Наиболее частая причина кровотечения в раннем послеродовом периоде

Ранним послеродовым периодом называются первые сутки после родов и кровотечение, которое возникает в это время называется ранним послеродовым кровотечением. Чаще всего это кровотечение возникает в течение первых двух-четырех часов после родов, хотя может возникнуть и позже.
Кровотечение, которое возникает начиная с суток вплоть до шести недель после родов вызывается поздним послеродовым кровотечением соответственно названию этого периода родов. Оно возникает на 3-7 сутки после родов.

Причины раннего кровотечения

Причины кровотечения в раннем последовом периоде:

• задержка частей плаценты в полости матки
• гипотония матки
• травма мягких тканей родовых путей
• нарушения свертывающей системы крови

Первая и одна из наиболее частых причин это задержка полости матки частей плаценты. Что может задержаться может задержаться в матке? Может задержаться часть дольки или вся долька плаценты, могут задержаться оболочки (это происходит как правило тогда если плацента прикрепляется очень плотно к слизистой матки) и часть плаценты (основная часть выделяется, а часть плаценты задерживается в полости матки). В этом случае послед, который рождается, бывает с дефектом. Акушерка, принимающая роды, это должна увидеть при приеме родов. Такой послед называется травмированным и естественно это часто вызывает кровотечение, причем кровотечение начинается сразу же после рождения последа и продолжается до тех пор пока не оказаны соответствующими мероприятия.
Также может задержаться часть плаценты при не правильном ведении последового периода. Если акушерка например пытается родить этот послед до появления признаков его отделения, очень грубо или быстро потягивает его.

Диагноз может быть поставлен при осмотре родившегося последа и, независимо от силы кровотечения, женщине показана операция ручного контроля полости матки, потому что матка сократится только тогда, когда из нее будут удалены все части плаценты и задержавшиеся сгустки крови.

Вторая причина это гипотония матки. Гипотония матки это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность мышцы матки. При воздействии сокращающих препаратов такая матка приходит в тонус, но потом она может опять расслабиться, то есть воздействия сокращающих средств оказывается недостаточным. Бывает еще такое состояние как атония, когда матка не реагирует на введение сокращающих средств — она огромная, мягкая и не реагирует ни на какие внешние воздействия (не сокращается). Как правило это бывает связано с тем, что имеется паралич нервно-мышечного аппарата матки. Кровотечение при гипотонии матки называется гипотоническим, а при атонии соответственно атоническим. Гипотония в матке в последовом периоде возникает по тем же самым причинам, что и в последовом периоде.
Первая это истощение нервно-мышечного аппарата матки, то есть нервно-мышечный аппарат матки не реагирует на окситотические вещества, которые есть в организме женщины или которые вводится извне (возникает такой паралич нервно-мышечного аппарата или его недостаточность при многократных выскабливаниях при воспалительных процессах, при многократных родах).
Другими причинами гипотонии могут послужить перерастяжение матки крупным плодом или многоплодной беременностью, многоводие, пороки развития матки, опухоли матки, рубцы на матке, переполненный мочевым пузырем или неправильное ведение родов.
Также к гипотонии может привести акушерская патология, например такая так слабость родовой деятельности или же быстрые и стремительные роды, а также болезненные роли, то есть тогда, когда они адекватно не обезболены и мышца матки утомляется и не сокращается достаточно хорошо в послеродовом периоде.
Передозировка окситотических веществ расслабляет матку (в то время когда в достаточный дозе они сокращает матку).

Симптомы раннего кровотечения

Основным симптомом гипотонического кровотечения является кровотечение яркой алой кровью, которое постепенно нарастает. Оно может быть сначала незначительным, но затем приобретать массивный характер. Нарастает такое кровотечение постепенно и приводит к расстройству гемодинамики, то есть к появлению симптомов геморрагического шока.
Состояние роженицы зависит от интенсивности и скорости кровопотери и от сопутствующей экстрагенитальной или акушерской патологии, которая имеется у женщины. Очень тяжело состояние кровопотери переносят женщины, у которых есть гестоз, анемия и болезни сердца. В этом случае состояние конечно сразу ухудшается: падает артериальное давление, учащается пульс, появляется бледность кожных покровов и одышка, снижается диурез — все эти симптомы говорят о наличии геморрагического шока.
Гипотоничная матки после введения сокращающих средств несколько сокращается и уплотняется, а затем может опять расслабиться. Часто врачам приходится дифференцировать гипотонию матки от травмы родовых путей, потому что и в том, и в другом случае кровотечение начинается сразу же яркой и алой кровью, но при травме родовых путей матка всегда бывает плотной и хорошо реагирует на сокращающие средства, а при гипотоническом состоянии она либо не реагирует на них, либо реагирует незначительно и потом расслабляется. Это может быть важным дифференциальным признаком.

Лечение раннего кровотечения

Лечение при гипертоническом кровотечении является комплексным и оно должно иметь два принципа. Первый это без промедления нужно начинать борьбу с кровотечением всеми имеющимися средствами, причем эти средства применяются последовательно одно за другим.
Вторая группа манипуляций это все действия, направленные на восполнение объема циркулирующей крови.
Если вдруг моча не была выведена в третьем периоде родов, что должно быть сделано, то обязательно надо вывести сразу же мочу катетером. Далее акушеркой проводится наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Охватывается дно матки и производится круговые массирующие движения — при этом ни в коем случае нельзя применять силу. Движения должны быть очень размеренными потому что применение силы может только выдавить тромбопластические вещества, которые организовали в сосудах тромбы и кровотечение может усилиться. Поэтому очень осторожными, надавливающими движениями проводится массаж матки до тех пор пока матка не сократится и кровотечение прекратится.
После этого обязательно нужно положить холод на живот женщины и но это мероприятие помогает несколько уменьшить кровопотери за счет спазма кровеносных сосудов на плацентарной площадке (холод кладется на 20-30 минут через пеленку).
И конечно же одновременно проводится введение сокращающих средств: это либо Окситоцин (1 мл внутривенно, а затем можно повторить его или поставить второй мл капельницей) или Оргаметрил. При отсутствии должного эффекта следующим препаратом будет Динопростон (Препидил) — 0,25 миллиграмм этого вещества вводятся внутримышечно или в шейку матки.
Если после проведения массажа и введения сокращающих средств матка не сокращается или, сократившись, вновь расслабилась, то следующим действием будет ручное вхождение в полость матки: здесь производится ручное обследование полости матки с той целью чтобы удалить сгустки крови, который прикрепляются к стенке и мешают матке сократится и обследовать нет ли травмы в матке.
Если выполняется массаж матки будь нужно помнить о том, что эта операция делается очень нежно — внутренняя рука сжимается в кулак и ставится чаще всего в области дна матки (ни в коем случае нельзя его поставить на плацентарную площадку — отличить их легко, плацентарная площадка бархатистая, а очень на мышцы матки более плотная и немножко шероховатая), а наружной рукой производится массаж матки на кулаке. Эта операция делается очень деликатно для того, чтобы не повредить мышцу матки. Одновременно с массажем матки повторно вводят сокращающие средства.
Если ручное вхождение в полость матки не помогает следующим методом становится так называемый клеммы по Бакшееву — это такие зажимы в количестве 6 штук, которые накладываются на шейку матки с каждой стороны по три зажима (клеммы оставляют на 3-4 часа, но не более, так как если клеммы будут находиться более длительно на мягкой ткани шейки матки, то может наступить ее некроз). Установка данных зажимов помогает пережать маточную артерию и остановить кровотечение практически мгновенно.
Если все эти консервативные методы не помогают и кровопотеря достигает 700 миллилитров и продолжается, то женщине оказывается срочная оперативную помощь, то есть необходимо проведение операции лапаротомии. Врач проводит перевязку маточных и яичниковые сосуды и это часто помогает останавливает кровотечение, но надо сказать что не всегда это бывает эффективным. В этом случае проводят следующую операцию — это перевязка подвздошной артерии с обеих сторон. Данную перевязку выполняет опытный хирург и в этом случае операция является достаточно эффективной.

Если же перевязка сосудов вдруг не помогает, то следующим методом будет надвлагалищная ампутация матки или даже экстирпация матки, если имеется явление коагулопатии.

Вторая группа мероприятий эта борьба непосредственно с острым малокровием: это восполнение объем циркулирующей крови, восстановление гиповолемии и восстановление непосредственно перфузию и микроциркуляцию в тканях. Это достигается введением коллоидных и кристаллоидных растворов, препаратов плазмы, консервированной крови и фибриногена.
Показателем эффективности лечения является это состояние женщины. Во-первых должно нормализоваться и стабилизироваться давление (оно должно быть не ниже 100 мм ртутного столба), а пульс должен быть не выше 90 ударов в минуту. Кожные покровы женщины должны порозоветь и не быть холодными, как это бывает при первой стадии геморрагического шока, когда руки и ноги очень холодные. Затем проводится анализ крови — гематокрит должен быть в пределах 0,35 — 0,4.
Также причиной кровотечений в послеродовом периоде могут стать травмы родовых путей. О таких травмах свидетельствует наличие хорошо сократившейся матки и не останавливающегося кровотечениям. В этом случае нужно осматривать родовые пути и соответственно проводить лечение.
Врожденное нарушение свертывания крови (врожденная коагулопатия) встречается крайне редко — примерно в одном-двух случаях на 10 тысяч родов, а такие заболевания как болезнь Верльгофа, болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура тоже могут стать причиной такого коагулопатического кровотечения, но они встречается несколько чаще. Но и конечно приобретенная коагулопатия это та, которая возникла во время беременности. Приобретенная коагулопатия связанна с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, наличием гестоза или эмболией околоплодными водами.
Принципами лечения являются также остановка кровотечения и заместительная терапия препаратами крови.
Теперь речь пойдет о позднем послеродовом кровотечении. Поздним послеродовым кровотечением называется кровотечение, которое возникает через сутки после родов, но не позднее чем через 6 недель после родов.

Причины позднего кровотечения

Причины позднего послеродового кровотечения:

• задержка частей плаценты в полости матки, если это не было обнаружено сразу же в раннем послеродовом периоде
• инфекция, в частности эндометрит, который возник после родов
• субинволюция матки, то есть медленное сокращение матки, которое бывает у женщин с крупным плодом или с многоплодной беременностью, после оперативных родов, если женщина не кормит ребенка грудью, если она длительно находится на постельном режиме
• коагулопатия
• переполнение кишечника и мочевого пузыря

За своевременным опорожнением кишечника и мочевого пузыря, общим состоянием женщины, наличием послеродовых выделений, соответствующих суткам после родов, медленной инволюция матки должна обязательно наблюдать акушерка послеродового отделения.

Симптомы позднего кровотечения

Клинические проявления возникают чаще всего на 3 — 7 сутки после родов: начинается кровотечение ярко алой кровью, которое иногда сопровождается выделением сгустка. Если присутствует инфекция, то обязательно бывает высокая температура, причем она предшествует появлению кровотечений.
Например, если на второй день после родов у женщины повышается температура, то необходимо тщательно следить за выделениями, потому что это свидетельствует о том, что начавшийся эндометрит вызовет затем послеродовое позднее кровотечение.
Почти всегда у женщин, у которых возможно возникновение послеродового кровотечения присутствует субинволюция матки.

Лечение позднего кровотечения

При возникновении послеродового кровотечения акушерка должна срочно поставить в известность врача о том, что имеется такая патология в отделении. Далее женщину транспортируют в малую операционную, сразу входят в вену для того чтобы восполнить объем циркулирующей крови и обязательно подготовить и ввести все сокращающие средства внутримышечно. Врач, который осматривает такую женщину, часто принимает решение о проведении обследования полости матки, но в этом случае речь не идет о ручном обследовании, потому что внутренний зев уже сократился и рука в полость матки не может быть введена.
В этом случае проводится выскабливание полости матки с помощью тупой кюретки для того чтобы по возможности причинить наименьший вред мышце матки не травмировать саму матку.

Иногда делают УЗИ перед тем как делать выскабливание, но уже может быть выполнено только в том случае, если позволяет состояние женщины.

Если же кровотечение обильное, то терять время на проведение УЗИ не приходится, а вот уже после выскабливания и остановки кровотечения проверить чистоту матки можно с помощью ультразвукового исследования.
После операции выскабливания полости матки назначается сокращающие средства и назначается антисептическая терапия.

Видео по теме

Источник