Неотложная помощь при гипотоническом кровотечении в акушерстве
Цель: Остановка кровотечения.
Подготовка:
1. Связь с веной, кровь на сыворотку.
2. Туалет НПО.
3. Обработка рук акушерки.
4. Обезболивание.
5. Опорожнение мочевого пузыря катетериз.
6. Вызвать врача акушера-гинеколога, анестезиолога, операц. сестру.
Техника:
1. Наружный массаж матки.
2. В/в окситоцин 1 мл. или метилэргометрин 1 мл.
3. Прижатие брюшной аорты.
4. Если эти мероприятия не эффективны и кровопотеря состовляет 400 мл и продолжается, то к перечисленному после обезболивания и соблюдения правил асептики и антисептики производится:
5. Ручное обследование матки.
6. Бережный наружно-внутренний массаж матки на кулаке.
7. Введение сокращающих в-в в/в (окситоцин 5 ЕД – 1,0 мл на 10 мл физ. р-ра).
8. Бимануальная компрессия матки. Клеммирование параметриев (зажимы по Бакшееву), баллонная тампонада матки
9. Контроль АД, ЧД, PS, за шоковым индексом.
10. Строгий контроль кровопотери, её подсчет для восполнения ОЦК (физиологический р-р, 5% глюкоза, коллоидные растворы, плазма).
11. Вызвать доноров.
12. Если кровопотеря достигает 1,2 л и продолжается необходимо подготовить женщину к операции ампутации матки (гистерэктомии)
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ.
Цель: 1. Немедленная и окончательная остановка кровотечения.
2. Восполнение ОЦК.
Показания: геморрагический шок при предлежании плаценты, ПОНРП, разрыве матки, прервавшейся внематочной беременности, патологии III периода, гипотоническом кровотечении, разрыве мягких тканей родовых путей, дефекте последа, неполном аборте, аборте в ходу.
Техника:
1. Оценить состояние (АД, PS, ЧД). Успокоить больную, вызвать врача.
2. Наладить связь с веной. Переливать струйно физиол. р-р, глюкозу 5%, препараты крахмала, в одну или 2 вены, вызвать доноров. Мероприятия по остановке кровотечения и борьбы с шоком проводятся параллельно
3. Остановка кровотечения при дефекте последа, гипотоническом кровотечении, ручное обследование полости матки, и массаж матки на кулаке; разрывах мягких тканей — ушивание разрывов; ложном приращении последа — ручное отделение и выделение; при неполном аборте и аборте входу — подготовить инструменты для выскабливания полости матки; при разрыве матки — ампутация, предлежании плаценты, ПОНРП – кесарево сечение, внематочной беременности — тубэктомия,
4. Определить группу крови, резус-фактор. взять кровь на сыворотку.
5. Преднизолон 30 мг, 60 мг или гидрокортизон 125 мг.
6. Увл. кислород через носовой катетер.
7. Положение с приподнятыми ногами и опущенным головным концом.
8. Согреть, обложить теплыми грелками, теплый чай.
9. Контроль АД, PS, ЧД, диуреза шокового индекса, объемом кровопотери.
10. Анальгетики.
РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ
Цель: 1. Обследовать целостность стенки матки
2. Отделить и удалить остатки плацентарной ткани, дольку, оставшейся в матке оболочки.
3.Удалить сгустки крови.
4.Снять гипотонию матки.
Показания: 1. Задержка частей плаценты и оболочек в матке.
2. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.
Условия: 1. Соблюдение акушеркой правил асептики и антисептики.
2. Удовлетворительное состояние роженицы (кровопотеря близкая к допустимой.)
ПОДГОТОВКА:
1. Обезболивание общее: закисно-кислородная смесь или внутривенное введение
2. Руки обработать раствором антисептика, сменить перчатки.
3. На переднюю брюшную стенку и под тазовый конец женщины кладут стерильные подкладные.
ТЕХНИКА:
1. Левой рукой акушерка разводит половые губы роженицы, а правую руку конически сложенную вводит во влагалище, а затем в полость матки.
2. Левая рука ложится на дно матки.
3. Рукой, находящейся в полости матки проверить переднюю, заднюю, левую, правую стенку матки, отделить и удалить остатки плаценты и оболочек из матки.
4. Наружно – внутренний массаж матки на кулаке (осторожно).
5. Ввести сокращающие (метилэргометрин или окситоцин), положить холод на живот.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УГРОЖАЮЩЕМ РАЗРЫВЕ МАТКИ.
Цель: Профилактика разрыва матки.
Показания: Гипертонус матки при клинически узком тазе, поперечном и косом положении плода, угрожающая внутриутробная асфиксия плода. Дискоординации родовой деятельности — тетания матки.
Условия:
- Вызвать врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов; связь с веной.
- Контроль за АД, PS, ЧД, с/б плода.
- Развернуть операционную
- Наркоз
- Взять кровь на сыворотку, группу крови, резус-фактор, вызвать доноров.
- Подготовить роженицу к операции.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.
Цель: Снижение послеоперационных осложнений.
Комплексная подготовка к плановой операции осуществляется в женской консультации или в отделении патологии беременности.
1) общий анализ мочи
2) развернутый анализ крови
3) анализ мазка
4) RW, ВИЧ, HBS – антиген
5) группа крови и резус – фактор
6) коагулограмма
7) Биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин, электролиты, АСТ, АЛТ, креатинин.
8) сахар крови
9) ЭКГ
10) Осмотр терапевта
11) Осмотр анестезиолога
12) подготовка желудочно-кишечного тракта
а) за сутки до операции легкий обед, а вечером только жидкая пища
б) вечером или утром очистительная клизма
13) психопрофилактическая подготовка
а) беседа анестезиолога и акушера
б) назначение седативных средств (в обед, вечером, утром перед операцией)
14) накануне операции утром обработка операционного поля антисептическими средствами.
15) катетеризация мочевого пузыря.
ПОДГОТОВКА К ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ.
1) Получить согласие женщины на операцию.
2) Определить группу крови и Rh — фактор.
3) Взять кровь на сыворотку.
4) Осмотр анестезиолога.
5) Проведение премедикации
6) Обработка операционного поля
7) Мочевой катетер.
ЭПИЗИОТОМИЯ. ПЕРИНЕОТОМИЯ.
1. Показания: — угрожающий разрыв промежности;
— преждевременные роды;
— акушерские щипцы, вакуум-экстрация;
— тазовое предлежание.
2. Инструменты: ножницы и медикаменты, спиртовой р-р хлоргексидина, стерильные ватные шарики, тампоны.
3.Техника: рассечение промежности производят при наличии признаков угрожающего разрыва промежности (сильное растяжение, истончение, побеление промежности) и при асфиксии плода (если головка прорезывается). Разрез делают тупоконечными ножницами после обработки кожи промежности настойкой йода. Одну браншу ножниц вводят под контролем пальца между головкой и задней спайкой и рассекают промежность. Разрез производят по средней линии промежности, длина разреза 2-3 см. Эпизиотомия — боковой разрез с целью расширения половой щели. Эпизиотомию применяют в настоящее время чаще, чем перинеотомию. Разрез производят отступя 2-3 см. от задней спайки по направлению к седалищному бугру. Длина разреза 2 см. После родов разрез промежности зашивают так же, как при разрыве промежности.
АМНИОТОМИЯ.
Показания: 1. Плоский плодный пузырь.
2. Целый плодный пузырь во II периоде родов.
3.Неполное предлежание плаценты
4. Многоводие.
5. Преэклампсия, эклампсия.
6. Задержка рождения 2 плода, при многоплодии.
7. Проведение родовозбуждения при перенашивании и т.д.
Инструменты: бранша пулевых щипцов или амниотом, или корнцанг, пинцет.
Техника: 1. Уложить роженицу на гинекологическое кресло
2. Обработать наружные половые органы раствором антисептика.
3. Сделать влагалищное исследование.
4. Под контролем внутренней руки ввести один из перечисленных инструментов: амниотом, браншу пулевых щипцов, корнцанг и проколоть плодный пузырь.
5. Зажать пальцем отверстие в плодном пузыре и постепенно выпустить передние воды (опасность выпадения пуповины!!!).
6. Расширить отверстие в плодном пузыре (снять оболочки с предлежащей части).
7. Вывести руку и обработать влагалище антисептическим раствором.
Источник
Гипотонические кровотечения возникают в раннем послеродовом периоде (до 2 ч после родов). Гипотония – состояние, при котором снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохранённого ответа. Атония – состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки.
Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётом кровопотери:
1) Оценивают состояние и осуществляют контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
2) На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.
3) Катетеризируют мочевой пузырь (мочевой пузырь должен быть пустым).
4) При кровопотере в пределах 300-400 мл производят наружный массаж матки.
5) На низ живота кладут пузырь со льдом.
6) В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку.
7) Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост).
| Время введения | Препарат | Дозировка |
| Одномоментно | Окситоцин вв | 5 ед. |
| Первые 30 минут | Окситоцин + Энзапрост вв | 10 ед. + 2,5 мг |
| Поддерживающая доза | Окситоцин + Энзапрост вв | 10 ед. + 5 мг |
| Одномоментно | Энзапрост в шейку матки | 5 мг |
8) При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки, бимануальная компрессия матки. Методика ручного обследования – левой рукой раздвигают половые губы, правую руку сложенную в виде конуса вводят во влагалище, а затем в полость матки.
Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку с наружи. Правой рукой расположенной в матке проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек обрывков плаценты, оболочек их удаляют рукой.
9) При продолжающемся кровотечении производят клеммирование маточных артерий по Бакшееву, Генкелю.
— Наложение зажимов по Бакшееву — шейку матки обнажают зеркалами, на ее боковые стороны накладывают по 3—4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую — на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз.
— Зажимы по Генкелю – Ввести во влагалище зеркала, пулевыми щипцами низвести шейку. С обеих сторон через боковые своды на основания широких связок накладывают крепкие щипцы Мюзе перпендикулярно к уже наложенным на шейку матки щипцам таким образом, чтобы крючки захватывали и мускулатуру матки.
10) В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду.
Методика применения внутриматочного гемостатического баллона:
Сначала собирают систему, затем в систему наливают небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воздух. Обнажив шейку матки в зеркалах, под контролем зрения баллон вводят в полость матки, систему заполняют 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 200-400 мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня баллона. По уровню жидкости в системе можно судить о сокращении матки. Некоторые модели имеют двухканальный зонд (один используют для заполнения баллона, другой — для оттока крови из полости матки). При одноканальном зонде после введения баллона целесообразно провести УЗИ и убедиться, что в полости матки не скапливается кровь. При отсутствии кровотечения баллон может быть оставлен в полости матки на несколько часов. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается (жидкость в резервуаре поднимается). Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона, после чего он может быть извлечён из полости матки.
11) При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю необходимо оперативное лечение – лапаротомия.
12) Накладывают гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра).
Методика B-Lynch – после лапаротомии производят поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляя контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см ниже разреза и латерального края матки в нижнем сегменте производят вкол в полость матки с выколом на 3 см выше края разреза и на 4 см медиальнее ребра матки. Далее шовную нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывают над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производят вкол и выкол в поперечном направлении. Затем нить возвращают над дном матки обратно на переднюю стенку; вкол на передней стенке делают на 3 см выше, а выкол — на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва продолжается 24-48 ч.
13) При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие компрессионные швы.
14) При наличии возможности производится перевязка внутренних подвздошных артерий или эмболизация маточных артерий.
15) При неэффективности предыдущих этапов производится гистерэктомия.
Принципы адекватной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ):
ИТТ проводится одновременно с остановкой кровотечения. Состав ее зависит от величины кровопотери.
| Кровопотеря (мл) | до 1000 | 1000-1500 | 1500-2100 | 2100 и более |
| Кровопотеря % ОЦК | до 15 | 15-25 | 25-35 | 35 и более |
| Кровопотеря % массы тела | до 1,5 | 1,5-2,5 | 2,5-3,5 | 3,5 и более |
| Кристаллоиды (мл) | x3 к кровопотере | |||
| Коллоиды 6% ГЭК 130/0,4 или 4% МЖ (мл) | 500-1000 | 1000-1500 | ||
| Свежезамороженная плазма (мл/кг) | 12-15 | 20-30 | 20-30 | |
| Эритроцитарная масса (мл) | 250-500 и более Hb <60-70 г/л |
Оказание неотложной помощи при острой дегидратации.
Причиной развития гиповолемического шока служит профузная диарея и неукротимая рвота, приводящие к потере тканевой жидкости, нарушению перфузии тканей, гипоксии, метаболическому ацидозу.
Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке заключается в первичной регидратации в объеме, соответствующем расчетному обезвоживанию.
У больных с гиповолемическим шоком первой степени можно ограничиться оральной регидратацией; при более тяжелом шоке и сохраненном сознании, при способности принимать жидкость внутрь начинают с энтеральной регидратации, а затем переходят на внутривенное введение жидкости.
Энтеральной регидратации должно предшествовать промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната. Промывание желудка безусловно показано при пищевой токсикоинфекции и достоверном исключении инфаркта миокарда или острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
При оральной регидратации используют медленное питье небольшими глотками 1 л теплой (38-40° С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 калия хлорида. Глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид — пищевой солью, натрия бикарбонат — питьевой содой. Для пероральной регидратации можно использовать инфузионные полиионные растворы с добавлением 40% глюкозы.
Для инфузионной регидратации используются полиионные растворы с добавлением 20-40 мл 40% раствора глюкозы в объеме возмещения расчетной потери жидкости со скоростью 100-120 мл/мин. После нормализации пульса и стабилизации АД, скорость внутривенного введения жидкости снижают.
Прессорные амины и сердечно-сосудистые средства противопоказаны. Антибиотики не назначают.
Регидратация при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую токсикоинфекцию на фоне алкогольно-абстинентного синдрома алкогольного делирия и судорог, проводится в том же объеме, но обязательно дополняется внутривенным введением 4-6 мл 0,5% раствора седуксена или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл 1% фуросемида внутривенно.
Основные опасности и осложнения.
Несвоевременная диагностика дегидратационного синдрома и ошибочная трактовка судорог при тяжелом гиповолемическом шоке.
Источник
1. Опорожнение
катетером мочевого пузыря.
2. Наружный массаж
матки.
3. Введение
внутривенно болюсно медикаментозных
средств, повышающих тонус матки
(окситоцин, метилэргометрин), пункция
или катетеризация вены и внутривенное
капельное введение простагландинов
или окситоцина.
4. При остановившемся
кровотечении — пузырь со льдом на низ
живота на 30-40 минут.
5. При продолжающемся
кровотечении — бережно ручное обследование
матки.
6. В случае отсутствия
эффекта – развертывание операционной
и остановка кровотечения оперативными
методами.
7. Параллельно с
остановкой кровотечения проводится
восполнение кровопотери в зависимости
от дефицита ОЦК.
Тема 4: оперативные методы родоразрешения
ПРАКТИЧЕСКИЕ
НАВЫКИ
План ведения родов
при доношенной беременности (40 недель)
у женщины с общеравномерносуженном
тазом 1 ст.
1. Роды вести
консервативно, через естественные
родовые пути.
2. В родах провести
функциональную оценку таза: при полном
раскрытии шейки матки, хорошей родовой
деятельности проводят наблюдения за
продвижением головки плода в течение
часа. Если за это время головка не
опустится в полость малого таза,
выставляется диагноз «клинически узкий
таз».
3. При возникновении
клинического несоответствия родоразрешить
женщину путем операции кесарева сечения.
Тема 5: беременность и экстрагетительные заболевания
Практический навык:
Составить план ведения беременной с
Митральным пороком сердца
Первая госпитализация
осуществляется
до 12 недель беременности или при первом
обращении беременной в женскую
консультацию госпитализируется в
терапевтическое (кардиологическое)
отделение для уточнения диагноза и
решения вопроса о возможности
пролонгирования беременности. Беременность
допустима при I и II степенях риска и
противопоказана при III и IV степенях. В
случае сохранения беременности женщина
ведется акушером-гинекологом консультации
совместно с терапевтом, кардиологом.
Вторая госпитализация
производится
в 18-20 недель в отделение патологии
беременных родильного дома. В ходе этой
госпитализации совместно с кардиологом
уточняется возможность пролонгирования
беременности, осуществляется контроль
и коррекция гемодинамики, обсуждается
тактика ведения беременности и. при
необходимости, назначается превентивная
кардиальная терапия.
Третья госпитализация
проводится в
28-30 недель (период максимальной
гемодинамической нагрузки, связанной
с увеличением ОЦК) в отделение патологии
беременных родильного дома. Основная
цель госпитализации – профилактика
возможной декомпенсации кровообращения.
Четвертая
госпитализация
проводится за
2-3 недели до предполагаемого срока родов
в родильный стационар для выбора метода
родоразрешения, предродовой подготовки
и коррекции выявленных нарушений в
системе мать-плацента-плод.
Экстренная
госпитализация осуществляется по
показаниям в любые сроки беременности
при развитии осложнений: гестоза, угрозы
прерывания беременности, ФПН, внутриутробной
гипоксии и гипотрофии плода.
Составить план
ведения беременности у женщины с сахарным
диабетом.
1. 1-я плановая
госпитализация проводится до 12 недель
в эндокринологическое отделение. Цель
– обследование для решения вопроса о
пролонгиновании беременности и коррекции
(снижении) дозы инсулина. Беременность
противопоказана при пролиферативной
ретинопатии, нефропатии с альбуминурией
более 500 мг/сут и артериальной гипертензией,
гастроэнтеропатии с выраженной диареей
и потерей массы тела. При сохранении
беременности женщина наблюдается
акушером-гинекологом женской консультации,
терапевтом и эндокринологом.
В процессе наблюдения
необходима профилактика и своевременная
диагностика возможных осложнений:
угрозы невынашивания, инфекционных
осложнений (пиелонефрит, кандидозный
кольпит, многоводие), ФПН, ХГП,
внутриутробного инфицирования и аномалий
развития плода, гестоза, диабетической
фетопатии.
2. 2-я госпитализация
проводится в 18-20 недель в отделение
патологии роддома. Цель — обследование,
коррекция (увеличения) дозы инсулина,
профилактическое лечение.
3. 3-я госпитализация
проводится в 27-28 недель. Цель:
обследование, коррекция доз инсулина,
профилактическое лечение.
4. 4-я госпитализация
(дородовая) проводится в 35-36 недель. Цель
подготовка к родам, подбор дозы инсулина,
выбор метода родоразрешения.
При неосложненном
течении беременности родоразрешение
возможно через естественные родовые
пути в сроке 38 недель.
Источник
