистых сгустков. Если имеет
место разрыв матки во втором периоде и
головка находится на тазовом дне, то
необходимо наложение акушерских щипцов
или извлечение плода за тазовый конец.
При ПОНРП — укорочение периода изгнания
перинеотомией или наложением акушерских
щипцов.

Кровотечение в третьем периоде родов. Причины кровотечений в третьем периоде родов.

Связаны с нарушением отделения и
выделения последа.

Плотное прикрепление
Истинное приращение (только при частичном
истинном приращении или частичном
плотном прикреплении возможно
кровотечение).
Ущемление последа в области внутреннего
зева (спазм зева).
Остатки плацентарной ткани в матки

Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в
последовом периоде заключается в
немедленной операции ручного отделения
плаценты и выделения последа на фоне
внутривенного наркоза и обязательного
введения утеротоников, с обязательной
оценкой общего состояния роженицы и
величины кровопотери с обязательным
ее возмещением. Приступать к этой
операции необходимо при кровопотере в
объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении,
никогда нельзя ждать объема кровопотери
в патологическом количестве (более 400
мл). каждое ручное вхождение в полость
матки равняется само по себе потере ОЦК
в 1 л.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде. Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

Группа риска:

Женщины с отягощенном
акушерско-гинекологическим анамнезом
Беременность, осложненная
гестозом
Роды крупным плодом
Многоводие
Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

Кровотечение сразу,
обильное. За несколько минут можно
потерять 1 л крови.
После проведения
мероприятий по повышению сократительной
способности матки: матка сокращается,
кровотечение прекращается через
несколько минут — небольшая порция
крови — матка сокращается и т.д. и так
постепенно, небольшими порциями
увеличивается кровопотеря и возникает
геморрагический шок. При этом варианте
снижается бдительность персонала и
именно они приводят чаще к летальному
исходу так как нет своевременного
возмещения кровопотери.

Основная операция
которая проводится при кровотечении в
раннем послеродовом периоде называется
РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Источник

Причины кровотечений в третьем периоде
родов.

Связаны с нарушением отделения и
выделения последа.
Плотное прикрепление
Истинное приращение (только при частичном
истинном приращении или частичном
плотном прикреплении возможно
кровотечение).
Ущемление последа в области внутреннего
зева (спазм зева).
Остатки плацентарной ткани в матки
Кровотечение может быть очень обильным.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Основные причины кровотечения в раннем
послеродовом периоде:

Группа риска:

Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим
анамнезом
Беременность, осложненная гестозом
Роды крупным плодом
Многоводие
Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

Кровотечение сразу, обильное. За несколько
минут можно потерять 1 л крови.

После проведения мероприятий по повышению
сократительной способности матки: матка
сокращается, кровотечение прекращается
через несколько минут — небольшая порция
крови — матка сокращается и т.д. и так
постепенно, небольшими порциями
увеличивается кровопотеря и возникает
геморрагический шок. При этом варианте
снижается бдительность персонала и
именно они приводят чаще к летальному
исходу так как нет своевременного
возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится
при кровотечении в раннем послеродовом
периоде называется Ручное Обследование
Полости Матки.

Задачи операции ропм:

установить не осталось ли в полости
матки задержавшихся частей последа,
удалить их.
Определить сократительный потенциал
матки.
Определить целость стенок матки — нет
ли разрыва матки (клинически трудно
иногда поставить).
Установить нет ли порока развития матки
или опухоли матки (фиброматозный узел
часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции
ручного обследования полости матки.

Определить объем кровопотери и общее
состояние женщины.
Обработать руки и наружные гениталии.
Дать внутривенно наркоз и начать
(продолжить) введение утеротоников.
Ввести руку во влагалище и далее в
полость матки.
Опорожнить полость матки от сгустков
крови и задержавшихся частей последа
(если есть).
Определить тонус матки и целость стенок
матки.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании
повреждении если таковые есть.
Повторно оценить состояние женщины
кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при
остановке гипотонического кровотечения.

Оценить общее состояние и объем
кровопотери.
Внутривенный наркоз , начать (продолжить)
введение утеротоников.
Приступить к операции ручного обследования
полости матки.
Удалить сгустки и задержавшиеся части
плаценты.
Определить целость матки и ее тонус.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушить
повреждения.

На фоне продолжающегося внутривенного
введения окситоцина одномоментно ввести
внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина
и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку
матки.

Введение тампонов с эфиром в задний
свод.

Повторная оценка кровопотери, общего
состояния.

Возмещение кровопотери.

Атонические кровотечения.

Акушеры выделяют еще атонические
кровотечения (кровотечение при полном
отсутствии сократительной способности
— матка Кувелера). Они отличаются от
гипотонических кровотечений, тем что
матка находится совершенно в отсутствующем
тонусе, и не реагирует на введение
утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не
останавливается при РОПМ то дальнейшая
тактика такая:

наложить шов на заднюю губу шейки матки
толстой кетгутовой лигатурой — по
Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное
сокращение матки так как огромное
количество интерорецепторов находится
в этой губе.

Этот же механизм при введении тампона
с эфиром.

Наложение зажимов на шейку матки. Два
окончатых зажима вводится во влагалище,
одна раскрытая бранша находится в
полости матки, а другая в боковом своде
влагалища. Маточная артерия отходит от
подвздошной в области внутреннего зева,
делится на нисходящую и восходящую
части. Эти зажимы пережимают маточную
артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить
кровотечение, а иногда являются этапами
подготовки к операции (так как они
уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается
кровопотеря в родах 1200 — 1500 мл. Такая
кровопотеря диктует необходимость
оперативного лечения — удаление матки.

Приступя к операции удаления матки
можно попобровать еще один рефлекторный
метод остановки кровотечения:

перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют
сосуды проходящие в круглых связках ,
собственной связке яичника и в маточном
отделе трубы , и на маточные артерии.
Маточная артерия проходит по ребру
матки. Если не помогает то эти зажимы и
сосуды буду подготовительными в удалении.

Электростимуляция матки (сейчас от нее
отходят). Накладываются электроды на
брюшную стенку или прямо на матку и
подают разряд.

Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут
возмещение кровопотери.

Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология

Источник

Причины кровотечений в третьем периоде родов.

Связаны с нарушением отделения и выделения последа.

1. Плотное прикрепление
2. Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).
3. Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).
4. Остатки плацентарной ткани в матки

Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). Каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

Группа риска:

1. Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом
2. Беременность, осложненная гестозом
3. Роды крупным плодом
4. Многоводие
5. Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут — небольшая порция крови — матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
2. Определить сократительный потенциал матки.
3. Определить целость стенок матки — нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.

1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
2. Обработать руки и наружные гениталии.
3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
4. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
6. Определить тонус матки и целость стенок матки.
7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.

1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.
2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.
4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
5. Определить целость матки и ее тонус.
6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.
9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
10. Возмещение кровопотери.

Атонические кровотечения.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности — матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем, что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 — 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения — удаление матки.

Приступа к операции удаления матки можно попробовать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:

1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды, проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.
2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
3. Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

кровотечение акушерский матка послед

Источник