Наружное кровотечение его диагностика
Наружное кровотечение – это истечение крови из поврежденных сосудов во внешнюю среду. В зависимости от вида поврежденного сосуда (или сосудов) может быть как не требующим специализированной помощи, так и представляющим непосредственную опасность для жизни пациента. Диагностика наружных кровотечений обычно не представляет затруднений. Лечение хирургическое. Может выполняться ушивание раны, перевязка поврежденного сосуда, сосудистый шов, тампонада и т. д. Одновременно с оперативным лечением проводятся общие мероприятия для компенсации кровопотери и предотвращения развития осложнений.
МКБ-10
R58 Кровотечение, не классифицированное в других рубриках
Общие сведения
Наружным кровотечением в травматологии и ортопедии называется истечение крови во внешнюю среду. Причиной может стать повреждение сосудов мышц, подкожной клетчатки, кожи или слизистых оболочек. Наружные кровотечения (за исключением некоторых мелких капиллярных) требуют немедленной специализированной помощи. При значительной кровопотере необходимы не только местные (операция), но и общие лечебно-реанимационные мероприятия.
Самые опасные кровотечения – артериальные. При повреждении крупных артерий человек может истечь кровью всего за несколько минут. Изливающаяся во внешнюю среду кровь видна невооруженным глазом, поэтому диагностика наружных кровотечений обычно проста, однако определение степени кровопотери на этапе первой помощи может вызывать затруднения.
Наружное кровотечение
Причины
Как правило, наружное кровотечение развивается в результате острой травмы – воздействия, по своей силе превышающего прочностные характеристики сосуда. Реже выявляются другие причины, например, несостоятельность швов при ушивании сосуда или расплавление стенки сосуда при флегмоне.
Классификация
В зависимости от вида поврежденного сосуда:
- Артериальное. Кровь ярко-красная, вытекает пульсирующей струей, при этом пульсирование соответствует ритму сердечных сокращений. При повреждении крупных артериальных стволов возможно фонтанирование. Из-за большого напора жидкости тромбы не успевают образовываться, поэтому самопроизвольной остановки не происходит. Повреждения артерий представляют наибольшую опасность из-за высокой скорости кровопотери. Необходимо наложение жгута и немедленная доставка больного в специализированное медицинское учреждение.
- Венозное. Кровь темная, с вишневым оттенком, струится из раны. В отдельных случаях (при повреждении крупных венозных стволов) возможна пульсация струи в такт с дыханием. Кровь при повреждении вены вытекает медленнее, поэтому сгустки образуются, однако, во многих случаях смываются током крови, поэтому самопроизвольная остановка наружного кровотечения может происходить со значительной задержкой и сопровождаться более или менее значительной кровопотерей. Пациента с таким кровотечением также надо немедленно доставить в мед. учреждение.
- Капиллярное. Кровь насыщенного красного цвета, похожа на артериальную, однако кровотечение в данном случае поверхностное. Может наблюдаться симптом «кровавой росы», при котором на поврежденном участке появляются медленно увеличивающиеся капли крови, похожие на конденсат или росу. Кровопотеря незначительная. При отсутствии патологии со стороны системы свертывания такое наружное кровотечение останавливается самостоятельно.
С учетом степени кровопотери:
- Легкое. Теряется не более 10-15% ОЦК (объема циркулирующей крови). Кровопотеря составляет не более 500 мл. Пульс и артериальное давление в норме, кожные покровы нормальной окраски, сознание ясное.
- Среднее. Теряется 16-20% ОЦК, кровопотеря от 500 до 1000 мл. Небольшое снижение АД, умеренная тахикардия, небольшое учащение дыхания. Кожа бледная, конечности холодные, головокружение, слабость, сухость во рту, некоторая заторможенность. Возможен обморок.
- Тяжелое. Теряется 21-40% ОЦК, кровопотеря от 1000 до 2000 мл. Пульс до учащен 120 уд. в минуту, АД снижено до 90-100 мм. рт. ст., дыхание заметно учащено, возможны нарушения ритма дыхания. Отмечается липкий холодный пот, синюшность конечностей, губ и носогубного треугольника, резкая бледность кожи и слизистых, потемнение в глазах, дрожание рук, затемнение сознания, выраженная жажда, патологическая сонливость, безучастность, зевота (признак кислородного голодания), тошнота и рвота.
- Массивное. Теряется 41-70 % ОЦК, кровопотеря от 2000 до 3500 мл. Пульс нитевидный, учащен до 140-160 уд. в минуту, на периферических артериях отсутствует, давление снижено до 60 мм. рт. ст. Отмечаются грубые нарушения ритма дыхания, бред или спутанность сознания, холодный пот, мертвенная бледность. Кожа с синевато-серым оттенком, черты лица заострившиеся.
- Абсолютно смертельное. Теряется более 70% ОЦК, кровопотеря составляет более 3000-3500 мл. Кома, агональное состояние. Резкая брадикардия или исчезновение пульса, снижение давления ниже 60 мм рт. ст., поверхностное агональное дыхание. Кожа «мраморная», холодная, сухая, зрачки расширены. Непроизвольное выделение кала и мочи, судороги. В дальнейшем – смерть.
С учетом времени возникновения:
- Первичные. Развиваются сразу после травмы.
- Ранние вторичные. Возникают через некоторое время после остановки, обычно из-за недостаточно качественного гемостаза раны, например, при несостоятельности лигатуры.
- Поздние вторичные. Развиваются в результате расплавления стенки сосуда при нагноении раны или при самостоятельном гнойном процессе.
Диагностика
Постановка диагноза, как правило, не представляет затруднений, поскольку симптомы наружного кровотечения очевидны: есть рана, из которой течет кровь. Однако определить тяжесть кровопотери на этапе первой помощи удается не всегда, особенно – если больного перемещали или переодевали, поэтому невозможно оценить количество вытекшей крови.
Необходимо также учитывать, что пациент может находиться в состоянии возбуждения и отрицать или преуменьшать тяжесть своего состояния из-за начальной стадии травматического шока. Кроме того, в некоторых случаях при тяжелых травмах кровотечение прекращается из-за интенсивного спазма сосудов. Поэтому при наличии хотя бы малейших сомнений в отношении степени кровопотери любое кровотечение следует рассматривать как состояние, требующее немедленной специализированной врачебной помощи.
Лечение наружного кровотечения
На этапе первой помощи при капиллярном или небольшом венозном кровотечении достаточно наложить давящую повязку. При артериальных кровотечениях применяется форсированное сгибание конечности, пальцевое прижатие или наложение жгута. Вначале, для того, чтобы немедленно остановить кровь, артерию прижимают пальцами или кулаком выше места повреждения, а затем накладывают жгут. Наилучший вариант – фабричный жгут в виде резиновой ленты. Если такого жгута нет, можно использовать любые подручные средства: бинт, платок, пояс, ремень или галстук. Нельзя применять предметы, которые могут повредить ткани в месте наложения (например, проволоку). Под любой жгут по возможности следует подкладывать широкую полосу ткани, свернутую в несколько слоев – это предохранит подлежащие ткани от повреждения.
Жгут при артериальных кровотечениях накладывается выше места повреждения – на среднюю треть бедра или плеча – нервы в этих местах проходят достаточно глубоко, поэтому нет риска, что жгут их повредит. В то же время, достаточное количество мягких тканей обеспечивает мягкое, нетравматичное, но эффективное «пережимание» просвета артерии и быструю остановку кровотечения. Наложение жгута на голень и предплечье нерационально – из-за недостаточного количества мягких тканей и особенностей месторасположения сосудов такой способ обычно недостаточно эффективен. Зимой у взрослых жгут накладывается на срок не более часа, у детей – на 10-15 минут. Летом у взрослых – на 1,5-2 часа, у детей – на 25-30 минут.
Окончательная остановка кровотечения производится в специализированном медицинском учреждении. Лечением пациентов с капиллярными и венозными кровотечениями обычно занимаются травматологи-ортопеды. Помощь больному с артериальным кровотечением могут оказывать травматологи или сосудистые хирурги. Для остановки наружного кровотечения применяется ушивание сосудов, реже – тампонада раны. При повреждении крупных артериальных стволов возможно наложение сосудистого шва. Операция по остановке кровотечения проводится в экстренном порядке и сопровождается общими мероприятиями, направленными на компенсацию кровопотери и предупреждение развития осложнений.
Литература 1. Общая хирургия/ Гостищев В.К. — 2010 2. Общая и неотложная хирургия/ Саймон Патерсон-Браун — 2010 3. Травматология и ортопедия/ под ред. Корнилова Н.В. — 2006 | Код МКБ-10 R58 |
Наружное кровотечение — лечение в Москве
Источник
Кровотечение – истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.
В зависимости от причины возникновения различают три вида кровотечений:
— Кровотечения при механическом повреждении( разрыве) стенки сосуда
— Кровотечения при аррозии(разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса.
— Кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне.
Определенную роль в развитии кровотечения играет состояние свертывающей системы крови
Анатомическая классификация
Все кровотечения различают по типу поврежденного сосуда и делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные.
— Артериальное кровотечение:
— кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей, ярко-алого цвета. Скорость кровопотери довольно высокая. Объем кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения.
— Венозное кровотечение:
— постоянное истечение крови вишневого цвета. Скорость кровопотери ниже, чем при артериальном, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной.
— Капиллярное кровотечение:
— кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. Вся раневая поверхность после просушивания вновь покрывается кровью
— Паренхиматозное кровотечение:
— возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких.
По отношению к внешней среде все кровотечения делят на два основных вида: наружное и внутреннее.
В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Такие кровотечения очевидны, их быстро диагностируют.
Внутренним называют кровотечение, при котором кровь поступает в просвет полых органов, ткани или внутренние полости организма. Различают явные и скрытые внутренние кровотечения. Явными называют кровотечения, при которых кровь, даже в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи( кровотечение из язвы желудка). При скрытых внутренних кровотечениях кровь поступает в различные полости и потому не видна. Истечение крови в брюшную полость называют haemoperitoneum , в грудную haemothorax , в полость перикарда haemopericardium , в полость сустава haemartrosis . Диагностика скрытых кровотечений затруднительна. При этом определяют местные и общие симптомы, используют специальные методы диагностики.
Диагностика наружных и внутренних кровотечений
Наружные кровотечения распознаются без труда по их локализации, цвету крови, ее пульсации. Очень важно установить симптомы назревающего вторичного кровотечения: повышение температуры, кровянистое окрашивание раневого отделяемого, появление шумов, ранее отсутствующих.
Более сложно диагностировать внутреннее кровотечение. При кровотечении в просвет полых органов кровь выделяется через естественные отверстия. Выделение крови через рот может быть при кровотечении из глотки, пищевода, желудка. Кровавая моча (гематурия) наблюдается при кровотечении из почек, мочевого пузыря, мочеточника. При кровотечении из толстого кишечника кал окрашен алой кровью, а при выделении крови из желудка и тонкого кишечника стул черного цвета, дегтеобразный.
При кровотечении в грудную, брюшную полости кровь не выделяется наружу и диагноз ставится на основании признаков скопления жидкости в той или другой области и общих симптомов кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых, пульс частый, слабого наполнения, низкое артериальное давление, снижение гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов).
Классификация кровотечений по времени возникновения.
Могут быть первичными и вторичными.
— возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.
— вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4 -5 суток после повреждения) и поздними (более 4-5 суток после повреждения).
Существуют две основные причины развития ранних вторичных кровотечений:
— соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при остановке первичного кровотечения;
— вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного давления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, возникающего при острой кровопотере.
Поздние вторичные, или аррозивные,
кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Подобные случаи — одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен рецидив кровотечения
Классификация кровотечений по течению
u Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При остромкровотечении истечение крови возникает в короткий промежуток времени, а при хроническом— происходит постепенно, малыми порциями, иногда в течение многих суток наблюдают незначительное, периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может быть при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и др.
Диагностика кровотечения.
Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать его местные и общие симптомы, применять специальные методы диагностики.
Местные симптомы
Источник
Глава III. ДИАГНОСТИКА НАРУЖНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечение — патогномоничный признак повреждения кровеносных сосудов. Чаще всего причиной кровотечения является механическая
травма, но кровотечения могут возникать вследствие некротических и гнойно-воспалительных процессов при термических и химических ожогах,
нагноении ран, целом ряде заболевании внутренних органов и сердечно-сосудистой системы, болезнях крови, связанных с нарушением
гемостатического потенциала.
Различают кровотечения в зависимости от вида поврежденных сосудов, направления и времени возникновения кровотечения, а также от величины
кровопотери.
По характеру кровотечения можно распознать артериальное, венозное, смешанное (артериовенозпое), капиллярное и паренхиматозное кровотечения.
По направлению излияния крови могут быть наружное, внутриполостное и внутритканевое кровотечения. А. И. Горбашко (1982) предлагает ввести
понятие «смешанное кровотечение» для тех случаев, когда кровотечение, начавшись как внутреннее, позднее проявляется выделением изливашейся
крови наружу. Примером таких кровотечений могут быть кровавая рвота при желудочных кровотечениях, мелена при кишечных кровотечениях,
гематурия при опухолях или травмах почек и мочевыводящих путей. Однако нам представляется, что излияние наружу крови, покидающей сосудистое
русло при внутриполостном кровотечении, является лишь признаком внутреннего кровотечения и не меняет сущности самого кровотечения. Поэтому
введение термина «смешанное кровотечение» в принципе не оправдано.
Наружное кровотечение в большинстве случаев является результатом открытых травм-ранеиий. Значительно реже наружное кровотечение возникает в
результате гнойно-некротических процессов, развивающихся в кожном покрове, например при трофических (варикозных) язвах, распаде кожных
опухолей.
Наружные кровотечения могут быть охарактеризованы в зависимости от времени возникновения кровотечения. Первичным называют кровотечение,
возникающее в момент получения травмы или сразу после приложения травмирующей силы.
Диагностика первичных кровотечений, их интенсивности и характера (артериальное, венозное) предельно проста, если врач наблюдает больного
в момент кровотечения. Однако такая ситуация бывает редко, чаще врач видит пациентов со спонтанно остановившимся или остановленным при
оказании первой помощи кровотечением. В таких случаях приходится ориентироваться на сведения об имевшем место кровотечении, полученные от
самого больного или лиц, доставивших его в лечебное учреждение. Кроме того, при отсутствии наружного кровотечения диагностика базируется на
выявлении местных признаков повреждения магистральных сосудов: расположении раны в проекции крупных сосудов, обширной, иногда пульсирующей
гематоме в области раны. Об имевшем место кровотечении могут свидетельствовать общие симптомы острой кровопотери: ощущение жажды, «мелькание
мушек перед глазами», «шум в голове» и головная боль, сердцебиение, сужение зрачков, бледность кожного покрова и слизистых оболочек, холодный
пот, частый, малый пульс, снижение артериального давления, иногда рвота и даже потеря сознания, то есть «классические» признаки острой
постгеморрагической анемии.
Особенно четко выражены местные признаки при повреждении магистральных артерий конечностей. В таких случаях определяется гематома,
распространяющаяся по ходу крупных сосудов, иногда пострадавший ощущает пульсацию в этой области, которая видна и при осмотре области
повреждения. При аускультации на этом участке и по проекции артерии дистальнее места повреждения может выявляться патологический систолический
шум. Кроме того, дистальнее раны имеют место изменение окраски кожи и похолодание конечности, а также отсутствие или резкое ослабление
периферического пульса, снижение болевой чувствительности и вместе с тем интенсивная боль в дистальных отделах и контрактура мышц.
При механической травме, особенно в военно-полевых условиях, диагностика наружного кровотечения усложняется в темное время суток, в
холодный период, когда обнажить и осмотреть место приложения травмирующего агента не представляется возможным.
Спонтанная остановка наружного кровотечения происходит в результате включения механизмов гемостатического потенциала как универсальной
защитной реакции организма, обеспечивающей локальный гемостаз,- интегрального свойства системы регулирования агрегатного состояния крови
[Гаврилов О. К., 1979]. Спонтанной остановке кровотечения способствуют такие факторы, как развитие гиперкоагулемии, вворачивание интимы в
просвет поврежденного сосуда при его разрыве, рефлекторный спазм поврежденных сосудов, снижение артериального давления, нарастание давления
в окружающих тканях в связи с увеличением внутритканевой гематомы и травматическим отеком тканей. Отек тканей, смещение мягкотканых структур,
образующих стенки раневого канала (так называемая вторичная девиация раневого канала), могут вместе с прекращением наружного кровотечения
при повреждении артерий приводить к образованию пульсирующей гематомы. В таких случаях полость гематомы сообщается с просветом поврежденной
артерии, а иногда и вены. Пульсирующая гематома всегда сочетается с нарушением периферического пульса и появлением патологического шума в
области ее расположения.
Кровь, поступающая в гематому, через ее полость попадает в дистальный конец поврежденной артерии. Таким образом сохраняется кровоснабжение
дистальных отделов, хотя оно и будет редуцированным.
По мере уплотнения стенок пульсирующей гематомы за счет отложения фибрина и прорастания соединительно-тканными элементами из окружающих
тканей ко второй-третьей неделе формируется травматическая (ложная) аневризма.
После прекращения первичного кровотечения оно может повторяться через некоторое время. Ранним вторичным называют кровотечение,
рецидивирующее в срок До 5 суток после остановки первичного кровотечения. Рецидив связан, как правило, с выведением пострадавшего из состояния
геморрагического шока, нарушением двигательного режима, недостаточной иммобилизацией поврежденной конечности или грубой транспортировкой
пациента. Раннее вторичное кровотечение обусловлено выталкиванием или смещением тромбов из поврежденных сосудов, смещением инородных тел,
костных отломков, закрывающих дефект в стенке сосуда.
Позднее вторичное кровотечение, возникающее в течение 5-20 суток после прекращения первичного кровотечения, связано с развитием
гнойно-воспалительных и некротических процессов в зоне повреждения и обусловлено гнойным расплавлением тромбов, аррозией сосудов. При
травматических повреждениях описывают поздние вторичные кровотечения вследствие пролежня стенки сосуда от давления на нее инородных
тел — неудаленных частей ранившего снаряда, отломков кости и даже длительно находящихся в ране вблизи сосуда плотных дренажей и тампонов.
Поздние вторичные кровотечения склонны к рецидивированию, тогда их называют повторными. Такие кровотечения особенно опасны для жизни
пострадавшего, так как осложнения в таких случаях развиваются на фоне постгеморрагической анемии и тяжелого течения травматической болезни.
В случаях повторных, рецидивирующих кровотечений часто приходится принимать решение об ампутации конечности как единственном средстве спасти
жизнь больного.
Поздние вторичные кровотечения могут также возникать в результате разрывов пульсирующих гематом и травматических аневризм.
Для клинической картины позднего вторичного кровотечения типична внезапность его наступления. К предвестникам близкого кровотечения
относятся:
- внезапное повышение температуры тела, без признаков задержки гноя в ране;
- появление пульсации в местах, где до того имелись лишь шумы;
- присоединение шумов к имевшемуся нарушению пульса;
- появление кровянистого окрашивания или мелких сгустков крови в раневом отделяемом
Кровотечение из раны, хотя бы и необильное и сразу остановившееся, так называемое «сигнальное кровотечение», является показанием к
экстренному оперативному вмешательству.
Лечение вторичных кровотечений, ранних и особенно поздних, представляет трудную задачу. Для остановки вторичных кровотечений чаще всего
применяют перевязку сосуда на протяжении, так как перевязать кровоточащий сосуд в гнойной ране удается далеко не всегда. Кроме того,
перевязка сосуда в условиях гнойно-некротического процесса в ране реально угрожает возникновением новых повторных кровотечений.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Заметки на полях
Нажми на картинку —
узнай подробности!
Новости сайта
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 — Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума «Компас здоровья» — Библиотека сайта «Островок здоровья»
Источник
