Национальные рекомендации легочное кровотечение

д.м.н. Коржева И.Ю., д.м.н. Чернеховская Н.Е.,
к.м.н. Мальцева И.М., Кормнова Н.В..
ГБУЗ Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, г. Москва
ФГБОУ ДПО РМАНПО кафедра эндоскопии, г. Москва

Актуальность темы: Проблема лечения больных с лёгочным кровотечением (ЛК) является актуальной в связи с тем, что в последние годы отмечается рост числа гнойно-деструктивных заболеваний лёгких с тяжелыми осложнениями, такими как лёгочное кровотечение, эмпиема плевры и сепсис. Это связано с ухудшением экологических факторов внешней среды, социальных условий жизни среди малоимущих граждан России, а также активной миграцией жителей неблагоприятных по эпидемиологическим факторам стран ближайшего и дальнего зарубежья в города РФ.

Согласно Национальным клиническим рекомендациям торакальной секции Российского общества хирургов частота легочных кровотечений колеблется от 7–15 до 65–70 %, а количество летальных исходов при молниеносных формах ЛК достигает 80%. Летальные исходы при лёгочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией, которая возможна даже при небольшом объёме кровотечения.

Необходимо отметить, что среди всех причин кровохарканья и лёгочного кровотечения наиболее частой причиной, особенно у лиц старших возрастных групп и курящих, является опухоль лёгкого. На втором месте по частоте причин кровохарканья стоят хронический атрофический бронхит и бронхоэктазы.

Основными диагностическими задачами при ЛК являются:

1. 1. Дифференциальная диагностика между легочным и желудочно-кишечным кровотечениями.
2. 2. Установление источника ЛК и его локализации.
3. 3. Установление характера и распространенности  патологического процесса в легких.
4. 4.Определение последовательности лечебно-диагностических действий.

Основными направлениями лечения больных с лёгочным кровотечением являются [5]:

• ¬ Обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей при их обструкции излившейся кровью или патологическим отделяемым из пораженного легкого (интубация + санация + бронхоскопия);
• ¬ Подавление мучительного кашля, препятствующего остановке кровотечения;
• ¬ Медикаментозное снижение давления в системе малого круга кровообращения;
• ¬ Повышение свертываемости крови и предотвращение патологического фибринолиза;
• ¬ Эндоскопическая остановка кровотечения;
• ¬ Лечение патологического процесса и перифокального воспаления в легком;
• ¬ Повышение регенераторных способностей и нормализация жизненно важных функций организма больных.

Виды лечебных эндоскопических вмешательств, выполняемых при лёгочных кровотечениях:

1. Санационная бронхоскопия или гемостатический эндобронхиальный лаваж (всем больным)

2. Окклюзия бронхов: поролоновым обтуратором и клапанным бронхоблокатором (больным с установленной локализацией ЛК и неустановленной его причиной)

3. Все доступные методы бесконтактной электрокоагуляции (больным со злокачественным или доброкачественным новообразованиями трахеи или бронхов 1-3 порядков; эрозивно-язвенным трахеобронхитом): аргоноплазменная коагуляция; радиочастотная абляция; лазерное воздействие.

Одним из наиболее перспективных и результативных методов лечения ЛК является рентгеноэндоваскулярная операция, которая практически лишена недостатков других методов хирургического лечения.

Как известно, источником легочного кровотечения может явиться любая сосудистая система груди – сосуды малого круга, бронхиальные артерии, межреберные, подключичные, внутренние грудные и абберантные сосуды, что делает крайне затруднительным определение конкретного источника в ходе хирургической операции и, чаще всего, вынуждает хирурга выполнить пневмонэктомию. При ангиографии возможна визуализация конкретного сосуда, из которого происходит экстравазация контрастного вещества, что дает возможность использовать рентгеноэндоваскулярный гемостаз.

Широкое внедрение в клиническую практику рентгенэндоваскулярного метода лечения ЛК, несомненно, является перспективным и дает возможность существенно улучшить результаты лечения этих больных.

Одним из наиболее сложных вопросов ЛК является его хирургическое лечение. Описанные выше трудности интраоперационной верификации источника кровотечения, экстренность операции, трудности анестезиологического и реанимационного обеспечения таких операций, обуславливают неудовлетворительные результаты оперативного лечения. Более чем двадцатилетний личный опыт авторов (с 1996г. по наст.время) показывает, что хирургическое вмешательство на высоте ЛК носит характер «операции отчаяния» и характеризуется чрезвычайно высокой летальностью (35 – 95%), в зависимости от характера операции и заболевания, осложнившегося ЛК.

Наиболее существенной причиной неблагоприятных исходов при операции по поводу ЛК является развитие и прогрессирование гемоаспирационной пневмонии, которая развивается на 3 – 5 сутки послеоперационного периода. В связи с этим, основным принципом хирургической тактики должно быть следующее: необходимо всеми доступными методами (консервативный, эндоскопический, рентгенэндоваскулярный) выиграть время для профилактики и лечения гемоаспирационной пневмонии, а операцию производить, по возможности, в экстренно-отсроченном порядке.

Следующим по значимости фактором, обуславливающим результаты хирургического лечения, является операбельность самого патологического процесса, осложнившегося ЛК. При исходно операбельных ситуациях – возможности радикальной резекции: пневмонэктомии или лобэктомии – количество неблагоприятных исходов оказывается ближе к нижней границе указанного диапазона (35%).

В случае исходной неоперабельности патологического процесса, осложнившегося ЛК, и вынужденном выполнении паллиативной «операции отчаяния» — перевязки легочной артерии по Л.К.Богушу, перевязки бронхиальных артерии по А.А.Вишневскому и тому подобных следует ожидать крайне неблагоприятных результатов хирургического лечения с количеством летальных исходов, близким к 100%.

Заключение. После комплексной диагностики источника ЛК 4-уровневая методика лечения больного с ЛК включает в себя:

1. Применение консервативных методов остановки ЛК (управляемая гипотензия, инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция факторов свертывания и фибринолиза и др.) на всех уровнях лечения.

2. Применение эндоскопических методов остановки ЛК (гемостатический эндобронхиальный лаваж, окклюзия бронхов, электрокоагуляция, АПК, радиоволновое или лазерное излучение).

3. Применение рентгенэндоваскулярных методов остановки кровотечения.

4. При неэффективности вышеуказанных методов гемостаза показано хирургическое лечение.