Неотложная помощь при кровотечение из печени

Операции при повреждении печени. Методы остановки кровотечений из печени.

При небольших поверхностных разрывах печени для выполнения гемостаза применяют П-образные швы, накладывая их в поперечном направлении по отношению к сосудам и желчным протокам печени. Для наложения швов на паренхиму печени применяют викрил или кетгут № 4 на атравматичной игле. В случае отсутствия атравматичного материала возможно использование круглой иглы с нитью № 4 или № 6. Применять нерассасывающийся шовный материал для наложения швов на ткань печени нельзя, так как в этом случае наблюдаются длительная воспалительная реакция и нередко абсцедирование, которое требует повторной операции и удаления шовного материала, являющегося инородным телом.

При разрывах печени глубиной более 3 см выполняют иссечение краев и удаление нежизнеспособных участков ткани, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы, отступая от края раны не меньше чем на 0,5 см. После достижения гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойным наложением непрерывных или П-образных узловых швов, заходя за линию гемостатических швов (отступая от края раны не меньше чем на 1 см) и используя их для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. Швы следует затягивать осторожно, чтобы избежать их прорезывания. Для этого ассистент хирурга обеими руками старается максимально сблизить края разрыва. При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся пленки При невозможности сближения краев раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника и узлы завязывают сверху этой пряди. При этом следует избегать травматизации или захватывания в шов сосудов, питающих прядь большого сальника. При наличии ран в области серповидной связки дефект можно укрыть мобилизованной серповидной связкой.

При закрытой травме печени наблюдаются самые разнообразные повреждения печени — от небольшого разрыва свободного края до разделения органа на фрагменты (с различной степенью жизнеспособности) Наиболее часто встречаются неправильной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечением крови и желчи (60— 70 %), Размозжение нескольких сегментов, напротив, встречается всего в 1—2 ‘, случаев Нередко при закрытой травме живота хирург встречает большие подкапсульные гематомы, представляющие собой разрыв паренхимы с сохраненной капсулой (15—20 %). Подкапсульная гематома выглядит как флюктуирующее плоское образование темного цвета, расположенное под капсулой Глиссона. Ввиду большой вероятности двухэтапного разрыва такие гематомы следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из вышеуказанных способов. Особую форму закрытой травмы печени представляют внутрипеченочные гематомы (10—12 %), которые трудно диагностировать даже во время лапаротомии, так как внешний вид печени может не меняться. Косвенными внешними признаками внутрипеченочной гематомы могут быть участок кровоизлияния темного цвета или небольшая звездчатая трещина капсулы. В любом случае внутри печеночная гематома подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению.

При наличии глубоких трещин печени без повреждений крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию с целью создания замкнутого изолированного пространства. Гепатопексия по Хиари — Алферову — Николаеву показана также при наличии ран или разрывов на диафрагмалыюй или нижнедорсальной поверхности печени. Операция заключается в фиксации свободного края соответствующей доли печени от круглой до треугольной связки с диафрагмой по линии ее прикрепления к грудной стенке (при разрывах диафрагмальной поверхности печени) или с задним листком париетальной брюшины (при наличии травмы по нижней поверхности). После такой операции искусственно создается замкнутое щелевидное пространство емкостью 15—25 мл, при этом к линии швов в поддиафрагмальное или подпеченочное пространство для оттока раневого отделяемого подводят двухпросветиыс дренажи.

операция на печени
Схематическое расположение подкапсульной (а) и внутрипеченочной гематом (б).

При разрывах печени, сопровождающихся профузным кровотечением, изложенными выше приемами не всегда удастся добиться полного гемостаза, особенно при значтслкном разрушении ее паренхимы и при наличии гемобилии. В таких случаях, если при временном пережатии геиатодуодснальной связки имеется достаточный гемостатический эффект, печеночную артерию перевязывают. Для этого диссектором по верхнему краю гепатодуоденальной связки выделяют общую печеночную, собственную печеночную и пузырную артерии Собственную печеночную артерию перевязывают викрилом дистальнее места отхождения пузырной артерии (в противном случае возможно развитие некроза стенок желчного пузыря, и тогда потребуется холецистэктомия). Необходимо подчеркнуть, что перевязка печеночной артерии сама по себе приводит в 20—25 % случаев к летальным исходам за счет развития множественных мелких сегментарных некрозов, поэтому данный прием следует использовать при крайней необходимости.

У пострадавших с повреждением печени IV степени по Мооге паренхима печени представлена отдельными фрагментами, имеющими связь друг с другом только сосудисто-секреторными ножками. Удаление таких фрагментов не представляет сложности после раздельной перевязки сосудов и желчных протоков. Раневую поверхность печени в таких случаях прикрывают прядью большого сальника и фиксируют его к капсуле печени отдельными швами.

Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо разделяют участки ткани, ощущая натягивание кровеносных сосудов и желчных протоков (этот прием называется дигитоклазией), а затем прошивают и перевязывают викрилом сосуды и протоки.

При глубоких и кровоточащих разрывах для достижения гемостаза производят частичное разделение печени по ходу портальных щелей. Для этого ассистент осторожно разводит края печени, а хирург пальцами левой руки постепенно выделяет в паренхиме в зоне повреждения сосуды и желчные протоки, следуя по ходу сосудисто-секреторного пучка. Обнаружив источник кровотечения, сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы печени прошивают обвивным викриловым или кетгутовым швом на атравматичной игле.

операция на печени
Гепатопексия по Хиари-Алферову-Николаеву.

После окончательной остановки кровотечения из печени постепенно ослабляют турникет с гепатодуоденальной связки, при этом в течение 10—15 мин наблюдают за изменением окраски печени. Появление темно-багрового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения и требует удаления соответствующего сегмента, однако при большой кровопотере, нестабильной гемодинамике это технически сложное и травматическое вмешательство следует отложить на 2—3 сут до стабилизации состояния или до доставки пострадавшего в специализированный стационар. Необходимо помнить, что выполнение таких расширенных вмешательств приводит к резкому увеличению леальности (до 60-80 %).

При невозможности выделения сосудисто-секреторных ножек и продолжающемся кронетечении из печени как исключение можно применить тугую тампонаду раны, используя 5-6 марлевых тампонов, которые выводят через контрапертуру в правом подреберье.

При обширных повреждениях обеих долей печени и профузном кровотечении также вынолняют тугую тампонаду марлевыми тампонами. Во всех случаях тяжелой травмы печени, в том числе и при тугой тампонаде, показаны дренирование двухпросветными силиконовыми трубками поддиафрагмального и подпеченочного пространств и обязательная декомпрессия желчевыводящих путей путем наружного дренирование холедоха по Керу или, в крайнем случае, наложения холецистостомы.

операция на печени
Тугая тампонада разрыва печени

Таким образом, оперативному лечению подлежат любые повреждения печени при продолжающемся кровотечении в брюшную полость. Применяемые при этом способы гемостаза зависят от опыта хирурга, технического оснащения операционной и характера повреждении печени.

Объем вмешательства на печени должен быть максимально щадящим, имея своей целью достижение темо- и желчестаза. Эффективным является применение как физических (электрическая, ультразвуковая, лазерная коагуляция), так и химических (фибриновый клей, тахокомб и др.) методов.

Обширные разрывы и глубокие раны паренхимы печени с повреждением сегментарных сосудисто-секреторных образовании требуют полноценной хирургической обработки с удалением нежизнеспособных тканей и отдельным лигированием кровеносных сосудов и желчных протоков. В случае неэффективного гемостаза могут быть использованы тампонада биологическим материалом, френогепатопексия, а также наружное сдавление печени. Метод наружного сдавления может вызывать резкое нарушение кровоснабжения органа и используется только при наличии определенного опыта.

Обширные первичные резекции печени при ее повреждении сопровождаются чрезвычайно высокой летальностью и не могут быть рекомендованы в широкую клиническую практику, тем более при тяжелой сочетанной травме.

— Также рекомендуем «Операции при повреждении селезенки. Методы остановки кровотечений из селезенки.»

Оглавление темы «Операции на паренхиматозных органах при сочетанной травме.»:

1. Оперативный доступ при сочетанной травме. Временный гемостаз и эвакуация крови при сочетанной травме.

2. Ревизия органов брюшной полости при сочетанной травме.

3. Реинфузия крови при сочетанной травме.

4. Операции при повреждении печени. Методы остановки кровотечений из печени.

5. Операции при повреждении селезенки. Методы остановки кровотечений из селезенки.

Источник

Кровотечение из расширенных вен пищевода – это опасное состояние. Чаще всего причиной этих кровотечений является осложнение цирроза печени (результат прогрессирующего разрастания соединительной ткани, возникающей вследствие этого портальной гипертензии и варикоза эзофагальных вен с последующим их разрывом).

В гастроэнтерологии поиск средств и методов для эффективного лечения портальной гипертензии, всегда был приоритетным. Сейчас разрабатываются новые методы неотложной помощи больным с кровотечением, делаются попытки приостановить разрастание соединительной ткани. Хотя кровотечение из ВРВП по-прежнему остается тяжелым состоянием, прогноз для жизни не столь мрачен и однозначен, как 15-20 лет назад.

МКБ 10 I85.0

Кровотечение из пищевода: причины и последствия

ВРВП – не единственная причина кровотечений пищевода. Практически любая патология, способная вызвать повреждение сосудов органа, может стать причиной геморрагий.

Кровотечение из варикозных вен пищевод: причины и симптомы, лечение

Кровотечение из пищевода может быть осложнением:

рака пищевода;
пептической язвы;
глубокой эрозии при эзофагитах.

Геморрагии пищевода возникают при дивертикулах пищевода, травмах, радиационном поражении.

Проявляться кровотечения из пищевода могут различными симптомами, важнейшими из которых являются:

рвота с примесью крови;
изменение характера стула.

В зависимости от причины и интенсивности кровотечения, рвота может быть:

темными, почти черными массами;
единичными кровавыми прожилками в рвотных массах;
алой кровью полным ртом.

Стул при кровотечениях становится темным, полужидким, зловонным.

В зависимости от величины кровопотери различают степень тяжести состояния пациента:

легкая степень – кровопотеря до одного литра;
средняя степень – кровопотеря до 1,5 литров;
тяжелая степень – кровопотеря до 2 литров.

Кровотечение из вен пищевода МКБ 10

Последствия пищеводного кровотечения зависят:

от причины, его вызвавшей;
от интенсивности кровопотери;
от того насколько правильно и оперативно оказана помощь.

Кровотечение из пищевода при циррозе печени

Одним из самых тяжелых заболеваний печени является цирроз, характеризующийся необратимым разрастанием соединительной ткани, в результате чего гибнут гепатоциты, нарушается структура и функция органа. Замедляется кровоток в системе v portae, повышается давление в вене, когда оно достигает критических величин, то избыток крови через желудочные и пищеводные вены сбрасывается в системный кровоток.

Вены пищевода, не приспособленные к таким нагрузкам объемом и давлением, претерпевают варикозные изменения. Постоянные, скачкообразные подъемы давления в портальной системе, изменения вен пищевода, нарушения коагулограммы – все это провоцирует возникновение кровотечений.

Симптомы и признаки

Непосредственно кровотечению часто предшествуют:

подъем тяжестей;
натуживание;
переедание;
стрессовая ситуация.

Нередко кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода бывает вызвано приемом алкоголя.

Симптомы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Клиника кровотечения зависит от величины кровопотери.

Если кровотечение внутреннее, незначительное, но постоянное, больной отмечает такие симптомы:

постоянную и нарастающую слабость;
потерю аппетита;
холодный липкий пот;
боли в эпигастрии и ретростернальной области;
периодически возникающий черный зловонный стул;
нарастающую анемию и истощение.

Если же кровотечение массивное, то состояние сразу же становится угрожающим:

пациент внезапно ощущает резкую слабость, сознание затуманивается;
выступает холодный пот,
появляется тошнота, сменяющаяся обильной рвотой массами жидкой и свернувшейся крови;
резко снижается артериальное давление, появляется сердцебиение.

Любой вид кровотечений из ВРВ пищевода при циррозе печени должен быть пролечен в стационаре, никакие народные средства и заговоры здесь не помогут. Если даже кровотечение из варикозных вен пищевода самопроизвольно остановилось, это не гарантирует того, что не наступит рецидив, возможно еще более тяжелый.

Доврачебная помощь больному:

положить больного горизонтально, голову повернуть так, чтобы кровь не попала в дыхательные пути;
по возможности успокоить;
освободить от стесняющей одежды, накрыв теплым одеялом;
измерить артериальное давление.

Лечение

В стационаре больному сразу же проводят эндоскопическое обследование, с целью дифференциальной диагностики и выявления места повреждения в венозном сосуде.

После этого начинают ургентное лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, направленное:

на скорейшую остановку кровотечения;
восстановление ОЦК;
коррекцию коагулопатии;
профилактику рецидивов кровотечения.

Неотложная помощь при кровотечении

Способы остановки кровотечения при ВРВП, вызванным циррозом печени, предусматривают:

медикаментозное лечение;
тампонада кровоточащего сосуда с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора;
эндоскопические манипуляции (лигирование, тромбирование, склерозирование кровоточащего сосуда)
TIPS (малоинвазивное внутрипеченочное шунтирование);
хирургическое лечение.

Зонд Блэкмора для остановки кровотечения из вен пищевода

Консервативная терапия

Ургентная медикаментозная терапия направлена:

Восстановление ОЦК – перфузия СЗП, эритроцитарной массы, кровезаменителей.
Снижение портальной гипертензии. Все препараты этой группы делят на венодилататоры и вазоконстрикторы.

Венодилататоры, расширяют порто-коллатеральные сосуды (нитроглицерин).
Вазоконстрикторы вызывают сокращение артериол внутренних органов, таким образом, снижается венозный приток крови, уменьшается портальная гипертензия (к прямым вазоконстрикторам относят вазопрессин, к непрямым – октреотид).

Тампонада кровоточащих ВРВП

Восстановление гемостаза при ВРВП с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора – это временная мера, метод основан на механическом сдавливании кровоточащего сосуда. Несмотря на простоту, этот метод используется только для остановки массивных кровотечений. Связано это с тем, что процедура плохо переносится больными.

Стент Даниша для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Эндоскопические гемостатические методы

Эндоскопическое лигирование. Метод основан на странгуляции (сдавливании) кровоточащих варикозных узлов лигатурами. В пережатом узле возникает ишемия тканей, а затем некроз. Исходом является звездчатый рубец. В настоящее время эндоскопическое лигирование, является основным методом, если отсутствуют противопоказания. Силиконовыми кольцами лигируют не только ВРВП, но и варикозные вены кардии желудка.
Эндоскопическое склерозирование. Существует методика введения склерозанта внутрь сосуда, но сейчас чаще пользуются паравазальным введения склерозанта. Основной целью этой методики является создание отека подслизистой, который сдавливая кровоточащую вену, остановил бы кровотечение. В дальнейшем, за счет склеротических процессов в подслизистой образуется рубцовый каркас.
Эндоскопическое применение клеевых композиций. Применение цианакрилатных клеевых композиций основано на том, что попадая в кровь, они быстро полимеризуются, облитерируя (закупоривая) сосуд, кровотечение из ВРВП останавливается.

TIPS (малотравматичное внутрипеченочное шунтирование)

Через яремную вену вводится зонд, формируется внутрипеченочный шунт между ветвями печеночной вены и портальной вены. В результате достигается высокая декомпрессия портальной системы. Однако метод требует дорогого оборудования и высокой квалификации хирурга. Из ранних осложнений операции чаще всего возникает тромбоз стента, требующий повторной операции. Из поздних осложнений авторы отмечают тяжелую энцефалопатию.

По мнению большинства авторов TIPS должна выполняться только в случаях профузных кровотечений, когда все другие способы восстановления гемостаза не дали результатов и больному планируется операция пересадки печени.

Расширенные хирургические операции

С внедрением в практику эндоскопического лечения и TIPS, расширенные хирургические вмешательства сейчас выполняются редко. Показанием к ним является неэффективность эндоскопических методик и невозможность выполнить TIPS. Это связано с травматичностью этих операций, высокой смертностью и тяжелой энцефалопатией в постоперационный период.

Восстановительный период

После остановки кровотечения все усилия врачей направлены на профилактику:

повторного кровотечения;
перитонита;
печеночной энцефалопатии.

Больным назначается строгий постельный режим и парентеральное питание.

Для профилактики повторного кровотечения:

назначаются неселективные бета блокаторы (надолол, пропранолол), либо карведилол;
плановую склеротерапию ВРВ проводят с недельным интервалом, пока не затромбируются все вены (склеротерапию часто заменяют лигированием).

В последнее время появились публикации, утверждающие, что наименьшее количество повторных кровотечений наблюдается при применении комплекса – неселективные бета блокаторы + нитраты+ лигирование.

Для профилактики перитонита в течение недели назначают хинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, цефтриаксон)

Профилактика печеночной энцефалопатии подразумевает проведение мероприятий, обеспечивающих уменьшение аммиака в кишечнике (диета с пониженным содержанием белка, слабительные, антибиотики), а так же стимуляция процессов обезвреживания аммиака (гепа-мерц).

После прекращения кровотечения, больному разрешают принимать пищу только через несколько суток. Блюда должны быть полужидкой консистенции, желательно охлажденными (холодные сливки, сливочное масло, желе, кисель, йогурты). По мере того как состояние больного нормализуется, рацион расширяется. Прием пищи должен быть очень маленькими порциями, но часто. Животные жиры повышают свертываемость, поэтому должны присутствовать в рационе больного.

Составление восстановительной диеты при циррозе печени после кровотечения из ВРВП очень сложная задача, она под силу только опытному диетологу, так как должны быть учтены многие факторы: возможность повторного кровотечения, состояние печени, нарастающая после кровотечения печеночная энцефалопатия, возможные осложнения со стороны сердца. Именно поэтому здесь недопустима никакая самодеятельность. Коррекцией, разработанной диетологом диеты, может заниматься только лечащий гастроэнтеролог.

После перенесенного кровотечения, больному необходимо строго соблюдать распорядок дня, никоим образом не употреблять алкоголь в любом виде, избегать стрессовых ситуаций.

После выписки больной переводится под амбулаторное наблюдение гепатолога, кардиолога, невропатолога. Курирует таких больных гастроэнтеролог. Ежегодно больной должен проходить общее обследование, включая ФГЭС.

Цирроз печени – это тяжелая, в настоящее время неизлечимая, болезнь. По среднестатистическим данным, сроки жизни больных в стадии декомпенсации не более 5-7 лет. Поэтому усилия врачей направлены на профилактику этого заболевания.

Чтобы предотвратить развитие болезни необходимо:

строго ограничить прием алкоголя в любом виде (у алкоголиков цирроз печени развивается у каждого третьего),
предупреждение заражения вирусными гепатитами, внимательно относиться и к другим заболеваниями печени, способствующими возникновению цирроза (жировая дистрофия печени), а в случае их возникновения, необходимо своевременное лечение;
не допускать самовольного и неконтролируемого приема гепатотоксических препаратов (амиодарон, метилдопа);

Для профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода важно и соблюдение правил питания.