Можно ли згт при мастопатии

      В сложном патогенетическом меха-низме возникновения климактерического и постменопаузального синдромов основная роль отводится дефициту эстрогенных влияний, для восполнения которого выработана стратегия заместительной гормональной терапии (ЗГТ). В большинстве гормональных препаратов, предназначенных для проведения ЗГТ, помимо эстрогенов, с целью предупреждения пролиферативного воздействия на гормонально зависимые органы, в том числе и на молочные железы,
используются, как правило, прогестины в циклическом или непрерывном режиме. В литературе постоянно обсуждается возможная связь между проведением ЗГТ и увеличением риска возникновения рака молочных желез, особенно при использовании только эстрогенов.

     С другой стороны, ряд авторов указывали на снижение риска рака молочных желез при использовании комбинированных препаратов. Обсуждается также возможность и условия проведения ЗГТ после оперативного лечения рака молочной железы у пациентов с тяжелой формой климактерического и постменопаузального синдромов.

      Материалы и методы

      В соответствии с поставленной задачей были обследованы молочные железы у 163 женщин с климактерическим и постменопаузальным синдромом (19 из них с хирургической менопаузой). У 138 пациенток обследование проводилось на фоне применения различных по составу, дозе и методике введения гормональных препаратов, 25 женщин получали симптоматическую терапию гомеопатическими средствами (климоктоплан, климадинон) и составили условно контрольную группу.

      С целью проведения ЗГТ применялись следующие препараты: эстрогеосодержащие (Прогинова, Эстрофем) — 14 пациенток; комбинированные циклические эстрогенгестагенные препараты (Климен, Циклопрогинова, Трисеквенс) — 88; комбинированные монофазные препараты -36 пациенток; эстрогенгестагенный препарат (Клиогест) — 12, эстрогенгестагенные соединения с андрогенной активностью в виде таблеток (Ливиал) -14 и в инъекциях (Гинодиан-депо) — 10 женщин.

      Возраст обследованных 163 женщин колебался от 39 до 61 года. Из них 84 (51,5 %) пациенток находились в возрасте от 39 до 50 лет, а 79 (48,5%) — с 50 до 61. Средний возраст обследованных составил 49,04 года.

      В результате проведенных обследований выделены 2 группы: 111 пациенток с неизмененными молочными железами и 52 — с фибрознокистозной болезнью.
Гормональные препараты получили 138 пациенток (100 с неизмененными молочными железами, 38 — с ФБК), а гомеопатические средства — 25 (11 -без патологии молочных желез, 14 — с выраженной диффузной ФКБ).

     Результаты исследования

     У 32 (20 %) из 163 обследованных женщин до применения ЗГТ, помимо жалоб, обусловленных климактерическим и постменопаузальным синдромом, отмечались периодическое напряжение и болезненность молочных желез, у 6 (3,7 %) — наличие серозно-зеленоватых выделений из сосков. В результате комплексного обследования у 111 (68,1 %) женщин патологии молочных желез не установлено, у 50 (30,7 %) выявлена диффузная форма фиброзно-кистозной болезни (ФКБ), у 2 (1,2 %) — кисты молочных желез.

     Клиническое наблюдение за состоянием молочных желез в процессе проведения ЗГТ показали, что влияние гормональных препаратов на неизмененные молочные железы (100 наблюдений) было разнообразно: так у большинства (93 %) женщин этой группы мы не наблюдали каких-либо изменений в структуре молочных желез, у 7 женщин в возрасте до 50 лет с сохраненными участками железистых структур на фоне приема чистых эстрогенов и циклических комбинированных препаратов наряду с появлением симптомов мастодинии отмечено незначительное усиление эхогенности железистой ткани в течение первых 2-3-х месяцев. У 6 из 7 пациенток данной группы состояние молочных желез нормализовалось, болевой синдром исчез через 2-3 месяца. Лишь у одной пациентки, 49-ти лет с посткастрацепным синдромом, с сохраненными участками железистой ткани, на фоне 3-месячного приема климена процесс локализовался в виде очаговой мастопатии. При рентгенологической маммографии плотных структур и микрокальцинатов обнаружено не было, признаков пролиферации и атипии клеток при цитологическом исследовании пунктата также не было выявлено. Тем не менее, ЗГТ этой пациентке была отменена и назначена симптоматическая терапия климактерического синдрома (климактоплант}. Состояние молочной железы в течение последующего года нормализовалось.

     Прослежена динамика изменений в молочных железах у 38 пациенток с диффузной формой фиброзно-кистозной мастопатии в процессе ЗГТ. У каждой третьей из них (у 13 из 38) отмечено появление или усиление мастодинии в первые 2-3 месяца ЗГТ.

     Более выраженное проявление по-бочного эффекта от ЗГТ наблюдалось у сравнительно молодых женщин (до 45 лет) на фоне приема чистых эстрогенов и комбинированных препаратов циклического действия.

     Обсуждение результатов и выводы

     Полученные в ходе настоящего исследования результаты показали, что ЗГТ, проводимая с целью лечения климактерического и посткастрацепного синдромов у большинства пациенток не оказывает отрицательного влияния на состояние неизмененных молочных желез. У большинства (98,6 %) пациенток, получавших ЗГТ различными гормональными средствами от 0,5 года до 1,5 лет, не возникло каких-либо осложнений со стороны молочных желез. Лишь у одной из 100 пациенток отмечался пролиферативный эффект. Аналогичное, по данным литературы, по частоте и характеру воздействие на эн-дометрии отмечено рядом авторов при поведении ЗГТ.

      В то же время, следует отметить, что сложность подбора ЗГТ во многом определяется имеющимися противопоказаниями, в том числе и со стороны молочных желез. Поэтому еще до оперативного лечения гинекологических заболеваний, желательно исчерпать все возможности консервативной терапии гиперпластических процессов молочных желез. Как известно, кистозная болезнь молочных желез успешно лечится антагонистами половых гормонов (даназол, неместран, золадекс, тамоксифен). Применение вышеуказанных препаратов с целью лечения патологии молочных желез на этапе предоперационной подготовки, даже при отсутствии такой необходимости со стороны половых органов, возможно, улучшило бы условия для хирургического вмешательства при проведении гинекологической операции и минимизировало бы возможные осложнения со стороны молочных желез в процессе ЗГТ в послеоперационном периоде.

     При проведении сравнительного анализа результатов наблюдения за состоянием молочных желез в процессе ЗГТ у женщин с естественной менопаузой (119 наблюдений) и у пациенток после проведенной кастрации (19 наблюдений) мы получили определенную закономерность: все 4 пациентки, у которых в процессе ЗГТ возникли наиболее значительные проблемы со стороны молочных желез, страдали посткастрационным синдромом.

     Таким образом, мы пришли к выводу, что ЗГТ, применяемая с целью лечения климактерического синдрома существенно не влияет на неизменные молочные железы и не вызывает отрицательной динамики при диффузных формах ФКБ у большинства пациенток с естественной менопаузой. Следует наиболее осторожно относиться к ЗГТ, особенно к монотерапии эстрогенами, у пациенток с хирургической менопаузой и гиперпластическими заболеваниями молочных желез. Подбор гормональных препаратов для проведения ЗГТ вышеуказанным пациенткам должен производиться тщательно, сопоставляя ожидаемую пользу и возможный риск осложнений со стороны молочных желез. С целью предупреждения пролиферативного влияния на молочные железы при ЗГТ предпочтение следует отдавать комбинированным эстрогенгестагенным препаратам и синтетическому стероидному препарату — ливиал. Динамическое наблюдение за состоянием молочных желез в процессе ЗГТ должно проводиться регулярно каждые 6 месяцев, с применением всех основных методов диагностики. Рентгенологическую маммографию следует проводить 1 раз в год при ФКБ 1 раз в 2 года при неизмененных молочных железах как, в процессе ЗГТ, так и после ее отмены.

     М.С. Габуния, Т.А. Лобова, Л.Г. Егорова, О.И. Жартовская, Н.М. Капанадзе, Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного Медицинского университета (зав. Кафедрой академик РАМН Г.М. Савельева), Московский Центр планирования семьи и репродукции (гл. врач к.м.н. М.А. Курцер).

ФКБ  и заместительная гормонотерапия у женщин — при дисгормональном доброкачественном заболевании молочных желез.

Какой диагноз чаще всего ставят женщинам, которые обращаются с жалобами на любые проблемы с молочной железой? Безусловно, мастопатия, не задумываясь, ответят подавляющее большинство современных врачей. Но есть и такие у которых — этот диагноз всегда вызывал сомнения и вопросы. В переводе с греческого мастопатия означает болезнь груди. А почему тогда, например, гайморит вместе с другими заболеваниями носоглотки не называют «носопатией», проблемы с желудочно-кишечным трактом «животопатией»? Еще в 1984 году Всемирной организацией здравоохранения был принят термин фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ).

Это дисгормональное доброкачественное заболевание молочных желез, которое вызвано нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных (связанных с разрастанием ткани организма путем размножения клеток) и регрессивных изменений тканей. Клинически различают около 50 видов ФКБ, которые объединяют в две большие группы – диффузную и узловую. Узловая ФКБ – это появление в молочной железе уплотнения. При диффузной ФКБ в молочных железах появляется множество небольших диффузных уплотнений. При узловой происходит разрастание железистой ткани и образование уплотнений, часто она развивается из диффузной ФКБ. Такие доброкачественные новообразования молочной железы, как фиброаденомы, кисты, папилломы выделяют в отдельную группу заболеваний.

Говоря о причинах возникновения ФКБ, врачи на первое место ставят 

Немедицинские причины ФКБ – эмоциональный, духовный, физический, социальный голод и холод, которые испытывает женщина, причем тем больше, чем выше его интеллектуальный и культурный уровень, социальный статус.
 С физиологической точки зрения, основная причина заболеваний молочной железы – это нарушение гормонального баланса: избыток эстрогенов на фоне недостатка прогестерона.
 Склонность к развитию фиброзно-кистозной болезни определяют такие факторы:
 • возрастная категория, достигшая 40 лет;
 • наследственность;
 • эндокринные заболеваний и нарушения менструального цикла;
 • эмоциональная нестабильность, стрессы;
 • избыточный вес, заболевание сахарным диабетом, гипертония;
 • наличие абортов и выкидышей;
 • поздние роды (после 32 лет) или беременности;
 • дефицит половой активности;
 • отказ от кормления грудью.

  ФКМ — фиброзно-кистозная мастопатия   

Можно ли считать ФКБ предраковым состоянием? 

Однозначного ответа по этому вопросу нет. Все зависит от степени изменения ткани в конкретном месте, ее пролиферативной активности (склонности к онкоросту). Так, узловая ФКБ может превратиться в рак. А вот фиброаденома, как правило, не превращается в злокачественную опухоль (степень риска 0,2–3 %). Однако рак может развиваться у фиброаденом, в очаге повреждения, и длительное время не давать о себе знать, не обнаруживаться при пальпации.
 В мировой практике существует определенная градация постановки онкодиагноза по шести уровням:
 0 – Не могу оценить;
 1 – Без патологических изменений;
 2 – Доброкачественное новообразование;
 3 – Выглядит как доброкачественное, но требует дополнительного обследования;
 4 – Подозрение на злокачественное новообразование;
 5 – Злокачественное новообразования по данным УЗИ или маммографии;
 6 — Диагностирован ранее онкологическое заболевание, которое мониторится в динамике.
 

Таким образом, от первоначального предположения до окончательного диагноза необходимо провести полный комплекс исследований: УЗИ, маммографию (при необходимости магнитно-резонансную и компьютерную томографию), лабораторные исследования (биохимические, онкомаркеры, имуногистологические тесты) и другое. Причем, результаты УЗИ или МРТ, которые проведены в диагностическом центре широкого профиля или непрофильной клинике, могут иметь лишь характер предвидения и служить поводом для обращения в специализированное лечебное учреждение.

Дискуссии вокруг заместительной гормонотерапии

 В любом возрасте женщина должна оставаться женщиной, чувствовать себя любимой, желанной, уважаемой, любить себя и создавать вокруг себя ауру любви и гармонии. Возраст – это багаж мудрости и опыта, а не усталости и недугов. Так должно быть, потому активная, качественная, полноценная жизнь не должна затмеваться дискомфортом, болью, ощущением собственной беспомощности.
 Как известно, важную роль в состоянии здоровья и формировании хорошего самочувствия (как физического, так и психологически-эмоционального) в том, или ином возрасте играют гормоны, точнее вариации их многочисленных комбинаций, которые постоянно меняются под влиянием различных факторов. Гормональный фон женского организма – это 18 гормонов в 70 вариантах комбинаций и 300 подвидов. Именно он задает тон в работе всего организма, в той или иной степени влияя на деятельность каждого органа и системы.

 Гормональный дисбаланс, вызванный возрастными изменениями и другими разнообразными факторами, может спровоцировать развитие ряда заболеваний, среди которых не последнюю очередь занимают заболевания молочных желез, в том числе и онкологические.

 Старение женского организма естественно завершается менопаузой, которая часто сопровождается климактерическим синдромом с соответствующей симптоматикой: приливы, потливость, раздражительность, снижение либидо, повышение артериального давления, резкое увеличение массы тела, бессонница и тому подобное. Причем указанные симптомы могут иметь как скрытый характер, так и в значительной мере влиять на качество жизни женщины, нанося ей физические и психологические страдания, дискомфорт.

Отмечается, что в этот период, например, на 25 % повышается риск сердечно-сосудистых болезней, на 45 % остеопороза с переломами костей конечностей, также существенно повышается риск развития злокачественных образований и других заболеваний. В связи с этим, вопрос выбора методов корректировки климактерического синдрома на сегодня достаточно актуален.

Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента

Одним из эффективных методов коррекции является заместительная гормонотерапия, которая уже не один десяток лет имеет массовое успешное применение в развитых странах мира. С каждым годом появляются новые препараты и их методики.

 Безусловно, нельзя утверждать, что заместительная гормонотерапия, даже тщательно индивидуально подобранная, не несет в себе любые риски для здоровья женщины. Однако нужно говорить о взвешенной оценке рисков, а главное – о путях их минимизации. Безусловно, назначение заместительной гормонотерапии предполагает систематический контроль основных показателей состояния здоровья женщины: ежегодное проведение лабораторного и ультразвукового исследований гениталий и маммографии молочной железы, а также оценку гормонального состояния организма. При этом первое контрольное обследование необходимо провести через месяц после начала терапии, последующие – каждые шесть месяцев. 

Клинически установлено

Заместительная гормонотерапия с каждым годом увеличивает возможность развития рака молочной железы на 2,3 %. Однако, с другой стороны, этот показатель отражает и рост уровня ранней диагностики заболевания, что связано с проведением обязательных регулярных обследований. Поэтому эти ежегодные 2,3 % роста возможности выявления рака могут как раз сыграть на пользу ранней диагностики и всех преимуществ лечения заболевания на ранних стадиях. Таким образом, грамотно подобранная в соответствии с индивидуальными потребностями заместительная гормонотерапия не только помогает улучшить эмоциональное и физическое состояние женщины, но и снижает риски развития ряда сердечно-сосудистых, эндокринных и других заболеваний в связи с этим у пациенток вырабатывается более ответственное отношение к собственному здоровью. 

Когда следует начинать заместительную гормонотерапию? 

Мировая тенденция последнего десятилетия доказывает, что подготовку организма к вековому «затуханию» деятельности репродуктивной и других систем целесообразно начинать за 10-12 лет до начала менопаузы – в период наибольшего расцвета женщины, то есть в 35-37 лет. Процесс плавного медленного перехода существенно смягчает, а иногда и практически устраняет физиологические и психологические стрессы, способствует комфортной адаптации к возрастным изменениям. Можно, конечно, говорить, что это спорный подход, отстаивать позиции невмешательства до природных процессов без явных проявлений отклонения в состоянии здоровья и самочувствия. Однако статистика доказывает, что средняя продолжительность жизни представительниц слабого пола в странах Западной Европы достигает 83-85 лет, в США – 81, в Японии – приближается к 86, а на территории постсоветского пространства – пока еще 74 года.

При этом нужно сделать акцент, что заместительная гормонотерапия не ограничивается только препаратами синтетических гормонов. Сегодня существует выбор препаратов на основе гормонов животного происхождения. Набирает популярность гормональная фитотерапия, которая дает возможность в некоторых случаях (противопоказания, нежелание женщины принимать гормоны) совсем не назначать гормонотерапию или назначать локальную гормонотерапию в низких дозах.

 Необходимо отметить, что перечень абсолютных противопоказаний к заместительной гормонотерапии за последние годы сократился. Например, рак молочных желез и эндометрия сегодня считается относительным противопоказанием. При этом главным противопоказанием врачи называют недостаточный квалификационный уровень некоторых специалистов, которым проще предлагать женщине перетерпеть естественные возрастные проблемы или воспользоваться бабушкиными советами, чем брать на себя ответственность относительно использования современных методов лечения. Еще большая опасность таится в назначении гормональных препаратов для симптоматического лечения без соответствующего обследования и изучения индивидуальных особенностей состояния здоровья женщины, сопутствующих заболеваний и факторов риска.
 Заместительная гормонотерапия – это обязательное совместное сотрудничество и ответственность врача и пациентки. Женщина должна понимать важность соблюдения схемы приема лекарств, контроль своего состояния, проведения регулярных профилактических обследований. Поэтому специалисты считают, что пока на постсоветском пространстве нет унифицированных клинических протоколов по использованию заместительной гормональной терапии, которые разработаны на основе адаптированных клинических учреждений доказательной медицины. Этим вопросом должны заниматься в специализированных центрах специалисты соответствующей квалификации – гинекологи-эндокринологи под тщательным наблюдением маммолога-онколога.

Факторы риска или о чем надо рассказывать пациенткам

 Возраст – это главный фактор риска развития большинства онкологических заболеваний, в частности рака молочных желез. И если современная медицина и тенденция роста в обществе сознательного принятия здорового образа жизни способствуют повышению продления жизни, то надо понимать, что ложкой дегтя в этой пряной бочке меда будет рост уровня онкологических заболеваний. Возможно, ли как-то повлиять на этот естественный процесс? Безусловно, да! Надо четко разделить факторы риска на три группы:
 • первая, на которые мы не имеем влияния;
 • вторая, на которые может влиять сама женщина;
 • третья, на которые можно влиять методами современной медицины при наличии осмысленного желания самой женщины.
 К первой группе факторов риска относятся половозрастные, генетические, репродуктивные. Наследственной склонности принадлежит около 10 % среди всех зарегистрированных случаев рака молочных желез (выявление мутаций в генах доказывает высокий уровень риска развития заболевания, причем более активно в молодом возрасте).
 Вторая группа – это образ жизни, питание и режим труда, наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия), социально-экономический статус, планирования собственной половой жизни и беременностей, кормления грудью, географически-экологические факторы. И если на последствия экологическо-техногенных катастроф типа Чернобыльской, на воздействие ионизирующей радиации население практически не может влиять, то место проживания, место работы и отдыха – это уже сознательный выбор самой женщины.
 Как известно, наиболее высокие риски заболеваемости раком молочной железы отмечаются сегодня в странах Европы и Северной Америки, что связано со спецификой образа жизни европеек и американок, особенностями питания. Для них характерно позднее замужество, поздние первые роды (порог больше 32 лет), отсутствие семьи (одинокие женщины), отсутствие родов. Работа большинства из них связана с повышенными умственными нагрузками и является посменной, что, отпечатывается, на общем здоровье.

Традиционные особенности питания существенно отличаются у жителей разных континентов и этнических групп. Пища, которая богата на животные жиры, белки, способствует появлению избытка массы тела и ожирению, что существенно влияет на гормональный обмен. Именно такой тип питания присущ европейкам и американкам. В то же время потребление растительной пищи (клетчатки, белков, полиненасыщенных жиров, фитоэстрогенов) хорошо влияет на общий обмен веществ, гормональный фон, массу тела. Такое питание более традиционное для стран Азии, Африки, в этот список входит и Латинская Америка. С другой стороны, именно в странах Европы и Северной Америки высокий уровень оказания медицинской помощи и образованности населения частично нивелирует высокий уровень заболеваемости на фоне относительно низких показателей смертности.

 Третью группу факторов составляют факторы, которые связаны с нарушениями гормонального фона и обмена веществ, сопутствующими врожденными и приобретенными пороками здоровья. Такие женщины должны быть в поле зрения особого внимания, как врачей, так и собственном. При этом факторы, на которые мы не можем влиять, мы можем контролировать по средствам программы скринингов для определенных групп населения, первичной и вторичной профилактики, образовательных мероприятий, которые направлены на информативное освещение населения.
 Как известно, в странах США, Канады, Западной Европы, смертность от онкологических заболеваний начала снижаться как раз после того, как на государственном уровне были введены обязательные скрининговые обследования всего населения и особенно лиц с высокими факторами риска заболеваний. Однако необходимо отметить, что в этом случае важную роль играет менталитет населения, которое в отличие от наших соотечественников всегда намного ответственнее относится к собственному здоровью.