Наложение жгута эсмарха при артериальном кровотечении алгоритм

1. Жгут накладывается выше раны, по
   возможности ближе к ней, но не ближе
   4-5 см, чтобы он не мешал при выполнении
   рассечения и ревизии раны в процессе
   первичной хирургической обработки.
   Жгут не накладывается в областях
   суставов, на кисть и стопу. В начале ХХ
   века бытовало представление о том, что
   жгут можно накладывать только на
   сегменты конечностей, имеющие одну
   кость (плечо и бедро), поскольку на
   сегментах имеющих две кости (предплечье
   и голень) может не произойти пережатие
   межкостной артерии. В настоящее время
   установлено, что это не так, межкостная
   артерия надежно сдавливается окружающими
   тканями.

2. Конечности придается возвышенное
   положение.

3. Жгут не накладывается на обнаженную
   кожу — необходима подкладка — полотенце,
   салфетка, рукав рубашки.

4. Резиновый жгут Эсмарха растягивают,
   прикладывают к конечности со стороны
   проекции сосудов и 2-3 раза обвивают
   вокруг нее, затем закрепляют крючком.
   Первый тур делают с большим натяжением,
   последующие туры — фиксирующие, с
   ослабевающим. Критерием правильности
   наложения жгута является полное
   прекращение кровотечения. Если жгут
   наложен слабо, артерия оказывается
   пережатой не полностью, и кровотечение
   продолжается. Вены при этом оказываются
   пережаты жгутом, конечность переполняется
   кровью, и кровотечение может даже
   усилиться.

5. Жгут накладывается не более чем на 2
   часа летом, а зимой — не более чем на
   1-1,5 часа. К жгуту прикрепляется бирка
   (лист картона) с указанием времени
   наложения или аналогичная запись
   делается прямо на жгуте.

Если по прошествии указанного времени
пострадавший не доставлен в лечебное
учреждение, то необходимо:

1. осуществить пальцевое прижатие артерии
   выше жгута;

2. ослабить или снять жгут на 10-15 минут;

3. вновь затянуть жгут или переложить его
   несколько выше;

4. отпустить пальцевое прижатие, убедиться
   в отсутствии кровотечения.

При профузных послеродовых маточных
кровотечениях, отрывах нижних конечностей,
ранениях подвздошных артерий может
применяться жгут Момбурга. Он представляет
собой ленту из брезента длиной около 3
метров. Больного укладывают на стол, на
спину. На живот, слева от пупка накладывают
плотный валик диаметром 8-10 см, затем на
уровне пупка живот обвивают двумя турами
жгута, который затягивается с большой
силой: два человека, упираясь одной
ногой в стол тянут жгут в разные стороны.
При этом сдавливается брюшная аорта.
Жгут можно держать 15-20 мин. в течение
которых проводится подготовка к
экстренному оперативному вмешательству.
В настоящее время, в связи с успехами в
развитии акушерства, жгут Момбурга
практически полностью вышел из
употребления.

Осложнения наложения жгута.

Использование кровоостанавливающего
жгута является простым и надежным
способом временной остановки кровотечения,
однако, вместе с несомненными достоинствами
он не лишен и недостатков.

• Турникетный шок (краш-синдром).В отличие от всех прочих методов
  временной остановки кровотечений жгут
  прекращает кровоток не только по
  поврежденному магистральному сосуду,
  но и по всем его коллатералям, венам,
  лимфатическим сосудам. Это приводит к
  резким нарушениям трофики конечности
  ниже наложения жгута. В отсутствии
  притока оксигенированной крови обмен
  веществ проходит по анаэробному типу.
  При превышении допустимых сроков
  наложения жгута в конечности накапливаются
  недоокисленные продукты обмена веществ,
  которые вызывают миолиз (распад волокон
  скелетной мускулатуры). После снятия
  жгута недоокисленные продукты поступают
  в общий кровоток, вызывая резкий сдвиг
  кислотно-щелочного состояния в кислую
  сторону (ацидоз). Продукты миолиза
  вызывают генерализованную вазоплегию
  (понижение сосудистого тонуса), а
  высвобождающийся из мышечных волокон
  миоглобин фильтруется в мочу и в условиях
  ацидоза выпадает в осадок в почечных
  канальцах, вызывая острую почечную
  недостаточность. Совокупность описанных
  повреждающих факторов вызывает острую
  сердечно-сосудистую, а затем и полиорганную
  недостаточность, обозначаемую как
  турникетный шок или краш-синдром.
  Патогенез турникетного шока практически
  идентичен патогенезу синдрома длительного
  сдавления и синдрома позиционной
  компрессии.

При пребывании жгута на конечности
более двух часов выявленном в процессе
транспортировки действия аналогичны
описанным выше (ослабление жгута на
10-15 минут при пальцевом прижатии выше
жгута). При доставке в лечебное учреждение
такого пострадавшего необходимы
следующие действия:

• Пациент помещается в отделение или
  палату интенсивной терапии, осуществляется
  контроль параметров центральной
  гемодинамики, почасового диуреза.

• Внутривенно вводятся большие объемы
  плазмозаменителей с последующим
  проведением форсированного диуреза
  для профилактики развития острой
  почечной недостаточности.

• Выше жгута выполняется футлярная
  новокаиновая блокада, конечность ниже
  жгута обкладывается пузырями со льдом.
  Данные мероприятия позволяют замедлить
  поступление к общий кровоток недоокисленных
  продуктов и миоглобина из пораженной
  конечности. После чего жгут снимается,
  проводится первичная хирургическая
  обработка раны, окончательная остановка
  кровотечения.

• Проводится сеанс ГБО.

В дальнейшем тщательно контролируется
состояние пораженной конечности. При
развитии реперфузионного отека
выполняется фасциотомия. При тромбозе
магистральных артерий – тромбэктомия.
В случаях необратимой ишемии и развития
гангрены, а также при развитии острой
почечной недостаточности – ампутация
конечности.

В годы Великой Отечественной войны
применялась техника медленного,
фракционного распускания жгута, а также
для замедления венозного оттока на
конечность выше наложенного жгута
накладывался резиновый жгут трубчатой
формы. В настоящее время данные мероприятия
признаны неэффективными и не применяются

• Раневая анаэробная инфекция.В отсутствии притока оксигенированной
  крови в конечности, на которую наложен
  жгут, создаются идеальные условия для
  развития анаэробной инфекции (наличие
  входных ворот — раны, питательной среды
  — поврежденных тканей и температуры
  необходимой для инкубации микробов).
  Особенно велик риск развития анаэробной
  инфекции при загрязнении раны землей,
  навозом, калом.

• Невралгии, парезы и параличиразвиваются при излишне сильном
  сдавлении конечности жгутом, что
  приводит к травме и ишемическому
  повреждению нервов.

• Тромбозы и эмболии. Излишне
  сильное сдавление может привести к
  повреждению сосудов с развитием тромбоза
  вен и артерий. Особенно велик риск
  тромбоза артерий на фоне поражения
  атеросклерозом.

• Отморожения конечностейпод
  жгутом часто развиваются в холодное
  время года. Этим объясняется ограничение
  в 1-1,5 часа времени наложения жгута в
  этих условиях.

С учетом описанных выше опасностей,
связанных с наложением жгута, показания
к его применению должны быть строго
ограничены: он должен применяться только
в случаях ранения магистральных сосудов,
когда остановить кровотечение другими
способами невозможно.

Альтернативу наложению жгута составляют
появившиеся относительно недавно
способы временной остановки кровотечений:
наложение кровоостанавливающего зажима
в ране, глухой шов раны над поврежденным
сосудом, временное протезирование
сосуда.

Наложение кровоостанавливающего
зажима в ранена этапе первой помощи
возможно когда:

• В наличии имеется стерильный
  кровоостанавливающий зажим с кремальерой
  (Бильрота, Кохера или любой другой) —
  входят в укладку «Скорой помощи»;

• Кровоточащий сосуд в ране хорошо видим.

Сосуд захватывается зажимом, зажим
застегивается, на рану вместе с зажимом
накладывается асептическая повязка.
При транспортировке пострадавшего в
лечебное учреждение необходима
иммобилизация поврежденной конечности.
Достоинствами этого метода является
простота и сохранение коллатерального
кровообращения. К недостаткам можно
отнести малую надежность (зажим в
процессе транспортировки может
расстегнуться, сорваться с сосуда или
оторваться вместе с частью сосуда);
возможность повреждения зажимом
расположенных рядом с поврежденной
артерией вен и нервов; раздавливание
края поврежденного сосуда, что в
последующем затрудняет наложение
сосудистого шва для окончательной
остановки кровотечения.

Временное протезирование сосуда и
глухой шов раны над поврежденным сосудом.
Эти способы временной остановки
артериального кровотечения, в отличие
от рассмотренных выше, применяются не
при оказании первой помощи, а во время
операции первичной хирургической
обработки раны, когда обнаруживается
ранение магистральной артерии, а условий
для восстановления ее целостности в
данный момент нет (хирург не владеет
техникой операций на сосудах, нет
необходимых инструментов и материалов).

В том случае, если концы поврежденного
сосуда в ране хорошо видны, можно
осуществить его временное протезирование
пластиковой трубкой (специальной или
от системы для переливания крови),
фиксируемой в просвете сосуда на месте
его ранения обвивными лигатурами. Более
подробно техника этой достаточно
непростой операции рассматривается в
специальных руководствах.

При условии назначения антикоакулянтов
(гепарина), антибиотиков, восполнения
кровопотери и обеспечения необходимых
реологических свойств крови временный
протез может функционировать до
нескольких суток, хотя постоянно
сохраняется и с течением времени
нарастает опасность тромбоза протеза
или поврежденного сосуда, тромбоэмболии
дистального конца сосуда, соскальзывания
лигатур и рецидива кровотечения.

Если концы поврежденного сосуда в ране
обнаружить не удается, то можно наложить
герметичные швы на рану над поврежденным
сосудом. Вокруг места ранения сосуда
образуется замкнутая полость. Кровь,
изливаясь из проксимального конца
поврежденного сосуда в эту полость, не
находит другого выхода, кроме как в
дистальный конец сосуда. Образуется
так называемая «пульсирующая гематома».
Таким образом кровоток по поврежденному
сосуду восстанавливается и может
сохраняться до суток и более. Велика
опасность того, что вместо небольшой
пульсирующей полости будет образовываться
большая внутритканевая гематома
(см.выше). Не менее велик риск тромбоза
сосуда в месте ранения, развития
несостоятельности швов раны и рецидива
наружного кровотечения. В отдельных
случаях на месте «пульсирующей гематомы»
может образоваться ложная (травматическая)
аневризма (см.ниже).

Как в случае временного протезирования
сосуда, так и при наложении герметичных
швов, пострадавший должен быть как можно
быстрее подвергнут повторной операции
с целью восстановления целостности
сосуда. В военно-полевых условиях он
должен быть эвакуирован санитарным
транспортом на этап специализированной
медицинской помощи. В процессе
транспортировки особое значение имеет
надежная транспортная иммобилизация
пораженной конечности. В гражданской
обстановке необходим вызов бригады
сосудистых хирургов «на себя».

В качестве временного способа остановки
наружного кровотечения может быть
использована тампонада раны.
Тампонада может применяться как на
этапе первой помощи, так и при выполнении
первичной хирургической обработки
раны. Марлевые тампоны, туго заполняющие
рану, служат каркасом для отложения
фибрина и формирования сгустка. Следует
отметить ненадежность такого гемостаза,
в связи с чем тампонада может дополняться
наложением швов на рану для фиксации
тампонов в ее глубине.

Максимальное сгибание и разгибание
в суставахтак же являются способами
временной остановки артериального
кровотечения. Для остановки кровотечения
из артерий предплечья или голени можно
использовать максимальное сгибание в
локтевом или коленном суставах. На
сгибательную поверхность сустава
помещается валик диаметром 5-7 см, затем
производится максимальное сгибание в
суставе, и конечность фиксируется в
таком положении бинтовой повязкой.

Для остановки кровотечения из артерий
верхней конечности можно использовать
максимальное разгибание в плечевом
суставе: если завести пораженную
конечность за голову пострадавшему,
плечевая артерия перегнется через
головку плеча, и кровоток по ней
прекратится. Для осуществления
транспортировки конечность необходимо
фиксировать в данном положении бинтом.

Оба указанные метода не обладают
достаточной надежностью, остановка
кровотечения при их использовании
сопровождается сдавлением нервных
пучков. В практическом здравоохранении
применяются редко, имеют в основном
теоретическое значение.

Временная остановка кровотечения при
повреждении подкожных вен рассмотрена
выше (см. временная остановка капиллярного
кровотечения).

При повреждении магистральных вен
конечностейвременной остановки
кровотечения обычно можно достигнуть
путем тампонады раны. Возможно наложение
швов на рану над тампонами. В то же время,
выполнение полноценной тампонады на
этапе первой медицинской помощи, при
отсутствии асептических условий,
обезболивания, возможно далеко не
всегда. Кроме того, бывает сложно
дифференцировать венозное кровотечение
от артериального при сложной анатомии
раневого канала (см.выше) и смешанного
венозно-артериального кровотечения.
Поэтому,если кровь из раны вытекает
мощной, особенно в той или иной степени
пульсирующей струей, следует действовать
как при артериальном кровотечении, то
есть прибегнуть к наложению
кровоостанавливающего жгута, который
накладывается всегда единообразно, как
при артериальном кровотечении — выше
раны.Следует считать грубой ошибкой
наложение жгута ниже раны, как это
рекомендуется к некоторых учебниках и
руководствах.

При наложении жгута ниже раны пережимается
только дистальный конец поврежденной
вены, в то время как:

• из проксимального ее конца продолжается
  ретроградное кровотечение;

• в проксимальный конец поврежденной
  вены может произойти воздушная эмболия;

• при сопутствующем даже незначительном
  повреждении артерии кровотечение не
  только не остановится, но и усилится.

При наложении жгута выше раны, как уже
указывалось ранее, конечность полностью
будет выключена из крово- и лимфообращения,
таким образом:

• проксимальный конец поврежденной вены
  пережимается жгутом;

• артерия выше раны также пережимается
  жгутом, таким образом, прекращается
  приток крови в конечность, и кровотечение
  из дистального конца поврежденной вены
  останавливается.

При внутренних и скрытых кровотеченияхвременная остановка кровотечения, как
правило, невозможна. Исключения составляют
кровотечения из варикозно расширенных
вен пищевода при портальной гипертензии.
В этих случаях целесообразно применение
зонда Блекмора, который представляет
собой желудочный зонд с двумя раздувающимися
через отдельные каналы баллонами,
расположенными на конце зонда и
охватывающими зонд в виде манжет. Первый
(нижний, желудочный) баллон, расположенный
в 5-6 см от конца зонда, в раздутом виде
имеет форму шара диаметром 7-8 см, второй
баллон, расположенный сразу следом за
первым имеет форму цилиндра диаметром
4-5 см и длиной около 20 см. Зонд с нераздутыми
баллонами вводят в желудок. Затем
раздувают нижний баллон и подтягивают
зонд, до тех пор, пока раздутый баллон
не вклинится в кардиальный отдел желудка.
После этого раздувают верхний баллон,
находящийся в пищеводе. Таким образом,
вены кардиального отдела желудка и
нижней трети пищевода оказываются
прижатыми раздутыми баллонами к стенкам
органов. Кровотечение из них останавливается.