Неотложная помощь при кровотечение пищевода

Кровотечение из расширенных вен пищевода – это опасное состояние. Чаще всего причиной этих кровотечений является осложнение цирроза печени (результат прогрессирующего разрастания соединительной ткани, возникающей вследствие этого портальной гипертензии и варикоза эзофагальных вен с последующим их разрывом).

В гастроэнтерологии поиск средств и методов для эффективного лечения портальной гипертензии, всегда был приоритетным. Сейчас разрабатываются новые методы неотложной помощи больным с кровотечением, делаются попытки приостановить разрастание соединительной ткани. Хотя кровотечение из ВРВП по-прежнему остается тяжелым состоянием, прогноз для жизни не столь мрачен и однозначен, как 15-20 лет назад.

МКБ 10 I85.0

Оглавление

Кровотечение из расширенных вен пищевода

Кровотечение из пищевода: причины и последствия

Кровотечение из пищевода при циррозе печени

Симптомы и признаки

Лечение

Неотложная помощь при кровотечении

Консервативная терапия

Тампонада кровоточащих ВРВП

Эндоскопические гемостатические методы

TIPS (малотравматичное внутрипеченочное шунтирование)

Расширенные хирургические операции

Восстановительный период

Кровотечение из пищевода: причины и последствия

ВРВП – не единственная причина кровотечений пищевода. Практически любая патология, способная вызвать повреждение сосудов органа, может стать причиной геморрагий.

Кровотечение из пищевода может быть осложнением:

• рака пищевода;
• пептической язвы;
• глубокой эрозии при эзофагитах.

Геморрагии пищевода возникают при дивертикулах пищевода, травмах, радиационном поражении.

Проявляться кровотечения из пищевода могут различными симптомами, важнейшими из которых являются:

• рвота с примесью крови;
• изменение характера стула.

В зависимости от причины и интенсивности кровотечения, рвота может быть:

• темными, почти черными массами;
• единичными кровавыми прожилками в рвотных массах;
• алой кровью полным ртом.

Стул при кровотечениях становится темным, полужидким, зловонным.

В зависимости от величины кровопотери различают степень тяжести состояния пациента:

• легкая степень – кровопотеря до одного литра;
• средняя степень – кровопотеря до 1,5 литров;
• тяжелая степень – кровопотеря до 2 литров.

Последствия пищеводного кровотечения зависят:

• от причины, его вызвавшей;
• от интенсивности кровопотери;
• от того насколько правильно и оперативно оказана помощь.

Кровотечение из пищевода при циррозе печени

Одним из самых тяжелых заболеваний печени является цирроз, характеризующийся необратимым разрастанием соединительной ткани, в результате чего гибнут гепатоциты, нарушается структура и функция органа. Замедляется кровоток в системе v portae, повышается давление в вене, когда оно достигает критических величин, то избыток крови через желудочные и пищеводные вены сбрасывается в системный кровоток.

Вены пищевода, не приспособленные к таким нагрузкам объемом и давлением, претерпевают варикозные изменения. Постоянные, скачкообразные подъемы давления в портальной системе, изменения вен пищевода, нарушения коагулограммы – все это провоцирует возникновение кровотечений.

Симптомы и признаки

Непосредственно кровотечению часто предшествуют:

• подъем тяжестей;
• натуживание;
• переедание;
• стрессовая ситуация.

Нередко кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода бывает вызвано приемом алкоголя.

Клиника кровотечения зависит от величины кровопотери.

Если кровотечение внутреннее, незначительное, но постоянное, больной отмечает такие симптомы:

• постоянную и нарастающую слабость;
• потерю аппетита;
• холодный липкий пот;
• боли в эпигастрии и ретростернальной области;
• периодически возникающий черный зловонный стул;
• нарастающую анемию и истощение.

Если же кровотечение массивное, то состояние сразу же становится угрожающим:

• пациент внезапно ощущает резкую слабость, сознание затуманивается;
• выступает холодный пот,
• появляется тошнота, сменяющаяся обильной рвотой массами жидкой и свернувшейся крови;
• резко снижается артериальное давление, появляется сердцебиение.

Любой вид кровотечений из ВРВ пищевода при циррозе печени должен быть пролечен в стационаре, никакие народные средства и заговоры здесь не помогут. Если даже кровотечение из варикозных вен пищевода самопроизвольно остановилось, это не гарантирует того, что не наступит рецидив, возможно еще более тяжелый.

Доврачебная помощь больному:

• положить больного горизонтально, голову повернуть так, чтобы кровь не попала в дыхательные пути;
• по возможности успокоить;
• освободить от стесняющей одежды, накрыв теплым одеялом;
• измерить артериальное давление.

Лечение

В стационаре больному сразу же проводят эндоскопическое обследование, с целью дифференциальной диагностики и выявления места повреждения в венозном сосуде.

После этого начинают ургентное лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, направленное:

• на скорейшую остановку кровотечения;
• восстановление ОЦК;
• коррекцию коагулопатии;
• профилактику рецидивов кровотечения.

Неотложная помощь при кровотечении

Способы остановки кровотечения при ВРВП, вызванным циррозом печени, предусматривают:

• медикаментозное лечение;
• тампонада кровоточащего сосуда с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора;
• эндоскопические манипуляции (лигирование, тромбирование, склерозирование кровоточащего сосуда)
• TIPS (малоинвазивное внутрипеченочное шунтирование);
• хирургическое лечение.

Консервативная терапия

Ургентная медикаментозная терапия направлена:

1. Восстановление ОЦК – перфузия СЗП, эритроцитарной массы, кровезаменителей.
2. Снижение портальной гипертензии. Все препараты этой группы делят на венодилататоры и вазоконстрикторы.

• Венодилататоры, расширяют порто-коллатеральные сосуды (нитроглицерин).
• Вазоконстрикторы вызывают сокращение артериол внутренних органов, таким образом, снижается венозный приток крови, уменьшается портальная гипертензия (к прямым вазоконстрикторам относят вазопрессин, к непрямым – октреотид).

Тампонада кровоточащих ВРВП

Восстановление гемостаза при ВРВП с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора – это временная мера, метод основан на механическом сдавливании кровоточащего сосуда. Несмотря на простоту, этот метод используется только для остановки массивных кровотечений. Связано это с тем, что процедура плохо переносится больными.

Эндоскопические гемостатические методы

1. Эндоскопическое лигирование. Метод основан на странгуляции (сдавливании) кровоточащих варикозных узлов лигатурами. В пережатом узле возникает ишемия тканей, а затем некроз. Исходом является звездчатый рубец. В настоящее время эндоскопическое лигирование, является основным методом, если отсутствуют противопоказания. Силиконовыми кольцами лигируют не только ВРВП, но и варикозные вены кардии желудка.
2. Эндоскопическое склерозирование. Существует методика введения склерозанта внутрь сосуда, но сейчас чаще пользуются паравазальным введения склерозанта. Основной целью этой методики является создание отека подслизистой, который сдавливая кровоточащую вену, остановил бы кровотечение. В дальнейшем, за счет склеротических процессов в подслизистой образуется рубцовый каркас.
3. Эндоскопическое применение клеевых композиций. Применение цианакрилатных клеевых композиций основано на том, что попадая в кровь, они быстро полимеризуются, облитерируя (закупоривая) сосуд, кровотечение из ВРВП останавливается.

TIPS (малотравматичное внутрипеченочное шунтирование)

Через яремную вену вводится зонд, формируется внутрипеченочный шунт между ветвями печеночной вены и портальной вены. В результате достигается высокая декомпрессия портальной системы. Однако метод требует дорогого оборудования и высокой квалификации хирурга. Из ранних осложнений операции чаще всего возникает тромбоз стента, требующий повторной операции. Из поздних осложнений авторы отмечают тяжелую энцефалопатию.

По мнению большинства авторов TIPS должна выполняться только в случаях профузных кровотечений, когда все другие способы восстановления гемостаза не дали результатов и больному планируется операция пересадки печени.

Расширенные хирургические операции

С внедрением в практику эндоскопического лечения и TIPS, расширенные хирургические вмешательства сейчас выполняются редко. Показанием к ним является неэффективность эндоскопических методик и невозможность выполнить TIPS. Это связано с травматичностью этих операций, высокой смертностью и тяжелой энцефалопатией в постоперационный период.

Восстановительный период

После остановки кровотечения все усилия врачей направлены на профилактику:

• повторного кровотечения;
• перитонита;
• печеночной энцефалопатии.

Больным назначается строгий постельный режим и парентеральное питание.

Для профилактики повторного кровотечения:

• назначаются неселективные бета блокаторы (надолол, пропранолол), либо карведилол;
• плановую склеротерапию ВРВ проводят с недельным интервалом, пока не затромбируются все вены (склеротерапию часто заменяют лигированием).

В последнее время появились публикации, утверждающие, что наименьшее количество повторных кровотечений наблюдается при применении комплекса – неселективные бета блокаторы + нитраты+ лигирование.

Для профилактики перитонита в течение недели назначают хинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, цефтриаксон)

Профилактика печеночной энцефалопатии подразумевает проведение мероприятий, обеспечивающих уменьшение аммиака в кишечнике (диета с пониженным содержанием белка, слабительные, антибиотики), а так же стимуляция процессов обезвреживания аммиака (гепа-мерц).

После прекращения кровотечения, больному разрешают принимать пищу только через несколько суток. Блюда должны быть полужидкой консистенции, желательно охлажденными (холодные сливки, сливочное масло, желе, кисель, йогурты). По мере того как состояние больного нормализуется, рацион расширяется. Прием пищи должен быть очень маленькими порциями, но часто. Животные жиры повышают свертываемость, поэтому должны присутствовать в рационе больного.

Составление восстановительной диеты при циррозе печени после кровотечения из ВРВП очень сложная задача, она под силу только опытному диетологу, так как должны быть учтены многие факторы: возможность повторного кровотечения, состояние печени, нарастающая после кровотечения печеночная энцефалопатия, возможные осложнения со стороны сердца. Именно поэтому здесь недопустима никакая самодеятельность. Коррекцией, разработанной диетологом диеты, может заниматься только лечащий гастроэнтеролог.

После перенесенного кровотечения, больному необходимо строго соблюдать распорядок дня, никоим образом не употреблять алкоголь в любом виде, избегать стрессовых ситуаций.

После выписки больной переводится под амбулаторное наблюдение гепатолога, кардиолога, невропатолога. Курирует таких больных гастроэнтеролог. Ежегодно больной должен проходить общее обследование, включая ФГЭС.

Цирроз печени – это тяжелая, в настоящее время неизлечимая, болезнь. По среднестатистическим данным, сроки жизни больных в стадии декомпенсации не более 5-7 лет. Поэтому усилия врачей направлены на профилактику этого заболевания.

Чтобы предотвратить развитие болезни необходимо:

• строго ограничить прием алкоголя в любом виде (у алкоголиков цирроз печени развивается у каждого третьего),
• предупреждение заражения вирусными гепатитами, внимательно относиться и к другим заболеваниями печени, способствующими возникновению цирроза (жировая дистрофия печени), а в случае их возникновения, необходимо своевременное лечение;
• не допускать самовольного и неконтролируемого приема гепатотоксических препаратов (амиодарон, метилдопа);

Для профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода важно и соблюдение правил питания.

Рекомендуемые материалы:

Варикозное расширение вен пищевода 1, 2 и 3 степени

Симптомы полипа пищевода

Кандидозный эзофагит: симптомы и лечение препаратами

Микоз пищевода: симптомы, причины, лечение

Грыжа пищевода: причины возникновения и методы лечения

Болезни пищевода: симптомы и признаки

Ощущение кома в пищеводе

Где находится пищевод у человека (фото)

Кровотечения из пищевода возможны при разрыве расширенных вен пищевода, что наблюдается при атрофических циррозах печени. Клиническим проявлением такого кровотечения является обильная кровавая рвота и дегтеобразный стул, обусловленный большой примесью крови к испражнениям.

Признаки эти, характерные и для кровотечения на почве язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, могут привести к ошибочному диагнозу. Увеличенная плотная печень и увеличенная селезенка, асцит, расширение вен на передней брюшной стенке — все это при соответствующих анамнестических данных помогает разобраться в истинном характере заболевания.

Кровотечения из пищевода возможны также при распаде раковой опухоли, прорыве аневризмы аорты в пищевод, отторжении струпа после ожога пищевода. Все эти случаи представляют большую редкость.

Кровотечение из желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется более или менее остро развившейся общей слабостью, бледностью, кровавой рвотой, дегтеобразным стулом.

Если кровотечение значительное, отмечается похолодание тела, холодный пот, обморок, падает артериальное давление.

Чаще всего кровотечение из желудка и двенадцатиперстной кишки бывает связано с язвенным процессом. При наличии характерных анамнестических данных диагноз установить нетрудно. Однако кровотечения из желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть признаком бессимптомно протекающего язвенного процесса. В этих случаях причина кровотечения может остаться нераспознанной.

Кровотечение из желудка иногда возникает при злокачественном раковом новообразовании, которое, разрастаясь, может вызвать нарушение целости сосуда. Кровотечение наблюдается и при распаде раковой опухоли. Рак желудка можно заподозрить, если желудочное кровотечение развилось у человека, болеющего длительное время и истощенного. При опросе можно установить, что у него давно ухудшился аппетит, появилось отвращение к пище, боли в подложечной области, рвота, причем иногда рвотные массы напоминали кофейную гущу. При ощупывании живота у некоторых больных обнаруживается опухоль в подложечной области.

Рак желудка длительное время может протекать бессимптомно. В этих случаях истинная причина желудочного кровотечения может быть не распознана и ошибочно поставлен неправильный диагноз, чаще всего язвенной болезни.

К желудочному кровотечению приводит и отторжение некротического струпа после отравления средствами, вызывающими ожоги. Установить причину кровотечения в этих случаях легко по анамнезу.

Более редкими заболеваниями, служащими причиной кровотечения из желудка, являются туберкулез и сифилис желудка, артериосклероз сосудов желудка и некоторые другие.

Не всегда бывает легко определить источник кровотечения из того или иного отдела пищеварительного тракта. Если диагноз приходится устанавливать на основании слов больного или родственников, а не личного наблюдения, то трудно решить, имело ли место желудочное или легочное кровотечение. Тщательный анализ помогает разобраться в истинном характере заболевания. Ниже мы приводим дифференциально-диагностическую таблицу отличительных признаков желудочного и легочного кровотечения (по С. Г. Вайсбейн).

Затруднения в диагнозе возникают тогда, когда желудочное кровотечение было обильным и имело артериальное происхождение. В подобных случаях кровь ярко-красного цвета. Кроме того, кровь может быть аспирирована в легкие, что создает ложное представление о легочном кровотечении при отхаркивании крови. Вместе с тем при легочных кровотечениях больной может проглотить большое количество крови и у него появится дегтеобразный стул.

Лечение

Во всех случаях кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в срочной госпитализации. При этом нужно придерживаться следующей установки. Если диагноз болезни, вызвавшей желудочное кровотечение, затруднителен, не следует его уточнять, тем более что для выяснения диагноза прибегают к ненужному, порою грубому, ощупыванию живота. Уже сам факт желудочного кровотечения обязывает немедленно оказать помощь.

Транспортировка больного может оказаться невозможной, если больной находится в тяжелом шоковом состоянии, вызванном массивным кровотечением. Она может быть затруднена также, если больница расположена далеко. В этих случаях необходимо на месте предпринять меры по выведению больного из шока и только после этого госпитализировать его.

Больного укладывают в постель и создают полный покой. На живот кладут пузырь со льдом. Если имеется возможность, производят переливание крови в количестве 100—200 мл. Необходимо определить группу крови больного и проверить реакцию на совместимость. В случае отсутствия одногруппной крови или сыворотки для определения группы крови можно переливать донорскую кровь I (0) группы.

Подкожно вводят кардиазол или кордиамин, а также камфару, которые в зависимости от состояния больного чередуют через каждый час с кофеином. Вместе с этим необходима подкожная инъекция адреналина (0,1% раствор в количестве 1 мл). При отсутствии крови ценным является введение под кожу физиологического раствора в количестве 500—1000 мл, к которому прибавляется 1 мл 0,1% раствора адреналина.

Как кровоостанавливающее средство применяется лошадиная сыворотка в количестве 50 мл. Сыворотка инъецируется в бедро или ягодицу по Безредке (предварительно за 1 час ввести под кожу или в мышцу 0,5—1 мл сыворотки).

Лошадиная сыворотка, адреналин, физиологический раствор хлористого натрия и переливание крови могут быть применены и при отсутствии шока в целях остановки кровотечения, но с условием, что этими мероприятиями не будет задержана доставка больного в стационар.

Консервативное лечение должно быть проведено при одновременном тщательном наблюдении за больным. Продолжающееся или повторное кровотечение обязывает решить вопрос о срочной операции. Возникшее вновь кровотечение может быть определено по дегтеобразному стулу, падению кровяного давления, внезапно развившейся слабости, возросшей анемии.

После того как больной выведен из тяжелого шокового состояния, его надо госпитализировать со всеми мерами предосторожности в сопровождении врача или фельдшера, имеющего при себе средства неотложной помощи. Больного кладут на носилки и в таком положении перевозят в машине скорой помощи. Если перевозка осуществляется не специализированной машиной, необходимо создать условия, при которых обеспечивается максимальный покой. Больного укладывают на несколько тюфяков, шофера предупреждают о необходимости вести машину без тряски, но в то же время быстро.

Особую роль играет питание больного. В течение первых суток после кровотечения больной голодает, его лишают даже воды. Жидкость вводят с помощью капельной клизмы (подогретый До 37° 5% раствор глюкозы). Больному за сутки вводится около 1—1,5 л жидкости.

Со 2-го дня больному можно принимать только жидкую негорячую пищу: мороженое, сливки, кисель, слизистые супы, сливочное масло. С 5—7-го дня в зависимости от состояния больного (отсутствие признаков повторного кровотечения) прибавляют манную кашу, протертую рисовую кашу, размоченные сухари, яйца всмятку. Больного нужно кормить малыми порциями 5—6 раз в сутки.

В настоящее время довольно широкое распространение получил иной принцип диетотерапии при кровотечениях на почве язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. С первого же дня кровотечения больной получает полноценную в калорийном отношении пищу. При этом в рацион входит белый хлеб без корки, каши, сливочное масло, омлет, паровые мясные котлеты.

В заключение необходимо указать еще раз, что больные с желудочным кровотечением подлежат немедленной госпитализации. Надо иметь в виду, что для спасения больных нередко производится срочная операция. Вопрос об операции решается в условиях больницы. Задержка госпитализации может стоить больному жизни. Только когда невозможно госпитализировать больного, лечение следует проводить на месте.

М. Г. Абрамов

Опубликовал Константин Моканов